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quement, depuis Scanzoni, pour signe différentiel de l’ascite et des kystes de l'ovaire, la mobilité exagérée de l'utérus dans l’ascite. Cela n'est pas, cliniquement très exact. On peut dire, en eftet, qu'il est bien plus important, pour diagnostiquer une ascite, de reconnaître la fixité de l'utérus que sa mobilité. En effet, l'utérus est mobile à l'excès dans les ascites non enkystées, mais ces ascites se reconnaissent aisément par la percussion (sonorité sur Îa ligne médiane, matité dans les flancs), il ne vient pas à l'idée de les confondre avec un kyste. Au £ontraire, les ascites tuberculeuses enkystées donnent parfois,à la percussion, de la matité dans les régions hypogastrique et ombilicale et de la sonorité dans les flancs. Ce sont ces cas-là qui prêtent à confusion, pour lesquels on appelle à l'aide les renseignements du toucher. Or, comme nous l'avons dit, l'utérus est alors ordinairement immobilisé par des adhérences de pelvi-péritonite tuberculeuse et c’est sa fixité qui devient un moyen de distinguer l’ascite enkystée d'une tumeur ovarienne.

7° Inflammation chronique du Douglas et des ligaments utéro-sacrés d'origine génitale. — Les ligaments utéro-sacrés normaux ne se sentent bien, par l'exploration rectale ou vaginale, que lorsqu'on les tend en tirant en bas le col utérin. Quand ils sont perçus, sans cet artifice, par le doigt simplement promené dans le cul-de-sac vaginal postérieur, ils Sont anormalement indurés, épaissis et douloureux. Ces altérations atteignent un seul

toi

ligament ou, plus souvent, les intéressent tous deux. Leur rétraction tire le col en arrière et en haut, consécutivement le corps utérin s'infléchit en avant.

Ce sont là, les lésions que Schultze (1) a individualisées sous le nom de paramétrite postérieure. M. Condamin (2) a insisté sur ce que cette induration des ligaments utéro-sacrés s’accompagnait souvent de brides intra-péritonéales très douloureuses, facilement perceptibles dans le fond du Douglas lorsqu'on les met en tension en attirant le col utérin en avant. Il a réuni plusieurs observations où les altérations

de la sphère génitale se limitaient ainsi au péritoine:

du Douglas et au tissu cellulaire sous-jacent, les annexes restant indemnes et, il propose, pour ces faits, la dénomination de Douglassite essentielle. Nous verrons plus loin comment Freund interprète des symptômes analogues en leur attribuant une origine intestinale. La question est, ici, la même que pour les rétroversions utérines adhérentes et pour les collections séreuses du petit bassin. Il paraît prouvé qu'un certain nombre de ces adhérences et de ces collections,tout en relevant d'uneinfection générale, coïncident avec des annexes demeurées saines, soit que l'infection ait suivie la voie lymphatique, soit qu'elle n'ait pas laissé trace de son passage au niveau des trompes. Ces observations sont peu nombreuses en comparaison de celles où la lésion péritonéale avait pour point de départ une salpingo-

(1) Les déviations utérines. Traduction Herrgott. (2) De la Douglassite (Lyon Médical, 1896).

Spor

ovarite que rien ne révélait à l’examen.Cliniquement,

on est donc autorisé à rester dans le doute.Au reste,

cette discussion a surtout un intérêt théorique. En

effet, si les annexes malades sont le point de départ

ordinaire des adhérences du Douglas, elles peuvent

ne plus présenter que des lésions guéries; les fausses

membranes péritonéales qui ont pullulé autour.

d’elles représentent alors des cicatrisations vicieuses. En favorisant leur disparition par des méthodes

de douceur: massage, tamponnement, etc., ou, dans :

les cas rebelles et lorsque toute poussée aiguë fébrile aura disparu depuis longtemps, en les détruisant directement par la voie haute ou basse, on peut obtenir la guérison, sans toucher aux annexes autrement que pour les libérer.

La perception directe de ces néo-membranes par le toucher n’est pas toujours possible. Tantôt elles sont trop hautes ou trop délicates, tantôt la soudure de la paroi antérieure et de la paroi postérieure du Douglas est complète et on ne peut insinuer le doigt entre ses deux feuillets. L'immobilité de l'utérus, reconnue en dehors de tout état aigu, permet de présumer de ces adhérences ; sa position est aussi modifiée. Toutes les situations anormales peuvent être observées suivant le siège et la direction des adhérences. Ce que nous avons dit des rétrodéviations fixes et des antéflexions par rétraction des ligaments utéro-sacrés nous permet de ne pas insister sur ce point, et nous ne faisons que signaler la rétroposition de tout l'utérus qui vient se plaquer contre le rectum lorsque la symphyse du Douglas

tend à être complète et intéresse aussi bien l'étage supérieur que le fond.

Les douleurs pelviennes exagérées par les règles, par les fatigues de toute espèce n'offrent rien de spécial à ces pelvi-péritonites chroniques. La constipation opiniâtre, pouvant aller jusqu’à l'obstruction intestinale vraie, est plus intéressante. Hartmann (1), Gersuny (2) en ont rapporté des exemples. Les symptômes d’occlusion dominent alors la scène, la pelvi-péritonite chronique passe inaperçue; la reconnaître par l’interrogatoire etle toucher, c’est souvent savoir où est l'obstacle et où on devra guider l'inter-

vention après laparotomie.