CHAPITRE HI

DE LA FORME SYMPTOMATIQUE QUE REVÊT LE PLUS SOUVENT L'URÉMIE CONSÉCUTIVE A LA NÉPHRITE SATURINE ET À LA NÉPHRITE GOUTTEUSE

[ n'est pas difficile de comprendre que l’élimination de substances irritantes par le rein puisse devenir une cause d'urémie. Les cellules épithéliales des canalicules souffrent en effet du contact plus ou moins prolongé qu'elles ont avec ces substances anormales dont elles doivent débarrasser le sang. Comme corollaire de ces troubles cellulaires, on ohbserve des lésions du côté du tissu interstitiel, et, en définitive, le type du rein contracté à granulations se trouve constitué.

Le volume de l'organe est moindre qu’à l’état normal. Il peut peser, d’après M. Lancereaux, de 80 à 150 grammes. La surface externe n’est plus lisse, elle est hérissée de granulations millaires disposées d'une facon irrégulière. « La substance corticale résiste sous le doigt qui la presse, elle est manifestement indurée, et à la coupe ferme, irrégulière et

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parsemée de fines saillies, formées par les parties qui participent le moins à l’atrophie ; elle est en outre notablement diminuée d'épaisseur et parfoisdécolorée, tandis que la substance tubuleuse, lisse et violacée, conserve à peu près son volume naturel. » (1)

Telles sont les lésions rénales amenées par le saturnisme et la goutte. Quels sont donc les symptômes des troubles urémiques qui peuvent survenir ? La forme d’urémie, qu'on pourra généralement observer dans ces cas, ce sera la forme respiratoire ou dyspnéique. M. H. Rendu, dans son article sur la goutte du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, exprime nettement cette opinion : « Lorsqu'on à affaire à un sujet âgé, attemt de goutte chronique, 1l faut se méfier de la possibilité d’aceidents urémiques qui très fréquemment affectent le caractère de crises de dyspnée. » Garrod a eu plusieurs fois l’occasion d'observer ces accidents. Ils peuvent éclater d'une façon assez subite, sans prodromes.Le malade est pris de la difficulté de respirer. Cette difficulté augmente peu à peu jusqu’à devennr de l’anxiété respiratoire. Ces signes peuvent s'arrêter là; mais souvent le malade est pris d’une orthopnée terrible. « Un malade auquel j'ai donné des soins, dit Garrod, souffrait d'une dyspnée si intense, qu'elle le mettait dans l'impossibilité de se coucher, 1l était en même temps tourmenté par une toux rude et sèche » (2). |

(1) Lancereaux. Arch. de ined , 1881.

(2) Garrod. La qoutle, sa nalure, son traitement.

On ne saurait trop insister sur ces faits, parce que si l’on n’est pas averti, on pense que le malade est affecté d’une lésion du poumon, on ausculte et on ne trouve rien. On part rassuré, et le malade succombe quelque temps après à ces accidents dyspnéiques. La respiration, en effet, s'accélère, le diaphragme semble immobilisé ; l'air ne pénètre plus dans les vésicules pulmonaires, si ce n’est dans le sommet du poumon; et, même dans cette partie, le bruit respiratoire est faible. Le pouls est de plus en plus fréquent.

À la suite de cette dyspnée, le coma peut survenir: quelquefois l'intelligence reste intacte, tout consiste dans les troubles respiratoires.

La dyspnée urémique, comme la dyspnée asthmaüque, survient habituellement pendant la nuit, et c'est ce qui peut donner le change.

Fréquemment, ainsi que le dit M. Cuffer (1), on observe le phénomène de Cheyne-Stokes.

« À un moment donné, le malade cesse completement de respirer, pendant un temps variable, ordinairement de dix à vingt secondes, souvent davantage ; puis la respiration reparaït, les mouvements respiratoires sont d’abord petits, superficiels, leur amplitude augmente progressivement, et bientôt il y a une véritable dyspnée. Arrivée à ce degré, l'amplitude des mouvements respiratoires va graduellement en décroissant, jusqu’à l'arrêt complet : il se produit alors une nouvelle pause où période d'apnée, et ainsi de suite. » (Cuffer.)

(4) These de Paris, 1878.

Ce

Souvent, M. Lecorché a observé d’autres phéno-

mènes de dyspnée : c’est l'inspiration bruyante, sif-

flante, croupale, avec un certain degré de raucité de

la voix, due probablement à un spasme des muscles du larynx (1).

