TRAITEMENT

Il est à peu près généralement admis que la pleurésie purulente ne guérit pas spontanément. Livrée à elle-même, la maladie prend habituellement une marche progressive : les symptômes généraux s'aggravent assez rapidement, la dyspnée, de plus en plus intense, épuise les malades, dont les fonctions digestives se détériorent; les sueurs abondantes et la diarrhée viennent s’ajouter aux autres causes d’affaiblissement, et si le médecin ne se hâte d'intervenir, on voit apparaître la fièvre hectique et le marasme, qui sont les avant-coureurs d’une mort certaine.

Cela posé, comment le médecin doit-il intervenir ? Est-ce par un. traitement interne ? Aujourd’hui la question est jugée, et si tous les auteurs ne sont pas de cet avis, du moins la plus grande majorité pense que tout traitement interne est absolument insuffisant. Cela ne veut pas dire que le traitement interne soit inutüle ; bien loin de là, au contraire, nous pensons qu'il est absolument nécessaire d’établir un traitement général reconstituant pour subvenir aux ressources qu’exige un organisme profondément débilité. C’est ainsi qu’on prescrira « les toniques, une alimentation substantielle, l'emploi des préparations amères pour stimuler l’appétit et, en première ligne, les susbtances capables de relever, passagèrement il est vrai, mais rapidement, les

mL à Vers forces, comme les boissons alcooliques et le café; l’usage de la viande crue est aussi très-utile. » (1). .

Aïnsi c'est une intervention chirurgicale qui est nécéssaire. Mais avant de décrire les procédés opératoires, nous devons nous demander quelles sont les indications et les contre-indications de cette opération. C’est ce que nous allons faire maintenant.

Toutes les fois qu’il existe dans l'organisme une collection purulente, on doit l’évacuer. On peut donc dire, en thèse générale, que « dès que la présence du pus est constatée, l'indication de l’opération de l’empyème se pose d'elle-même. » Cependant, comme le diagnostic de la purulence est très-difficile, que souvent une ponction exploratrice est nécessaire pour arriver à une certitude sur ce point, qu’en somme, on peut commettre une erreur, et que la ponction n’est pas absolument sans danger, il faut avoir profondément réfléchi et y regarder à deux fois avant de pratiquer cette ponction, d'autant plus que la marche de la maladie pourra donner lieu à des indications différentes.

La pleurésie peut, en effet, présenter deux formes bien distinctes : une forme aiguë à marche rapide, avec fièvre, délire et symptômes généraux très-marqués; ou bien la purulence se sera établie d’une façon secondaire, la maladie aura pris dès le début une marche chronique.

La plupart des médecins disent qu'il ne faut pas opérer dans le premier cas, ou, du moins, qu’il faut attendre une rémission passagère qui est, parait-il, constante et pendant laquelle les phénomènes généraux s’amendent, tandis que, dans le second cas, l'opération est nécessaire et toujours indiquée (2), même quand l’épanchement est peu abondant; du moment qu’il y à du pus, il faut l’évacuer.

Ici se pose tout naturellement la question de savoir si l’on doit opérer toutes les fois qu'on a reconnu l'existence du pus. On ne peut

(4) Damaschino, loc. cit., p. 119.

(2) Laënnec, loc. cit., p. 213-214.

AO

pas faire une réponse trop affirmative ; en effet, il existe des contreindications formelles. Ainsi, par exemple, dans les cas d'infection purulente, de morve aiguë, de fièvre puerpérale, où la pleurésie purulente n’est qu’une complication relativement peu importante en comparaison de l’état général, alors l’opération est inutile et parfaitement contre-indiquée. En dehors de ces cas, toutes les fois que la purulence du liquide est bien établie, il y a urgence à opérer promptement.

L'apparition d'une vomique a été interprétée différemment par les auteurs. Les uns la considèrent comme une indication à opérer d’urgence, à cause de la communication de la cavité pleurale avec l'air extérieur et des phénomènes putrides qui pourront en résulter; pour les autres, c’est un phénomène heureux qui doit amener la guérison et par conséquent une contre-indication. Là encore tout dépendra des circonstances au milieu desquelles la vomique s’est produtie, car bien souvent le soulagement produit par elle n’est que passager, l’épan.chement se reforme, et l’expectoration ne suffit pas à débarrasser le malade, en sorte que l’opération s’impose de nouveau.

