III. — Pelvi-péritonites du Douglas d’origine intestinale

Les pelvi-péritonites de cette origine présentent des caractères très semblables à celles qui ont une origine annexielle. Elles revêtent la forme de collection et s'accompagnent de symptômes aigus, ou celle d’adhérences et s’accompagnent de symptômes chroniques. C’est par l'étude de ces dernières que nous commencerons, pour ne pas les trop séparer des adhérences à point de départ génital que nous venons d'étudier.

(1) Les rétrécissements périrectaux chez la femme(Annales de Gyn., 1894).

(2) Peritoneale adhäsionen und ihre Beziehungen zu den Weiblichen genitalien (Wiener Klin. Woschenschr., 1899).

Poe

1° Adhérences du cul-de-sac de Douglas dues à des lésions du rectum. — C’est surtout Freund (1) qui a insisté sur cette variété rare, en la rattachant à ses idées générales sur l’infantilisme, et c'est son travail que nous allons résumer ici. Un * développement imparfait du rectum favorise, chez l'adulte, la stase stercorale et prédispose ceconduit à des ulcérations qui, d'abord limitées à la muqueuse, infectent de proche en proche les parties profondes, le tissu cellulaire para-rectal puis le péritoine du culde-sac de Douglas lui-même. Freund a observé ainsi des douglassistes chez des jeunes filles non déflorées. La présence d’autres stigmates d'infantilisme et le début de l'affection pourraient aider à poser ce diagnostic exceptionnel. La constipation a été au commencement de ces troubles; si on a pratiqué l’examen rectal à diverses périodes, on se rend compte que l’inflammation envahit d'abord le tissu cellulaire induré et adhérent à la muqueuse rectale, puis le fond du Douglas, puis l’atrium, alors que, dans les pelvi-péritonites banales, la marche des lésions se fait généralement en sens inverse, partant de l'atrium, où sont les trompes, pour n’envahir qu'ensuite le fond du Douglas.

Quand des brides étreignent ou coudent l'Siliaque ou le rectum, les symptômes graves qui apparaissent sont difficilement rapportés à leur vraie cause ; une pelvi-péritonite simplement inflammatoire n’estguère admise si la virginité de la malade ne permet pas d'en

(1) Beïtrage zur Gyn., 1899, loco citato.

ES | trouver le point de départ dans l'appareil utéroovarien. On pense à la tuberculose ou au cancer qu'une prompte amélioration tarde parfois quelque temps à démentir.

2° Ccllections du Douglas d'origine intestinale. — L'appendicite ne détermine guère de manifestations dans le fond du Douglas que lorsqu'elle donne lieu à une vraie collection pelvienne. Les empâtements diffus, mais non suppurés, les adhérences sèches dont s'environne l’organe malade ne descendent . pas ordinairement au-dessous des ligaments utéro-sacrés, même dans le cas d’appendicite pelvienne. La découverte de la cause de cette collection ne peut pas être faite, le plus souvent, par les signes physiques seuls. Cette collection présente, en effet, tous les caractères des pelvi-péritonites suppurées dues aux salpingo-ovarites. Dormoy(1) rappelle qu'elle n'est souvent pas uniquement : pelvienne, mais s'étend dans la fosse iliaque droite.

Nous n'avons pas à répéter ici le diagnostic classique entre les salpingo-ovarites et l’appendicite, et qui se pose aussi bien lorsque l’abcès salpingien est haut que lorsque l’abcès appendiculaire est bas. Parfois, les antécédents et les signes ordinaires de l'appendicite, la localisation de la douleur, au début assez élevée, dans la fosse iliaque droite ne laissent aucun doute sur la nature du mal. Dans bien des cas elle reste indécise. Il s'agit alors souvent de malades qui ont passé la période aiguë dont la suppuration

.(r) Thèse de Lyon, 1897.

ST Re dans le Douglas a marqué le dernier terme. La fièvre est peu élevée, la douleuf est surtout pelvienne. Le

début de l'affection, auquel.on n'a pas assisté, est

difficile à reconstituer; les malades se souviennent seulement de douleurs très vives, irradiées dans tout le ventre. Or, ces anamnestiqués sont les mêmes que ceux qui accompagnent la formation d’une pelvipéritonite par filtration du contenu d'un pyo-salpinx

dans le péritoine. L’incision vaginale, qui est ici bien

indiquée comme opération de drainage, ne donne pas toujours des renseignements suffisants pour lever ces hésitations. L'appendice, en effet, peut être senti flottant ou accolé aux parois dé la cavité qu'on vient de vider, mais,souvent, il ne s'y trouve pas ou n'est pas rencontré. La fétidité extrême du pus est un signe insuffisant. L'issue de débris gangrénés, que nous avons observée une fois, fit incliner vers le diagnostic rétrospectif d'appendicite. Il faut encore noter Îles parois ordinairement peu épaisses de la collection, l’enkystement peu complet qui commande une exploration prudente.

Des affectionsintestinales autres que l’appendicite peuvent exceptionnellement donner lieu à des collections de la cavité de Douglas. Nous enavons présenté l'exemple suivant (1) : Une malade était entrée dans le service de M. Auguste Pollosson, pour des accidents aigus et fébriles de pelvi-péritonite, la paroi vaginale postérieure bombait sous la poussée d'une

(1) Société des Sciences médicales de Lyon, 16- janvier 1901. j