Observation XXVI Th. de Cuffer. Paris, 1878

Hôpital Necker, salle Saint-Louis, n° 11. Peintre, 51 ans. Cet homme, soigné en 1876 pour des accidents d'intoxication saturnine, entre dans le service, le 7 juillet 1876, avec des symptômes de néphrite interstitielle très évidente. Hypertrophie cardiaque, bruit de galop. Quelques jours après son entrée éclatèrent les accidents urémiques, et en particulier des troubles dyspnéiques. La dyspnirée présenta le type intermittent.

Le: 9 juillet, le rythme de Cheyne-Stokes fut très nettement accusé. Il y avait des périodes de suspension respiratoire de vingt-cinq secondes, suivies de dyspnée progressive s’accompagnant de déviation du cou à gauche et d’agitation. L’urée était en très faible quantité dans l'urine.

Ce rythme respiratoire persista jusqu’à la mort. L’autopsie confirma le diagnostic de la lésion rénale.

Observation XXVII Th. de Cuffer. Paris, 1878 Homme, cinquante-cinq ans. Salle St-Jean, n° 27. Entré le 1° avril 1876.

Le malade était goutteux ; il avait été soigné à Vichy pour

(1) Lecorché. Maladie des reins, p. 819.

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des accidents de goutte (lésions articulaires du gros orteil gauche, dyspepsie).

A son entrée, on constate des lésions goutteuses au niveau du même orteil, de la dyspepsie très accusée, de la gêne de la respiration et aussi des symptômes de néphrite interstitielle avec bruit de galop. Le malade dit qu’il a souvent la respiration gênée, et que depuis 1870, ces troubles respiratoires surviennent par accès; il a observé qu'il a des moments de répit. On pensa d’abord à des accès d'asthme, si fréquents chez les goulteux. Mais le 3 avril l'oppression augmenta, et la dyspnée prit le caractère très net du phénomène de Cheyne-Stokes: elle était due à la néphrite interstitielle.

Observation XXVIII

Lancereaux, in Arch. de Med. 1881.

B..., soixante-six ans, peintre depuis quarante ans, a eu des coliques de plomb en 1850 et 1868. Le 30 avril 1877, il est admis à l'hôpital dans un état de profonde anémie ; ilse plaint de vertiges, d'étourdissements ; il rapporte qu'il a eu à plusieurs reprises des douleurs articulaires, limitées aux petites articulations ; il est polyurique et albuminurique ; plus tard il est atteint de diarrhée, de raucité de la voix. En septembre, dysphagie, crachats sanguinolents.

Mort le 28 octobre, par suite d'accidents dyspnéiques.

Autopsie. — La surface du rein droit est semée de granulations miliaires et de kystes gélatiniformes, dont l’un a le volume d’un œuf de pigeon. Le rein gauche est petit, exempt de kystes, mais fortement granulé. La substance corticale est indurée et atrophiée.

L’aorte, large et dilatée, présente des sallies à bords sinueux ; les iliaques primitives sont altérées dans toute leur étendue par des plaques mamelonnées. Cœur volumineux, la paroi ventriculaire gauche a 3 centimètres d'épaisseur.

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Le myocarde ferme, rouge, n’est pas altéré. Les valvules sigmoïdes sont épaissies au niveau des nodules d'Aranzi. Foie hypérémié, bile brunâtre. Artères cérébrales intactes ; liquide ventriculaire abondant: pas d’altération de la substance nerveuse. |

Adhérences du poumon gauche, emphysème du poumon droit. Quelques tubercules crétacés au sommet de ce poumon. Œdème des replis arythéno-épiglottiques et foyer purulent de faible dimension au niveau du cartilage cricoïde. Les articulations des orteils sont déviées en dehors, mais ne sont pas infiltrées d’urate de soude.

Observation XXIX

Lancereaux, in Arch. de Med.

Cr , soixante-trois ans, potier-émailleur. Anémie, maigreur, paralysie des extenseurs des avant-bras. Polyurie ancienne. Urines albumineuses. Dyspnée et mort dans le coma.

Aultopsie. — Reins atrophiés et granuleux ; cœur hypertrophié, système artériel lésé daus une grande étendue. Les articulations ne sont pas examinées.

Observation XXX

Lancereaux, in Arch. de Med., 1081.

N..., cmquante ans, peintre depuis sa jeunesse, a eu quatre accès de coliques saturnines depuis deux ans. Ascite légère. Urines abondantes, albuminurie et œdème des membres seuement dans les derniers mois de la vie. Mort à la suite de symptômes dyspnéiques.

