SI

nuée. Pour certains auteurs, la digitale ne serait diurétique que dans les cas d'hydropisie (Kruyskens, Vassal, Strobl, Naumann).

D'après Stadios, de Kiew, l'aug-mentation de la sécrétion rénale, sous l'influence de la dig-italine, coïnciderait avec une diminution des parties constituantes de l'urine (urée, chlorure sodique, phosphate, sulfate) ; l'acide urique serait aug-menté, le poids spécifique diminué.

La dig-itale a-t-elle une action directe sur les reins? La science ne permet pas de répondre à cette question. Les uns acceptent bien cette action directe; mais d'autres prétendent qu'elle n'existe pas et que la diurèse n'est que le résultat du rétablissement de l'équilibre dans les fonctions ; Hirtz explique ce phénomène en disant que la dig-itale est sans action sur le rein et qu'elle n'est diurétique que dans certains états patholog'iques, dans ceux où la circulation g-énérale est entravée. La dig-itale, en rég-ularisantle cours du sang* dans les différents org-anes et particulièrement dans le rein, rétablit la sécrétion dans ses proportions normales, ce qui produit une aug-mentation dans la quantité de l'urine. A l'état physiolog-ique et dans les maladies où la circulation n'est pas en jeu, elle perd toute propriété diurétique'. Cette opinion, on le voit, est en contradiction avec les expériences faites sur l'homme sain et sur lui-même par M. HomoUe.

Acceptant pleinement l'opinion de Hirtz, nous chercherons plus loin à expliquer autrement cette action diurétique de la dig-itale, action qui me paraît incontestable, d'après mes propres observations cliniques.

Quant à la proportion dans laquelle se manifeste l'aug-mentation de la sécrétion, comparativement aux autres phénomènes produits par la digig-itale, on ne la trouve sig'nalée nulle part.

On a cherché aussi à connaître le temps nécessaire à l'action de la dig-itale sur les reins : Vassal dit à ce sujet qu'en g"énéral la diurèse apparaît dès les premiers jours, rarement au-delà du huitième, et MM. Homolle et Quévenne l'ont vue se produire du premier au cinquième jour avec trois ou quatre millig'ram.mes de dig'italine.

En résumé, l'action diurétique de la dig'itale ne paraît donc être ni constante, ni très-marquée ; cependant il ne faut pas oublier que Joerg* et Hutchinson l'ont constatée chez l'homme sain, etqu'un g-rand nombre de cliniciens ont obtenu une diurèse plus ou moins abondante chez des malades atteints d'hydropisie.

Je rapporterai en terminant le résultat des expériences que Baehr vient de faire récemment sur lui-même ; il a constaté qu'au début la diurèse diminue faiblement et qu'ensuite elle augmente un peu; quelquefois, dans ses expériences, la densité de l'urine était plus considérable, sans qu'il y eût de changements ni dans la qualité physique, ni dans l'odeur ni dans la saveur.

MM. Homolle et Quévenne, cherchant si la digitaline était éliminée de l'org'anisme, n'ont jamais constaté sa présence dans les urines.

THÉORIlH DU MODE d' ACTION DE LA DIGITALE.

Depuis les récents et rapides prog'rès de la physiolog'ie expérimentale, on cherche de tous côtés à expliquer pliysiolog*iquement l'action des ag'ents que la matière médicale met à la disposition du thérapeutiste. Ces recherches sont certainement d'une g-rande utilité, et il importe au médecin de savoir sur quel système, quelle fonction, tel ou tel autre médicament ag'ira. C'est ainsi qu'ayant en même temps la connaissance, approximative du moins, de la nature des maladies, des troubles fonctionnels qui en sont l'effet ou la cause, il pourra peu à peu sortir d'une méthode aveug*le et non raisonnée, ayant l'empirisme pour base, méthode qui trop souvent le laisse sans armes contre des maladies mortelles.

Constater un fait, le bien observer, est déjà un prog-rès; mais la science ne peut pas s'arrêter là; elle demande plus à l'observateur; elle exig'e enfin l'explication du fait observé, sa raison, ses effets.

L'histoire de la dig-itale nous offre d'une façon palpable cette suite de prog'rès ; au début on a observé, ensuite on a cherché à pénétrer le problème physiolog-ique de l'action de. ce médicament; diverses théories furent développées, théories qui sont encore loin d'être satisfaisantes, parce que la plupart des auteurs n'ont expliqué qu'une action isolée de la dig-itale, sans se pénétrer de l'ensemble de son influence sur l'org-anisme, et sans difl'éren-

Legroux. a

cier suffisamment son action, suivant qu'elle agit à close thérapeutique ou à dose toxique.

C'est donc sur l'ensemble de son action, de son influence reconnue sur quelques troubles morbides, qu'on devra fonder une théorie physiologique. Nous développerons celle qui nous paraît devoir être la plus probable, après avoir exposé les théories déjà proposées et avoir cherché la démonstration de leur insuffisance.

