DEUXIÈME PARTIE

Le Cas des Xiphopages hindoues Radica-Doodica de M. Doyen (*)

« L'opération qui fut pratiquée d'urgence le 9 février 1902, à deux heures et demie de l'après-midi, pour séparer les jumelles xiphopages Radica et Doodica, présente de nombreuses particularités intéressantes. Nous allons étudier successivement:

1° L'anatomie du pédicule d'union de Radica- Doodica et des xiphopages en général ;

2° La technique de l'opération, telle qu'elle a été pratiquée sur Radica-Doodica, et les suites opératoires;

3° Nous ferons suivre cette observation de la description des lésions observées sur le corps de Doodica

(1) Communication au Congrès de Chirurgie de Berlin, le 4 avril, et à Y Académie de Médecine de Paris, le 8 avril 1902.

Nous remercions M. le Dr Doyen pour l'obligeance qu'il a eu de nous permettre de publier son consciencieux travail et d'uti-, liser ses clicbés; sa courtoisie de savant est en dehors de tout éloge.

et de considérations physiologico-pathologiques, au point de vue de l'évolution de la tuberculose chez les deux jumelles et de la pathogénie de la fièvre ;

4° Nous terminerons par une étude embryologique des monstres doubles autosites et par la critique du mémoire de M. Chapot-Prévost sur le cas de Maria- Rosalina, qui paraissent avoir été classés à tort dans une nouvelle catégorie de monstres, les « thoracoxiphopages. »

1° Anatomie du pédicule d'union des jumelles xiphopages Radica-Doodica et des xiphopages Chinois. — « Le mode de réunion de Radica et de Doodica mérite d'attirer l'attention. En effet, avant l'opération, lorsque les deux fillettes étaient côte à côte, il existait entre elles un véritable pont de tissus. Ce pédicule s'étendait de la jonction des deux appendices xiphoïdes, qui formaient sa limite supérieure, jusqu'à l'ombilic. La cicatrice ombilicale se trouvait située à la partie moyenne de son bord inférieur. La hauteur du pédicule était de 14 centimètres environ, sur une épaisseur de 4 à 5 centimètres. Je donne des dimensions approximatives, car ce pédicule d'union, comme on en jugera plus loin, se modifiait suivant la position des enfants. Je dois d'ailleurs ajouter que l'état des deux petites malades était très précaire, quand elles sont arrivées chez moi ; et de peur de les fatiguer, je n'ai voulu pratiquer, avant l'opération, qu'un seul examen de cinq minutes à peine, y compris le palper abdominal et l'auscultation du thorax.

J'ai constaté alors que la membrane d'union, comme on l'a improprement nommée, était recouverte de

Fis. 54.

Radica et Doodica en 1901,

tracés faits au crayon dermographique, qui témoignent de nombreux examens antérieurs. Je me rendis

compte immédiatement que le seul moyen de juger du mode de jonction des deux jumelles était, puisque les fillettes se trouvaient fort faibles pour être mises sur leurs jambes, de soulever doucement Doodica au dessus de sa sœur, comme on le pratiquait lorsqu'on voulait changer les fillettes de côté. Lorsque Doodica se trouvait ainsi soutenue au devant de sa sœur, cette dernière demeurant couchée sur le dos, la dimension du pont de jonction variait considérablement suivant qu'on l'éloignait ou qu'on la rapprochait de Radica, et le pédicule commun disparaissait presque complètement lorsque les deux sœurs se trouvaient placées sternum contre sternum (figure 54).

Le pédicule présentait au contraire sa plus grande dimension dans tous sens lorsque les enfants se trouvaient dans le décubitus latôro dorsal, la seule position qui leur fut possible au lit. Radica reposait ordinairement à droite de Doodica, chacune d'elles étant soutenue en dehors par un coussin. Lorsqu'on supprimait les coussins, le poids du corps entraînait chacune des jumelles de son côté, tiraillait le pédicule d'union, et l'allongeait aux dépens de la peau et des tissus de la paroi abdominale. Les deux fillettes étaient obligées de croiser leurs bras derrière la nuque l'une de l'autre. C'est dans cette position du décubitus latéro-dorsal symétrique que le pédicule présentait ses dimensions les plus considérables, c'est-à-dire environ de 8 à 10 cent, de largeur, 12 à 14 cent, de hauteur, et 4 cent, d'épaisseur. Les

dimensions transversales du pédicule se trouvaient naturellement beaucoup moindres sur sa face postérieure, que sur la face antérieure, et cette face postérieure devenait à son tour la plus large quand elle se trouvait en avant, c'est-à-dire lorsqu'on avait changé les deux enfants de côté.