Aulopsie. — Reins peu diminués de volume, décolorés à leur surface et déjà granuleux. Cœur peu coloré et hypertrophié. Insuffisance aortique. Aorte élargie et stéatosée.

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Artères iliaques larges et épaisses. Foie muscade, Rate lobulée, ferme.

Observation XXXI

Lancereaux, in Arch. de Méd., 1881, p. 642

Pr..., cinquante-trois ans, peintre, a eu plusieurs coliques de plomb avant d'être reçu à l'hôpital le 5 mars 1871. Très pâle, il a les pieds enflés, les extrémités froides, le liseré saturnin des gencives et des urines manifestement albumineuses. Quelques jours plus tard, dyspnée, coma, abaissement de la température. Mort.

Autopsie. — Reins diminués d'environ moitié de leur volume ; ils sont indurés et surmontés à leur surface libre de fines granulations. La substance corticale a 1 millimètre d'épaisseur ; quelques petits kystes se voient dans les pyramides. Les glomérules de Malpighi sont atrophiés sur plusieurs points; sur d’autres, à peu près normaux. La substance conjonctive est épaissieau niveau de l’atrophie glomérulaire et les épithéliums des tubuli sont manifestement granuleux. Hypertrophie du ventricule gauche du cœur.

Observation XXXII.

Lancereaux, in Arch, de Med., 1881

V.., quarante-deux ans, peintre en bâtiment; depuis l'âge de 30 ans, a eu plusieurs coliques de plomb. Polyurie ancienne. Päleur des téguments. Œdème des malléoles. Pas d'accès de goutte antérieurs. Diarrhée; urines albumineuses, densité 1008. Amblyopie datant de plusieurs mois et se traduisant par la présence de plaques blanches disséminées le long des vaisseaux rétiniens.

Entré le 21 juillet, ce malade sort amélioré à la suite d'un

traitement par les purgatifs et d’un rêgüne lacté. Il revient à la consultation quinze jours plus tard; son enflure avait reparu, il était en proie à une dyspnée excessive et présentait une grande quantité d’albumine dans les urines. Nous l’engageimes à entrer de nouveau à l'hôpital, mais il refusa et succomba quelques jours plus tard. On ne pouvait douter que les reins ne fussent atrophiés dans ce cas. Toutefois, les articulations ne nous parurent pas malades.

Observation XXXIII

Lancereaux, in Arch. de méd., 1881.

G..., quarante-neuf ans, peintre en voitures, depuis l’âge de dix ans, a eu plusieurs coliques de plomb.

Emphysème léger, Amblyopie datant de quelques mois, œdème des jambes, absence d’albuminurie, si ce n'est dans les derniers moments de sa vie. Mort en présentant des accidents de dyspnée urémique.

Autopsie. — Les reins, diminués de moitié, sont indurés et granulés à leur surface ; les artères rénales offrent un léger degré d'épaississement. Le cœur est gros, hypertrophié, les valvules sont saines ; il existe une endartérite déformante de l’aorte et des artères iliaques et fémorales, et on trouve quelques taches blanchâtres à la surface des artères de l’encéphale ; le liquide céphalo-rachidien estabondant, les plèvres sont adhérentes, les poumons emphysémateux, la rate est petite et indurée. Les articulations n’ont pas été examinées.

Observation XXXIV

Lancereaux, in Arch. de Med., 1881.

L..., quarante-un ans, ferblantier depuis l’âge de dix-sept ans, sauf pendant sept ans où il fut militaire. accuse quelques

coliques de plomb et deux accès de goutte au niveau du gros orteil gauche; polyurie ancienne et surtout évidente depuis dix-huit mois. Œdème des bourses et des jambes et, en dernier lieu, ascite, dyspnée, coma et mort.

Autopsie. — Les reins, dont la surface est semée de fines granulations, sont indurés et diminués d’un tiers de leur volume, la substance corticale est atrophiée à la coupe; l’un pèse 95 grammes, l’autre 98.

Légère insuffisance pulmonaire et tricuspide, dilatation du ventricule droit. Insuffisance aortique. Hypertrophie du ventricule gauche, aorte peu ou pas altérée. Emphysème et bronchite. Foie diminué de volume et légèrement sclérosé; rate adhérente au niveau du diaphragme; infiltration uratique des articulations métatarso-phalangiennes des deux premiers orteils ; les autres articulations ne sont pas examinées.