DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Etudions donc le diagnostic différentiel.

Nous lisons dans la thèse RAJAONAN, de 1898, au chapitre du diagnostic :

« Au début plus'eurs cas peuvent se présenter la dyspnée domine la scène il faut rechercher tous les signes de maladies du cœur. (Rhumatisme articulaire aigu, œdème des jambes, palpitations, souffles légers, œdème des bases), éliminer les affections rénales (urémie respiratoire), songer à la possibilité d’affections laryngées...

« La caverne fera penser à toutes les cavités qui peuvent donner le change (syphilis pulmonaire, dilatation des bronches, pneumothorax, abcès du foie).

« Lorsque la pneumokoniose aura gravement atteint l'état général, que le malade mängera peu, se cachecti-

AE

sera, l’idée du cancer de l’estomac à forme latente peut venir obséder le médecin...

« Dans la période d'état, il faut éviter toute confusion avec la tuberculose pulmonaire (recherche de B. K. dans les crachats). »

Depuis 1898, l’usage courant de la radiographie a bien modifié cette facon de voir. Nous savons en effet que les signes radiographiques sont très précocement constatables : aussi le recours à l'examen radiographique doit immédiatement faire cesser les hésitations du début, et ne plus laisser qu’une alternative.

Tuberculose ; Silicose.

L'examen radiologique doit être automatique dans toute affection de l’état général, c’est là une banalité que nous ne nous attarderons pas à développer. Nous voyons en effet dans les observations rapportées, qu'il a aussitôt centré l’attention ‘sur le poumon.

Etudions la valeur de cet examen radiologique dans l’alternative silicose tuberculose. |

GONZALEZ ANCIRA a toujours préconisé la téléradiographie (au moins avec 100 milliampères et avec 1/100° de seconde comme exposition); selon lui, la lecture des images donne des renseignements assez précis :

Y a-t-il altérations' pulmonaires ? Le diagnostic se pose entre deux affections : Tuberculose, silicose.

Y a-t-il altérations cardiaques en même temps ? Une

\ Î : F pneumokoniose doit être suspectée. Au sujet de ces alté-

rations cardiaques il distingue deux cas :

hypertrophie du cœur droit qui donne de fortes présomptions en faveur d’une silicose ; si

atrophie cardiaque au contraire qui témoigne de l’asthénie tuberculeuse.

Au point de vue purement pulmonaire ANCIRA attache une grande valeur diagnostique au signe du feston de

Maginot qui permettra de distinguer dans le cas d’image

pseudo-miliaire la tuberculose de la silicose.

ANCIRA étaye le diagnostic radiologique par une quantité d’autres examens que nous étud'erons tout à l’heure. Quoi qu’il en soit on demande avant tout à la radiographie une image précise de l’état de parenchyme pulmonaire. Or peut-on dire qu’elle nous fournisse à chaque fois des renseignements indubitables. Non ef souvent, l'interprétation du cliché pose de graves problèmes, surtout dans des cas ou le diagnostic tient à des nuances ténues.

PoricarD constate que « les images nodulaires sont moins distinctes s’effacent même quand eîles se trouvent dans une zone voilée aui gêne le contraste (réaction pleurale congestive, sclérose interstit'elle). D’autre part, la recherche des cavernes ou simplement des flous annonciateurs de caséification prochaine est très délicate et des erreurs proviennent souvent de fausses ombres pathologiques, car des images provenant de divers plans du corps ei se superposant sur le cliché peuvent arriver à

produire l’aspect de cavernes, de nodules, de traînées. __ fibreuses absolument inexistantes. |

Mer 0R nous avons actuellement un nouveau procédé radiologique qui semble devoir apporter de grandes précisions aux explorations pulmonaires. C’est le procédé de. HUE stratigraphie. Voici comment s'exprime WATTEZ, à ce sujet, dans sa thèse de 1939.

Une technique nouvelle vient apporter un supplément de sûreté dans le diagnostic radiographique de la tuberculose : c’est, à savoir, la stratigraphie qui oppose au

cliché standard, sur lequel se superposent toutes les | ombres de tous les plans, un groupe de clichés ne concer- © nant qu’un plan choisi dans l'épaisseur du corps à radio- ÉTRRRIEE et d’une épaisseur d’environ 2 cm.

Quelque soit le procédé employé il consiste :

1° à éliminer certaines images ;

Vroale

JË er

2° à n’en laisser subsister que certaines autres.

