L . , 'îS ans. Tumeur du volume du poing au testicule droit

quatre grosses bosselures à la place de l’épididyme, dures; en avant, fluctuation, mobilité incomplète de la tumeur dans le scrotum; pas de douleurs à la pression. Le malade dit qu’il souffre dans les reins.

mais pas trop fort. Après une fatigue, dil-il, son testicule a augmenté il y a environ trois ans. Traitement en ville par les médications internes sans résultat. A un moment qu'il ne précise pas, il a eu des douleurs au testicule avec un peu de fièvre. Le malade a maigri depuis environ quatre mois; il a eu dans sa jeunesse un chancre et un bubon; mais aucun cancer n’exista dans sa famille; le canal déférent est augmenté de volume.

Deux diagnostics furent portés avant une ponction exploratrice: 1° enchondrome du testicule, 2° testicule syphilitique. La dureté de la tumeur, le développement assez lent, l’ancienneté de la tumeur surtout, guidaient le premier chirurgien; Tant cèdent, l’absence de douleurs, étaient des indices importants pour le second chirurgien. Un troisième diagnostic fut porté : une tumeur cancéreuse, un encéphaloïde ou un squirrhe; les grosses bosselures dures, il est vrai; la fluctuation en avant; l’amaigrissement du malade, et surtout l’induration du canal déférent, autorisaient ce diagnostic. L’opération démontra que c’était un cancer encéphaloïde.

Dans l’observation consignée à la fin de la thèse de Dufour, il y a une observation où l’incertitude fut complète, même lorsque la tumeur fut enlevée.

La figure de la pièce nous semble cependant des plus propres à aider au diagnostic. 11 y avait trois grosses bosselures plus grosses que celles qui existent dans le testicule tuberculeux auquel on avait cru; il est vrai qu’un symptôme pathologique commandait presque le diagnostic : un abcès, probablement froid, dans Ses antécédents. JMais on aurait pu se dire qu’arrivés en dix-huit mois à un volume pareil, trois fois la grosseur de l’épididyme, et plus, sans doute, d’après la figure, des tubercules auraient marché vers l’ulcération. Ajoutons que dans les tubercules de la première variété, les seuls que l’on pût supposer dans ces cas, ne s’accompagnent pas ordinairement de liquide dans la tunique vaginale, et il y en avait chez le malade en question (30).

î 861 . — Oesprés.

IIIe CLASSE.

Kyste du testicule.

D'après les travaux de A. Cooper, M. Gosselin, Curling, Marcé et Trélat, il résulte qu’il y a deux espèces de kystes du testicule.

1° Ceux qui occupent l’épididyme, soit petits, soit grands, uniques ou multiloculaires, et contiennent des spermatozoïdes (Liston, Loyd, Curling, Marcé, M. Nélaton).

2° La maladie kystique du testicule; nous éliminons l’hydrocèle enkystée du testicule de Curling, mieux placée avec l’hydrocèle, parce qu’elle est constitué par un kyste accidentel de cette tunique entre le corps du testicule et l’épididyme.

1° Kystes de l’épididyme.

Les kystes spermatozoïdes sont- ils une dilatation des conduits épididymaires ? Liston , Lushka , pensent qu’un canalicule s’est ouvert dans le kyste. M. Gosselin a remarqué que les injections mercurielles pénétraient dans les kystes, Queckett a vu l’ouverture. Il est donc probable que la dilatation, fait constant pour les canaux voisins du kyste, est la lésion élémentaire des kystes épididymaires. Si I on trouvait un épithélium ou un rudiment d’épithélium sur la membrane du kyste, on aurait une certitude. Pourtant nous ne croyons pasqu’on puisse encore controuver l’opinion deM. Gosselin, à savoir: que les kystes proviennent ou d’un épanchement de sperme dans les canalicules ou dans un kyste déjà formé, opinion qui explique si bien ces observations de kyste à liquide clair, ne contenant pas de spermalozoaires. Le kyste clair préexiste d’abord, puis plus tard un canalicule s’ouvre et verse dans le liquide des spermatozoïdes. Une observation de Curling semble confirmer la théorie : Trois ponctions furent faites dans un kyste trois fois récidivé : aux

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deux premières ponctions,. il sortit un liquide clair; à la troisième ponction, il sortit un liquide avec spermatozoïde. Mais nous possédons un fait emprunté au service de M. Nélaton, d’où il ressort qu’un petit kyste gros comme une noisette, siégeant à la tète de l’épididyme transparent ponctionné, contenait des spermatozoïdes; il y a aussi dans Curling un fait de kyste a liquide clair avec ses animalicules spermatiques. Ceci n’est point conforme aux idées de MM. Gosselin et Marcé, qui admettent de petits et de grands kystes, les premiers transparents et sans spermatozoïdes, les seconds opaques et avec spermatozoïdes.

