FORMES AIGUES

Nous éliminerons d’abord la kératite phlycténulaire, que nous ferons rentrer dans la classe des « tuberculides » de Dor, c’est-à-dire des lésions circonscrites, très atténuées de bacillose.

Cette question très controversée a été longuement et très bien étudiée dans la thèse de Mr° Tschoumakova, élève de M. le professeur de Lapersonne.

Cette affection se rencontre surtout chez les enfants strumeux, lympathiques. De Grœæfe, Hirschberg, Axenfeld la considèrent comme une affection d’origine scrofuleuse.

MM. de Lapersonne, Weeckers considèrent les phlyctènes de la kératite phlycténulaire comme l'expression première d’une tuberculose latente.

La cutiréaction faite sur un grand nombre de cas vient à l'appui de leur opinion.

Dans nos observations, nous avons retrouvé dans les antécédents de trois de nos malades, la kératite phlycténulaire.

DESCEMETITE TUBERCULEUSE

1e Nous allons étudier maintenant une forme que nous avons plus spécialement observée et qui se localise exclusivement sur la cornée.

Nous avons publié (obs. I, [1, IT) 3 cas extrêmement nets : le premier chez une jeune fille de quinze ans, le deuxième, chez un homme de quarantequatre ans, et le troisième chez une femme de trente-neuf ans.

Ce début tardif estintéressant à signaler. Car, chez tous nos autres malades, l’affection débuta beaucoup plus tôt.

Au point de vue de la constatation objective des lésions, nous avons observé des petits dépôts blanchâtres qui occupent la parlie postérieure de la cornée, c’est-à-dire la membrane de Descemet. Ces petits dépôts sont ronds, réguliers. Ils peuvent être plus ou moins espacés, et ils sont séparés par des intervalles de cornée qui paraissent sains.

Dans l’observation 1, toute la cornée était envahie, comme « criblée ». Nous avons compté jusqu’à 35 points de Descemetite.

Dans les deux autres observations, la Descemetite

R. Perrin 2

était nettement localisée à la partie inférieure de la cornée.

Cette Descemetite ne s’accompagnait d’aucune douleur, d'aucune infection périkératique.

Ces malades n'accusaient qu’un trouble fonctionnel, la baisse de la vision. Chez deux d’entre eux, nous avons signalé l'impression qu'ils avaient éprouvée d’avoir un voile léger qui les gènait.

Au point de vue de la pathogénie de cette Descemetite, ces petits dépôts blanchâtires paraissent être de véritables « colonies microbiennes ».

Ce serait une « décharge bacillémique » qui se localiserait sur la cornée.

On pourrait dans cette forme, parler de «bacillose » proprement dite, car ces dépôts n’aboutissent pas toujours à la formation de tubercules.

D'autre part, nous voudrions nettement essayer de différencier, ce qui n’est pas toujours facile, cette « Descemetite, proprement dite, c’est-à-dire qui ne s'accompagne d'aucune autre inflammation des membranes de l’œil, des autres Descemetites symptomatiques.

En effet, dès qu'il y a un processus infectieux qui atteint le corps ciliaire, il se traduit souvent par une réaction inflammatoire du côté de la membrane de Descemet. C’est une Descemetite symptomatique d’une autre infection, qui du reste, pour nous, est le plus souvent l'infection tuberculeuse. Et dans presque toutes nos observations d’iritis, de cyclites tuberculeuses, nous avons signalé la Descemetite,

Axenfeld, appelle ces petits dépôts grisâtres qui se localisent sur la membrane de Descemet, quand il y a de l'iritis séreuse, des « précipités ». Ils sont souvent disposés en triangle, leur sommet tourné vers le centre de la pupille.

Il faut remarquer aussi que cette forme survient chez des sujets qui ont paru jouir jusqu'ici d’une santé presque parfaite.

En effet, dans l’observation |, nous ne trouvons comme antécédents pathologiques que quelques ganglions dans l'enfance et qui n’ont pas complètement disparu.

Dans l'observation Il, quelques glandes aussi, dont il ne reste plus de traces.

Dans l'observation IIL, il faut signaler une pleurésie à l’âge de dix-huit ans, qui aurait évolué en quinze jours.

Ces constatations contribueraient encore à expliquer la guérison si rapide de ces lésions évoluant sur un terrain aussi peu atteint par la tuberculose.

