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soupçonné une pleurite diaphragmatique, spécialement dans un cas de dysphagie demeurée pour nous inexpliquée,mais nous n’aurions vraiment osé émettre une pareille opinion que dans le cas où quelques frottements, entendus le long de la colonne vertébrale, et surtout à la région movenne, nous faisaient découvrir une pleurite dont nous pouvions, par les symptômes fonctionnels, supposer une extension dans le médiastin. : < Nous nous contenterons donc de montrer dans nos trois derniers types cliniques les éléments d’une pleurile tout au moins juxta-diaphragmatique ou juxta-médiastinale.

Facteurs pronostiques de la pleurite sèche sur le front

L'importance de la question n’échappe à personne. Elle est encore plus grande sur le front, où elle entraîne une décision nette, dans le sens de l’évacuation ou du maintien au corps.

Cette décision mérite d'autant plus d’être prise à bon escient qu’en plus de la santé du malade, il existe des questions adjacentes qui mélent leurs

complexités militaires au cas clinique.

Prenons l'exemple d’une pleurite du sommet : elle est, au moins, suspecte, de par sa localisation ; mais son allure torpide, malgré un état général souvent médiocre, n'éveille pas forcément l'attention.

Vous le gardez au corps : vous prescrivez révul-sion, quinine ; vous entreprenez même une série de piqûres de cacodylate de soude, vous y ajoutez du quinquina et les quelques toniques que vous avez à 5 votre disposition. = | COR

. Qu’advient-il souvent ? Le malade traîne : : il repa- # raît souvent à la visite: et, de là, à lui soupçonner un intérêt, facile à craindre, et que favoriserait votre

faiblesse, il n’y à qu'un pas : double source de froissements pour vous et pour le |pleurétique, qui après des oscillations diverses de son état de santé, ressent encore les mêmes malaises et, dès lors, est tout prêt. à se laisser tenter par les critiques habituelles du service médical.

Vous l'évacuez : un autre danger vous attend. Vous avez suivi, plus ou moins longlemps, votre malade: vous redoutez une évolution néfaste et comprenez votre impuissance dans le cadre habituel de votre poste de secours.

Latempérature, prise soigneusement matin et soir, pendant un certain temps -- et vous êtes limité pour ne pas encombrer l'unité d'hommes indisponibles — vous a montré l’existence d’une réaction subfébrile, intermittente : l’état général faiblit: l’anorexie s'établit. ;

Bref, vous avez affaire à un de ces malades honteux qui, inutiles sur le front, intéressants à l'arrière, ont trop de chances d’être renvoyés de l’'ambulance avec une rapidité déconcertante qui, une fois de plus, irritera le malade et vous froissera vous-même : il vous restera la ressource d’évacuer un peu plus tard dans une autre ambulance le malade qui, cette fois,

gagnera peut-être les régions méridionales.

Telles sont les difficultés annexes qui vous obligeront à discerner soigneusement les facteurs pronos-

tiques de la pleurite. |

Nous négligeors, bien entendu, dans le cadre

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restreint de notre étude, la pleurile-incident : nous. appelons ainsi celle qui survient, à titre de phénomène surajouté et sans intérêt, dans les-affections pulmonaires de congestion ou de désintégration évidentes et dans les diverses lésions des organes thoraciques et abdominaux.

Nous ne visons que la pleurite-maladie, c'est-àdire les cas où la pleurite réalise tout le tableau réel ou apparent de la maladie, la lésion pulmonaire, si lésion pulmonaire il y a, demandant à être recherchée.

Où trouverons-nous les facteurs pronostiques de cette pleurite-maladie ? Où les trouverons nous, en tenant compte que nous devons rester dans le domaire de Îa clinique pure et que nous n’avons pas les ressources du laboratoire, souvent reculé ni celles de la radiologie ? ie

Nous pensons que, pour la solution de ce problème, il faut classer, par ordre d'iMpOTENEes les facteurs suivants :

1° La localisation de la pleurite ;

2° l’auscultation des sommets ;

3° La répétition et la persistance de la pleurite ;

4° L’élat général; |

d° La fièvre.