Je me rendis compte également qu'il était inutile de faire supporter aux enfants la fatigue d'une épreuve radiographique, car la cage thoracique était normale chez toutes deux, à l'exception delà soudure bixiphoïdienne. L'examen phonendoscopique du pédicule, qui avait beaucoup fatigué les enfants 'avant leur entrée chez moi, était également inutile, et ne pouvait donner aucun résultat pratique. L'auscultation du thorax démontrait chez les deux jumelles une respiratiou rude des sommets, saus aucun signe précis de tuberculose pulmonaire. Elles ne toussaient et ne crachaient ni l'une ni l'autre. Il n'y avait pas d'inversion viscérale. Tout examen prolongé était à ce moment impossible, car Doodica se trouvait dans unétat de faiblesse extrême, elle avaitle ventre tendu, ballonné et douloureux à la pression. On pouvait cependant reconnaître sous la main de nombreuses nodosités de tuberculose intestinale et péritonéale. Elle était atteinte de diarrhée fétide. Sa température atteignait 39°. Radica présentait au cou et à l'aisselle droite des plaies encore mal cicatrisées, résultant de la suppuration de ganglions tuberculeux. Nous verrons plus loin que le poids de Doodica était, huit jours après l'opération, de 12 kilogrammes 1/2, celui de

Radica de 19 kilogr., différence énorme entre ces deux enfants, dont la taille était, pour Radica de 1 m. 40 et pour Doodica de 1 m. 35. L'examen rapide du pédicule d'union me permit de reconnaître que la séparation des jumelles devrait être faite rigoureusement sur la ligne médiane, et qu'il ne pourrait être retranché aucune portiou de tissus, puisqu'il n'existait pas de tissus supplémentaires intermédiaires aux deux sujets. Il ri y avait donc pas, à proprement parler, de membrane d'union : la jonction se faisait de l'appendice xiphoïde à l'ombilic. Supposons que l'on vienne à inciser, entre ces deux points, la paroi abdominale de deux jeunes enfants, et à aviver* les deux foies, pour les suturer ensemble, puis ensuite le péritoine pariétal, les aponévroses, les appendices xiphoïdes et la peau, on obtiendrait ainsi artificiellement des xiphopages du type Radica-Doodica. On verra plus loin que la réunion des deux foies se faisait dans un dédoublement de la faulx de la veine ombilicale."))

Le Dr Doyen vérifia ces données anatomiquespar l'examen des xiphopages chinois, les frères Liou- Tang-Senet Liou-Seng-Sen (1).

a Nous avons trouvé chez eux les particularités anatomiques que nous avions observées chez les jumelles hindoues.

La comparaison de leur cas et de celui deRadica-

(1) Liao-Toun-Chen et Liao- Sienne -Chen. L'orthographe nous a été copiée par l'interprète de l'ambassade de Chine, à Paris.

Doodica prouve que l'opératiou devient plus facile lorsque les sujets avancent en âge, parce que le tiraillement continuel du pédicule d'union réduit

Fig. 55. — Le xiphopage chinois (Ve position). Liou-Tang-Sen à droite de Liou-Seng-Sen.

progressivement le volume du pont hépatique, qui subit petit à petit la transformation fibreuse.

On remarquera très bien sur les photographies (fig. 55, 56, 57 et 58) que le pédicule d'union se com-

porte assez différemment suivant la position des deux frères. Il est beaucoup plus aplati sur sa face antérieure (fig. 55), lorsque Liou-Tang-Seii est à la droite

Fig. 56. — Le xiphopage chinois (2me position). Liou-Tang-Sen à gauche de Liou-Seng-Sen.

de Liou-Seng Sen que lorsque les deux frères sont placés danslasituation contraire (fig. 56). 11 en était de même de Radica Doodica, et Radica se trouvait habituellement à droite de Doodica, qui ne pouvait

supporter longtemps la position contraire et ne la demandait que pour obtenir par ce changement un peu de repos.

Fig. 57. — Le xiphopage chinois vu de profil. A droite de la figure Liou-Tang-Sen.