Le malade de M. Nélaton avait un kyste semblable de l’autre côté; il portait depuis six ans la tumeur, qui fut opérée, et ne souffrait pas. Il y a dix-huit ans, il avait eu un chancre ; marié depuis, il avait des rapports très-fréquents avec sa femme, et depuis huit ans ses fonctions génitales avaient tout à coup perdu de leur puissance, au point qu aujourd’hui elle sont nulles (31).

Curling nous dit que les kystes débutent d’une façon obscure, qu’ils sont longs à se développer ; la tumeur, suivant lui, est tendue et fluctuante. MM. Gosselin et Marcé notent la forme lobulée. S’il y a un kyste multiloculaire, la fluctuation ne doit pas exister. Curling a vn une fois un varicocèle en même temps que le kyste. Il cite encore une observation sans détails, où il y avait plusieurs kystes sur le même épididyme. M. Gosselin a vu de petits kystes multiples pédiculés appendus à l’épididyme ; peut-être peut-on y voir des vasa aberranlia , comme dans l’hydatide de Morgagni, on retrouve peutêtre un vestige du corps de Wolf.

Les signes des kystes de l’épididyme sont: a. Siège dans l’épididyme, surtout dans la tête; tumeur arrondie, plus souvent lobulée, petite, grosse quelquefois, fluctuation alors, transparence ou opacité ; issue à la ponction d’un liquide clair ou opalin; dans ces deux cas, des spermatozoïdes ont été vus. b. Indolence. Durée longue, c. Pas d’altération de la santé.

Les kystes de l’épididyme peuvent contenir du sang, être le siège

d’une exhalation sanguine ; on a un kyste séro-sanguin dans l’épi— didvme comme ailleurs.

Il y a deux observations de Curling placées dans le chapitre Hémalocèle du testicule. Dans le premier cas, le malade avait reçu un coup de pied ; la tumeur était placée au-dessus du testicule, elle était un peu douloureuse, la castration fut faite, le testicule était au-dessous du sac rempli de petits caillots. Curling lui-même pense qu’il y avait un kyste de l’épididyme antérieurement.

Dans la seconde observation, la maladie datait de treize ans; la tumeur avait grossi tout à coup et était devenue énorme. Après la castration, Curling trouva qu’il s’agissait d’une hydrocèle ou kyste de l’épididyme, dans îaquelle un épanchement sanguin s’était fait. La ponction exploratrice avait permis d’établir le diagnostic en laissant couler un liquide brun. La tumeur était fluctuante.

2° Kystes du testicule.

Sur les quatre observations de maladie kystique du testicule, de Cooper, une seule, accompagnée de planches, est caractéristique ; les autres ne contiennent que des indications vagues. Il y a une observation avec pièce de Curling; enfin jVLTréîat a publié un fait de kyste du testicule enlevé par JM. Nélaton.

Nous avons vu une maladie kystique du testicule, il y a deux ans, dans le service de JM. Velpeau. Nous n’avons pu retrouver l’observation, mais nous nous rappelons parfaitement la pièce; elle représentait exactement le dessin de Curling : le testicule était rempli de kystes inégaux, à parois minces, pleins d’un liquide séreux, et tous enveloppés dans la tunique albuginée amincie.

Dans la même année, nous avons recueilli dans le service de JM. iManec, où nous étions, interne, le fait suivant;

F . , 70 ans. Tumeur du volume d’une tête de fœtus, py ri forme,.

immobile dans le scrotum, avec fluctuation évidente partout , sans

transparence. Début ii y a plus de dix ans; développement insensible; pas de douleurs. Le malade est venu à l’hôpital parce qu’il est gêné pour uriner. Bon état du reste; rien ailleurs.