On arrive ainsi à constituer deux types pronostiques de la pleurite-maladie : la pleurite bacillaire

et la pleurite saisonnière (1).

. Par pleurite bacillaire, nous voulons désigner la pleurite d'ellure nettement tuberculeuse, réservant le nom de pleurites

La pleurite bacillaire est le plus souvent localisée au sommet : elle montre une ténacité remarquable et ne disparaît momentanément que pour vous per-

mettre de découvrir, voilés antérieurement par la pleurite, les signes d’une atteinte pulmonaire (signes

de Grancher) que vous avait déjà laissé entrevoir

une submatité légère et des troubles divers de trans-

mission des vibrations vocales ; l’état subfébrile, rarement fébrile et le mauvais état général achèveront de fixer votre diagnostic.

- Le tableau clinique diffère dans la pleurite saisonnière. [l s’agit d’un homme de constitution robuste qui, à la suite d'un froid — cette cause occasionnelle manque souvent dans l’autre forme — a eu des frissonnements et ressent une douleur dont nous avons vu les manifestations variables. La douleur est,

dans ce cas, plus accusée ; il y a fièvre : 37°5 à 35°8 ;

la maladie est nettement franche, mais, après quelques jours (trois à quatre jours au plus), vous verrez

rétrocéder complètement la pleurite.La fièvre tombe ‘très vite ; les frottements sont moins rudes, ressem-

blent, à la fin, à des craquements presque et puis, c'est fini, à moins que la pleurite ait poursuivi son évolution vers la pleurésie avec épanchement. Ajoutons à cela que, dans cette forme, la douleur est très souvent punctiforme, que le malade désigne

saisonnières OU MIEUX DITES SAISONNIÈRES, aux pleurites sèches

- dont la cause occasionnelle, influencée par les saisons, est nette-

ment due au froid, dont l’évolution est franche, dont la terminaison semble cliniquement imposer un pronostic favorable.

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du doigt le point douloureux, auquel point on entend exactement les frottements pleurétiques, tandis que, dans la forme bacillaire, la douleur est plus sourde, plus régionale, la lésion plus étendue, prenant par-

fois tout un lobe pulmonaire et nous aurons ainsi

tous les éléments pronostiques qui! dicteront notre décision : l'évacuation, avec feuille de température, au besoin, dans la forme bacillaire, le traitement et le maintien au corps dans la forme saisonnière.

Remarques cliniques sur l’étiologie de la

pleurite et les relations de sa localisation avec la position du soldat pendant le sommeil.

La grande fréquence de la 'pleurite sur le front s'explique facilement par toutes les misères matérielles qui guettent le soldat.

C’est la maladie des jeunes recrues, des aspirants ; elle frappe aussi les poilus aguerris, au cours d’un changement de position, de cantonnement, dans une période plus rigoureuse ; elle s’accroît dans les journées pluvieuses, l'humidité contribuant spécialement à augmenter le nombre des maladies saisonnières,

Nous avons dit que la pleurite bacillaire subissait beaucoup moins cette influence et survenait souvent

sans occasion apparente, revêtant une allure torpide

et traînante, |

Notre terme : pleurite saisonnière, ne veut établir aucune question de doctrine ; nous ne prétendons qu’à signaler l'influence frappante du froid sur son apparition et sur sa localisation, tout en pensant que

- l'évolution de ces pleurites saisonnières les rapproche des cas si démonstratifs que Dieulafoy cite en son Trailé de Pathologie interne.

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Tout le monde connaît son récit si vivant ; nous

avons été insensiblement amené à chercher quelles conditions particulières pouvaient présider à l'éclosion des nombreuses pleurites que nous avons constatées sur le front. =

La plus grande fréquence des pleurites gauches attira, tout d’abord, notre attention : nous ne produisons aucune stalistique, celte remarque n'ayant été faite qu’à la longue et au moment où nous ne pensions pas à notre travail.