Wittering-, Gullen, expliquaient l'action de la digitale en disant qu'elle ag-issait sur tout le système circulatoire; mais cela dit tout et ne dit rien. D'autres, ce sont les plus nombreux, pensent que la dig-itale ag-it sur le cœur en le paralysant, sans apporter de preuves à l'appui. Ils raisonnaient d'après ce fait observé au lit du malade, que la dig-itale ralentissait la circulation. D'autres, enfin, en faisaient un excitant du cœur, parce qu'ils avaient vu la circulation s'accélérer, sans s'apercevoir que cette accélération était souvent le résultat de doses trop élevées du médicament. Jusqu'alors, pas de théorie proprement dite : seulement des déductions plus ou moins log-iques de l'observation clinique ou d'expériences mal conduites.

Arrivons donc de suite aux théories qui représentent des idées plus exactes et plus en rapport avec noé connaissances physiologiques actuelles.

Disons d'abord que, pour tous les physiolog'istes, la dig-itale n'ag-it que par l'intermédiaire du sang", véhicule nécessaire de tout ag-ent thérapeutique pris à l'intérieur, ou même appliqué à l'extérieur, et influençant dans son ensemble une fonction

quelconque. Mais là s'arrête l'accord ; la dig-itale ou la dii;ilaline une fois absorbée, transportée par le sanû", ao'it-elle sur le système nerveux primitivement ou sur la fibre juusculaire du cœur, de manière à modifier leur fonctionnement?

Ces théories, déduites exclusivement de l'expérimentation sur les animaux, nous paraissent, dès l'abord, avoir un vice capital. Presque toujours les expériences ont été faites avec des doses toxiques, et la dig-itale, dans ce cas, ag*it d'une manière toute différente; elle est stupéfiante, mortelle. Ce procédé, employé pour élucider l'action d'un ag'ent, est inapplicable à la question thérapeutique.

Si, voulant expliquer l'action de l'électricité sur l'org-anisme, on se bornait à dire que la foudre tue en ébranlant trop fortement les sources de la vie, on serait en droit de trouver l'enseig-nement insuffisant, car on sait que l'électricité, dans d'autres cas, a une action au contraire vivifiante. Eh bien, c'est ce qu'on a fait pour la dig-itale. On a empoisonné des animaux; on a vu alors que leur cœur battait plus vite, puis que ses contractions devenaient irréo'ulières et enfin s'arrêtaient. On a fait mieux; on a enlevé des cœurs de g-renouilles et on les a mis dans de la dig-italine , et ils se sont arrêtés en contractions. Peut-on s'en tenir à de pareilles expériences pour construire une théorie de l'action thérapeutique de la digitale ou de la dig'italine sur l'org-anisme; évidemment, non. Parla, |. on constate rpie, à forte dose, cet ag*ent est un poison ; qu'il hie en entravant la circulation; mais ela ne peut pas servir à nous expliquer pourquoi.

à doses lliérapeii tiques, le cœur* se ralenlil, la oii- CLilatiou se rég^ularise; la température s'abaisse à son chiffre normal ; les fonctions dérang-ées par un obstacle mécanique ou une maladie rentrent dans l'ordre,

M. le professeur Hirtz (1) avait déjà touché du doig't ce point défectueux de l'expérimentation toxicologùque, et reconnaissait qu'on ne pouvait en tirer des déductions utiles en thérapeutique.

Quoi qu'il en soit, voici les principales théories mises en avant pour expliquer l'action de la dig-itale :

Ces théories peuvent être classées sous deux chefs principaux; pour certains auteurs la dig-itale influencerait directement le système nerveux, pour d'autres elle exciterait d'abord les fibres musculaires du cœur.

Parmi ceux qui admettent l'action primitive sur le système nerveux, les uns veulent que cette action porte sur le centre encéphalo-rachidien, les autres sur le pneumog*astrique, ou sur les filets lymphatiques cœur, ou surles centres nerveux de cetorg*ane^ d'autres enfin veulent qu'elle porte sur les vasomoteurs.

Albers attribuait les effets de la dig-itale à r appauvrissement du sanfj qu'elle déterminerait (Gong-rès de Bonn). Rien n'est moins proma^ que cette action sur la composition du sang* ; nous ne nous arrêtons donc pas à cette théorie. Nous ne prétendons pas

(1) Étude clinique sur la digitale {Bullet. de thèrap. t. LXII, p. 149; 1862).

cependant dire que le principe actif de la dig'italc ne se mélang-e pas au sang», mais le sang- dans ce cas ne sert pas de véhicule.

Nous ne citerons que pour mémoire l'opinion des auteurs qui voient dans la compression du cerveau par injection, par répletion des vaisseaux sang^uins, la cause du ralentissement de la circulation, rapprochant les phénomènes de ceux que l'on observe d'ordinaire dans ces cas de compression cérébrale.

