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RUE médication (digitale, kermès, ventouses fréquentes, répétées, six vésicatoires successivement appliqués sur le côté droit).

Etat actuel. — Amaigrissement, anémie profonde, sueurs abondantes, toux fréquente, crachats purulents adhérents au vase. 11 existe un épanchement assez abondant au côté droit, dont le sommet est à l’épine de l’omoplate, et dont la branche intérieure vient croiser en avant le mamelon. Sous la clavicule droite, submatité skodique, et diminution de la respiration sans autre signe apparent. À gauche, respiration normale, mais sur toute la hauteur, en arrière, râles sous-crépitants et sibilants ; en avant, respiration rude et supplémentaire. Poumon légèrement dilaté dans son lobe antérieur ; la matité du cœur s'étend jusqu’au bord droit du sternum ; les bruits sont faibles, lointains, sans existence de bruits anormaux. Il existe une dilatation du cœur droit. La gêne de la circulation est encore accusée par un déplacement de la base du foie, qui dépasse de deux travers de doigt le rebord des côtes et qui est encore sensible à la pression. Néanmoins, il r’y a pas d’æœdème malléolaire. L’appéut est assez bien conservé. Le malade a eu de la diarrhée à différentes reprises ; mais actuellement les selles sont régulières, le ventre est un peu météorisé; il est indolent à la pression, mais il a été le siège d’une douleur à différentes reprises.

L'expectoration n’est pas modifiée ; le malade rend des erachats avec des bactéries; il a des sueurs profuses, pas de diarrhée ; l’expectoration est toujours purulente et abondante ; chaque effort de toux amène la valeur d'une cuillerée de pus, «battu d’air ». Il n’y a pas eu jusqu’à présent de vomique à proprement parler ; néanmoins l'examen de la poitrine montre une légère voussure du côté droit ; le périmètre gauche est de 0,40 cent., le droit de 0,44 cent. À la percussion on constate que l’épanchement pleural a son sommet à deux travers de doigt audessous de l’épine de l’omoplate ; le niveau de l’épanchement traverse obliquement l’aisselle et croise le mamelon. Dans toute cette étendue, absence de respiration et de vibration ; pas de souffle, pas de gargouillement. Au-dessus de l’épanchement existe en avant une sonorité tym-

Abe panique de nature skodique, au niveau de laquelle on entend la respiration un peurude et exagérée. Le sommet droit, en arrière, donne de la submatité, pas de souffle. Le côté gauche est parfaitement sonore. et montre seulement les râles humides de la bronchite. Etat général : apyrexie, sueurs profuses, amaigrissement et anémie considérables.

29 mai, — La persistance des signes de pleurésie, depuis le début de la maladie, dans le côté droit de la poitrine, et les qualités de l’expectoration, qui, sans être fournie par vomiques, est cependant complètement purulente et évacuée à chaque effort de toux; l'absence de toute excavation pulmonaire et de dilatation bronchique font penser qu’il existe une pleurésie purulente en communication avec les bronches sans vestige de pneumothorax. En conséquence de ce diagnostic, une ponction exploratrice est pratiquée dans le huitième espace intercostal et donne issue à du pus lié, homogène et d’odeur fade. L'opération provoque quelques quintes de toux, qui sont bientôt apaistes. Dans la journée, le malade n’a plus toussé ni craché; les sueurs sont interrompues.

Le lendemain, le malade expectore de nouveau des crachats purulents battus d’air. L’épanchement s’est en grande partie reproduit en arrière et occupe les même limites qu’hier. En avant, le niveau a baissé de trois travers de doigt ; il vient s’éteindre le long d’une verticale passant par le milieu de l’aisselle. Absence complète de respiration dans l'épanchement ; aucun signe de pneum othorax ; le trajet fistuleux doit présenter une disposition en soupape, et ne s’ouvrir que de la cavité pleurale vers les bronches lorsque l’abondance de l’épanchement devient une cause de pression.