Frappé par ce fait, nous en avons cherché lexpli-

cation que nous avons aussitôt pensé trouver dans

les conditions de logement ; en interrogeant les malades, nous avons d’abord cru que la pleurite se produisait du côté, apposé au mur de la cagna, mur

souvent suinlant, toujours humide et presque jamais

recouvert de planches ; après quelques illusions, nous ne pûmes pas établir notre conviction. Un courant d’air, venant d’une ouverture mal fermée, pouvait expliquer quelques cas isolés : force nous fut de chercher ailleur:.

Sur ces entrefailes, nous avons analysé particu-

lièrement les cas, plus rares, de pleurite sèche, survenant à droite, et avons pensé à demander au malade : & De quel côté vous couchez-vous? » La réponse € du côté gauche », nous étonna, par la moins grande fréquence de cette position.

Il fallait se demander s’il y avait là, une cause occasionnelle ou une conséquence. On sait, en effet,

que les ouvrages classiques signalent que les pieu-

rétiques se couchent sur le côté opposé à la lésion, lorsque la douleur prédomine et, sur le côté malade, lorsque la dyspnée est accusée, parce que, dans la position latérale, le poumon inférieur se développe

le plus à l'inspiration, prenant en quelque sorte son

point d'appui sur le poumon supérieur.

À notre avis, cetle objection ne vaut rien, en l’espèce, car il s'agit — et nous l'avons toujours

demandé — d'hommes qui, avant leur pleurite,

avaient l'habitude de se coucher sur le côté opposé à la lésion.

Nous ne voulons pas dire que notre point de vue s'adapte à tous les cas: il est des pleurites qui sont

consécutives à un travail de sape, à un terrassement

sous la pluie, qui succèdent à une permission et à son attente prolongée sous les halls de gare où souflle lévente | :

Pour tous ces cas, il ne peut y avoir de règle générale, Nous’avons, en vue, les pleurites qui ont été contractées pendant la nuit : le malade se couche

bien portant : il se réveille, avec un point de côté,

L'influence du froid est manifeste : il suffit d’avoir passé quelques nuits dans des cagnas hamides, pour se rappeler le serrement de poitrine qui vous y saisit et l’insomnie de ces longues nuits, passées à se tourner et retourner, pour essayer de réchauffer alternativement un, côté,'puis lPautre.

Quelle est, dans ces conditions, la partie du thorax, la plus exposée au froid ? celle, donc, où la

plèvre a le plus de chances d’être touchée ?

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Du côté de la couchette, le corps est plus facile- ‘ment protégé: s’il existe une paillasse, la question ne se pose pas; s’il n’y en a pas, quelques planches jointives ne laisseront pas arriver l'air. Du côté opposé, au contraire, le manque de couvertures, leur insuffisance, leur humidité seront de bonnes raisons pour soumettre la région thoracique voisine à l'influence de l’air glacé ou tout au moins humide et froid.

Il va sans dire que le cas contraire peut se produire et que, si l’homme couche sur la terre boueuse, les

conditions changent ; maïs ce cas est moins fréquent :

et ne prouverait rien contre notre opinion, qui vise les modes habituels d'action du froid ee la position

/ couchée, SA =

Nous pensons que les pleurites contractées la nuit se produisent du côté le. moins protégé contre le

froid, qui est, en l'espèce, le côlé supérieur dans la

position latérale, et, comme l’homme se couche habi- |

tuellement sur le côté droit, nous nous expliquons de

la sorte la plus grande fréquence des pleurites gau= ches, les pleurites droites survenant dans le cas

contraire (1).

1. Notrethèse a été écrite — nous le répétons — dans l'artillerie, où les conditions de logement sont souvent meilleures. Dans / Vinfanterie où nous a appelé depuis le sort, nous avons souvent

vu des pleurites, contractées la nuit, se produire du côté inférieur, dans le décubitus latéral ; il n’y a — pensons-nous — aucune con :

tradiction à notre théorie qui vise les relations de la localisation

de la pleurite avec le décubitus latéral et explique cette locali-

sation par le manque de protection contre le froid, ce manque

de protection pouvant être, {selon les circonstances et le loge-

et DE <E