Nous croyons donc qu'il est une forme très atténuée de la tuberculose oculaire, qui se produit uniquement par cette descemetile,

Cette modalité a une évolution extrêmement rapide. Elle guérit très vite sous l'influence du traitement antituberculeux.Dans nos trois observations,

la guérison fut obtenue en moins d’un mois.

La deuxième forme aiguë et la plus anciennement connue que nous voulons étudier est le « tubercule solitaire» ou tubereulome de l’iris,comme l'ont appelé Wirschow et De Græfe-Lincke en avait déjà signalé, en 1834, un cas et il avait dénommé cette modalité : le fongus médullaire.

De Græfe avait pris ce granulome pour un « néoplosma ». En effet, on l’a appelé aussi « pseudogliome», car il revêt quelquefois l'aspect d'un véritable gliome.

Ce tuberculome s’observe surtout chez les jeunes sujets.

Sur nos quatre observations, trois enfants de sept ans et demi,onze ans, douze ans, une femme de vingt-neuf ans.

Période de début. — L'évolution du début est extrêmement rapide, dans toutes nos observations.

Dans tous nos cas,en moins de dix mois,la tumeur s’est formée. Chez quels sujets voit-on apparaître ces tuberculomes ?

La malade de l'observation IV est une pauvre petite, très chétive, qui est venue consulter à la clinique alors qu’elle était en pleine évolution du tuberculome, Elle a de nombreux ganglions, et des stigmates de dégénérescence.

La malade de l’observation VI est aussi une enfant

très malingre,fille d'alcoolique. Quelques bronchites, el elle a toujours eu des ganglions. Elle ne présentait pas de lésions pulmonaires.

Le malade de l'observation VII estun petit garçon qui n’a pas l'aspect misérable des précédents.Il a, au contraire, un teint très coloré. Il ne présente aucune lésion pulmonaire. Il a pourtant de nombreux ganglions sous-maxillaires. Mais il est un fait très intéressant à noter au cours de l’évolution de sa tuberculose oculaire; c’est qu'à l’époque où ses lésions s’aggravèrent considérablement pour aboutir à cette forme de tuberculome, il fit une manifestation tuberculeuse du côté de ses os. Il fut brusquement atteint d’un spina ventosa de la phalange du médius de la main gauche.

La malade de l’observation V, au contraire, a toujours joui d’une santé presque normale, à part quelques bronchites. A signaler aussi une véritable adénite sous-maxillaire, qui forme comme une tumeur bilatérale de chaque côté du cou. Rien aux. poumons.

Quelle conclusion peut-on tirer de l'étude de ces quatre observations ? C’est qu’en général, le tuberculome survient chez de jeunes sujets, fort débiles, et déjà très entachés de tuberculose.

Étude anatomo-pathologique. — Le tubercule a l'aspect d’une grosse masse jaunâtre qui fait saillie dans la chambre antérieure.

Cette grosse masse peut fuser aussi dans le vitré,

sera et

où elle revêt un aspect plus blanc. C’est le « pseudo gliome ». Ses bords sont mal délimités, car l’infiltration bacillaire occupe tout le segment antérieur de l'œil. Cette tumeur est parfois le siège de foyers hémorragiques.

Tout autour d’elle les vaisseaux rétiniens s'élèvent en couche régulière très apparente. Il y a souvent de véritables plaques hémorragiques, où la tumeur semble se baigner, comme dans notre observation IV. Il y avait, en effet, de l'hypohéma. C'était une véritable forme hémorragique.

Dans notre observation VII, nous avons observé une forme purulente avec hypopyon.

La cornée est très opaque, recouverte par de graudes masses fibrineuses. L'iris est à peine visible, tellement la tumeur a envahi la chambre antérieure.

Le tuberculome est consécutif à une tuberculose très grave de l'iris. Dans les observations V et VIT, nous avons pu assister à cette transformation de l'iris tuberculeux en véritable tumeur granuleuse.

Comment est la tension oculaire au cours de l’évolution du «tuberculome » ?

Elle est liée aux phénomènes d’orido-cyclite,

En effet le tuberculome de l'iris n'a une évolution aussi grave et aussi rapide que parce qu'il est associé à des phénomènes de cyclite.

Dans nos 4 observations «€ l'irido-cyclite » est survenue.

Aussi nous avons toujours eu une augmentation de la tension intra-oculaire.