31 mai. —— Le malade ayant éprouvé, la veille, une recrudescence de la fièvre avec accès de dyspnée et crachats purulents, l’opération de l’empyème est décidée sans retard ; le malade étant assis et non chloro. formé, le bord supérieur de la neuvième côte est tracé sur une longueur de ? cent., en arrière de la verticale passant par le rebord de l’aisselle. Une ponction exploratrice ayant été faite dans le huitième espace, l’incision est faite à 8 mill. au-dessous. L'opération a été achevée sans

mas Liens présenter aucune particularité. La quantité de pus qui s’est écoulée est considérable, elle n’a pas été évaluée. Dans la journée, calme, pas de toux ni d’expectoration. | Deux tubes de caoutchouc sont placés dans la plèvre pour permettre des lavages, qui sont pratiqués deux fois par jour. Le liquide employé est le suivant :

Acide salycilique.... 6 gram.

AIO RENE 90 — Eau distillée...,.... 1000 —

Pansement de Lister.

À partir de ce moment, la température retombe à 37. Le malade, qui a recouvré son appétit, mange avec plaisir et reprend des forces.

Aujourd'hui 31 juillet, le malade, qui a repris son embonpoint et sa gaîté ordinaire, est dans un état très-satisfaisant, qu’on peut considérer comme une guérison complète.

Observation III

(Publiée par M. le professeur-agrégé Gayraud)

Pleuro pneumonie à gauche. — Epanchement purulent. — Ponctions multiples. — Trajets fistuleux persistants. — Guérison.

Mlle X..., âgée de cinq ans, d’un tempérament lymphatique et d’une constitution délicate, a joui jusque dans ces derniers temps d’une assez bonne santé. Elle a eu seulement, depuis le sevrage, de l’impétigo de la face et du cuir chevelu et des glandes non suppurées au cou. Sa mère est morte, il y a quatre ans, à la suite d’une courte maladie sur laquelle je n’ai pu avoir de renseignements précis. Le

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père vit etest très-bien portant. La grand’mère du côté paternel a succombé, jeune encoré, aux progrès d’une phthisie tuberculeuse des plus caractérisées.

Vers la fin du mois de décembre 1877, la jeune X... eut une rougeole très-bénigne, dans le cours de laquelle elle toussa fort peu. Un mois après (31 janvier 1878) elle fut prise, en revenant de la pension, d’un frisson violent. Pendant la nuit, elle eut de la fièvre et toussa fréquemment. Cet état de maladie ayant persisté, malgré le séjour au lit et l'usage de boissons émollientes, je fus appelé, le 3 février au matin.

Etat actuel. — Face injectée, yeux brillants, langue sèche, ronge aux bords et à la pointe ; pas d’appétit ; toux fréquente sans expectoration, accompagnée d’une douleur assez vive à la partie latérale gauche du thorax; à la percussion, légère matité à gauche et en arrière, au-dessous de l’épine de l’omoplate du même côté ; diminution du murmure vésiculaire à la base. Rien d’anormal à droite. Pouls à 120. Décubitus latéral gauche presque exclusif. Prescription : diète, tisane de mauve et bourrache édulcorée, looch kermétisé à 0,20, une cuillerée sirop de digitale matin et soir.

Pas d'amélioration les jours suivants.

6 février. — Fièvre, toux, matité plus étendue et de plus en plus forte à la base de la poitrine, à gauche; ni râles ni murmure vésiculaire ; pas d’égophonie; souffle bronchique au niveau de la ligne supérieure de la matité. Prescription : tisane de chiendent nitré à 2 gr. par litre, deux cuillerées de sirop de digitale, large vésicatoire à la base duthorax, à gauche ; application d’un nouveau vésicatoireitous les quatre jours ; chaque fois, les symptômes locaux généraux s’amendent le lendemain de l’application du vésicatoire, pour reprendre aussitôt après leur marche ascendante. Matité plus étendue. Décubitus impossible sur le côté droit et même dans la position dorsale; la partie in-

férieure gauche du thorax paraît plus bombée que la droite. Etat général de plus en plus grave.

ue." ; Dre

1* mars. — Oppression plus grande, pouls à 140.

Même état les jours suivants.

Le 5 mars, les parents refusant toute intervention chirurgicale, on suspend le traitement et on administre 2 grammes de jaborandi. Aggravation ; l'enfant paraït devoir succomber pendant la nuit.

Le 10 mars au matin, matité dans tout le côté gauche, tant en avant qu’en arrière ; Cœur dévié, la pointe bat au niveau du mamelon droit ; voussure de la poitrine. Douleur vive et gonflemeut uniforme.

