OBSERVATION Ï

(Communiquée par M. Hartmann)

Mme L..., âgée de 63 ans, concierge, entre le 27 septembre 4892, à l'hôpital Bichat, dans le service de notre maître, M. le ‘professeur Terrier, que nous avions l'honneur de suppléer.

Réglée à 17 ans, cette malade l’a toujours été régulièrement sans avoir des pertes blanches. Deux grossesses à terme, l’une à 21 ans, l'autre à 32 ans. Ménopause à 53 ans.

Depuis deux ans elle se plaint d’éprouver quelques sensations vagues dans l'abdomen, mais elle ne se plaint de souffrir réellement que depuis 6 mois. À ce moment, la malade, après avoir souffert pendant quelques jours de douleurs graduellement croissantes est prise d’une douleur beaucoup plus forte qu'à l'ordinaire. et dans la nuit qui suit, elle a une perte assez abondante, assez fétide, constituée, dit-elle, par de l'humeur mêlée de débris pre ou moins jaunâtres et d’une certaine quantité de sang. Cette perte

se continue pendant trois jours consécutifs et puis s'arrête complètement.

‘A la suite de cette perte, la malade est soulagée. Et depuis cette époque elle perd presque constamment un peu de liquide rosé. De plus, de temps à l’autre, elle éprouve dés douleurs plus vives que la malade compare à des douleurs d'accouchement; des

douleurs qui sont suivis d’une expulsion d'une masse glaireuse,

RS raie

d’odeur fréquemment fétide, teintée en rouge et mêlée de petits caillots.

Rien de particulier dans ses antécédents si ce n'est que la mère est morte à 45 ans d’un cancer de l'estomac.

Actuellement, il existe un léger degré de cystocèle, une déchirure partielle du périnée. Le co] est en place, mobile! le corps volumineux, on ne trouve rien dans les culs-de-sac.

Au spéculum, le vagin est pâle, décoloré comme chez beaucoup de vieilles femmes. Le col est régulier, mais en faisant bailler ses lèvres, on constate dans la profondeur des pelites productions végélantes. L'hystéromètre pénètre à 13 centimètres, et détermine un léger saignement.

Le 5 octobre 1899, la malade étant anesthésiée au bromure d’éthyle et au chloroforme, nous faisons avec l'aide de nos internes, MM. Magdelaine et Malsherbe, l’hystérecitomie vaginale en présence du D" Riché, médecin de la malade.

Rien de particulier pendant l’incision circulaire de la muqueuse vaginale. Ouverture facile des culs-de-sac antérieur et postérieur. Deux pinces droites à long mors sont placées sur la partie inférieure des ligaments droit et gauche qui sont seclionnés au même niveau.

Nous exerçons alors une légère traction sur le col pour aborder la partie supérieure des ligaments larges. Au moment de ces tractions se fait une déchirure partielle de l'isthme et le champ opératoire est inondé par une masse abondante de glaires qui viennent de la cavité-utérine.

Après un lavage au sublimé, nous saisissons avec des pinces je Corps de l'utérus en l’abaissant, placons des pinces sur la partie supérieure des ligaments larges que nous pouvons alors sectionner.

L'utérus enlevé, nous plaçons entre les pinces jusque dans le

Kaminer 6

= 8 — péritoine une lanière de gaz iodoformée et entre les pinces et le paroi du vagin des tampons iodoformés plats.

L'examen de la pièce. — L'examen montre l'existence d'une masse végétante qui occupe l’isthme de l'utérus, débordante à la fois dans la cavité du corps et celle du col. Sous la muqueuse de la cavité du corps considérablement agrandie on voit deux noyaux grisâtres, de volume d’un poids.

L'examen hystologique fait par M. Lieffring, externe du service, montre que les végétations sont constituées par des épithéliomes cylindriques et que les deux noyaux sous-muqueux sont des petits fibro-myomes.

