V. De la valeur comparative du signe de Bard

Bien qu'en symplomatologie la simplicité de la recherche ne soit nullement facteur de l'importance du signe et que la facilité avec laquelle on constate un élément morbide ne puisse en rien préjuger de sa valeur clinique, ce sont cependant des qualités à ne pas dédaigner. M. le professeur Bard insistait particulièrement sur ce point quand il terminait son étude sur le choc en dôme en disant que : « sa constatation est assez facile et sa précision assez grande pour que, non

seulement les docteurs qui suivent son service el les internes, mais même les externes et les stagiaires arrivent à l'apprécier rapidement avec assez d'exactitude ». On comprend aisément en effet que le symptôme le plus pathognomonique pérde tout son intérêt dès que sa recherche réclame une instrumentation compliquée et peu à portée du praticien, ou que sa perception mel en jeu des qualités d'exploration exceptionnelles. Aussi ne nous semble-t-il pas déplacé de dire un mot de celte qualité d’à côté avant d'aborder l'étude intrinsèque et purement scientifique du choc en dôme.

Si, dans certains cas, il suffit d'appliquer la main sur la région précordiale pour se rendre un compte exact de l’état du cœur et porter d’emblée un diagnostic, 1l en est d'autres où la chose n’est pas aussi facile. M. le Professeur Bard reconnaît lui même l'existence de tels faits quand il recommande de ne pas confondre le dôme vrai, dilatation localisée et bien circonserite de la pointe, avec le choc globuleux, large, dû à une dilataüon d'ensemble et d’une tout autre signification. Mais cette recommandation s’applique-t-elle à des sensations aussi différentes que pourrait le faire croire la netteté avec laquelle elle est formulée ?

M. Chatin ne le pense pas et, avec lui, nous trouvons la distinction un peu subtile.

Dans sa thèse, M. Sylvestre différencie bien du choc normal les chocs spéciaux dus à des cœurs nerveux ou hypertrophiés et, parmi, ces derniers, distingue encore, Mais s'il donne les battements épigastriques comme signe de l’hypertrophie des cavités droites, s’il croit à la possibilité de diagnostiquer par la main la coexistence

sur le même cœur de lésions pulmonaires et de lésions aortiques où rénales, il s'exprime ainsi à propos de l'hypertrophie localisée au ventricule gauche.

«Le choc du ventricule gauche seul hypertrophié donne un soulèvement globuleux, bien localisé à la pointe, énergique, plus où moins appuyé suivant le degré d'hypertrophie, mais toujours lent et progressif», cequi est la description même du choc en dôme.

Il ne sépare donc pas de la dilatation localisée à la pointe produite par l'insuffisance aortique, la dilatation ventriculaire d'ensemble qu’on trouve sur le cœur de Traube, celle que présente le cœur des surmenés ou des nerveux, celle que donnent la tachychardie paroxystique essentielle, le goitre exophtalmique ou la simple hypertrophie physiologique due à la grossesse.

M. le professeur Bard ne peut cependant exiger des praticiens à qui 1l s’adresse la perception de sensations tellement délicates qu'elles échappent à la description. Ecrire comme 1l le fait que ces distinctions sont plus faciles à concevoir et à saisir qu’à exposer et à préciser a tout lieu de nous surprendre sous sa plume familière de si bonnes descriptions et nous rappelant plus d’une ces vers du poète:

Ce que l'on conçoit bien s’énonce clairement, Et les mots pour le dire arrivent aisément.

Quant à l'autorité de Maurice Raynaud, derrière laquelle il s'abrite, et la comparaison très pittoresque qu'il fait pour soutenir son idée, on remarquera qu'il en tire des conclusions qu'on n'est guère en droit d'en attendré. Nous acceptons que, dans l’apprécia-

AE es tion délicate de la physiologie pathologique du cœur, 1l soit possible d'apprécier les contractions énergiques et soutenues du cœur hypertrophié pour les opposer aux contractions brusques, vives elmolles du cœur nerveux mais nous croyons difficile d'aller plus loin. La comparaison est donc peu juste, car si l'observateur le plus superficiel distingue la démarche alerte et vive du danseur d'avec la démarche lente et pesante du portefaix, la démarche tranquille et sans effort du promeneur frais et bien portant d'avec la marche pénible d’un valétudinaire et d’un homme fatigué, sera-t-il jamais capable de nous dire de quelle affection relève ce convalescent ou quelle somme de travail a produit la fatigue observée et, n'estce pas exactement là ce que M. le professeur Bard nous demande pour le cœur?

