PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Disons tout de suite qu’il existe deux méthodes :

1° La première, dans laquelle on s’efforce d'éviter toute pénétration de l’air dans la plèvre, consiste en une simple ponction : c’est la thoracentèse ;

(1) Gendrin, Histoire des inflammations. T. h p. 200. (2) Laënnec, loc. cit., p. 215.

(3) Gosselin. Rapport sur la thoracentèse. (Act de méd., 8 août 1865).

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&° Dans la seconde, au contraire, on ouvre la poitrine sans se préoccuper de la pénétration de l’air extérieur. Cette dernière méthode comprend deux procédés : 1° l'incision large de l’espace intercostal, c'est l'opération de l’empyème; 2° le drainage, qui consiste à pratiquer deux ou plusieurs ouvertures pour faciliter l'écoulement du pus.

Un mot sur chacun de ces procédés.

Autrefois on pratiquait la thoracentèse avec un simple trocart de dimension moyenne, et l'opérateur se contentait de fermer la canule avec le doigt; mais, à mesure que lon se préoceupa d'empêcher l'introduction de l’air, la canule subit de nombreuses modifications. C’est ainsi que Schuh inventa une canule à valvules qui s'ouvraient à chaque expiration et se fermaient spontanément à chaque inspiration. Reybard eut l’idée de fixer un cylindre de baudruche mouillée au pavillon de la canule, qui laissait écouler le pus et ne laissait pas pénétrer l'air.

« Trousseau faisait une petite incision préalable à la peau, au niveau du huitième espace intercostal, puis un aide attirait la peau vers la partie supérieure, de façon que la plaie répondit au septième espace intercostal, au niveau duquel il enfonçait le trocart. La canule retirée, la peau revenait à sa place, et l’air ne pouvait pénétrer dans la cavité pleurale (1). »

Aujourd’hui, il existe des appareils qui permettent d’agir avec une sécurité absolue et rendent presque nuls les dangers de la thoracentèse : nous voulons parler des appareils aspirateurs de Dieulafoy et de Potain, qui sont tellement répandus, qu’il est inutile d’en faire ici la description, parce qu’ils sont certainement connus de tous les médecins.

Cependant nous donnons la préférence à l'appareil de Potain, parce qu’il est d’une manœuvre très facile et que la disposition de sa canule la rend inoffensive pour le poumon, qui peut être au contraire blessé

(1) Dubrueil, Éléments de méd. opérat., pag. 577.

“4 par la pointe des aiguilles de Dieulafoy, lorsqu'il se distend trop brusquement. Cela posé, voici comment on devra opérer. Le malade étant couché sur le côté opposé à l’épanchement, ou assis sur son lit, ce qui est plus commode quand la dyspnée est intense, le trocart est enfoncé avec précaution au niveau du lieu d’élection, et perpendiculairement à la paroi thoracique, jusqu’à une profondeur de quatre à six centimétres, suivant l’épaisseur de cette paroi.

« L'accès de toux dont le malade était généralement atteint par la méthode ancienne, et qui était dû au déplissement rapide du poumon, est fort rare quand on emploie un trocart comme celui des appareils aspirateurs. Le liquide évacué, on retire la canule et on applique sur la piqûre un morceau de baudruche enduit de collodion. » (1) Après l'opération on peut laisser à demeure, dans la plèvre, une canule au moyen de laquelle on peut faire des injections. Maïs le double siphon de Potain est beaucoup plus pratique, à tous les points de vue; car il permet de vider complètement la cavité pleurale et d'y faire des lavages au moyen d’un courant de liquide, sans risquer d’y introduire de

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Empyème. — L'opération de l'empyème consiste à ouvrir largement la cavité pleurale.

Elle a été si bien décrite par Hippocrate, que nous ne pouvons pas mieux faire que de citer ses propres paroles :

« On asseoit le patient sur un siège solide... Quant à vous, le secouant par les épaules, vous écoutez de quel côté le bruit se fait entendre. S'il n’y à pas de bruit, vous ferez, du côté où il y a du gonflement et le plus de douleur, une incision aussi bas que possible, plutôt en arrière du gonflement qu’en avant, afin que l’écoulement du pus soit fait. Vous inciserez entre les côtes, avec un bistouri convexe, la peau d’abord ; puis, prenant un bistouri pointu, vous l’entourerez d’un linge à la pointe, et vous en laisserez libre la longueur de l’'ongle

(1) Dubrueil, loc. cit, p. 583.

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CET A Are du pouce : alors, vous enfoncerez l'instrument. Ayant laissé couler autant de pus que vous le jugerez convenable, vous mettrez une tente de lin écru, que vous attacherez avec un fil. Vous évacuerez le pus une fois par jour. Au 10° jour, vous mettrez un linge pour tente, pius vous injecterez avec une canule du vin et de l’huile tiède. On évacuera l'injection du matin le soir, et celle du soir le matin.

