CHAPITRE IV

DE l'utilité du CATHÉTÉRISME DU CANAL NASAL.

Si j'ai décrit avec tant de soins ce procédé nouveau, si j'ai tant cherché à le rendre facile, et si j'ai surtout tant insisté sur les motifs qui devaient le faire accepter par tous les chirurgiens, c'est parce que je savais combien il était appelé à rendre de services à la pathologie, aujourd'hui mieux connue, des voies lacrymales ; c'est parce que nous étions convaincu que le cathétérisme du canal nasal était aussi nécessaire, aussi indispensable au chirurgien que celui des voies urinaires, qui, chaque jour, éclaire à la fois le diagnostic et la thérapeutique. Enlevez la sonde ou la bougie au chirurgien des voies urinaires, vous le réduisez à l'impuissance, tout est pour lui obscurité et confusion ; permettez-lui, au contraire, de pénétrer dans le canal urétral avec sa sonde ou son cathéter, aussitôt la lumière se fait, il connaît le siège, la nature, le degré du mal, et ill'attaque en conséquence. Pourquoi donc le chirurgien qui est appelé à traiter les affections des voies lacrymales se priverait-il volontairement d'une ressource si précieuse? Non ! désormais il ne sera plus permis au chirurgien prudent de commencer le traitement d'une maladie du sac ou du canal nasal, sans avoir au préalable passé la sonde dans ces conduits.

Or le cathétérisme peut ici nous rendre un double service: il peut éclairer le diagnostic, il peut aussi constituer la thérapeutique; ce sont deux points qu'il nous faut examiner séparément.

Du cathétérisme appliqué au diagnostic.

Je commencerai par déclarer que le cathétérisme appliqué au diagnostic des voies lacrymales est un point à peu près nouveau. Consultez les anciens chirurgiens qui avaient recours

CATHÉTÉRlSMli DU CANAL NASAL.

à ce procédé : ils l'employaient uniquement dans le but de la thérapeutique; ils parlaient de ce principe qu'ils connaissaient la tumeur lacrymale, et après avoir fait quelques injections par la partie supérieure des conduits des larmes., ils essayaient le cathétérisme soit pour injecter des liquides médicamenteux, soit pour porter des caustiques. Rarement ils ont eu recours à ce moyen pour s'assurer, d'une manière précise, quelle était la nature du mal, quel était son siège. Nous conseillons donc ce moyen comme très utile, et déjà, dès 1850, nous l'avons souvent employé avec succès. Cependant il ne faudra pas négliger les injections suivant la méthode d'Anel, car elles pourront souvent nous indiquer qu'il y a une obstruction ou bien une oblitération des voies lacrymales. J'ai dit souvent, parce qu'il ne faudrait pas conclure à une oblitération toutes les fois que lé liquide injecté par en haut n'arrive pas dans la fosse nasale correspondante.

Pour établir un peu de méthode dans l'exposition de cette question, nous allons examiner la valeur et l'utilité du cathétérisme dans les quatre variétés de tumeurs lacrymales dont nous avons démontré l'existence (voy. Archives gén. de méd., mars 185^i, p. 314 et suiv.).

1° Le cathétérisme peut-il nous servir à déterminer le diagnostic de la tumeur lacrymale simple inflammatoire? Oui, il nous sera indispensable, car il nous sera très utile de chercher la cause de tous ces phénomènes que l'on constate dans cette variété. Cette cause est-elle due uniquement à l'inflammation de la muqueuse ou bien à un obstacle au cours des larmes? Le cathétérisme seul nous l'apprendra. Mais, dira-t-on, pourquoi cathétériser le canal nasal de bas en haut, si les injections faites par les points lacrymaux suffisent pour indiquer si cet obstacle existe? Je réponds k cette objection que, si les injections nous réyèlent un obstacle au cours des larmes, le cathétérisme seul par en bas peut nous faire voir où siège cet obstacle et en quoi il consiste. Ainsi, toutes les fois qu'une tumeur lacrymale sera examinée, il sera indispensable de se servir du cathétérisme pour porter un diagnostic sur la cause du mal.

2° Si la tumeur lacrymale est due au développement d'un

AUCHIVES D'oPHTBALMOLOGIE.

follicule muqueiix du sac, le calliétérisme nous aidera puissamment à le reconnaître. En eH'et, la sonde arrivera dans ce cas jusque dans le sac, et si immédiatement après on injecte les points lacrymaux, le liquide pénétrera dans le méat inférieur des fosses nasales. Quand la sonde aura parcouru le canal nasal, il y aura ceci de remarquable, c'est que la tumeur ne se videra pas, quoique le liquide ti'averse le sac. Cette circonstance nous permettra dès lors d'affirmer d'une manière certaine que nous avons affaire à une tumeur développée dans les parois qui limitent la cavité du sac lacrymal.

