CHAPITRE PREMIER

I. De la recherche du choc en dôme par la palpation large des différents points de la région thoracique.

IT. De l'impression qu’il donne à la main et de la différence des chocs et des vibrations.

IT. De la pathogénie de ce symptôme.

L'expression de choc en dôme, dit M. Pierre Merklen, est un terme heureux de M. le professeur Bard pour exprimer la sensation d’un soulèvement de la pointe du cœur plus fort et plus étendu qu’à l’état normal.

L'énergie de l'impulsion cardiaque qui importait peu à Potain est, au contraire, à la base de la nouvelle méthode de M.le professeur Bard et, comme elle, nous est fournie par la palpation ; nous ne saurions mieux faire que de donner les excellents conseils de l’auteur à ce sujet.

Le palper sera fait, dit-1l, d’une façon large et à pleine main ; pour cela, le médecin se place le plus souvent à gauche du malade, couché ou assis sur son lit et de sa main gauche explore la région précordiale. Cette façon de faire a l'avantage de laisser à la main droite toute liberté, ce qui lui permet de prendre, au même

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moment, lé pouls carotidien ou de maintenir chez la femme un sein volumineux et gênant l'application complète de la main gauche sur la paroi thoracique. Pour bien sentir il faut, en effet que la main tout entière soit pour ainsi dire moulée sur le thorax ; elle sera aussi suffisamment appuyée pour bien prendre contact avec la paroi, sans toutefois l’être trop, ce qui pourrait, par une exagération de la pression, affaiblir la finesse du tact et nuire à la netteté des perceptions. L'inertie musculaire de la main exploratrice sera de plus suffisante pour ne gêner d'aucune façon l’exereice du toucher.

Le choc sera surtout apprécié avec la paume de la main qui donne plus nettement des notions d’ensemble étant plus sensible à cet égard que les extrémités digitales qui fournissent surtout des sensations successives et de détail renseignant mieux sur la forme, la consistance d’un corps où sur un point précis de sa surface extérieure.

La main ne sera pas non plus appliquée indifféremment sur la paroi thoracique et M. le professeur Bard prend soin de nous indiquer des positions de choix qui permettent l'exploration complète et méthodique du cœur. Pour le début de l’examen et afin d’avoir rapidement une idée d'ensemble, il préconise celle où la main est appliquée transversalement et un peu obliquement en bas et en dedans ; la paume est alors sur la région de la pointe, tandis que les doigts appliqués les uns contre les autres contournent le rebord costal gauche embrassant ainsi la plus grande partie possible de la région préventriculaire.

Les extrémités digitales seront successivement portées en haut sur la ligne mamelonnaire et vers la ligne médiane pour explorer chacune des valvules auriculoventriculaires. La main tout entière sera ensuite portée horizontalement à la base du sternum pour renseigner sur les sigmoïdes et percevoir, s’il y a lieu, les chocs pariétaux de l'aorte. On peut enfin, comme on le fait d'ordinaire, chercher par l'exploration digitale localisée le siège exact des battements de la pointe, mais, une fois ce premier renseignement obtenu, on fera une palpation large et en quelque sorte synthétique, de façon à avoir l'organe dans la main, ce qui est la seule manière capable de bien renseigner.

L’exploration des divers points de la paroi thoracique nous a fourni des sensations qu'il faut maintenant analyser et différencier.

Physiologiquement, le premier temps de la révolution cardiaque estun composé de deux éléments, la tension des valvules, la contraction des ventricules qui se traduisent à la main par deux sensations différentes, la vibration pour la première, le choc musculaire pour la seconde.

Une palpation bien faite est susceptible de dissocier ces deux phénomènes dynamiques dont la distinction, dit M. le professeur Bard, est essentielle pour le diagnostic différentiel et assez facile à réaliser. « Le choc musculaire, dit-il, est perçu par la main comme un contact plus ou moins appuyé, de caractères différents

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suivant les cas, tantôt légèrement percutant et tantôt simplement expansif, mais éveillant toujours l’idée d'une pression en un point ou sur une zone que l’on peut préciser. Le claquement valvulaire, au contraire, détermine une vibration de la paroi transmise à distance et que la main perçoit comme telle ; cette vibration présente des foyers de plus ou moins grande intensité, mais son extension est diffuse, elle se perd en s'atténuant à mesure qu'on s’éloigne de son centre de production et n'est jamais localisable comme un choc. La vibration d’une paroi intermédiaire est si bien le caractère de ce phénomène que, pour peu qu'il soit intense, on le perçoit presque aussi bien en mettant la main sur celle d'un aide interposé, qu'au contact immédiat de la paroi. » On a des observations où la vibraton était ressentie à travers les vêtements du malade, et le cas relaté par M. le professeur Bard et portant le numéro 4649 de sa collection (thèse Sylvestre) nous le montre perçu à six mains interposées.

Dans ces conditions au contraire le choc musculaire n'est pas perçu; s’il est très intense, il peut bien soulever deux mains, mais la main supérieure ne perçoit plus la sensation tactile définie qu’elle percevait étant directement appliquée. M. Pierre Merklen étudiant après M. le professeur Bard les deux facteurs de la systole ajoute que le choc se révèle à la fois à la vue et au palper, tandis que les vibrations auriculo-ventriculaires ne sont appréciées que par la main.