Murray prétendait que la dig'italc influençait directement le cerveau, mais sans expliquer d'une manière positive le mode d'influence.

M. Galan (1), d'après des expériences nombreuses sur des gTcnouilles et des cochons d'Inde, croit devoir affirmer que la digitale empoisonne la moelle en la paralysant. Mais il suffît de lire avec un peu d'attention les quelques expériences citées dans ce travail, pour se convaincre que cette conclusion n'est nullement prouvée. D'ailleurs, dans plusieurs expériences que j'ai faites sur des grenouilles, j'ai constamment observé , après la mort produite par la digitaline , la conservation intacte de l'excitabilité directe de la moelle et la persistance des mouvements réflexes, contrairement à ce qu'avait observé M. Galan.

Faudrait il aussi invoquer la théorie que MM. Roudanowskyet Jacubow^itsch ont formulée sur l'action de certains poisons? Ils pensent que les poisons exercent leur action primitivement sur les cellules

i\) Comidèra lions physiolorjiqiies sur l'action de la diqitalc f thèse doct. Paris. 1862, n» 172); p. 2n et suiv.

nerveuses lies ^cm^res, en altérant leur structure. M. Vulpiiin, ayant ehercljé à contrôler ces assertions, n'a jamais pu constater les faits annoncés par ces physiologistes. Nous n'insisterons donc pas.

Traûbe admet que la digitale à faible dose exerce une action excitante sur le système nerveux rég'ulateur ou modérateur du cœur, sur le pneumogastrique en un mot , tandis qu'à forte dose l'action serait paralysante.

Dé l'excitation du nerf pneumog^astrique résulterait une diminution de pression dans le système artériel et une diminution de la rapidité du courant sanguin, ce qui aurait pour conséquence d'abaisser la température. MM. Milne-Edwards (1), Coblentz, Weber et d'autres, partag^ent cette manière de voir.

Cependant, d'après les expériences récentes de Schiff, de Florence, il paraît démontré que le pneumog'astrique n'est pas, comme beaucoup le pensaient jusqu'à présent, un nerf modérateur des mouvements cardiaques, mais un excitateur de ces mouvements. Cette opinion avait déjà été défendue par M. Long'et dans son Traité de physiologie^ t. II, p. 527. De plus, M. Vulpian (2) fait remarquer que le cœur, sous l'influence de la digitaline, s'arrête en contraction, en systole, tandis qu'une excitation électrique forte du pneumog'astrique l'arrête en dilatation, en diastole.

Il semble donc que la théorie de Traiibe, en admettant que l'hypothèse de Weber sur l'action mo-

(1) Leçons de physiologie, tome IV. p. 148.

(2) Bulletins de la Société philomatique, 1964.

dératrice du pncumog'astrique soit vraie que cette théorie, dis-je, est encore sujette à contestation.

M. Lœderich admet ég'alement cette action excitante sur le pneuniog^astrique , mais , en même temps, il reconnaît que l'abaissement de la température, effet au moins aussi constant que le ralentissement circulatoire, doit être le résultat d'une action de la dig'itale sur les nerfs qui président à la calorifîcation [grand sympathique), sans insister davantag'e sur cette question.

M. Goblentz, élève de Traûbe, donne dans sa thèse les conclusions suivantes :

1" A dose thérapeutique, la dig'itale ag-it en excitant le système nerveux modérateur du cœur;

2° De plus fortes doses produisent subitement la paralysie de ce même système ;

3" Des doses exag-érées paralysent non-seulement le système modérateur, mais encore le système nerveux musculo-moteur du cœur.

Nous répondrons à ces diverses théories, pour ce qui est du pneumog-astrique, par ce que nous avons dit plus haut.

De plus, nous savons que la dig'itale ag*it, non pas en- paralysant la force du cœ.ur, mais en l'aug-mentant et la rég-ularisant. Enfin, nous avons vu par les expériences qu'à forte dose le système musculomoteur du cœur n'est paralysé qu'après avoir été épuisé par un maximum d'excitation , qui amène l'arrêt dy cœur en contraction presque tétanique. ,

Les expériences faites par l'étude des poisons dits poisons du cœur [lanfjhima veneiùfera, ellébore noir,

ellébore vert, dig-itale pourprée, scille, iipas antiar, onée ou onag*c) semblent avoir démontré à MM. Dybkowsky et Pelikan (1) que la dig"itale, comme les autres poisons du cœur, ag'it directement sur les nerfs du muscle cardiaque. En effet, la destruction préalable de la moelle allong-ée et des nerfs pneumog'astriques dans leur partie cervicale ne retarde pas l'action du poison sur le cœur et ne modifie pas son action. En g'alvanisant , chez la g^renouille, le g-rand sympathique dans la cavité abdominale (Méthode de Budg-e)^ après que le cœur eut été complètement paralysé, on a pu obtenir la réapparition de ces mouvements.