Si, par la suite, l’auteur précise et différencie Le choc en dôme du choc globuleux, large, dans ce passage de son dernier article :

« La sensation que donne à la pointe le choc globuleux de la dilatation d'ensemble est en effet comparable et même identique à celle du choc en dôme vrai. La distinction réside dans ce caractère que, dans le dôme, la sensation est bien localisée et bien circonserite à la pointe, tandis que dans le choc globuleux elle se retrouve sur d’autres points de la région précordiale. paraissant se déplacer avec la main qui la cherche »: la distinction paraît encore mal établie et l’on n’a, pour s'en convaincre qu'à relire les observations 3623 et 4836 de la collection de l’auteur lui-même, consignées dans la thèse de Sylvestre.

On voit que, dans la première, le choc musculaire

estun peu exagéré mais bien localisé; cela éveille de suite l’idée du dôme et cependant M. le professeur Bard nel’admet pas, c’est certainement un cas embarrassant, et il croit bon de se tenir sur la réserve. Dans la seconde, on lit que le choc musculaire situé dans le cinquième espace en dehors de la ligne mamelonnaire donne l'impression d'un dôme, mais moins appuyé et moins bien circonscrit qu’à l'ordinaire. Ici, M. le professeur Bard dit dôme et conclut à une dilatation localisée de la pointe, mais nos idées en sont quelque peu modifiées, puisque la sensation est mal circonscrite et qu’en ce cas une autre main que celle de M. Bard eût certainement méconnu le dôme, et non sans raison, si l'on s’en tient rigoureusement à la description.

rejeter l'existence du dôme par le seul fait qu'une mention spéciale ne relate pas les résultats négatifs de la palpation en dehors de la pointe comme le veut M. le professeur Bard ne met pas en cause la seule observation de M. Chatin, mais toutes les descriptions antérieures et les siennes propres où l’on ne trouve écrits dans l'histoire des malades que ces simples mots : «choc en dôme, pas de choc en dôme », aujourd’hui insuffisants à le convaincre.

S'il fallait sortir du dilemne où M. Chain enferme la question :

Ou le choc en dôme est d'appréciation facile ;

Ou il est d'appréciation difficile et réservé à M. Bard et à quelques-uns de ses élèves, nous concluerions en disant que le choc en dôme nous paraît facile à percevoir dans les cas très nels, que ces cas sont peut-être en majorité, mais qu'il en est d’autres où le caractère

RETEs du choc reste discutable comme le montrent es faits précédents et peut même passer inaperçu.

Il n'y a pas, en effet, que le cas fourni par M. Mollard et rejeté de la discussion où le dôme ne soit pas noté. D'autres observations qu’on accepte comme probantes n’en font pas mention, telle celle que nous reproduisons (Obs. XX) etquenous avons retrouvée dans la thèse de Tauton, sous le n° XVII (n° 2192 de la collection de M. Bard.

Il n'y a aucune prétention de la part de M. le professeur Bard à croire mieux connaître et à savoir mieux chercher que ses collègues le signe qu'il a le premier décrit et, cependant, on le voit, il se croit autorisé dans certains Cas à ne pas faire mention du dôme, tout comme ceux dont il dénonce le peu d'habitude ou dont il suspecte l'expérience.

N'est-ce pas là une preuve de la difficulté de certains cas et les reproches faits à son sujet ne sont-ils pas prématurés? Nous sommes autorisé à le croire et pensons que, loin de reprocher ces faits au clinicien, on devrait lui en savoir gré, trouvant dans la façon dont les recherches sont faites et la discussion menée une imparualité touten son honneur et bien digne d'éloges chez un auteur dont les opinions viennent en discussion.

En somme, laissant de côté la légère contradiction qui permet à M. le professeur Bard de faire preuve de l'appréciation de ses stagiaires, alors qu'il discute celle de ses collègues, les cliniciens, qui se sont occupés de la question, sont actuellement d'accord sur ce point, que le choc en dôme présente, comme tous les symptômes, ses difficultés d'appréciation et ses causes d'erreur,

1 , . . . . « ® quil nest n1 plus ni moins facile à trouver que les autres symptômes d’insuffisance aortique et partage avec eux toutes les difficultés d'appréciation des signes cliniques.

Cette difficulté qu'on éprouve à percevoir le choc en dôme à l'examen de certains cœurs profonds est si réelle qu'à un degré de plus elle devient de l’impossibilité et nous amène ainsi à des cas où le signe de Bard fait complètement défaut. La valeur d'un symptôme élant en partie fonction de la constance, plus ou moins grande, avec laquelle il se retrouve dans une affection déterminée, voyons, en premier lieu, quelle est la constance du dôme dans l'insuffisance aortique, nous réservant d'étudier ensuite dans quelles autres cardiopathies il se retrouve, ce qu'il vaut dans les cas de diagnostic difficile et en quel estime on doit le tenir à côté des symptômes jusqu'ici décrits de maladie de Corrigan.