Ainsi done, la possibilité de voir battre la pointe à l'inspection, la modalité des sensations, leur siège, leur propagation sont des caractères permettant de

no — différencier d'une façon précise les chocs cardiaques des vibrations valvulaires.

Cette différence s’accuse encore et très nettement quelquefois sous une influence pathologique quelconque où la dissociation des éléments,physiologiques, et la prédominance de l'un sur l’autre est de règle. L'équilibre ainsi rompu nous amène, en cas d’exagération du choc, à la sensation du choc en dôme à caractères un peu particuliers comme dans l'insuffisance aortique et, au cas où la tension valvulaire prédomine, à celle de la vibration dure comme elle existe parfois dans le rétrécissement mitral.

À l’état normal, le choc de la pointe, dit M. le professeur Bard est peu intense, à peine appuyé, perçu seulement sur un seul point, je veux dire une petite surface. Ici encore M. Pierre Merklen complète les données fournies par l’auteur et, à la suite de recherches sur ce point, estime qu’à l’état normal le choc occupe une surface limitée variable de 6 à 25 millimètres carrés.

À priori, il semble assez rationnel d'admettre qu’à côté de causes extra-cardiaques et d’influences occasionnelles et transitoires qui augmentent le contact du cœur avec la paroi, loute hypertrophie ventriculaire soit tenue d’exagérer l'intensité ou l'étendue du choc de la pointe; l'observation nous montre que la clinique ne confirme ici la théorie que dans certains cas.

Potain avait déjà remarqué que le battement de la pointe est à peine senti chez certains brightiques présentant toujours un notable degré d’hypertrophie ventriculaire. M. le professeur Bard admit ensuite que si

PARC la pointe s'abaissait dans le cœur de Traube la contraction cardiaque n'augmentait jamais de dimension et donnait toujours la sensation du choc d'une pointe mousse. Ainsi présentée, cette opinion nous semble exagérée; deux facteurs doivent intervenir, l’état de la fibre cardiaque et le degré de l’hypertrophie, et nous aurons l'occasion de prouver que le cœur brigthique est susceptible de donner nettement la sensation du dôme.

Pour M. le professeur Bard, une seule hypertrophie cardiaque, celle de l'insuffisance aortique, est capable de changer assez notablement les caractères du choc pour que ces caractères fournissent des symptômes cliniques appréciables; en ce cas «le choc s’arrondit, s'étale et prend contact sur une plus large surface tout en restant bien circonserit. La sensation est alors celle d’une boule ou d’un globe qui durcit sous la main, sensation que traduit très bien à l'esprit l'expression du choc en dôme ».

Le dôme est plus ou moins large suivant les cas, le choc est plus ou moins appuyé suivant le degré d’hypertrophie, 1l est toujours assez lent, progressif, sans présenter la brusquerie d'expansion des artères qui se rencontre dans la même maladie; ordinairement en pareil cas, le choc musculaire est seul, on ne sent nullement la vibration mitrale et ce signe est d'autant plus nettement perçu que les contractions sont plus tranquilles et plus lentes.

L'autopsié de malades ayant succombé à l'insuffisance aortique montre des lésions viscérales assez constantes pour que l’on ait pu fonder sur l'examen du cœur à l’amphithéâtre l'espérance d'expliquer le mécanisme de production du choc en dôme.

La rétraction diastolique de l'aorte ramenant dans le ventricule gauche, à travers une sigmoïde aortique insuffisante, le sang chassé par la systole précédente, la cavité ventriculaire ne tarde pas à se laisser distendre ; le cœur réagit alors suivant les lois bien connues de la compensation en établissant une hypertrophie secondaire. |

Les conditions dans lesquelles se produit ce reflux constant, qui arrive verticalement et surprend le cœur au début de sa période de relächement, expliquent facilement le caractère particulier de cette dilatation hypertrophique qui est de porter toujours sur la pointe donnant au viscère cet aspect globuleux si reconnaissable à l'inspection extérieure. L'ouverture des cavités cardiaques confirme les notions déjà acquises en montrant mieux que ne le saurait faire la pression du doigt l'épaisseur et la résistance de la paroi ; l’aspect est alors si caractéristique dit M. le professeur Bard, qu'il permet d'affirmer à lui seul sur un organe déjà examiné l'existence d’une insuffisance aortique antérieure. Mais le plus souvent cet examen n’est que complémentaire, tellement est net l'allongement du ventricule gauche qu'on dirait juxtaposé, réalisant

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ainsi la dilatalion en gourde. bien décrite par M. le professeur Raymond Tripier.

Ainsi donc dilatation spéciale de la pointe et hypertrophie du cœur portant surtout sur la pointe, telles sont les lésions que le choc en dôme traduirait sur le vivant ; ce sont là les conditions habituelles de sa production et, dans certaines limites, elles nous paraissent suffisantes à l'expliquer. Mais, sont-elles aussi consstantes que le veut M. le professeur Bard qui met sur un pied d'égalité le symptôme clinique et la lésion anatomique, sont-elles d'autre part absolument nécessaires à son existence, c’est ce que nous ne pensons pas et ce que les observations publiées plus loin essayeront de prouver.