Pour ces auteurs, il est évident que Faction de la dig'itale doit être attribuée à son rapport spécial avec les éléments nerveux du cœur ou avec ses catég^ories d'appareil nerveux, dont l'un est destiné au mouvement (élément moteur), et l'autre au ralentissement de ces mouvements (hypothèse de Weker).

Stannius voit dans la digùtale un paralysant des fibres musculaires du cœur. La substance ag^it directement par l'intermédiaire du sang- sur la fibre musculaire , sans que les nerfs sympathiques ou vag-ues jouent dans ce cas le moindre rôle. La fibre musculaire du cœur ayant, pour lui, une contractihté innée, propriété qui se trouve détruite par l'action de la dig'itale , il en trouva la preuve dans ce fait, qu'après avoir coupé les nerfs grand sympathiques ou pneumog'astriques isolément ou si- Ci) Gaz. hebdorn. 1861, p. 578, et Gaz. méd. 1859, p. 547.

multanémont. il a toujours vu se produire néanmoins la paralysie caraoléristique.

M. Vulpian, d'après des expériences sur le cœur des g'renouilles, pense que la dig'italine ag-it en réalité sur les éléments musculaires du cœur et non sur les nerfs cardiaques. De même que Stannius, il semble admettre une contractilité propre de la fibre musculaire, indépendante de tout influx nerveux.

Cependant, jusqu'à preuve du contraire, nous sommes bien oblig-é d'admettre que tout mouvement musculaire est dépendant du système nerveux. Si, dans quelques circonstances, on a vu des fibres musculaires cardiaques, placées sous le microscope, se contracter encore d'une manière rhytbmique, nous sommes très-porté à admettre que ces mouvements n'étaient dus qu'à une réserve du fluide nerveux; si enfin ces mêmes contractions, vues au microscope, ont été arrêtées plus ou moins rapidement par la dig-italine, ne peut-on croire qu'il s'est passé là une action cbimique anti-vitale, comme cela aurait eu lieu, si on aA^ait employé de l'acide sulfurique ou quelque autre ag-ent énergique ; car nous savons que la digutaline, tout en étant un corps neutre, a une action irritante désorg-anisatrice, pour ainsi dire, sur les tissus.

Nous voici arrivé à l'étude de la tbéorie que nous défendrons, théorie dans laquelle la dig-itale porterait son action sur les vaso-moteurs. Hutchinson,

({) Vulpian, Mode d'action des poisons, dits poisons du cœur, sur le cœur des grenouilles (Bulletins de la Société philomatique, 1864, p. 95.

déjà en 1827, était arrivé, à la suite de ses expériences, à soupçonner l'action de la dig-italc sur les rameaux vasculaires périphériques. Nous ne croyons mieux faire, pour exposer son opinion, que de rapporter presque textuellement ce qu'il a dit luimême (1).

Il est frappé de la coïncidence de la force et de la rapidité de la contraction du cœur, de la force et de la plénitude du pouls de l'artère radiale avec une si grande diminution de leur fréquence.

« On n'observe cet effet, dit-il, après l' usagée d'aucun autre stimulant. Je crois que la digitale affecte particulièrement le système nerveux des g*ang-lions, en auguiientant d'abord leur influence sur les petites artères et en la diminuant ensuite, d'où résultent l'aug'mentation et la diminution correspondantes de la fréquence du pouls.

« Il paraît bien établi que les petites artères se contractent et se dilatent indépendamment de l'influence du cœur sur elles par le moyen du sang*, et il paraît ég-alement bien prouvé que cette fonction est aussi un puissant moyen de la circulation. D'après cela, il sera évident que l'aug'mentation d'action des petites artères, en renvoyant le sang* au cœur avec une rapidité extraordinaire, donne lieu à une aug-mentalion d'action de cet org*ane, et vice versa que la diminution d'action des vaisseaux, en renvoyant moins vite ce fluide et en distendant ainsi plus lentement le cœur, rend sa systole moins fréquente que dans les circonstances ordinaires,

(l) Baylc, Travaux thérapeutiques. Paris, 1835; p. 65, etc.

bien qu'il soit possible que sa force ne soit pas diminuée. »

Comme on le voit, Huicliinson avait entrevu, quoique confusément, l'action delà digûtale sur la circulation des petites" artères; les connaissances physiologiques qu'on possédait alors ne lui permirent pas de donner une théorie plus complète.

Plus tard, en 1859, Duncalfe {British médical, journal), soutient (|ue la dig'itale exerce spécialement une action sédative sur la circulation capillaire; aussi l'emploie-t-il dans les maladies où la circulation périphérique est embarrassée, et obtenait de bons résultats, notamment dans les hémorrhoïdes. La liberté rendue au cours du sang' dans le système capillaire, par l'effet de cette sédation^ expliquerait le rétablissement consécutif des fonctions du cœur dans les cas d'afPection de cet org^ane.