Quand le pus devientténu, vous mettez une tente d’étain creuse, vous rognez la sonde peu à peu, et vous cicatriserez la plaie jusqu’à ce que vous retiriez la sonde. » (1)

On choisira, comme pour la thoracentèse, le sixième espace intercostal, et sur le tiers moyen de cet espace, à égale distance des côtes supérieure et inférieure, on fera une incision de quatre centimètres qui divisera successivement tous les tissus, jusques et y compris la plèvre. Cette incision ira en diminuant d’étendue des parties superficielles aux parties profondes. La plèvre ouverte, le liquide évacué, on peut laver par une injection la cavité pleurale et placer à demeure une mèche, une canule, l'appareil àirrigauon de Potain. C'est encore à M. Dubrueil que nous empruntons le manuel opératoire de l'opération. Cette opération doit toujours être précédée, d’après M. Kiener, d’une ponction exploratrice, qui permettra de reconnaître qu’on est bien sur le lieu d'élection.

On a reproché à l’empyème la pénétration de l’air dans la plèvre; mais nous avons vu comment ce reproche devait être apprécié. On a dit aussi que la pression de l’air sur la paroi externe du poumon provoquait sa rétraction et par suite la dépression thoracique conséeutive. Cela est vrai, mais il faut ajouter que cet affaissement de la paroi thoracique a lieu, alors même qu'on emploie les plus grands soins pour empêcher l’air de pénétrer dans la cavité pleurale. Du reste, cette dépression n’est souvent que temporaire, surtout chez les enfants. Pour remédier à cet inconvénient, Laënnec proposait de faire le vide « avec une ventouse à pompe » pour forcer le poumon à aller à la ren-

{1) Hippocrate, traduct. Littré.

contre de la paroi thoracique (1). Dans ces derniers temps on a pratiqué une opération, qu'on pourrait appeler inverse, pour permettre à la paroi thoracique d’aller à la rencontre du poumon, et favoriser ainsi l’accollement des deux feuillets du kyste pseudo-pleural, c’est la résection costale, ou opération d’Estlander. Elle a été pratiquée dans l’une des observations quenous publions par M. le professeur Dubrueil, et les résultats ont été satisfaisants.

« Je ne pense pas, dit Laënnec, qu’on songe jamais à revenir à la térébration d’une côte, employée par les Asclépiades. Ce procédé, qui ne présente aucun avantage sur les autres, devait avüir des inconvénients qu'ils n’ont pas, tels que l'emploi d’uninstrument plus difficile à maîtriser qu’un bistouri, la carie de la côte perforée, les végétations osseuses qui doivent se former autour de l'ouverture, tant à l'intérieur qu’à l'extérieur, si l’on y maintient une canule ; sa prompte oblitération dans le cas contraire. » (2)

Cependant M. Sédillot a proposé, vanté et pratiqué ce procédé (3) ; mais nous ne pensons pas qu'il ait beaucoup d’imitateurs.

Drainage. — Enfin 1l nous reste à parler d’un autre procédé, le drainage préconisé en Angleterre par Kild et par Banks, et répandu en France par M. Chassaignac. Voici comment ce chirurgien distingué expose lui-même son manuel opératoire : «Dans les épanchements purulents, dit-il, notre traitement consiste à établir une anse à drainage qui, pénétrant dans l’espace intercostal sur l’un des points de son trajet et ressortant à une distance plus ou moins grande du même espace, est laissée en place en guise de séton permanent jusqu’à l’époque où, le iravail de purulence paraissant épuisé, l’emploi du tube sera devenu inutile. » (4).

(1) Laënnec, loc. cit., p. 220.

(2) Laënnec. Ibid., p. 216. * (3) Sédillot, Contribution à la chirurgie, t. I. Paris, 1868. (4) Chassaignac, Traité de la suppuration.

— 49 — | Ce procédé a l’avantage d’éviter la sortie trop rapide du pus, tout en assurant son évacuation complète, et en permettant les lavages au moyen d’injections tout comme dans l’opération de l’empyème. Quel que soit le procédé employé pour évacuer le pus, le malade éprouve presque toujours un grand soulagement aussitôt après l’opération : l’angoisse et la dyspnée cessent, la respiration se fait presque librement. Mais cet état de bien-être n’est en somme qu’un effet mécanique de l'évacuation du pus, et il ne suffit pas d’assurer l’écoulement de ce dernier, 1l faut encore en tarir la source. C’est au moyen des injections détersives qu’on obtiendra ce but. Les anciens les pratiquaient déjà dans l’antiquité : Hippocrate employait le vin tiède mélangé d’huile. Au temps de Guy de Chauliac et d’Ambroise Paré, on employait des décoctions de plantes amères et aromatiques mêlées de miel rosat, la teinture d’aloès. Plus tard, au commencement de ce siècle, les injections furent presque abandonnées. Ce fut seulement vers 1840, grâce aux insistances de Bretonneau et de Trousseau, que leur efficacité rentra dans le domaine des faits acceptés. Boudant, en 1846, pratiqua la première injection de teinture d’iode. Îl serait trop long d’énumérer tous les liquides employés depuis lors et leur action ; aous dirons seulement qu'il est permis de croire aujourd’hui que l’effet mécanique du lavage est pour beaucoup plus dans les résultats heureux qu’on a obtenus que l’action chimique des substances employées. Ceci explique comment Bennet (1) réalisait les mêmes bons effets par de simples injections d’eau tiède. Dans les observations que nous rapportons on a eu recours à des solutions d’acide borique, salycilique, de teinture d’aspic, etc.

(1) Bennet, Leçons cliniques, p. 619.