3° Dans le cas où la tumeur lacrymale est causée par le prolapsus ou l'adhérence de la valvule inférieure du sac lacrymal, le cathétérisme du canal nasal suivant la méthode de Laforest sera d'une grande utilité. En effet, si la valvule vient obturer simplement l'orilice supérieur du canal, elle sera soulevée par le bec de la sonde, et immédiatement la tumeur se videra. On aura deviné alors la véritable cause et le siège du mal. Citons un exemple que nous avons d'ailleurs rapporté précédemment dans notre travail publié dans les Archives générales de médecine (mars 185/i, p. 331). Cette observation a été recueillie par nous-même, en 1851, à l'hôpital des Cliniques, dont le service était alors fait par notre savant maître M. Gosselin.

Observation. — Au n° 11 de la salle des hommes, est entré, le 6 février 1851, le nommé Nantié (Jean-Baptiste), âgé de quarante-six ans, peintre en bâtiments, demeurant rue du Pas-de-la-Mule. Cet homme, de petite taille, habituellement bien portant, a eu cependant une maladie aiguë; il n'a pas eu de syphilis,, ses enfants se portent tous bien; il n'a eu qu'une seule Ibis la colique de plomb, et cela il y a longtemps ; pas de maux d'yeux antérieurs. Depuis un an, il se plaint d'un larmoiement continuel ; depuis un mois seulement, il est survenu dans le grand angle de cet œil une tumeur grosse comme une lentille, pouvant disparaître par la pression. Mais bientôt celle tumeur s'est entlammée, et elle s'est terminée par la suppuration ; on a fait usage de cataplasmes émoUients, de fumigations , et l'ouverture de la fistule n'a

pas tardé à se fermer; au boni de quelques jours, nouvelle tumeur, nouvel abcès, qui a élé ouvert avec la lancette. Aujourd'hui le malade est entré à l'hôpital dans l'état suivant :

Sur l'œil gauche, au grand angle, on voit une petite ouverture au-dessus du tendon de l'orbiculaire ; cette fistule laisse échapper de la matière muco-purulenle, dont la quantité augmente par une légère pression faite sur le sac. Il n'y a pas de tumeur bien apparente; c'est plutôt un gonflement diffus dans toute la région. Si l'on injecte les points lacrymaux avec la seringue d'Anel, l'eau n'arrive pas dans les fosses nasales; le point lacrymal inférieur est très dilaté. Il n'y a pas de spasme de l'orbiculaire, la narine correspondante n'offre rien de remarquable : épiphora assez abondant, un peu de blépharite ciliaire, pas de troubles sensibles du côté de la vision.

On applique des cataplasmes émoUients sur l'angle interne de l'œil malade.

Le 11, j'ai pratiqué le cathétérisme du canal nasal par l'extrémité inférieure, afin de m'assurer de l'état de ce conduit; j'ai pu introduire le cathéter jusque dans le grand angle. Il m'était donc démontré que, s'il existait un obstacle au passage des larmes, il se trouvait à la partie inférieure du sac, et qu'il étaiirdtj à une valvule, valvule que je soulevais par en bas, et qui résistait quand je faisais l'injection par en haut.

Immédiatement après le cathétérisme, le malade s'est trouvé soulagé considérablement; il a senti un liquide arriver dans la narine; il était tout joyeux; il s'est regardé comme guéri. - Cataplasmes.

Le 12, l'inflammation a beaucoup diminué, et elle avait même disparu; la fistule était fermée.

Le 13, je pratique de nouveau le cathétérisme; je fais sortir encore un peu de liquide qui était dans le sac, en cherchant a refouler la valvule et à l'appliquer contre la paroi externe du sac.

■ Le U, le malade sort, se croyant guéri ; il ne veut pas se soumettre k une opération.

Cet exemple démontre suffi-samment à quelle précision de

ARCHIVES d'OPHTIIALMOLOGIE.

diagnostic on peut arriver au moyen du catliétérisme. Si je m'étais contenté de faire une injection suivant la méthode d'Anel, j'aurais bien constaté qu'il y avait un obstacle au cours des larmes, mais je serais resté incertain sur son siège et sur sa nature.

^1° Si la tumeur lacrymale est due à l'enkystement du sac, le catbétérisme par en bas nous fournira encore des renseignements rigoureux. Ainsi la sonde ne pourra pas pénétrer dans le sac, la tumeur ne se videra pas. Il sera donc probable que l'obstacle existe dans le point où s'arrête ie bec de la sonde, et le point sera le plus souvent, ainsi que le démontrent nos recherches, à la jonction du sac avec le canal nasal. Cependant il faut reconnaître que le catbétérisme seul seraitinsuffisant pour nous dévoiler cette espèce de tumeur lacrymale. En effet, il serait possible que la valvule inférieure du sac lacrymal oblitérât le conduit des larmes, sans que la valvule supérieure du sac fût dans les mêmes conditions. Il faudra donc, dans cette circonstance, recourir aussi à d'autres moyens de diagnostic, tels que les injections faites par les points lacrymaux suivant la méthode d'Anel, ou la pression simple de la tumeur pour voir si elle se vide par en haut.