M. Galan a constaté chez les g'renouilles que la dig^itale détermine une contraction des parois des vaisseaux capillaires artériels et A^eineux. Il en résulte des ondulations dans la circulation et même un reflux du sang- ; ce qui, selon M. Galan, expliquerait pourquoi le cœur s'arrête pendant son état de plénitude et de dilatation dans la majorité des cas. Mais ce resserrement des vaisseaux lui paraît toujours survenir lorsque le cœur est déjà influencé; cependant, ajoute-t-il, les deux phénomènes se passent peut-être en même temps.

Ce fait de la contraction de vaisseaux capillaires de la membrane natatoire des g-renouilles , n'est

(i) Galan. Ouvr. cité, p. 20.

pas, quoi qu'en dise M. Galan, de si facile observation. J'ai cherché plusieurs fois à le constater, et je suis obhg'é de le déclarer, cette contraction ne m'a pas paru évidente, incontestable. Néanmoins, le fait a été si clair, si palpable pour M. Galan, que je ne puis mettre en doute les résultats consig'nés dans ce travail,

J'ai cherché si cette contraction des petits vaisseaux serait plus saisissable chez le lapin ; on sait, depuis les observations de Schiffet celles de M. Vulpian (1), que l'artère centrale de l'oreille du lapin est animée d'un mouvement rhythmique indépendant des mouvements du cœur, ce qui constitue une sorte de cœur artériel accessoire. Les ramifications de cette artère sont elles-mêmes douées d'une contractililé très-vive. Eh bien, après avoir nettement constaté les mouvements de ces vaisseaux chez un lapin, je lui injectai sous la peau du dos 1 centig-ramme (2) de digitaline dissous dans 1 g"rammes d'eau. Examinant alors l'oreille, je vis très-bien, un quart d'heure après environ, l'artère contractée d'une manière permanente. Cette contraction existait encore le lendemain, et malg-ré toute mon attention, il m'a semblé que l'artère n'entrait que faiblement et à de plus rares intervalles en diastole. En même temps je constatais que les oreilles qui pendant toute la journée et avant l'in-

(1) Vulpian, Contractilité des vaisseaux de roreiUc chez les lapiu^ {Gazette médicale, 1857, n" 1).

(-2) Celte dose de digitaline ne produit yiicun effet toxique chez io

lapin.

— fi") —

jection avaient une température élevée, étaientdeve nues peu de temps après l'injection, très-froides, et que le lendemain encore elles étaient à une trèsbasse température.

Je ne veux pas tirer de conclusion de cette seule expérience; elle ne. peut rieri prouver au point de vue d'une théorie. Je ne la donne que comme une observation à contrôler, comme un moyen facile d'explorer les chang-ements qui peuvent survenir dans la contractilité de vaisseaux de petit calibre sous l'influence de ladig-itale. Le temps ne m'a pas permis de multiplier cette expérience, qui peut-être pourrait servir jusqu'à un certain point dans la question qui nous occupe.

Mais ici encore , je le répète, les expériences sur les animaux ne peuvent servir utilement pour expliquer l'action thérapeutique de la dig-itale ou de la dig'italine. C'est en rapprochant les données physiolog'iques des observations cliniques qu'on pourra se rapprocher de la vérité, comme nous allons essayer de le démontrer.

Rappelons brièvement le rôle physiologique du g-rand sympathique; nous verrons ensuite que la circulation est normale et rég'ulière, à la condition seulement d'un équilibre parfait entre le cœur et les vaisseaux périphériques ; que cet équihbre peut être rompu, soit par altération fonctionnelle du g-rand sympathique, primitive ou consécutive, soit par lésions cardiaques qui amènent à leur suite l'embarras de la" circulation périphérique.

Le grand sympathique est moteur des muscles de la vie végétative. A ce titre, il préside aux con-^

tractions tlu cœur, ainsi qu'aux contractions des vaisseaux capillaires par les filets vaso-moteurs.

Il possède des filets terminaux sensilifs qui, recevant une impression excitante quelconque, la transmettent aux g-ang-lions, de là à la moelle, et alors lentement les fibres moArices réagissent et produisent des contractions des muscles de la vie végétative.

Les^g'anglions du g^raud sympathique possèdent en propre une puissance de centre nerveux, mais cette puissance ne s'exerce dans toute sa plénitude que si ces ganglions sont en communication avec la moelle. S'ils ag'issent encore lorsque la moelle est détruite , c'est grâce à une réserve du fluide nerveux qu'ils dépensent peu à peu et d'une manière périodique jusqu'à l'épuisement. (Longet.)

Les nerfs gang^lionnaires président exclusivement à la calorification, à la nutrition et aux sécrétions.

Quels sont donc les troubles qui surviennent lorsque par la section on a soustrait les fonctions à son influence, ou lorsque son action est seulement affaiblie?

