OBSERVATION I
(Observation due à l'obligeance de M. Barjon.)
S... J..., quarante-neuf ans, valet de chambre, a fait plusieurs séjours à l'Hôtel-Dieu, servicede M. le professeur Bondet. Le premier remonte au mois de mars de 1899.
Le malade servit alors au concours de médecin des hôpitaux pour une affection du cœur, dont nous n’avons pas la relation.
Depuis, les palpitations et troubles fonctionnels persistaient quand le malade se mit, il y a six semaines, à tousser et à cracher.
Il y a quatre ou cinq jours, il ressentit de la douleur au niveau du pied droit, qui présentait à ce moment du gonflement et de la rougeur; la douleur est spontanée, mais exagérée par la pression, elle est apparue brusquement et plus marquée la nuit.
On a affaire à une attaque de goutte, qui oblige le malade à s’aliter (mars 1900).
A l'entrée, l’état général est assez bon.
Au cœur, la pointe ne peut être localisée, la matité cardiaque est masquée par l’emphysème, il existe des battements épigastriques énergiques.
A l'’auscultation, on trouve un double souffle au foyer aortique, le systolique court avec propagation aux vaisseaux du cou, le diastolique, piaulant, se propage le long du bord droit du sternum.
L'aorte a des battements nettement perçus en arrière de la fourchette sternale.
On constate de la danse des carotides.
Le pouls est ample, fort, dépressible et bat à 92.
Les artères temporales sont visibles et sinueuses.
La congestion des veines du cou est mise en évidence par les efforts de toux ; il n'y a pas de reflux sur leur trajet.
On trouve le double souffle crural de Durozier, mais pas de pouls capillaire.
Le thorax saillant en avant est sonore dans toute sa hauteur, l'expiration est prolongée et sibilante et on trouve de gros râles sonores, signes tout à-la fois d'emphysème et de bronchite.
L'expectoration est abondante, muqueuse, striée de pus.
Rien à l'abdomen où le foie est trouvé normal, indolore et sans hypertrophie
La température est de 37°9 le soir de l’entrée.
Ls urines sont très foncées uratiques, sans albumine.
Quinze jours après, le malade ressent des frissons, se plaint d’un point de côté à gauche et en avant, prend de la fièvre ; la respiration est pénible, spasmodique et fréquente(40 à la minute). Expectoration rouillée, quelques râles et matité au sommet gauche. Le tout se termine heureusement et une dizaine de jours après, le malade présente alors une poussée d’herpès.
Depuis, le malade a eu quelques crises d’angine de poitrine.
Il présente du pouls capillaire très net au front, quand il sort en juin 1900.
Second séjour: le malade rentre à nouveau le 18 février 1901.
Depuis quelque temps 1l tousse et est très essoufflé.
On trouve un état général mauvais et les doigts présentent du renflement en baguettes de tambour. E:
Aux poumons, on constate de l’'emphysème dans toute la hauteur, de la congestion aux bases et de la résistance au doigt, s’'accompagnant d'une exagération des vibrations thoraciques au sommet droit.
Au cœur, on ne voit pas battre la pointe: la recherche du choc en dôme est négative; le souffle systolique est peu net, mais le diastolique s'entend très bien dans toute l'étendue du sternum.
La matité aortique est augmentée et son niveau élevé.
Le battement des artères du cou persiste, s’'accompagnant d’un souffle systolique dans les deux carotides, mais sans frémissement vibratoire.
SCT
Stase veineuse sans pouls veineux.
Double souffle de Durozier, mais pas de pouls capillaire unguéal,
Le malade se plaint de vertiges et de douleurs lancinantes dans la tête.
Réflexes légèrement exagérés. Urines un peu albumineuses,
Le lendemain, 19 février, on confirme l’emphysème et les lésions de bronchite par l'examen de l’expectoration.