Au début, M. le professeur Bard était très affirmatif sur ce point; il disait, en 1896 : « J'ai constaté le choc en dôme dans tous les cas que j'ai pu observer. » En 1899, dans la thèse de Tauton, il faisait des réserves pour les cas où l'examen porte sur des cœurs profonds, pour ceux où il existe une péricardite avec ‘épanchement; son opinion n'était pas faite encore pour les cas où une dilatation globuleuse d'ensemble se superpose à une insuffisance aortique.

Dans la réponse qu'il faisait à M. Mollard en décembre 1900, il résumait ainsi les causes qui lui semblent un obstacle à la perception du dôme.

«Jusqu'à present je n'ai vu manquer le choc en dôme dans les cas d'insuffisance aortique constatée à l’autopsie que lorsqu'il y avait en même temps une péricardite ou des adhérences péricardiques; dans plusieurs cas l'absence du choc contraslant avec les signes habituels avait seule pu me faire porter pendant la vie le diagnostic de la lésion péricardique.

Le fait m'est arrivé une fois, notamment dans le service de M. Merklen, il y a trois ans, et c'est à son obligeance que j'ai dû de savoir que l’autopsie m'avait ultérieurement donné raison.

Je pense aussi, mais sans en avoir la preuve, qu'un rélrécissement aortique seul pouvait empêcher la production du dôme en cas d'insuffisance légère.

Enfin j'ajouterai que les examens in-ex{remis ne doivent pas compter, tous les signes pouvant faire défaut dans la période préagonique. »

Les observations que nous publions plus loin montrent que cette émunération est incomplète, les cas vraiment intéressants parce qu'ils sont plus nombreux et moins brutalement exceptionnels d'insuffisance aortique pure sans choc en dôme n’y sont pas représentés. Nous la complèterons en montrant que l'absence du dôme est fréquente dans certaines modalités de cette affection telles que les insuffisances traumatiques et la maladie de Hogdson.

Bien que les faits mentionnés par M. le professeur Bard, comme ceux que nous apporterons, soient d'explication banale, nous les reliendrons individuellement en les classant dans un pourcentage soigneux, qui est le seul terme de comparaison que nous

possédions entre le dôme et les autres signes d’insuffisance.

L'asystolie, le fait est bien connu, écarte dès qu'elle s’installe toute possibilité de diagnostic. Le médecin est appelé près d'un malade à la face pâle, aux lèvres et aux oreilles bleuâtres qui, assis sur un fauteuil et soutenu par des oreillers, n'ose plus faire un'mouvement dans la crainte d’étouffer. L'œdème a remonté des pieds aux jambes et au tronc, le sommeil est impossible, les urines rares, l'asphyxie imminente, il n’y a qu’à courir au plus pressé et par une thérapeutique appropriée, cardio-tonique en général, alléger le travail du cœur et lui rendre un peu de l'énergie défaillante dans l'impossibilité où l’on est, en l'absence de tout signe, de déterminer par l’auscultation de ce cœur affolé, le siège des lésions causales.

Le signe de Bard est-il capable de rendre ici quelque service en suppléant les souffles orificiels momentanément supprimés? Aucunement, l'auteur en convient et les conditions même de l’existence du symptôme sont là pour nous renseigner. Comment concilier, en etfet, l'intensité de contraction qui lui est propre avec le caractère de pouls asystolique irrégulier, intermittent, à peine comptable, tellement 1l est fable et rapide, le cœur essayant de suppléer par le nombre à l'insutfisance de ses contractions. La mollesse et la diffusion du choc, sa complète disparition quelquefois marchent de pair avec l’arythmie et l’affaiblissement de tous les bruits pour rendre complet ce grand désordre.

Voilà un cas d’asystolie moyenne pourrait on dire: il en est de plus ou moins accentués. Plus accentué on

s'achemine vers la période préagonique et l’on tombe dans les cas in extremis de M. le professeur Bard où les examens ne doivent pas compter. Moins accentué, on a affaire à de l'hyposystolie, ici l’asthénie cardiaque est moindre, et c'est le cas de certaines dégénérescences du myocarde, mais l'absence du choc y est au moins aussi précoce que la disparition du souffle diastolique de la base qui, en règle générale, permet un diagnostic.