La section du grand sympathique produit l'arrêt plus ou moins brusque des battements du cœur, la dilatation permanente des vaisseaux capillaires, une augmentation de chaleur par afflux sanguin plus considérable en un temps donné, des congestions même inflammatoires, ou des suffisions sanguines, le resserrement de la pupille , la suspension des sécrétions, et tous autres troubles de nutrition (Cl. Bernard, Longet, Brown-Séquard, etc.).

Si, au lieu d'être coupé , le grand sympathique

est intacte, mais fonctionne faiblement, comme cela existe dans les maladies fébriles surtout, nous observons à un moindre deg-ré les désordres mentionnés ci -dessus.

L'équilibre normal est rompu : la fièvre s'allume, la chaleur est vive , il se produit des cong^estions, des hémorrhag-ies ; les sécrétions ne se font plus dans leur proportion normale ; les vaisseaux sang-uins, relâchés, laissent passer sans résistance le courant sang-uin ; le cœur devient irrég-ulier et rapide dans ses contractions; le cerveau est influencé à son tour, et divers accidents nerveux en sont la conséquence.

Nous voyons ég-alement , dans un sens plus modéré, quelques-uns de ces phénomènes se produire chez les sujets affaiblis par de fortes hémorrhag"ies, par des maladies chroniques, par les excès de toute nature, ou bien encore par le fait d'une constitution débile. Chez eux, le pouls est habituellement fréquent, très-variable suivant la station verticale ou horizontale; la chaleur est g-randeaux extrémités, comme par une sorte de fièvre locale ; ils présentent des cong-estions passag-ères, soit des viscères , mais plus souvent encore de l'enveloppe cutanée, à la face surtout; chez quelques-uns aussi on observe un certain deg-ré d'embonpoint, ce qui semble prouver encore une nutrition imparfaite ; enfin les forces sont déprimées, et tout effort un peu continu amène à sa suite une fatig-ueplus ou moins intense et parfois de la somnolence.

Dans ces cas, si on veut se rendre compte de l'état de la circulation, au moyen du sphyg-mog'raphe, on

obtient des tracés caractéristiques. La lig-ne d'ascension est haute, droite, la lig^ne de descente est à ang^le très-aig-u avec la précédente, et n'est séparée de 1 a pulsation suivante que par une lig-ne un peu oblique et courte. Gela indique manifestement une faible tension du système artériel.

La contractilité des vaisseaux capillaires, dépendant directement des vaso-moteurs, est indubitablement une condition nécessaire, indispensable de la circulation, de la calorification, de la nutrition et des sécrétions. Cet élément important avait long'temps été nié par les uns, défendu par les autres, jusqu'au moment où, par leurs découvertes successives, Mag'endie^ Gûnther, Henle et Stilling-, Schilf, Cl. Bernard , Brown-Séquard, lui assig-nèrent son véritable rôle dans la circulation. Les belles recherches de Vierordt , de Ludwig", et surtout celles de M, Marey^ sont venues ensuite démontrer, d'une manière presque mathématique , l'influence de la contractilité des vaisseaux sur la tension artérielle et la rég'ularité ou la fréquence des battements cardiaques.

Ils ont prouvé que la fréquence des battements du cœur est en raison inverse de la tension artérielle.

Or, cette tension peut diminuer soit par déperdition de sang\ comme après la saig'née, les hémorrhag'ies, soit par l'affaiblissement de la contractilité des petits vaisseaux, ce qui arrive dans les fièvres, dans les réactions des inflammations ou lorsque leur conti^action a été trop long'temps ou trop violemment mise enjeu, ou enfin plus simplement par

rt'h'valioii de Ja température extérieure. C'est alors que le pouls aug-meute de fréquence.

Cette tension aug-mente au contraire, soit par pléthore, soit par excitation de la contractilité des capillaires. Cette excitation est-elle normale, les battements du cœur ont une fréquence moyenne; estelle plus forte, de deux choses l'une, ou le pouls deviendraprimitivement lent pour s'accélérer presque aussitôt après, ou l'effet de ralentissement sera plus durable, et entraînera à sa suite l'abaissement j de la température et divers autres phénomènes. On j sait que le froid, la frayeur, une émotion, etc., suivant leur intensité, peuvent amener ces deux ordres d'effets.

Il est enfin démontré que la contractilité des pe- I tites artères, en apportant un obstacle au courant sang-uin, ralentit, d'une parties battements du cœur, de l'autre l'écoulement du sang* dans les capillaires et par suite dans les veines, toutes conditions importantes pour la rég-ularité de la circulation et pour l'intég-rité des sécrétions, de la nutrition, de la calorification.

