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être divisées en immédiates et tardives : les unes dues en général à une pointe fine qui traverse la paroi intestinale sans y avoir été préalablement arrêtée pendant lougtemps, et qui peuvent provoquer une péritonite gépéralisée, les autres dues à un arrêt prolongé du corps étranger qui détermine une ulcération, une gangrène, de la paroi intestinale, avec perforation généralement plus large, mais le plus souvent péritonite enkystée, à cause des adhérences protectrices qui se sont produites autour de l’intestin irrité.

Nous signalerons à part les corps étrangers migrateurs. Dans ces cas,en efiet, il ne semble pas y avoir perforation véritable, mais une sorte de migration progressive du corps étranger à travers la paroi : on peut se figurer que l'intestin se laisse traverser et se referme immédiatement, sans laisser passer dans la cavité péritonéale, le liquide qu'il contient, d’où absence de péritonite. Telle est l’origine de ces corps étrangers migrateurs qui ne délerminent aucune lésion intestinale ni péritonéale mais sont retrouvés plus tard dans un abcès de la paroi abdominale ne communiquant plus avec l'intestin ni avec la séreuse. Les physiologistes ont d’ailleurs établi depuis longtemps qu’une ligature faite sur l'intestin pouvait quelque temps après être retrouvée dans sa lumière. Et on a cité des cas cliniques où une pince ou une compresse oubliées dans le péritoine avaient été retrouvées dans l’intestin ou évacuées spontanément par les voies naturelles. IL y a là un curieux procédé de défense spontanée de l'organisme. |

Les perforations primitives ont été signalées surtout

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au niveau du duodénum : observation de MM. Veau, Bergeret, du professeur Ombrédanne. M. André Martin, le 27 mai 1931, a exposé à la Société Nationale de Chirurgie, un cas où intervenant pour une épingle immobilisée dans le duodénum, il avait trouvé la paroi duodénale perforée par la pointe de l’épingle. La suture immédiate prévint.la péritonite.

Au niveau des anses grèles, de telles perforations semblent plus rares. Mentionnons les travaux d’Armitage (perforation par arêtes de poisson : 3 cas) Bacon et Corliss, Black, Langon. Dans ces cas, la péritonite généralisée est d'observation fréquente. Souvent même le corps étranger fut une trouvaille opératoire, le diagnostic étant « perforation intestinale d’origine inconnue » ; ces cas d’ailleurs sont rares.

Les perforations primitives du cæcum par corps étrangers semblent également assez rares : Laigle en cite un cas dans sa thèse.

Au niveau des côlons, nous n’avons pas trouvé de cas de perforation.

Les perforations tardives, larges, par ulcération, sont signalées surtout au niveau du duodénum. Nous en trouvons deux cas typiques dans la thèse de Laigle, où une tête d’épingle (fixée antérieurement par sa pointe) et un morceau d’osier ont traversé la paroi duodénale et provoqué une périlonite.

Au niveau du grèle, citons les observations de Delore et Vachey (Lyon Médical 1924) et de Young et Mukherji (British Medical Journal, novembre 1929). Dans le premier de ces cas, il s’agissait d’un fragment d’os qui

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provoqua une péritonite enkystée, avec adhérences épiploïques. L'intervention fut suivie de mort par péritonite généralisée. j

L'autre cas est celui d’un morceau de canne, long de 5 pouces 1/2, qui, parvenu dans une anse grêle, la traversa et provoqua un abcès (péritonite enkystée) dont l’incision permit de retirer le corps étranger.

Quant aux perforations tardives du cæcum, Launay a signalé en 1919, à la Société Nationale de Chirurgie, l'observation d’un malade chez qui un clou de 7 centim. séjournant dans les voies digestives depuis 7 ans, a traversé la paroi du cæcum pour aller se nicher entre les deux feuillets du méso.

L'arrêt dans l’appendice avec ou sans perforation, semble relativement fréquent. Un cas très typique de perforation de l’appendice par une épingle vient d’être cité dans la Revue Médicale du Centre.

Nous avons relevé également deux cas très curieux de perforation intestinale tardive dans des anses herniées : le premier cité par Kerbourch dans la Gazelie Médicale de Nantes du 15 juillet 1927, le second par Ackermann (Zentralbl, für Chir., t. LVI, n° 41, 12 octobre 1929).