Les jumeaux xiphopages prennent donc très jeunes l'habitude de demeurer en contact par le même côté et cette position de prédilection devient plus tard une nécessité, par suite des déformations,

bien visibles sur la radiographie de Radica, qui se produisent du côté de la cage tlioracique et de Taxe rachidien. Si l'on avait à choisir le moment le plus favorable pour l'opération, on serait ainsi conduit à préférer, dans le cas où les xiphopages sont bien

Fig. 58. — Le xiphopage chinois étendu sur le cit.

Aspect de l'ombilic commun à la partie inférieure du pédicule d'union.

portants, l'âge de 14 à 15 ans. Plus tôt la vascularisation et la friabilité plus grandes du pont hépatique, ainsi que l'insuffisance de résistance vitale des très jeunes enfants, diminueraient sensiblement les chances de succès ; trop tard, les déformations delà cage

thoracique et du squelette, dues à l'attitude vicieuse habituelle des deux enfants, qui changent rarement de côté, seraient irrémédiables. »

Fig. 59. — Le xiphopage chinois (cliché personnel). A droite de la figure on voit le père des enfants.

2° Opération des jumelles hindoues. — « L'opération fut pratiquée d'urgence le dimanche 9 février

parce que Doodica avait failli succomber à une syncope vers midi et demi et que la température de Radica s'était élevée subitement à 39°, avec apparition de douleurs vives dans le bas-ventre.

Le danger était imminent : la mort de Doodica aurait entraîné rapidement celle de Radica et cette dernière paraissait menacée de l'évolution d'une péritonite tuberculeuse aiguë, d'autant plus à craindre de son côté, que la communication des deux péritoines était certaine.

A 8 heures du matin, on avait administré à Doodica, dans du cassis, 0,02 cent, de bleu de méthylène; à 10 heures, ses urines étaient fortement bleuâtres, et celles de Radica présentaient une teinte presque aussi accentuée. L'épreuve aurait été faite ultérieurement sur Radica, si l'aggravation de l'état de Doodica n'avait pas hâté l'opération. Il aurait été en effet très intéressant de vérifier si les échanges vasculaires se faisaient aussi vite de Radica vers Doodica. Les deux enfants furent endormies simultanément au chlorure d'éthyle, par le Dr Podevin et le Dr Warden, assistés des Drs Toupet et Tissier, qui avaient bien voulu se charger de surveiller la narcose. L'anesthésie fut continuée au chloroforme. Deux tables avaient été préparées et disposées, comme l'indique la figure 6, à 80 centimètres l'une de l'autre. M. Thévenard, mon aide, se plaça entre les deux tables, et l'on posa les deux fillettes endormies sur celle de gauche par rapport au lecteur.

Doodica est celle des deux jumelles qui a les

jambes les plus maigres: je me trouvai donc à droite de Radica. Le pédicule d'union était distendu autant qu'il était possible, par suite de la situation des enfants, qui tendaieut à prendre chacune la position du décubitus dorsal. Je vérifiai rapidement en faisant la toilette de la peau, la nature des tissus qui réunissaient les deux jumelles. Le pont cartilagineux bi-xiphoïdien était sans importance ; par contre, il était facile de reconnaître entre les doigts le volume considérable du pont hépatique, qui remplissait exactement le reste du pédicule. Les enfants étaient très faibles ; il n'y avait pas un instant à perdre; la peau fut incisée exactement au milieu du pédicule d'union, sur sa face antérieure , et deux grosses veines transversales, qui faisaient communiquer la circulation des deux enfants, furent sectionnées et pincées immédiatement de chaque côté, afin d'éviter la moindre perte de sang. Le pont cartilagineux fut coupé au bistouri. Au-dessous de lui existait une anastomose diaphragmatique composée de faisceaux nombreux et épais de fibres musculaires striés. Ce pont musculaire fut sectionné sans perte de sang, et avec toute la prudence nécessaire pour ne pas ouvrir par maladresse, comme cela s'est produit dans une opération antérieure, la plèvre ou le péricarde.

Le péritoine qui se trouvait à nu, fut incisé et les lèvres de la séreuse furent saisies de chaque côté entre les mors de deux pinces hémostatiques.