On prend un tracé de la matité cardiaque qu'on trouve augmentée dans tous les sens, mais surtout transversalement; la base élargie présente vers l'angle sterno-claviculaire droit, une voussure à concavité droite, les limites de cette matité ne sont pas modifiées par les changements d’attitude.
Le souffle diastolique s'entend plus nettement encore et est perçu dans toute la région précordiale y compris la pointe. On trouve un pouls capillaire frontal très net, mais pas de pouls capillaire unguéal.
Un peu d'aspiration des espaces intercostaux, surtout aux bases et dans les grandes inspirations, fait noter : adhérences péricardiques probables,
A la date du 15 mars, M, Bard, qui voit le malade, ne trouve pas de choc en dôme et met en doute l'existence du souffle diastolique.
23 mars. — Douleur thoracique à droite, crachats rouillés, pointe du cœur diffuse : pouls à 140, température 40°6.
Ces symptômes persistent quelques jours et l'on trouve foyer d'hépatisation, puis tout rentre dans l’ordre sans défervescence brusque. Expectoration ayant fait penser à de l’œdème pulmonaire plutôt qu'à de la pneumonie.
1e avril, — Les mêmes symptômes se reproduisent à gauche et le malade meurt cinq jours après avec des phénomènes cérébraux, mais sans signes de méningite.
Aulopsie. — Elle est pratiquée le 8 avril à 9 heures du matin, trente heures après la mort sur un cadavre bien conservé.
À l'ouverture du thorax, les organes étant en place, on voit
le poumon gauche recouvrant en grande partie la région précor-
ms BUTS diale, une lame très emphysémateuse étant retenue à cette place par quelques adhérences.
Le poumon gauche pèse 750 grammes, présente une symphyse pleuro-viscérale très étendue mais non lotale avec adhérences surtout au sommet, sur le côté et en arrière.
En avant et vers la région diaphragmatique plèvres normales.
Le sommet est scléreux, infiltré de tubercules, petits, très durs, confluents; le parenchyme présente là une cicatrice fibreuse d'où partent des tractus en tous sens.
Le parenchyme est friable et adhérent, Pas d'hépatisation. Emphysème très marqué du reste du poumon.
Poumon droit 1050, très volumineux, lourd, très dense. Les lobes moyen et inférieur sont entièrement hépatisés ; à la coupe le tissu est rougeâtre, granuleux, la pression fait sourdre par les orifices des bronches du pus et quelques moules bronchiques qui obstruent les conduits et expliquent l’asphyxie terminale. Au sommet quelques tubercules. Pas d’adhérences, pas de symphyse, ni de liquide dans la plèvre.
Le péricarde est libre dans toute son étendue, sans aucune adhérence ni liquide épanché, ni trace d’inflammation, Les deux feuillets glissent bien l’un sur l’autre.
Le cœur gros et hypertrophié, pèse 650 grammes. L’aorte dilatée, des plaques d’athérome, mais pas de dégénérescence calcaire étendue.
L'épreuve de l’eau montre une insuffisance très marquée, l'eau filant rapidement à travers des valvules qui ne s'affrontent pas et laissent entre elles triangle notable. A la coupe, hypertrophie de la paroi ventriculaire gauche. L’orifice est un peu rétréci en même temps qu'insuffisant. |
Les valvules sont indurées ; deux d’entre elles sont soudées par leur bord libre sur une hauteur de 4 millimètres environ, de ces deux bords partent deux tractus fins. Une valvule fenêtrée.
La mitrale fonctionne bien malgré un épaississement et une induration de sa partie moyenne.
Le 47 nn Autres valvules normales.
Foie cardiaque, 1450 grammes. Rate, 480 grammes. Rein, 170 grammes à parenchyme pâle, semé de taches ecchymotiques avec capsule assez adhérente.
OBSERVATION IT (M. le D' Mollard).
Résumé dans le Bulletin de la Société médicale
des Hôpitaux de Lyon.