Pour certains auteurs, le souffle ne disparaît même que très lard ou très exceptionnellement et alors que tous les autres symptômes ne sont plus caractéristiques depuis longtemps, affirmant ainsi son caractère pathognomonique que ne saurait lui enlever sur ce point le choc en dôme.

Cette opinion semble acceptable sinon confirmée à la lecture des observations V et VI dans lesquelles le choc en dôme n'est plus que soupçonné ou même a complètement disparu à un second séjour, alors que le souffle diastolique est encore nettement perçu au moins par intermittence.

Nous venons de voir que le muscle cardiaque est en certaines circonstances incapable de produire le dôme : d'autre fois le phénomène se produit, mais il n’est pas perçu ; la cause en est alors physiologique ou pathologique.

Les cœurs profonds, c'est-à-dire ceux situés profondément dans la cavilé thoracique, recouverts presque totalement par le poumon et dont la pointe n'arrive pas au contact de la paroi ne donneront pas, même avec des dilatations etune énergie cardiaque suffisantes, l’impression du dôme. L'observation I en est un exemple.

Des changements dans la consistance de la lame pulmonaire interposée, tels que la congestion, l’æœdème, l’atélectasie, la sclérose ou l'emphysème, et c'était ici le cas, augmenteront encore parfois la difficulté qu'éprouve le dôme à se traduire au dehors. Quant à la position d’Azoulay, que semble conseiller M. Tauton dans sa thèse, elle ne nous paraît d'aucune uülité ; si la position du décubitus avec la tête à angle droit sur la colonne vertébrale, les jambes et les cuisses fléchies pour rapprocher les talons des ischions, les bras relevés et passés derrière la nuque sont susceptibles d'augmenter le travail du cœur et, par conséquent, la production du dôme ils sont incapables, c'est certain, d'en améliorer la perception, et l'investigation clinique n'y lrouvera aucun bénéfice. Si maintenant l’on admet l'épaisseur de la lame assez faible pour ne masquer qu'à demi le choc de la pointe, ce ne sera cependant plus du dôme, puisqu'il reste quelque chose d’interposé el que la sensation perd, de ce fait, le caractère circonscrit qu'elle doit avoir.

Pathologiquement, les collections de la région précordiale intra-thoracique ou intra-péricardique auront certainement le même résultat et, bien que nous n’en n’ayons pas la preuve nous estimons qu'un épaississement du cul du sac pleural, quelle qu'en soit la nature, un hémothorax, suite de plaie de la région, une pleurésie cloisonnée, une tumeur de la paroi thoracique ou du feuillet péricardique sont susceptibles de masquer le dôme au point de le faire méconnaître.

Pour la péricardite et les adhérences péricardiques, M. le professeur Bard estime que ce sont là les obsta-

PA: RES cles le plus souvent rencontrés comme cause de l’absence du dôme ; nous l’admettons après lui, sa grande autorité nous dispensant d’en faire la preuve. On devra seulement remarquer que plusieurs de nos observations signalent du liquide en quantité variable trouvé à l’autopsie dans le sac péricardique, alors qu'on aval toujours retrouvé le dôme par l'examen clinique, ce qui prouve que la disparition du dôme est due à des causes encore incomplètement étudiées et, qu’à côté du liquide épanché doivent trouver place dans l’explication à en donner et la nature du liquide et la lésion de la séreuse.

L'affaiblissement, l'éloignement, puis la disparition du choc ne sont pas ici, comme on le croirait au premier abord, l'effet d'une cause unique et purement mécanique tel que l’épanchement : la myocardite plus ou moins marquée qui accompagne presque toujours la péricardite aiguë est en cause et intervient comme l'a montré M. Raynaud pour affaiblir le choc, occasionnant un retard dans le retrait de la pointe qui semble engluée et traîne sous la main.

Une conclusion que tire M. le professeur Bard du cas observé par lui chez M. Pierre Merklen et pour lequel il y a eu d’ailleurs confusion, comme le montre la lettre de ce dernier, c’est la possibilité de faire, en cas d'insuffisance aortique bien prouvée par ailleurs, le diagnostic de péricardite et d’adhérences péricardiques par la seule absence du dôme. Cette absence se rencontre trop souvent ailleurs et, de l'aveu de M. Bard lui-même, dans le cas suivant, pour qu'il soit prudent d’en agir ainsi, et l’on devra s’en abstenir comme l’in-

dique M. Mollard.