12. — Tumeur ayant acquis le volume d’une grosse noix, fluctuante sous la clavicule gauche. Consultation avec M. le professeuragrégé Pécholier. Thoracentèse. |

Opération faite le soir à trois heures, au moyen de l'appareil de Potain; le plus gros trocart est enfoncé à la partie moyenne du septième espace intercostal gauche. Par l'aspiration continue, on extrait de la poitrine environ 1800 gr. de pus crémeux. Disparition de la tumeur, soulagement immédiat.

Du 13 au 16, amélioration. Décubitus indifférent, respiration plus facile, cœur revenu sur la ligne médiane, matité diminuée.

Les jours suivants, réapparition de la douleur, du volume d’un œuf de pigeon, vers la partie moyenne du septième espace intercostal,

Ponction pratiquée, le 8 avril, au centre de cette derrière tumeur avec les mêmes instruments et de la même manière que le 12 mars. On recueille cette fois près de 1300 gr. de pus. Disparition de Ha tumeur. |

A la suite de l’opération, amélioration très-sensible. La matité persiste en avant, où on n’entend pas le murmure vésiculaire.

Au commencement du mois de mai, la tumeur sous-claviculaire reparaît et grossit rapidement. Peau rouge, luisante, sensible à la pression.

Le 20 mai, la tumeur a acquis le volume d’un œuf de poule. Une ponction est faite à la base avec la lancette de trousse et donne issue à un demi-verre de pus phlegmoneux. Il y a là évidemment un épan-

chement enkysté.

25 mai. — L'ouverture faite au-dessous de la clavicule, qui s'était fermée depuis trois jours, se rouvre pendant la nuit et fournit plus de pus que la première fois, à en juger par l’éténdue des taches observées sur les pièces de literie.

Il persiste depuis cette époque un trajet fistuleux qui donne tous les jours du pus en quantité variable.

Le 31 mai, on ouvre un nouvel abcès, situé au milieu du septième espace intercostal, là où avait pénétré la deuxième fois le trocart de Potain. La quantité de pus est considérable et hors de proportion avec le volume de l’abcès, ce qui donne la preuve que c’est une collection purulente venant de la plèvre. La fistule consécutive à cette ouverture fournit très peu de pus et se ferme en moins d’un mois, sans qu’on ait rien fait pour en amener la guérison.

La fistule sous-claviculaire a persisté plus longtemps, car elle s’est fermée dans les premiers jours de novembre 1879, c’est-à-dire dixhuit mois après son apparition.

L’indocilité de la malade a été cause qu’on a dû s'abstenir de tout traitement local. À l’intérieur, on a employé la médication tonique et antiscrofuleuse sous toutes ses formes (huile de foie de morue, sirop de raifort iodé, vin de quinquina, etc.).

Aujourd’hui, la jeune et intéressante malade est bien portante. Elle tousse très-peu, peut-être un peu plus depuis que la fistule est complétement tarie; la poitrine a repris son développement normal ; on entend partout le bruit de la respiration, et une sonorité relative est revenue presque dans tous les points. En un mot, on peut considérer la guérison comme complète et définitive.

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Observation IV -

(RECUEILLIE DANS LE SERVICE DE M. LE PROFESSEUR DUBRUEIL ET DÉJA PUBLIÉE DANS LA THÈSE DU D’ URPAN (MONTPELLIER, 1884).

Empyème. — Fistule pleurale. — Traitement par injections iodées, — Lavages. — Drainage. f — Opération d'Estlander.

Mme S..., d’origine Suisse, âgée de 84 ans, entre, le 29 octobre 1883, à l’hôpital St-Eloi de Montpellier, service de M. le professeur Dubrueil, où elle vient réclamer des soins pour la cure d’une fistule pleurale qui fournit depuis bientôt deux ans une abondante quantité de pus fétide.

Résumons l’histoire de notre malade.

Pas d’hérédité, manifestation scrofuleuse dans son enfance, cicatrice, à la région antéro-latérale du cou, d’adénite suppurée. Blonde, lymphatique, complexion délicate. S’est mariée en 1873, a eu trois enfants.

La première et la seconde grossesse, qui se produisent à deux ans : d'intervalle, n’offrent rien de particulier ; à la troisième grossesse, accouchement prématuré d’un enfant mort.