M. P., soixante-douze ans, manœuvre, entre à l'hôpital de la Croix-Rousse, salle Saint-Eucher 28, dans le service de M. Mollard, le 12 mai 1907,
Les antécédents héréditaires du malade n'ont rien d’intéressant,
Père et mère morts d'affection indéterminée.
Sept frères ou sœurs tous morts après soixante ans.
Dans les antécédents personnels on ne relève ni alcoolisme ni syphilis, Marié à 25 ans, il a eu un seul enfant actuellement bien portant.
A vingt ans, affection aiguë ayant duré un mois, mais sur laquelle le malade ne dit qu’une chose, c’est que la fièvre fut peu intense et que les troubles digestifs et pulmonaires ne furent jamais prépondérants,
Il ya cinq ans quelques douleurs à l'épaule et la hanche mais sans tuméfaction articulaire ni fièvre. Impotence amenée par la douleur. L'ensemble des symptômes présentent l'allure du rhumatisme musculaire.
A l'entrée le malade se plaint de tousser beaucoup.
A l’examen du poumon on trouve la sonorité diminuée dans tout le poumon, mais surtout aux bases,
Les vibrations thoraciques sont un peu diminuées à la base gauche.
A l'auscultation, respiration obscure semée de râles fins inspiratoires dans la moitié inférieure des deux poumons.
Au cœur, il est impossible de déterminer le siège de la pointe.
A l’auscultation on trouve des bruits réguliers.
Un souffle systolique de la pointe se propageant dans l’aisselle et le dos.
A l'appendice xiphoïde souffle systolique qui paraît avoir son maximum à ce niveau et être indépendant du premier bruit.
A la base les bruits sont un peu sourds dans le deuxième espace intescostal gauche.
A droite, à la même hauteur, souffle systolique se propageant dans les vaisseaux du cou, mais sans frémissement à la palpation. Léger souffle diastolique au même foyer d'auscultation.
Le pouls est petit, dur, régulier ; les artères sont sinueuses.
Le foie déborde les fausses côtes d’un travers de doigt ; il est
douloureux à la percussion et ne paraît pas abaissé. OŒEdème des membres inférieurs.
Pas d’albumine dans les urines.
Le malade, après avoir présenté du vertige et de la syncope meurt le 3 août 1901.
A l’aulopsie. — Le poumon gauche pèse 800 grammes.
Le poumon droit 1 kilogramme.
A la coupe on trouve de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire des deux bases mais surtout du côté gauche.
La moitié supérieure du poumon présente de l’œdème.
Le foie pèse 1.200 grammes est granuleux, mais peu dur.
Le cœur pèse 400 grammes. On trouve une symphyse du péricarde dont les brides se dissocient facilement.
Le myocarde est mou et friable.
A l'épreuve de l’eau on trouve l’orifice aortique insuffisant.
Les trois sigmoïdes sont rigides et incrustées de sels calcaires avec des dépôts calcaires saillants à la face interne et présentant l'aspect de végétations,
Une couronne de substance calcaire se voit dans la paroi aortique au niveau du bord supérieur des valvules.
Pas d’athérome de l'aorte au delà de ce point.
Infiltration calcaire de la mitrale dans la moitié supérieure, le dépôt faisant saillie sur la face aortique de la grande valve.
Pas d'adhérome des coronaires qui sont perméables dans tout leur trajet.
Les reins sont normaux.
OBSERVATION III (Martins)
in Berliner Klinische Woschen Schrift, traduite par notre camarade Eybert.)
Le grenadier P. . vint à l'hôpital, se plaignant de violents battements de cœur et d'une sensation de constriction dans la région thoracique.
Pendant la première partie de son service militaire il eut peu d'indispositions et ne se plaignit que de palpitations de cœur survenant à l’occasion d'une course ou d’une excitation.
L'étal actuel est dû à une manœuvre de campagne que clôtura une marche forcée et, à la suite de laquelle le malade dût sortir du rang, avec des yeux vitrés, de la dyspnée, des envies de vomir et de violentes palpitations.