Si maintenant nous rapprochons les données physiologiques que nous avons énoncées précédemment des phénomènes qui sont produits par l'absorption de la dig-itale, à dose thérapeutique, nous sommes frappés de la similitude qu'il y a entre les I effets de ce médicament et ceux qui résultent de l'excitation du g-rand sympathique, de ses filets r vaso-moteurs particulièrement. En effet, la digitale produit un abaissement de la température quelquefois avant même que le cœur soit ralenti (Wundei-lich,

Lejîfoux. 5

Lœderioli, Goblontz, Tliomas, l'ont mainlos fois-observé). Peut-on comprendre cet effet autrement qu'en admettant que les petits vaisseaux relâchés recouvrent, sous l'influence de la dig-itale, un certain deg-ré de contractilité, et cela, par une excitation des nerfs vaso-moteurs ? Le cœur dans ce cas ne peut être pour rien dans cette diminution de la température.

La dig*itale ralentit les battements du cœur, mais le phénomène est lent à se produire ; il ne survient que douze, ving^t-quatre, trente-six heures et plus, après l'administration du médicament. De plus, ce ralentissement est parfois précédé, au dire de beaucoup d'observateurs, d'une accélération de courte durée, ce qui peut très-bien s'expliquer par l'effort que fait le muscle cardiaque pour vaincre la résistance que lui opposent' les capillaires, résistance à laquelle il n'était plus habitué. Le cœur, une fois ralenti, a-t-il perdu de sa force d'impulsion ? Nullement, excepté dans certains cas que nous siguialerons plus loin et oii la dig-itale, administrée intempestivement, produit une fatig'ue du cœur qui peut aller jusqu'à l'épuisement.

La tension artérielle dépendante, au premier chef de la contraction des capillaires, est aug-mentée en même temps que le cœur se ralentit. Pourrait-on expliquer cette augmentation de la tension par le ralentissement, et l'affaiblissement des contractions cardiaques ? Ce serait contre toutes les lois connues de l'iiydrauliqueetdela physiologne de la circulation.

Pourrait-on ég'alement expliquer par le simple ralentissement, pourquoi l'eng^org-ement du système

capillaire et veineux, les cong*estions, les hémorrliag'ies, etc., se dissipent? Évidemment non. Il se passe là, sous l'influence de la digitale, une action bien plus directe, bien plus féconde dans ses résultats que ne le serait un affaiblissement du cœur. Cette action, c'est la rég-ularisation de la circulation périphérique, c'est l'équilibre rétabli entre les résistances des capillaires et l'impulsion cardiaque, entre l'afflux et l'écoulement du sang' dans les diverses parties du système. Alors on voit les œdèmes, les épanchements séreux non enkystés disparaître, parce que la circulation veineuse étant moins entravée, la sérosité extravasée rentre dans le torrent circulatoire. Cette résorption de la sérosité amène dans la masse du sang* un excès de liquide dont la circulation se débarrasse bientôt au moven d'une diurèse abondante. Y a-t-il lieu, en admettant ce mécanisme, de s'étonner, comme le fait M. le professeur Trousseau, que tous les sédatifs de la circu lation soient diurétiques (1).

Ces ag-ents qu'on est convenu d'appeler sédatifs, qualification erronée si on la prend dans le sens rig-oureux du mot, ag'issent en aug-mentant la contractilité des capillaires et la tension artérielle; il en résulte que la capacité du système sang-uin diramuant n'est plus en rapport avec la masse du liquide contenu; les reins fonctionnent alors avec plus d'activité, et le trop plein du liquide est rejeté au dehors. Cet effet diurétifjue, d'ailleurs, n'est trôsraanifeste (|uc dans les cas où une g-rarule quantité

I (1, Trousseau et Pidoux. Traité de thérapeutiqini, 1862,1. II, p.,

(le sérosité est épanchée dans les tissus, comme on l'observe clans les affections du cœur ou du foie, etc. Dans les cas contraires, la diurèse n'est obtenue que si l'on a soin de faire pénétrer par les boissons une g-rande quantité de liquide dans l'org-anisme.

Nous voyons encore une preuve de la théorie que nous soutenons, dans les contractions utérines que provoque la digitale. En effet, l'utérus n'est animé que par des filets du g-rand sympathique (Long-et). La digitale a donc, là comme sur les vaisseaux , une action excitante qui porte sur les filets sympathiques.

Enfin, la lenteur d'action de la dig"itale, la persistance de ses effets après qu'on en a cessé Fusag-e, confirment encore notre manière de voir. Elle ag'it à la manière d'un excitant des nerfs g-ang-lion n aires.

Je crois donc que la dig-itale étant absorbée, et son principe actif mélangée au sang* , exerce une action primitive, élective pour ainsi dire, sur les éléments moteurs des vaisseaux capillaires qu'elle excite et que par là elle rétablit la circulation dans son équilibre normal.