On note les symptômes suivants :

Fièvre vive ; douleur intense au côté droit. Dans la région de l’hypochondre droit, en avant, on observe une tumeur rouge, tendue, du volume d’un œuf et qui, au dire de la malade, paraît subir un accroissement de volume aux époques menstruelles (fin 1881) ; une incision, pratiquée en janvier 1882 par le D' Dumas (de Cette), donne issue à une grande quantité de pus ; la fistule persiste jusqu’au mois de juin, époque à laquelle elle se ferme.jImmédiatement après, la toux devient plus violente, et huit jours après un autre abcès, présentant le même aspect que le premier, apparaît à 2 centimètres au-dessous. Il est ouvert

mt à es et laisse écouler une quantité considérable de pus ; persistance de la fistule. En août 1883, injections de teinture d’iode ; le pus acquiert une odeur fétide ; la malade a en même temps la sensation que son côté droit se rétracte ; c'est dans ces conditions (novembre 1883)

qu’elle entre à l'hôpital.

On constate alors :

Etat général. — Assez satisfaisant, le visage a conservé une coloration rosée et les fonctions digestives sont dans un état de parfaite intégrité.

Etat local. — À l'examen, rétraction notable de la partie droite du thorax. On trouve, au moyen des dessins pris avec le cyrtomèêtre ou par les mensurations directes :

Partie moyenne Côté droit (malade) Côté gauche (sain) Dütharax.. 00. res nt où re are er eh ns Le rs er HSE, PR REA CE SOS PRE 0, 32

Une fistule, située à la partie antérieure du dixième espace intercostal, livre tous les jours passage à une grande quantité de pus d’une horrible fétidité. L’exploration de ce trajet fistuleux donne la conviction que la cavité purulente est vaste et étendue dans tous les sens ; la percussion et l’auscultation révèlent, à droite et en arrière, la présence d’un épanchement.

On n’entend au sommet du même côté qu’une expiration rude et prolongée. Aucun signe de la diathèse tuberculeuse. M. le professeur Dubrueil résolut de drainer la plèvre dans le sens vertical en pratiquant la contre-ouverture pour le passage du drain, non pas dans le même espace intercostal que l’orifice de la fistule, suivant 4 méthode de Chassaignac, mais bien dans un espace intercostal supérieur.

L'opération fut pratiquée; le lieu choisi pour la contre-ouverture fut la partie moyenne du quatrième espace intercostal. Pour laver la

Gore plèvre, on installa un appareil qui était une combinaison du drainage et de la méthode de Potain.

Cet appareil, compliqué et insuffisant, fut remplacé par deux sondes en caoutchouc (portions de sonde de Nélaton) introduites l’une dans l’orifice inférieur, l’autre dans le supérieur ; le liquide détersif, poussé par l’une, ressortait par l’autre, et lavait suffisamment la cavité purulente ; les lavages étaient pratiqués deux fois par jour avec la solution d’aspic et suivis chaque fois de l'application d’un pansement antiseplique.

Le pus perdit bientôt de sa fétidité; la fièvre tomba ; la malade semblait entrer dans une voie d'amélioration.

À part la formation de petits abcès autour de l’orifice supérieur, reconnaissant peut-être pour cause l'introduction d’un peu d’air dans le tissu cellulaire sous-cutané, et dont le drainage eut raison, tout allait pour le mieux, si bien que, le 15 décembre 1883, M. le professeur Dubrueil écrivait :

« Je puis affirmer que, sous l'influence de cette médication, l’état général s’est notablement amélioré, la quantité de pus qui s’écoule par la plèvre a considérablement diminué et, d’autre part, la sonorité, à la percussion, est revenue dans toute l’étendue du côté droit, et le murmure vésiculaire se perçoit également partout. En même temps, l’incurvation de la colonne vertébrale a subi une augmentation notable. »

La malade était considérée comme marchant vers une guérison certaine, lorsque, le 20 janvier, la suppuration devint un peu plus abondante. M. le professeur Dubrueil explore à nouveau le trajet fistuleux; l'introducticn d’une sonde lui permit de constater que la rétraction thoracique, étant arrivée à ses dernières limites, ne parviendrait jamais à combler le vide qui séparait la paroi thoracique du poumon; on pouvait facilement prévoir que la suppuration recommencerait avec la même abondance, dès que la malade aurait quitté l'hôpital.

L'état général étant bon, le malade n'étant pas albuminurique, on se décide à pratiquer la résection costale ou thoraco-plastie.