Depuis, les battements du cœur ont persisté.
A l'entrée, on trouve un homme grand, solidement bâti, très pâle et paraissant anémique ; il se sent lui-même très faible et abattu,
A l'examen, les poumons sont normaux.
On est frappé au cœur par le renforcement énorme des battements qui soulèvent systoliquement toute la paroi comprise entre le troisième et le cinquième espace intercostal, d’une part, le bord gauche du sternum et la ligne mamelonnaire, d'autre
part.
La main posée sur la région perçoit un choc produit avec
Lo —
force; la pointe bat dans le cinquième espace intercostal, se tendant à 1 centimètre au delà et en bas du mamelon.
On a la sensation que les côtes sont soulevées à chaque systole, que les côtes inférieures font une plus grande excursion que les côtes supérieures comme si le cœur frappait réellement en arrière la région soulevée.
Du côté gauche les bruits du cœur sont accentués.
Les limites de la matité sont le bord inférieur de la troisième côte ; la ligne mamelonnaire, le bord gauche du sternum.
Les bruits du cœur sont très nets, sauf un souffle systolique intermittent de la pointe.
Le cœur est très sensible ainsi que le montrent les chiffres suivants :
Les pulsations au nombre de 72 dans le décubitus montent à 112 immédiatement après le lever, arrivent à 120 après deux allées et venues dans la chambre et atteignent 140 après que le malade a plié deux fois les genoux.
Les battements sont réguliers à part quelques intermittences.
Le pouls est faible, la radiale peu tendue, vide, la pulsation peu élevée disparaît par une très faible pression sur l'artère.
On est plus convaincu encore de cette faible tension sur la fémorale où le pouls est d'habitude vigoureux et demande pour disparaître un effort de constriction peu ordinaire, alors qu'ici cette disparition est facile.
Pas d'albumine, pas d’æœdème, pas de fièvre.
Légère hypertrophie du foie.
Le diagnostic porté étant celui de dilatation du cœur et principalement du ventricule gauche à la suite d’un effort exagéré.
Dans la suite je veux seulement noter que les phénomènes se sont amendés sans que l'état normal soit revenu. La faible pression marche de pair avec la disparition du choc de la pointe. Dans la position debout, le pouls est encore fréquent et la tension un peu plus élevée, mais dans la position couchée ce pouls
devient lent et un peu plus ample et le choc de la pointe n'est plus perçu.
Quelques temps après, le malade mourut, et l’autopsie pratiquée montra que le cœur était le siège d'une endocardite maligne.
Les valvules aortiques étaient détruites et l'insuffisance aortique était considérable,
Les valvules mitrales bien que saines présentaient aussi un orifice considérablement dilaté ; les muscles papillaires atrophiés et en dégénérescence graisseuse en rendaient le fonctionnement impossible, expliquant ainsi l'absence du choc de la pointe.
OBSERVATION IV (M. le professeur Bondet)
(in Bullelin de la Société médicale des hôpitaux de Lyon.)
L... Antoine, soixante-cinq ans, maçon, rentre à l'Hôtel- Dieu le 5 janvier 1902, service de M. le professeur Bondet.
Pas d’antécédents héréditaires connus.
Personnellement, le malade a toujours joui d’une bonne santé sauf quelques accès de fièvre paludéenne dans son enfance; marié il a eu deux enfants bien portants ; ni éthylisme, ni syphilis Malgré le métier assez pénible qu'il exerce depuis l’âge de quatorze ans il ne s'est jamais alité et n'a jamais été obligé d’interrompre son travail.
Jusqu'à l'accident qui le conduit à l'hôpital il a conservé, ditil, l’agihté et les forces de ses jeunes années; seule sa vue a un peu baissé.