La coexistence sur les sigmoïdes aorliques d’un rétrécissement el d’une insuffisance est susceplible, elle aussi, de masquer le dôme ; cette hypothèse émise par M. le professeur Bard a été confirmée peu après par l'observation personnelle de M. Mollard (obs: 2H Deux choses sont à retenir de l'examen anatomique, sans qu'on puisse établir nettement ce qui est le fait de l'une, de ce qui appartient à l’autre, la symphyse lâche d'une part, la double affection sigmoïdienne de l’autre. Mais nul doute qu’en présence de la facilité avec laquelle ont cédé les brides péricardiques, on n'accorde au rétrécissement aortique concomitant la production des symptômes cliniques et qu'on le retienne seul comme cause d'absence du dôme. Là encore, le rétrécissement qui s oppose au reflux sanguin venant de l'aorte et jugule pour ainsi dire, les effets de l’insuffisance n’est pas seul en cause et Traube, parlant de l'impulsion cardiaque dans la maladie aortique avait déjà signalé un choc généralement affaibli, ce qu'il expliquait par l'apport insuffisant du sang dans les artères cardiaques.

A la suite de ces cas successivement signalés, ou admis par M. le professeur Bard se range l’observaüon de Martins (obs. III). On y voit une insuffisance mitrale large, atténuer, tous les symptôme du choc de la pointe ; la pathogénie en est assez facile à concevoir si l’on pense que le reflux sanguin (oujours en cause dans l'affection qui nous occupe n'est plus soumis à grande pression trouvant devant lui la valvule mitrale béante par laquelle il s'engage. Dans le cas de Martins, cette insuffisance mitrale etait due à une endocardite

mr 2 ayant détruit la valvule auriculo-ventriculaire, mais on conçoit très facilement que toute dilatation hypertrophique du ventricule gauche est capable de produire le même effet, pour peu qu'elle soit accusée, de telle sorte qu'une maladie de Corrigan ‘contemporaine où postérieure à une lésion mitrale n'arrive pas ou n’arrive que difficilement à établir le choc en dôme disüncüf.

Jusque là une cause additionnelle ou une coexistence anormale nous ont loujours fourni l'explication de l'absence du dôme, mais il reste des cas où 1l n’a pas été mieux trouvé, l'insuffisance aortique se présentant très nette et dégagée de toute affection superposée.

À cet égard, il y a lieu d'examiner successivement les diverses modalités de l'insuffisance pure.

En ce qui concerne les cardiopathies frophiques que l’on rencontre dans certaines affections chroniques de la moelle et dont le substratum anatomique est un état fenêtré des valvules, 1l nous est impossible d'infirmer l'opinion de M. le professeur Bard. Des observations de M. Grasset, des travaux lyonnais de MM. Teissier. Bouveret, Renaut et Truc, de la thèse plus récente de M. Nordmann, il est impossible de tirer aucune conclusion en ce qui regarde le choc de la pointe. Deux observations dues à M. Bouveret et dans lesquelles sont notées d’un côté un choc très large, de l’autre un choc à peine percepüble, sont assez peu favorables à l’idéé du dôme, mais ce sont là les seuls renseignements, que nous ayons retirés de toute cette étude, et ils nous paraissent bien insuffisants pour se faire une opinion.

Il n’en est plus de même des cas bien connus depuis

Baric d'insuffisance traumatique. Diverses circonstances peuvent la produire ; un effort, le surmenage auquel soumettent certains sports modernes et particulièrement la bicyclette, les traumatismes les plus divers, mais ceux surtout de la région précordiale en sont les causes les plus habituelles. Les sigmoïdes aortiques sont plus particulièrement atteintes, puisqu'on les trouve lésées quarante-six fois sur soixante-douze, d’après Dreyfus, et donnent, en ce cas des signes un peu particuliers de leur insuffisance. Une dyspnée vive, subite, angoissante, pouvant dans les cas graves aller jusqu’à la syncope, traduisent de suite au point de vue fonctionnel la lésion qui provoque aussitôt, au point de vue physique, un souffle diastolique, le plus souvent très intense. Tous les cas cités se ressemblent dans ces phénomènes de début qui se dissipent vite, alors que le souffle persiste, revêt le plus souvent un timbre très élevé et parfois musical, permettant de faire un diagnostic à distance, comme il en existe plusieurs exemples.

Le choc en dôme, l’observation de M. le professeur Bondet et celles de Pepper, Lindmann et Tretzel consignées dans la thèse de Dreyfus, le prouvent, s'il existe quelquefois, est loin d’être constant.

Dans le premier cas (obs. IV), M. Bondet déclare formellement l'avoir recherché sans le trouver; dans les trois autres cas, la pointe du cœur battait de telle façon qu'il est impossible de l’admettre, mais les observations ne sont pas en nombre suffisant pour permettre de conclure à l'absence habituelle du choc en dôme dans les cas d’affections aortiques consécutives aux