Diagnostic de M. Manec. Hydro - hémalocèle. Ponction : liquide brun, couleur de chocolat. La tumeur a diminué de volume, et est maintenant arrondie. M. Manec pense à un sarcocèie. Castration,

La pièce enlevée est un kyste uniloculaire du testicule, contenant du liquide chocolat ; la paroi est mince, présente des traces de cloison . La queue de Pépididyme seule peut être r etrouvée (32).

Cette tumeur, quoiqu’elle n’ait pas été examinée au microscope, paraît avoir été primitivement une maladie kystique, convertie en un sac unique, où s’est fait une exhalation sanguine.

Dans les kystes du testicule, on trouve de l’épithélium (QueckeU). Les petits kystes communiquent entre eux ou sont reliés par des cordons pleins. Curling a trouvé des eanalicules dilatés contenant une matière brune. Dans l’observation de MM. Nélaton etTrélat, des cellules épithéliales et des cellules épidermiques ont été vues. Toutes ces circonstances ont permis de rechercher comment ces kystes se produisaient. Curling est d’avis que c’est une dilatation du rete lestis. M. Robin est presque de cet avis ; il croit à la dilatation des conduits épididymaires. L’absence de spermalozoaire n’est pas une preuve contre cette théorie, car on connaît les phénomènes de l’évolution du sperme, et l’on sait que les spermatozoïdes ne sont pas libres dans les canaux séminiïères du testicule (Koliiker).

Le testicule enlevé par Curling, comme celui qu’a vu et opéré M. Nélaton, était allongé; c’est ce que nous avons remarqué sur la pièce de M. Velpeau.

Dans l’observation de M. Trélat, i! y avait du liquide dans la tunique vaginale, peu abondant.

Dans l’observation de Curling, il y avait un peu de liquide dans la tunique vaginale ; dans la nôtre, le liquide était celui d’une hydrohémalocèle.

Dans ses excellentes remarques, M. Trélat fait observer que parmi les signes de la maladie kystique donnés par A. Cooper, trois seulement ont été constatés dans le cas de M. INélaton : la forme oblongue delà tumeur, sa régularité, l’absence de sensibilité du testicule; il n’y avait pas de varicocèle. Les kystes du testicule n’atteignent pas un volume énorme; la plus grosse tumeur qui ait été enlevée avait 15 centimètres de long sur 9 de large. La maladie dure longtemps, plusieurs années; dans un cas, elle ne datait que de sept mois. Le développement est insensible et la douleur manque.

Nous avons reporté aux enchondromes certains kystes décrits par Queckett , éliminant ainsi les tumeurs malignes de ces dilatations des canalicules spermatiques, dont le caractère anatomique diffère * essentiellement des lésions malignes. Nous nous trouvons donc en face de cinq faits seulement, dans lesquels nous devons trouver les éléments du diagnostic, qui a toujours été difficile. L’observation de Cooper ne dit rein sur le diagnostic. Curling a cru à un cancer. M. Nélaton a dû recourir à la ponction exploratrice. Chez notre malade, la ponction n’a donné aucun éclaircissement, et nous ne voyons que peu de signes propres à la lésion.

a. La conservation de la forme du testicule, son petit volume, l’absence de la sensibilité du testicule, la fluctuation profonde, quoique très- difficile à percevoir, pourraient éclairer dans le cas d’un kyste uniloculaire.

b. L’absence de douleurs, le développement lent de la tumeur, sont de bons signes.

c. Le liquide n’était pas abondant dans la tunique vaginale, excepté dans le cas de F . ; mais sa tumeur était assez grosse et était

portée depuis très-longtemps. Les malades jouissent d’une bonne santé.

L’engorgement chronique du testicule, l’hypertrophie consécutive , seront difficilement distingués d’une maladie kystique; mais on se souviendra qu’un traitement par l’iodure de potassium, uni

au repos, peuvent avoir un certain effet sur la tumeur du premier genre.

Quant au cancer, l’enchondrome en particulier, qui n’est pas toujours dur, comme dans le cas observé par M. L’honneur, il a beaucoup de caractères communs avec la maladie kystique du testicule. Un des meilleurs moyens de diagnostic est une ponction exploratrice qui peut donner issue à du liquide clair. D’un autre côté, la rareté même des maladies kystiques devra, dans le diagnostic douteux , porter à reconnaître plutôt un cancer qu’aucune métamor- Ph ose kystique des éléments anatomiques du testicule. La durée de cette dernière tumeur est toujours beaucoup plus longue que le cancer.

IVe CLASSE.

Hydatides.