Il y a quinze jours, le 24 décembre, étant occupé à travailler sur un toit, il glissa, fit une chute de 8 à 9 mètres et tomba sur un escalier, Le côté droit du thorax porta sur une surface assez étendue. Relevé presque sans connaissance, il rejetait du sang par la bouche et se plaignait de souffrir vivement du côté droit de la poitrine.
Le lendemain les douleurs persistant, un essoufflement violent accompagné d'une sensation de poids et de constriction sur la
= 46 ee
région précordiale étant survenu, une toux modérée et de l’expectoration glutineuse s'étant produites un médecin appelé fit appliquer des bandelettes de diachylon qui ne purent être conservées.
Cet état est resté le même depuis treize jours et, à l'entrée, on constate sur un homme maigre, à teint pâle, une angoisse très marquée ; il existe aux deux membres inférieurs un œdème blanc indolore, remontant jusqu'à la partie moyenne des cuisses.
La langue est saburrale.
L'examen du thorax le montre un peu évasé à la base, légèrement globuleux à droite. Du même côté, à ro centimètres de la colonne, existe une saillie portant sur les troisième et septième côtes. Toute cette région est douloureuse.
Cette douleur à caractères spéciaux fait admettre le diagnostic de fracture récente de ces côtes pour laquelle on avait appliqué un bandage de diachylon.
Aux poumons, en arrière et à droite, sonorité normale au sommet. Matité à la partie moyenne qui augmente à mesure qu'on descend vers la base. Vibrations diminuées. A l'auscultation quelques râles sibilants en haut, râles muqueux à la partie moyenne, en arrière et dans la région axillaire obscurité de la respiration à la base.
. À gauche, sonorité normale au sommet, exagérée dans le reste du poumon. À l’auscultation, quelques râles sibilants, avec un peu d’obscurité du murmure vésiculaire.
En avant, rien à gauche. A droite, râles muqueux dans la région mamelonnaire.
Dyspnée intense, trente-quatre respirations.
Expectoration peu abondante, glutineuse, incolore,
Au cœur, la pointe bat dans le cinquième espace intercostal sur la ligne mamelonnaire; à 2 centimètres au-dessous, le choc est difficilement perceptible.
À la palpation, on perçoit à ce niveau un léger frémissement qui va en augmentant à mesure qu'on se rapproche de la base où l'on sent vers le deuxième espace intercostal droit un thrill diastolique, 2 — La percussion ne dénote pas de matité augmen-
tée de la région précordiale, — 1 — Le choc en dôme recherché n'a jamais été perçu.
À l’auscultation on perçoit pendant la systole, à la. base, un léger bruit à timbre très aigu comparable à un bruit de mouche. À la base également existe un deuxième bruit à timbre musical prolongé, nettement diastolique; ce bruit sentend avec le même caractère dans les carotides, derrière le sternum et dans toute l'étendue du thorax.
Du côté de la circulation périphérique danse des vaisseaux du cou, pouls bondissant, dépressible, pouls unguéal, double souffle intermittent crural, d'une très grande netteté.
Tracé sphygmographique avec ligne ascensionnelle droite, léger crochet sur quelques pulsations, un très court plateau, et une ligne de descente graduelle avec léger dicrotisme ; à l’abdomen foie légèrement hypertrophié. Estomac normal.
Pas d’ascite. Température et urines normales.
Le lendemain de son entrée, le malade se plaint toujours d'une angoisse précordiale extrême; le léger souffle systolique perçu la veille a disparu; seul le bruit diastolique à timbre musical persiste très prononcé au deuxième espace intercostal droit derrière le sternum jusqu’à la pointe, se propageant toujours en avant et en arrière, sur tout le trajet de la colonne vertébrale.
OBSERVATION V (M. le D' Mollard.)
(résumée dans le Bulletin de la Sociélé médicale
des Hôpilaux de Lyon.)
G. P..., vingt-quatre ans, passementier.
Antécédents héréditaires nuls.