Le 7 octobre.

ment de l'ablation d'une des pinces du ligament large droit.

Ablation des pinces ; suintement rosé au mo-

Le 8 octobre. — Gaz par l'anus.

Le 10 octobre. — Ablation de la mèche de la gaze iodoformée. La guérison a lieu sans aucun incident et la malade sort guérie le 29 octobre 1892.

OBsERVATION II

(Publiée dans la Revue de Chirurgre, 1892, p. 317)

Mme C..., soixante-trois ans, entre le 18 juin 1889 à l’hôpital Bichat dans le service de M. Terrier, pour un épithélioma intracervical.

Cette malade, formée à 19 ans, a toujours été réglée régulièrement ; les règles coulaient deux à trois jours, sans douleurs, ni caillots, à cinquante et un ans, après une perte abondante, elles se sont définitivement arrètées.

Le début des accidents qui amènent la malade à l'hôpital remonte à dix-huit mois. Jusque-là elle n'avait jamais rien

éprouvé du côté de l'utérus. A cette époque elle commença à être

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prise de pertes, qui n’ont jamais cessé et qui se produisent d'une manière spéciale, qu’elle précise très bien.

Tous les huit ou quinze jours en général, quelquefois à des intervalles plus grands, de trois semaines, elle est prise de douleurs dans les fosses iliaques et dans les reins ; ces douleurs vont

en augmentant pendant vingt quatre à trente-six heures, au bout

desquelles elle a une véritable perte, qui ne dure qu’une heure et

demie en moyenne, mais qui est suffisamment abondante pour l'obliger à se garnir et à changer plusieurs fois les serviettes pendant ce court espace de temps. Cetle perte est constituée par un mélange de sang et de matière comparables à du blanc d'œuf, le tout d’une odeur infecte. Dès que la perte est terminée les douleurs cessent complètement et, il y a une sensation de bienêtre très réelle.

En dehors de ces écoulements périodiques la malade perd constamment un peu d’eau rousse et même depuis trois ou quatre mois, a des pertes rouges à peu près conlinues.

Depuis le début de ces accidents, c’est-à-dire depuis dix-huit mois, la malade a considérablement maigri ; il y a quatre à cinq mois elle a eu pendant quelque temps des mictions fréquentes, douloureuses, et il ya deux mois elle a été prise de rétention d’urine ayant nécessité le cathétérisme pendant dix jours.

Rien de particulier à relever dans les antécédents. Deux accouchements faciles, à terme, sans accidents, l’un à l’âge de trente ans, l’autre à l’âge de trente-trois ans.

20 juin. — Le ventre est souple et le simple palper abdominal ne permet de rien constater. Au toucher vaginal, le col est abaissé assez près de la vulve et regarde en avant, l’utérus est en rétroversion légère. Le col est dur, a un contour régulier, lisse ; dans sa cavité, qui admet l'extrémité du doigt, on sent des bourgeons assez durs et inégaux. Il est mobile, mais au niveau des culs-de

sac latéraux, le doigt perçoit une certaine résistance surtout mar-

mn tes quée à droite (évasement de l'utérus ? infiltration des ligaments

larges ?)

L'examen au spéculum montre que la cavité du col est remplie de bourgeons arrondis, un peu irréguliers cependant, rongés, ulcérés, qui font saillie jusqu’au niveau de son orifice externe.

La malade est pâle, à chairs flasques; elle a néanmoins bon appétit et n’accuse aucun trouble ni de la miction, ni de la défécation.