Pour éliminer les premières on leur fait exécuter un déplacement de grande amplitude pendant la prise du cliché elles sont donc floues. |

Aucun des points de ces images ne vient impressionner le film sur des points superposables,

Les images que l’on veut mettre en évidence, celles qui correspondent à la tranche choisie n’effectuent-elles qu'un déplacement léger, pratiquement nul; par conséquent restent nettes : elles correspondent sur le cliché à la radiographie d’un plan fixe virtuel alors que les pre-

D ei

mières ne subsistent que sous forme de traînées diffuses où ombres d’effacement. Von

(Ce procédé constitue donc un moyen d’analyse radiographique, aussi bien dans le profil que dans la face, on peut ainsi explorer de 2 en 2 centimètres les différents plans du poumon. |

« Nous utilisons, ajoute WATTEZz, une tension de 90 à 95 kw. maxima, une intensité dans le tube de 60 à 70 milliampères, avec une distance anticathode film de 2 m. et un temps de pose allant de 20/100° à 50/100° de seconde. »

On conçoit l'intérêt présenté par un tel progrès dans la technique radiographique. Nous en avons nous-mêmes pu constater la grande utilité dans un cas douteux de silicose où il était impossible cliniquement et*bactériologiquement de déceler la tuberculose. L’examen stratégraphique nous montra ‘sur les vi et vie clichés une caverne de la grosseur d’une pièce de deux francs au sommet gauche qui ne laissait plus aucun doute. Et cette caverne n'était en aucune facon apparente sur le cliché standard habituel. #

De même pour ce qui est de la surveillance radiologique d’une silicolique ce procédé présente des avan- tages très grands. En effet, les états de caséification-et de précaséification ne peuvent être décélés que par l’appréciationd’opacitéslocales apparaissant brusquement: ilfait les distinguer des taches opaques fournies par des inflam-

HS

Ce | (ee

mations banales des réactions pleurales et surtout des opacités provenant de fausses images.

Il faut aussi pouvoir distinguer les menaces d’ulcération au flou brusque du dessin fourni par les nodules fibreux, habituellement nettement figurés. Ici encore la stratigraphie sera d’un précieux concours,

Enfin même dans une étude plus générale de la disposition des nodules, de leur évolution, nous pouvons espérer qu’elle apportera sous peu de nouveaux éléments.

Mais si la radiographie tient une grande place dans le diagnostic de la silicose nous montrant l’état des poumons, du cœur, du côlon (ANCIRA), il n’en reste pas moins que d’autres examens bactériologiques et cliniques demeurent très utiles.

FIL a publié un tableau donnant les signes cliniques sur lesuels peut s’appuyer le diagnostic entre tuberculose et silicose, les principaux éléments de de ce tableau sont fournis par :

— la courbe thermique irrégulière dans la tubercu-

lose régulière dans la silicose ;

— Ja courbe de poids normale dans la silicose ;

— les sueurs profuses la nuit chez le tuberculeux

absentes chez le silicotique ;

— le pouls normal dans la silicose pour Feux, lent

au contraire pour ANCIRA ;

__ la dyspnée qui pour ANCIRA ne contribue pas à

établir une distinction.

f | — 72 — \ LES CRACHATS

Mais nous avons vu quels renseignements finalement peu intéressants nous donne cet examen, que la recherche du-bacille de Koch même est souvent décevante que les crachats des mineurs tuberculeux peuvent très bien en effet ne renfermer que d’une façon intermittente et très irrégulière des bacilles de Koch. Aussi devra-t-on faire des examens de crachats avec homogénisation en série.

G. ANCIRA signale outre cela que l'examen de sang donne assez constamment un nombre d’histocytes augmenté (5/100). Il préconise aussi la numération des polynucléaires neutrophyles, l'appréciation du temps de saignement, de coagulation, de la réaction de fixation du complément, de floculation. A

Mais c’est Tà un luxe d’information qui, dans la pratique,æ”’imtervient pas. De même la recherche des dérivés ptomæiniques, qu'il conseille de pratiquer dans l'urine.

Paræontre une expérience intéressante à faire est celle

-de la cutiréaction à la tuberculine, qui donnera d’utiles renseignements.

D'ailleurs GONZALEZ ANCIRA se montre très optimiste lorsqu'il écrit :

« Le diagnostic différentiel de la tuberculose et des ‘pneumokonioses est relativement aisé quand on tient compte :

1° des antécédents du patient ; 2° des examens de laboratoires, sang, crachats, urines ;