En définitive, on voit que dans toutes les espèces de tumeur lacrymale, et cela s'applique aussi aux fistules, il sera indispensable d'employer le cathétérisrae du canal nasal, si l'on veut avoir un diagnostic précis de la maladie.

Mais ce n'est pas tout. Le catbétérisme du canal nasal est encore nécessaire dans plusieurs maladies du sac, des points et des conduits lacrymaux.

Supposez que vous rencontriez une de ces affections du sac caractérisées par la présence de diacryolites, des calculs en un mot , et ces faits ne sont pas rares ainsi que l'a démontré M. Desmarres dans un savant article sur ce sujet, vous serez condamné à l'incerlitude, et si vous ne sondez point votre malade, vous ne verrez se terminer la maladie qu'après l'issue des calculs, et vous aurez perdu un très long temps en remèdes inutiles, souvent nuisibles. Est-il nécossaiie de rappeler ici l'exemple de ce qui se passe pour les calculs vésicaux?

Il existe des cas où la valvule supérieuredu sac lacrymal, par

une cause ou par une autre, vient, ainsi que j'ai pu le constater anatoraiquernent, fermer l'ouverture des conduits lacrymaux dans le sac, en s'y appliquant et en y contractant des adhérences. Il existe un épipliora ou bien d'autres accidents pour lesquels vous êtes consulté. Vous faites une injection par les points lacrymaux, le liquide revient dans le grand angle, il ne passe pas dans la fosse nasale; vous en conclurez avec raison sans doute qu'il y a un obstacle au cours des larmes. Mais irez-vous, comme on le fait souvent encore, appliquer immédiatement un traitement, mettre, par exemple, une canule dans le canal nasal? Vous agiriez avec peu de discernement. 11 vous reste à reconnaître où siège l'obstacle, et le catliétérisme seul peut vous l'indiquer. Dans ce cas, en effet, vous pourrez sentir la sonde s'engager dans le sac, et vous posez votre diagnostic.

Les maladies inflammatoires du sac et des voies lacrymales méritent aussi qu'on les examine de près pour en connaître la véritable cause ; il est important d'être fixé là- dessus avant de faire la plus simple thérapeutique.

Je pourrais citer ici une observation très intéressante que j'ai consignée dans mon Mémoire sur la tumeur lacrymale (1), mais j'aime mieux y renvoyer le lecteur.

Du catliétérisme au point de vue thérapeutique.

Déjà beaucoup de chirurgiens ont fait des efforts pour éviter l'ouverture du sac dans le grand angle de l'œil pour traiter les maladies des voies lacrymales ; voici ce que dit à cet égard notre illustre maître, M. le professeur Velpeau (2) : «En 182Zi j'appris que M. Gensoul, dont les essais ont été publiés plus Lard (3), se dispensait d'ouvrir le grand angle de l'œil, et qu'il sortait le nitrate d'argent par le méat inférieur des fosses nasales. M. Bermond, de Bordeaux, fit insérer dans les journaux m Mémoire sur le même sujet en 1825 {Thèses de Paris, 1827,

(1) Archives générales de médecine, mars 1854.

(2) Velpeau, Dictionnaire de médecine en 30 vol., t. XVII, p 407.

(3) Dullelindes sciences médicales, t. XXIV, p. IH, ou Archives géné- •ales de médecine, t. VII, séance académique de décembre 1824.

ARCUIVES d'oI'UTUALMULOUIE.

Il" kh). M. Volât en dit quelques mots dans sa thèse, en 1826, et M, Ratier, qui ignorait sans doute ces diverses tentatives, annonça, en 1828 , qu'il espérait pouvoir appliquer la méthode de Ducamp au traitement de la listule lacrymale, en pénétrant par l'orifice inférieur du canal nasal. Ces chirurgiens se sont proposé d'abord de déterminer le lieu, la forme et l'étendue de la maladie, ensuite d'y porter un caustique avec certitude et facilité. En pénétrant par le grand angle de l'œil, comme le recommandent Mortier, MM. Harving et Taillefer, l'opération ne doit offrir aucune difficulté; par l'autre mé- ; thode, il faut au contraire commencer par se rendre familier le procédé de Laforest. »

Sans chercher à faire prévaloir une méthode sur une autre, nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que si la difficulté du cathétérisme avait fait abandonner la méthode | inférieure, aujourd'hui, que cette difficulté nous paraît sur- j montée, on reviendra probablement à cette méthode inférieure ; d'ailleurs on pourra l'employer soit comme moyen palliatif, soit comme moyen thérapeutique : ainsi, n'a-t-on pas vu dans l'observation que nous avons rapportée que le malade avait obtenu une guérison apparente de son mal par la seule pratique du cathétérisme? Comme moyen thérapeutique, je n'ai pas | les éléments pour juger la question ; mais je puis prévoir dès maintenant qu'avec les notions précises que le diagnostic nous . fournira, on obtiendra désormais des succès plus fréquents au moyen de la cautérisation , de la dilatation et des injections pratiquées par la méthode inférieure.