8 juillet. — L'anesthésie est faite par M. Delagenière. L’opération est pratiquée par M. Terrier avec l’aide de M. Hartmann. Le col, saisi avec les pinces de Richelot, se laisse facilement abaisser; mais il est comme pris dans une boutonnière, formée par la partie profonde du vagin trop étroite pour se laisser renverser complètement. La muqueuse vaginale, qui recouvre la face anté. rieure du col, est incisée ; le doigt décolle la vessie et ce décollement est poussé extrémement loin. Une étendue correspondant à la longueur totale du doigt est décollée que le cul-de-sac péritonéal n’est pas encore ouvert; à ce moment cependant on perçoit la résistance du cul-de-sac. On le crève avec l'extrémité d'une longue pince à pression, puis on le déchire à droite et à gauche avec l’extrémilé de cette pince.

La muqueuse vaginale qui recouvre la face postérieure du col est alors incisée ; le cul-de-sac ouvert, le doigt déchire quelques adhérences de la face postérieure de l’utérus.

Une pince longue courbe, articulable, est placée sur le ligament large du côté gauche qui est seclionné peu à peu avec des ciseaux mousses. Une deuxième pince est placée sur le ligament du côté droit qu’on sectionne à son tour.

On essaie alors, mais en vain d'extraire l’utérus; recherchantsi tout a bien été sectionné, on constate que la partie supérieure du ligament large du côté droit n a pas été coupée.

Cette dernière section faite, on cherche à attirer l'utérus au

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dehors; le col se dégage; des pinces à traction de Richelot sont alors placées au niveau de l’isthme devenu abordable ; mais celuici s'écrase sous la pression des pinces et laisse écouler de la sainie cancéreuse. On arrive cependant à placer une pince de Museux sur la partie inférieure du corps qui est volumineux, régulier et lisse, et, bien qu'avec peine, l’on extrait l’utérus.

Cinq pinces à pression sont placées sur l’incision vaginale postérieure; l’incision antérieure ne saigne pas.

Toilette du péritoine avec des éponges montées qui revienne à peine teintées. Tampons iodoformés.

L’opéralion a duré cinquante minutes.

La malade est reportée dans son lit, un peu froide; elle reste plusieurs heures très affaissée. Nous la revoyons six heures après l’opération ; elle est trés bien.

220 juillet. — Pas de vomissements depuis l'opération; faciès très bon, la malade demande à manger.

10 juillet. — On enlève les pinces; la malade se lève et va se promener ; on la retrouve sur la terrasse de la salle.

Depuis ce jour la malade a mangé et bu comme tout le monde sans qu'à aucun moment il ait été possible de la tenir complètement alitée. C'est à peine si le 10 et le 11 elle a présenté un très léger degré de météorisme abdominal, et le 13 une pelite eschare au sacrum.

Elle sort guérie le 29 juillel.

Un an après elle a été reprise de métrorrhagies. Elle souffrait et s’affaiblissait déjà depuis quelque temps. Elle est morte en septembre 1891.

Examen de la pièce. — Toute la cavité du col est occupée par une masse bourgeonnante qui s'étend jusqu’au-dessus de l’isthme détruisant en grande partie le muscle utérin à ce niveau. La cavité du corps est très dilatée, la paroi musculaire très hypertro-

phiée.

L'examen histologique fait par M. Lieffring, externe du service, a montré qu’il s'agissait d’un épithélioma cylindrique.

Faible grossissement. La muqueuse est transformée en tissu aréolaire. Les alvéoles sont les uns vides, les autres tapissés d’une couche épaisse de cellules laissant une large ouverture centrale ; par places la couche épithéliale se détache comme une lamelle de la paroi alvéolaire et flotte dans l’aréole. La couche musculaire est envahie par des productions adénomateuses. Les faisceaux musculaires sont associés par elle et parcourus de bandes épaisses de tissu conjonctif inflammatoire. Ce tissu conjonctif en général adulte et au niveau des parlies voisines de la muqueuse, encore à l’état embryonnaire. ‘

Fort grossissement. — Les alvéoles sont tapissés de cellules cylindriques disposées en plusieurs couches. Les plus externes sont nettement cylindriques, les internes sont en voie de dégé-* nérescence. Cellules présentant un gros noyau ovalaire.