Si nous nous reportons à la physiolog-ie patholog'ique des accidents contre lesquels la digitale a une heureuse influence, nous remarquons que toujours il s'agnt de phénomènes liés étroitement à un trouble de la circulation capillaire. Ainsi la digitale, qui jadis avait été tant préconisée dans la phthisie et la scrofule , n'ag-it dans ces maladies qu'en rég'ularisant la circulation, en empêcbant le retour des accès de fièvre quotidiens.

Dans l'épilepsie, le deliriuni Ireniens, l'alcoolisme chronique, la manie aig'uë, la dig'itale, d'après les nombreuses observations des médecins américains et ang'lais, atténue beaucoup la g'ravité des accidents. Or, laphysiolog-ie patholog'ique nous enseig-ne que, dans ces diverses maladies cérébrales, l'hyperémie cong-estive du cerveau et du bulbe joue un rôle capital; de plus, les autopsies démontrent dans ces cas une réplétion considérable des vaisseaux, 1 quelquefois même leur dilatation partielle et multi- I pie, véritables petits anévrysmes, anévrysmes miliaires comme lésa appelés M. Bouchard, et qui sont la source des hémorrhag-ies cérébrales, comme l'a démontré récemment mon collég'ue dans son excellente thèse. Il paraît encore probable que, dans ces cas, si la dig'itale produit de bons résultats, ce n'est pas en agissant sur le cœur directement^ mais bien I plutôt en excitant la contractilité des vaisseaux. Dans les hydropisies, hydrothorax, ascite, œdèmes, la digitale n'ag-it certainement pas à titre de I simple diurétique. Nous avons vu plus haut quel était le mécanisme de la diurèse qu'elle provoque, i Elle exerce une action directe sur la cause de l'hydropisie, sur l'embarras de la circulation.

Les hémorrhag'ies (épistaxis , hémoptysies, métrorrhag-ies) sont heureusement modérées par la I dig'itale, comme l'attestent de nombreuses obser- I valions. Evidemment cet effet ne peut être rapporté I au ralentissement simple de la circulation, mais au ! resserrement des vaisseaux.

Dans les fièvres {fièvre typhoïde, fièvres intermittentes), si la digitale a une action puissante, il nous paraît ég-alement démontré que c'est grâce à

son influence sur le système grand sympathique.

Les aflections pulmonaires (pneumonies, tubercules), qui toujours sont accompag>nées d'une, cong-estion plus ou moins intense, éprouvent ég-alement une modification iavorable de l'usagée de la dig*itale.

Divers symptômes liés à certains états patholog-iques, symptômes très-souvent causés par la cong-estion, comme la mig-raine liée aux troubles menstruels, la dyspnée dans les affections pulmonaires ou cardiaques, l'asthme nerveux, sont très-fréquemment amendés par la digntale.

Enfin c'est encore dans 'ses applications au traitement des maladies du cœur que nous voyons la justification de notre manière de voir.

Dès que l'influence de la dig-itale sur la circulation fut connue, on s'empressa de l'administrer indistinctement dans tous les cas de lésions du cœur, la péricardite, l'endocardite, l'hypertrophie, les lésions valvulaires, insuffisances ou rétrécissements, les anévrysmes, etc.^ et à toutes les périodes de ces maladies. Malheureusement on éprouva bientôt des mécomptes, et peu à peu on restreig'nit l'emploi de la digitale à un petit nombre de cas. Encore n'obtint-on pas tous les résultats qu'on en espérait, parce qu'on ne se rendit pas suffisamment compte des contre- indications. Les uns voyaient dans la digitale un narcotique, un opium du cœur (M. Bouillaud); les autres en faisaient un tonique, le quinquina du cœur (Beau). Ces diverg-enbes d'opinion, de la part d'hommes aussi compétents, ne servent qu'à nous montrer combien peu on se rendait compte de l'action du médicament.

Or l'expérience a appris que la dig'iLale n'a que peu ou point d'action dans les affections purement nerveuses du cœur (palpitations), ainsi que dans les états inflammatoires aig'us, où l'effet est quelquefois nuisible.

Dans les affections org'aniques du cœur avec lésions valvulaires, l'observation a encore prouvé que, surtout dans les rétrécissements des orifices oij l'on observe au plus haut deg'ré les troubles de la circulation périphérique, la dig'itale exerce une influence des plus manifestes.

Toutefois, il est une contre-indication formelle, c'est l'affaiblissement de la contractibilité du muscle cardiaque par infiltration g'raisseuse de ses fibres, lésion qui survient vers la période ultime des maladies org'aniques du cœur. Car alors le cœur, déjà faible, ne peut plus surmonter la résistance des capillaires, il s'épuise dans de vaines contractions, et la mort, quelquefois, est hâtée par l'administration intempestive du médicament.

Le sujet que nous traitons demanderait, pour être complet, un plus gTand développement; mais le but de ce travail était surtout d'indiquer le mode d'action de la dig'itale tel que nous le comprenons, et d'apporter des preuves à l'appui.