Les corps étrangers migrateurs sont connus depuis longtemps. Mentionnés par Hévin, puis plus tard par Tillaux, nous en citerons le cas de Goullioud (Société Nationale de Chirurgie, 28 novembre 1928) où une épingle à Lête de verre, déglutie à l’âge de 17 ans, fut expulsée à 34 ans par une fistule iliaque droite, après avoir fait croire pendant 10 ans à une ostéomyélite de

l'os iliaque. Les faits les plus fréquents semblent étre relatifs aux aiguilles dégluties qui peuvent être retrouvées dans les points les plus divers de l’organisme. Ci- . tons encore cet homme jadis observé par Planque, (Laigle loco, cit.) et qui, une première fois, avala un affiloir expulsé 6 mois après par une fistule pariétale droite une seconde fois, avala un morceau de fer qu'il rendit par une fistule à l’hypocondre gauche et qui enfin ayant dégluti un canif, le vit ressortir par une fistule lombaire, le tout sans avoir jamais présenté le moindre trouble viscéral.

Les sténoses par corps étrangers n’ont guère été signalées qu’au niveau du duodénum. L'arrêt se faisant le plus souvent à l’angle entre la deuxième et la troisième portion, la plupart des cas concerne des sténoses à type sous-vatérien, avec « vomissement dupdénal » survenant plusieurs heures après les repas, très abondant et coloré en vert par la bile. Les selles sont tantôt décolorées « mastic » tantôt au contraire diarrhéiques, quand le flot biliaire a pu franchir la sténose. Les douleurs sont vives, déchirantes, tardives, survenant plusieurs heures après les repas.

Plus rares sont les corps étrangers arrêtés au-dessus de l’ampoule de Vater, et qui donnent un syndrome pylorique.

Mais il faut dire qu’un objet arrêté dans le duodénum peut très bien ne se traduire par aucun symptôme, comme ce fut le cas dans l’observation de Frælich et Dreyfous que nous avons cités et où un corps étranger fut toléré dans le duodénum pendant 66 jours,

puis expulsé spontanément par les voies naturelles.

Les douleurs sont rares au cours de l’évolution des cory;s étrangers de l'intestin, du moins c’est ce que disent la plupart des auteurs. Néanmoins, elles peuvent être rencontrées comme ce fut le cas pour notre malade qui a soufiert atrocement à l’épigastre, dans la fosse iliaque droite et à l’hypocondre gauche. Une des observations de Trividic mentionne également un cas où il y eut des douleurs vives le long du côlon. La douleur, sauf si elle est nettement localisée, est très persistante, ne semble pas être un signe de complications plus graves.

Les hémorragies sont excessivement rares : notre malade présenta des selles sanglantes, d’origine rectale, comme l’indiquait la présence de sang rouge et non altéré. Il nous semble probable que dans la plupart des cas, il doit y avoir des hémorragies microscopiques qu’on pourrait facilement vérifier en recherchant systématiquement les réactions chimiques de l’hémoglobine (réactions de Weber, de Meyer, etc..…).

Nous n'avons pas trouvé d'observations citant un cas d’'hémorragie grave par corps étranger.

L'arrêt dans le rectum est considéré comme très rare par la plupart des auteurs.

Deux de nos observations ([ et 11) le signalent. Par ailleurs, nous avons recherché des faits analogues et trouvé deux cas dans la thèse de Trividic et une observation de M. Mauclaire présentée à la Société Nationale de Chirurgie en 1906. Cette complication est peu grave pour la plupart des auteurs, qui considèrent l’extrac-

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tion par les voies naturelles comme toujours facile. C'est ce que nous avons constaté dans le cas de notre observation IT; par contre, le malade de notre observation I a présenté un ténesme anal très douloureux et, chez lui, une tentative de rectoscopie sous anesthésie générale provoqua une syncope grave.

Telles sont les quelques complications dont nous avons pu trouver des traces dans la liltérature médicale. Rappelons encore une fois qu’it s’agit là, pour presque tous les auteurs qui les ont citées, de faits exceptionnels ou du moins rares.

La conclusion de Laigle est que « beaucoup de corps étrangers même dangereux, traversent spontanément le tube digestif sans produire aucun trouble pathologique ». Nous le croyons encore un peu trop pessimiste, et sans aller jusqu’à dire avec A. Broca, que «les corps étrangers qui ont franchi le cardia n’ont plus d histoire clinique », nous affirmerions volontiers, comme Waring, que « tout corps étranger capable de passer de l’æsophage dans l'estomac est capable de traverser tous les autres orifices du canal alimentaire » en faisant remarquer seulement que «est capable de traverser » ne signifie pas traverse nécessairement, mais plutôt traverse presque toujours. ;