Antécédents personnels Variole à trois ans. Rougeole à dix ans.
De onze à quinze ans quatre atteintes longues et sévères de rhumaäatisme articulaire aigu qui n’ont été soignées par aucun
médecin,
rs
‘Ni syphilis, ni alcoolisme.
Entre à l’ hôpital en mai 1900, pour une pneumonie franche dont il guérit.
On constate chez lui, un choc en dôme bien net avec le souffle diastolique de la base et tous les signes périphériques de l’insuffisance aortique, sauf le signe de Müller.
En outre, souffle systolique en jet de vapeur se propageant dans l'aisselle.
Revient à l'hôpital le 14 février 1901, en état d’asystolie. Le dôme n’est que soupçonné à ce moment. Le souffle diastolique est retrouvé par intermittence.
Le pouls de Corrigan, le pouls capillaire, la danse des artères
persistent.
Le malade meurt le 16.
Autopsie. — Epanchement de 200 à 300 grammes dans le
péricarde sans lésion de la séreuse,
Cœur 850 grammes. Ventricule gauche énormément dilaté hypertrophié. Myocarde sain macroscopiquement.
Orifice mitral dilaté, laissant passer cinq doigts. Valvule mitrale saine. Pas de lésion du cœur droit.
Epreuve de l’eau positive au point de vue de l'insuffisance aortique. Les valvules sigmoïdes présentent toutes trois la même lésion; leur bord libre forme un bourrelet qui en occupe toute l'étendue et ce bourrelet est un peu irrégulier, mamelonné et festonné, non crétacé, d'origine endocarditique.
Pas d’athérome de l'aorte,
‘Pas de lésion des coronaires. sF Poumons. Splénisation au sommet gauche.
Congestion de tout le reste des deux poumons.
OBSERVATION VI:(M. le D' Mollard.)
(résumée dans le Bulletin de la Société médicale
des Hôpitaux de Lyon. h
P. J.., monteur de métiers.
Ra
Antécédents héréditaires mal connus.
Antécédents personnels: Fièvre typhoïde à vingt-deux ans; à vingt, vingt-quatre, trente-quatre et quarante-quatre ans, attaques de rhumatisme articulaire aigu très Bpaens ayant duré toutes plus de six mois chacune.
Depuis le second accès, cardiopathie bien compensée jusqu'ici.
Entre à l’hôpital pour accidents d’asystolie débutante, choc en dôme. A l’auscultation signes d'insuffisance et de rétrécissement aortique et d'insuffisance et rétrécissement mitral. Pouls petit et bondissant, un peu irrégulier. Double souffle crural. Retard carotidien. Pouls capillaire unguéal et frontal, i
Second séjour en septembre-octobre 1900.
Le choc en dôme a disparu et les battements sont mal perçus à la palpation, alors que l’on peut encore trouver le souffle diastolique de la base.
Autopsie. — Cœur 750 grammes. ,
Symphyse péricardique sans épaisissement notable du péricarde. Les deux feuillets se laissent facilement dissocier, sauf en un point, vers la base de l’infundibulum où il existe une calosité de la largeur d’une pièce de 1 franc environ.
Insuffisance et rétrécissement mitral: les valves forment l'infundibulum; elles sont soudées, très épaissies, calcifiées même en quelques points. L'orifice n’admet qu'un doigt. Les valvules sigmoïdes de l'aorte sont aussi très épaissies, rigides, soudées sur une partie de leurs bords. Il y a évidemment à la fois rétrécissement et insuffisance. L'épreuve de l’eau ne laisse aucun doute sur la réalité de cette dernière lésion. Myocarde épaissi et semé de petites plaques de sclérose, Aorte saine, à peine quelques traces d’athérome. Coronaires libres.
OBSERVATION VII (M. le D' Mollard.)
(résumée dans le Bulletin de la Société médicale des hôpiiaux de Lyon.)
B:.., quarante-deux ans, imprimeur.