Et si l’on songe à l'aspect des lésions qui rappelle beaucoup celui des gliomes,on comprend très bien au début qu'une hésitation soil possible pour différencier la € tumeur tuberculeuse » d’un gliome.

Dans l'observation IV, l'erreur de diagnostic a été commise, puisque sa mère qui nous l’a conduite à la clinique et qui avait déjà consulté un autre ophtalmologiste, avait déjà la certitude que sa petite fille avait une tumeur de l'œil.

Ce n’est que secondairement que l’hypotomie est constatée. C’est qu’alors le corps ciliaire a trop souffert du processus inflammatoire. Il y a des troubles dans la formation de l’humeur aqueuse. L’œil se ramollit, c’est l'évolution vers latrophie de l'œil,

Comme dans toute irido-cycelite, les douleurs sont très violentes, douleurs spontanées, orbitaires et cireum orbitaires, douleurs à la pression du globe oculaire.

D'autre part la perte fonctionnelle de lœæil est indiscutable. Etnous verrons que même le traitement ne peut pas rétablir la moindre vision.

Les douleurs, dans la tuberculose oculaire,sont elles si violentes, si insupportables, que la vie du malade soit à ce point intolérable, qu'il réclame lui-même l’ablation de son œil malade ?

Reportons-nous à nos observations. Dans l’observation IV, ia malade a toujours souffert de son œil gauche. Mais la douleur était surtout provoquée, à la pression du globe oculaire. Elle n’a jamais eu de céphalées très violentes,

Dans l'observation V, les douleurs ont été aussi peu violentes, mais comme dans toute irido-cyclite.

Dans les observations VIet VIL il y a eu extrêmement peu de douleurs, même à la pression du globe oculaire.

Nous devons done conclure que les malades, au moins dans nos 4 cas personnels, sont loin de réclamer ce dernier et définitif remède pour soulager leurs maux.

La seconde question qui se pose est la question de l’ophtalmie sympathique. La tuberculose sympathique n’a jamais été constatée. Axenfeld déclare que jamais l’énucléation d’un œil tuberculeux n'a sauvé l’autre de la tuberculose.

Wannemann déclare «tant qu'on conserve un œil alteint de tuberculose, même très abimé, mais non complètement éteint et atrophié, ni trop spécialement douloureux au toucher, des poussées nouvelles de bacillose respectent l’œil sain ».

Cet auteur pense donc, et nous pensons avec lui, qu'il y a moins de dangers de dissémination de tuberculose, en conservant cet œil tuberculeux, puisque nous savons que l'infection est circonserile à cet organe.

Aussi dans nos { observations, nous n'avons pratiqué aucune énucléation.

Nous avons obtenu 4 cicatrisations fibreuses de nos lésions, 4 guérisons pour ainsi dire.

Car lorsqu'un œil est envahi par une tumeur aussi

volumineuse, qui le désorganise complètement,

quand cette lumeur tuberculeuse provoque chez des malades des douleurs intenses, n’est-ce pas un très beau résultat que de faire disparaitre ces douleurs, d’éteindre cette inflammation qui s’est généralisée, tout en lui conservant son œil ?

Mais comment s’est faite celte cicatrisation ?

Si nous exceptons l’observation VI où la tuberculose est encore à l'heure actuelle en pleine évolution, chez les 3 autres malades, en quelques mois, les phénomènes douloureux ont été les premiers à rétrocéder.

C’est peut-être ce qui a fortement encouragé nos malades à poursuivre rigoureusement le traitement, Puis ce furent les hémorragies qui disparurent.

Un fait intéressant à signaler, que nous retrouverons dans d’autres formes de la tuberculose oculaire qui est essentiellement « hémorragique », c’est d’une part la brusque apparition de ces hémorragies, d’autre part leur disparition aussi rapide.

Ensuite ce fut le «tuberculome » lui-même qui dut subir son processus de cicatrisation.

La grosse masse jaunâtre devint peu à peu plus blanchâtre, puis tout à fait blanche. Du reste nous avons assisté à une véritable limitation de la tumeur. Elle prenait une forme plus arrondie.

Ces traînées fibrineuses qui sillonnaient la cornée disparaissaient même complèlement dans 2 de nos cas. Si elles persistaient, elles revêtaient l’aspect blanc caractéristique de la transformation fibreuse.

L’œil, chez nos 3 malades, a pris alors un aspect

porcelainé, presque brillant, La guérison est obte-

nue, l’incendie est éleint,