Personne jusqu’ici n’a vu des hydatides du testicule sur le vivant.

A. Cooper parle d’une hydatide trouvée dans un épididyme que lui montra Davy.

Les faits rapportés par Dupuytren ne sont pas des observations.

M. Velpeau, dans l’article du Dictionnaire en 30 volumes, croit les faits de Larrey insuffisants.

Baillie a vu un testicule auquel adhérait un kyste contenant un ver filai re de Médine.

L’hydatide de Morgagni n’a du parasite entozoaire que le nom.

Tous les faits sont des constatations anatomiques, nous n’avons donc aucun signe à donner ; la symptomatologie reste à faire par le premier chirurgien qui se trouvera en face d’une tumeur hydatique du testicule dont il recueillera l’observation.

Wes incln^ion^ fœtale*.

Les phénomènes tératologiques sont-ils le fait d’une hétérotopie (Leberl), d’une inclusion abdominale descendue dans le scrotum avec le testicule (OMivier (d’Angers), M. Velpeau) ? Sont ce des monstruosités par aceolement (Verneuil)? Les observations donnent raison aux trois théories. Les observations de Dielrich, Prochaska, les deux faits cités d’inclusions intra-testieulaires chez des chevaux, les seules qui rentrent dans le sujet de notre thèse, sont des inclusions dans le corps du testicule; elles sont primitivement abdominales. Les faits de MM. Velpeau, Guersanl et Verneuil, sont des aecolements ; le testicule est intact.

Le fait de Meckel, cité par M. Verneuil, a été interprété comme une hétérotopie; il n’v avait que des poils dans le testicule.

Les monstruosités incluses sont constituées par des rudiments de fœtus, des os, des dents, des poils, des éléments mixtes, dans lesquels M. Verneuil a trouvé (cas de M. Guersanl) de la substance nerveuse. Il n’y a pas de kyste enveloppant.

Sur les 1 1 observations du mémoire de M. Verneuil, 3 fois la congénitalité n’est pas évidente. En fait de signes, M. Moussaud (thèse, 1861) établit deux périodes dans l’évolution des tumeurs fœtales pendant la vie : 1° indolence, tumeur irrégulière; 2° accroissement rapide, ulcération; issue de débris de fœtus. Dans ces deux périodes, une ponction exploratrice ne donne que du sang

On diagnostique les inclusions fœtales à la naissance ou à une époque voisine de la naissance, et c’est quelquefois difficile. Prochaska a cru à une hernie. Dans les inclusions extra-fœtales, on a cru à une hydrocèle, à un kvste. La seule fois où la maladie a été reconnue, c’est dans le cas observé par M. Velpeau.

Au moment de la naissance, on a une tumeur qui fait corps avec le testicule, petite, irrégulière, et c’est là tout; il n’y a pas de transparence. Au moment où l’enfant vient au monde, la tumeur existe, ce

qui ne se présente pas dans l’hydrocèle congénitale ni la hernie en général (M. Verneuiî), et l’on pourra trouver le testicule en faisant rentrer le liquide ou l’intestin dans l’abdomen.

Plus tard on trouve les signes suivants :

a. Tumeur bousselée, irrégulière, dure ; lorsqu’il y a ulcération, débris de fœtus dans le pus.

b. Pas de douleurs avant la tendance à l’ulcération ; tumeur existant depuis la naissance.

c. Aucuns troubles, autres que ceux déterminés par l’inflammation ; ulcération du scrotum.

Tout en constatant les signes que nous avons essayé d’établir dans un ordre logique, accessible au raisonnement, pour faciliter le jugement, le chirurgien qui fonde sur eux son diagnostic doit joindre encore des précautions générales que lui indiquent la conduite et les préceptes de nos maîtres; il doit se souvenir qu’il ne faut jamais examiner à la légère. C’est, pour se servir d’une expression qui rend bien la pensée, une coquetterie folle que de vouloir, à un moment donné, tout diagnostiquer.

Les lésions anatomiques passant par des phases successives, les signes suivent les mêmes vicissitudes , et l’on ne voit pas toutes les tumeurs à une même époque de leur évolution. Trop de précipitation nous mène à beaucoup d’erreurs, et il y a peut-être eu plus de fautes commises par cet oubli d’un précepte élémentaire, que de fausses conceptions dues à l’esprit de système, ou la complaisance pour certaines doctrines.

180 1 . — Després.