Le péritoine était libre tout autour du foie^ du côté de Radica ; du côté de Doodica, il y avait quel*

ques adhérences et des granulations non douteuses de péritonite tuberculeuse. L'infection du péritoine de Radica était donc imminente. Je passai l'index gauche au dessous du pédicule hépatique commun : la jonction des deux foies se faisaitsans interposition de tissu fibreux, comme si les deux organes avaient été avivés antérieurement sur une surface assez large, dans un dédoublement de la faulx de la veine ombilicale, et réunis par une suture ovalaire. La veine ombilicale, qui paraissait oblitérée, fut coupée entre deux pinces, du côté de Doodica. J'écrasai alors très lentement et avec toutes les précautions de rigueur, d'un seul coup de ma grande pince à levier, le milieu du pédicule hépatique, et je liai, dans le sillon de l'écraseur, avec un fil de soie. Une seconde ligature fut placée par dessus la première, par mesure de sécurité. 11 était impossible d'écraser en un autre point parce que le pédicule hépatique était trop court : je sectionnai ce pédicule à dix millimètres de la ligature, du côté de Doodica, en prenant soin de maintenir avec une pince le pédicule lié sur Radica, et d'introduire tout autour de lui, dans le péritoine, deux compresses stérilisées : trois grosses artères se trouvèrent sectionnées du côté de Doodica, et donnèrent immédiatement autant de jets de sang; je plaçai sur chacune d'elles une pince, puis une ligature à la soie et je complétai l'hémostase, en appliquant au bord de la section hépatique qui avait été préparée à cet effet par l'écrasement de la pince à levier, deux ligatures en masse à la soie. Le pédicule

hépatique, dont l'hémostase était terminée du côté des deux enfants, ne présentait plus que 8 à 10 millimètres de diamètre du côté de Radica, et un peu plus du côté de Doodica. Eu quelques coups de ciseaux, le péritoine postérieur et la peau furent sectionnés, et deux compresses furent introduites dans le péritoine de Doodica, qui était largement ouvert, mais où l'on reconnaissait, comme je l'ai signalé plus haut, des granulations tuberculeuses. La plaie pariétale fut recouverte d'une compresse et fermée provisoirement par trois grandes pinces à griffes à hystérectomie vaginale. L'enfant fut alors placée sur la seconde table, en arrière du Dr Thévenard. Ce premier temps de l'opération avait duré 8 minutes; la perte de sang avait été insignifiante.

Il s'agissait alors de continuer l'opération sur Radica : le pédicule hépatique fut vérifié, je pratiquai la toilette de quelques gouttes de sang qui avaient pénétré dans le péritoine, et je suturai la paroi musculo-aponévrotique, y compris le péritoine, avec mon surjet habituel de catgut, en prenant soin de fixer le pédicule hépatique au niveau de la suture par des points séparés à la soie. Il fut laissé au-dessus et au-dessous de lui deux mèches de gaz stérilisée, destinées à m'avertir s'il se produisait le moindre écoulement de sang. Une compresse stérilisée fut placée sur cette suture profonde et fixée avec trois pinces à griffes. L'enfant fut transportée à la place de Doodica, que mes aides me rapportèrent sur la table d'opération (fig. 60). Je vérifiai sur celle-ci la

suture du foie, qui comprenait deux ligatures au lieu d'une, l'inférieure portant sur la veine ombilicale, et je refermai le ventre comme plus haut, après toilette du péritoine, en laissant deux mèches de gaze stérilisée au-dessus et au-dessous du point où le pédicule hépatique était fixé à la suture pariétale. Ces mèches pénétraient comme chez Radica, jusque dans le péritoine. La plaie fut recouverte d'une compresse stabilisée et la fillette fut replacée sur la seconde table, pendant qu'on m'apportait une deuxième fois Radica. Je vérifiai sur celle-ci la suture profonde, en changeant les deux mèches péritonéales, et je pratiquai la suture de la peau. L'opération fut terminée de la même manière sur Doodica, et les deux fillettes furent reportées dans leur lit, qui avait été chauffé pendant l'opération. Elles avaient reçu chacune 200 grammes de sérum artificiel. L'opération a été enregistrée au cinématographe.

Les suites opératoires furent très simples. Nous relevons les particularités suivantes : Radica à un peu de réaction inflammatoire et d'élévation de température ; Doodica présenta au contraire dès l'opération une tendance à l'hypothermie. Le pouls, chez les deux enfants, a toujours suivi la température. Les deux jumelles commencèrent à s'alimenter le troisième jour ; le quatrième jour, elles demandaient des jouets, et parurent se trouver satisfaites de pouvoir reposer chacune librement (fig. 62).

Les mèches furent enlevées le cinquième jour : elles n'étaient pas imbibées de sang. L'état de

Doodica était beaucoup plus satisfaisant qu'avant l'opération ; elle n'avait plus d'élévation de température et son pouls oscillait aux environs de 90. Il est