Quoi qu’il en soit, lorsqu’on est décidé à intervenir chirurgicalement, quel point choisira-t-on pour pratiquer l’opération ? Il n’est guère possible d'établir de règle générale, d’abord parce qu’on n’a pas toujours le choix et qu’on est obligé d’ouvrir la poitrine au lieu de nécessité si bien décrit par Hippocrate, dans le passage que nous citons. plus loin, lorsqu'il recommande de faire l’incision à l’endroit de la poitrine où le gonflement et la douleur prédominent ; ensuite parce que les médecins ne sont pas d’accord sur le lieu d’élection.

Il serait trop long d'examiner toutes les opinions émises à ce sujet, depuis celle de Walter, qui préconise le quatrième espace intercostal, jusqu’à celle de Vésale, qui préfère le onzième. « Le lieu communément. adopté par les chirurgiens pour faire l'opération de l’'empyème, dit Laënnec, consiste à l’établir dans le point le plus déclive de la partie antérieure latérale du thorax » (1). C’est encore l'opinion la plus géné-

(1) Laënnec, loc. cit., pag. 217.

ER 7, Len ralement aümise aujourd’hui. Seulement, commele point le plus déclive peut varier suivant la position du sujet, on suppose le malade, non pas debout, mais couché et un peu tourné du côté affecté. Dans cette position, le point le plus déclive est situé latéralement ou un peu en arrière au niveau du sixième ou du septième espace intercostal. En somme, ce qu'ilfaut surtout rechercher, c’est que l'écoulement du liquide se produise le plus facilement possible, et qu'aucun organe voisin puisse être lésé dans l’opération.

La question de savoir s’il fallait évacuer le liquide en totalité n’a pas été appréciée de la même façon par tous les auteurs. Les uns, et à leur tête M. Sédillot, soutiennent qu’il faut en laïisser une partie dans la cavité pleurale, pour permettre au poumon de reprendre graduellement son volume primitif ; les autres, et ce sont les plus nombreux, admettent, avec Bricheteau et M. Moutard-Martin, qu’il y a tout avantage à enlever le plus de liquide possible, parce que la malade éprouve plus de soulagement par suite de la cessation de la compression des organes thoraciques et de la disparition de la dyspnée et de l’angoisse qui le tourmentaient.

C’est ici le lieu d'examiner quelle est l’influence de la présence de l'air dans la plèvre. Eh bien ! contrairement à ce que l’on croyait autrefois, on est à peu près d’accord aujourd’hui pour admettre que ce n’est pas tant la pénétration de l’air que son séjour dans la plèvre qui est à redouter.

M. Marotte (1) attribue à l’air une triple action: 1° une action mécanique, en s’opposant à la dilatation du poumon et en favorisant l’affaissement de la paroi thoracique ; mais ce résultat est incontestablement moins dangereux que la présence d’une collection purulente ; 2° une action irritante, en arrivant sur la surface pleurale déjà enflammée ; il l’irrite davantage et produit une inflammation encore plus aiguë. Cela est vrai pour les épanchements récents ; mais dans la pleurésie

(1) Rapportsur la paracentèse du thorax. (Bulletin de la Société méd. des hôpitaux. T. II, p. 166).

a AAA chronique, des fausses membranes, plus ou moins épaisses, ont transformé la cavité de la plèvre en une poche kystique close, à parois épaisses, inertes et inaptes à l'absorption, dans laquelle l'air extérieur peut pénétrer sans inconvénient. Et voici d’après Gendrin ce qui se passe :

« On voit alors, à la surface de la plèvre, une couche grisâtre, puriforme, épaisse, infiltrée de sérosité trouble. Le liquide qui s'écoule au dehors est fétide: d’abord séro-purulent, puis séreux et jaunâtre. Quant à la couche grisâtre qui recouvre la plèvre, elle se vascularise, remplit la cavité pleurale, fait adhérer les deux plèvres ensemble, puis le poumon, aux parois thoraciques (1) ». Ce résultat a été parfaitement décrit par Laënnec (2) ; 3 enfin Marotte admet une action putréfiante. Mais pour que le travail réparateur dont nous venons de parler puisse s’accomplir, il faut que l'air circule et soit continuellement renouvelé; car, pour peu qu’il séjourne dans la cavité pleurale, il s’altère et détermine des accidents putrides. Du reste, Gosselin tranche parfaitement la question en disant que : « Songer trop à l'introduction de l’air, c’est éloigner les praticiens d’une opération qui offre moins de danger que la maladie pour laquelle elle est la seule ressource » (3).

Nous voici maintenant arrivés à la question de savoir comment on doit opérer.