DUT

Ïl nous est apparu que le processus de lélectivité est l'apanage des formes jeunes, non excavées (ou du moins creuséces depuis peu) et que d'autre part, la rétraction, quand elle se produit, affecte le lobe dans sa presque totalité, qu’il s'agisse des lobes supérieurs ou des bases. Ceci laisserait supposer que l'intégrité des scissures est une des conditions préalables pour une bonne rétraction focale (1).

2° Le pneumothorax éleclif secondaire (lechnique de HENNEL et BARNET STIVELMANN, de BERNOU) repose, d’après ces auteurs, sur le principe suivant : « Après collapsus total, les foyers tuberculeux ont une inertie de masse qui s'ajoute aux forces rétractiles focales, généralement élevées, leur résultante étant beaucoup plus importante que la rétractililté qui s'oppose à l'expansion du tissu sain » (Bkrou).

En d’autres termes, si, au cours d’un pneumothorax total, avec affaissement complet des lobes, et dans certaines conditions, (plèvre libre, lésion lobaire bien rétractée) on diminue progressivement la pression intra-

(1. Leruzce (La tuberculose pleuro-pulmonaire, pages 107 et ICS) donne sur ces points de très intéressantes indications, en soulignant la tLendance remarquable des formes exsudatives (alvéolites pures) à organiser du tissu conjonctivo-vasculaire. « Un des éléments caractéristiques, dit Leruzze, de la bronchio-alvéolite pérituberculeuse (non caséogène), c’est la sclérose élastigène des parois aériennes correspondantes. Partout où la réaction défensive du parenchyme respiratoire a pu s'exercer sous forme de pneumonie exsudative el sans subir ces larges destructions mutilantes que nous avons vu accompagner l’évolution des tuberculoses follicu'aires, l'hyperplasie de larmature élastique est une règle presque absolue. Les cloisons interacineuses, les parois des alvéoles, des infundibula et des canaux alvéolaires, jusques et y compris les bronchioles acineuses, s’épaississent par le développement excessif, mais ordonné,

de leur squelette élastique »,

SVG

, n “ 0 . E 4 pleurale, il se produit une aspiration, ou mieux une reexpansion des parties saines, tandis que les régions in-

{iltrées demeurent immobiles et rétractces.

En résumé, ces deux techniques tendent au même but, c'est-à-dire au maintien de la plus grande surface possib'e du champ d'hémalose compatible avec un collapsus lésionnel efficace. Dans le premier cas, on évite le collapsus pulmonaire total de manière à conserver une part importante de parenchyme sain. On soulage ainsi le poumon opposé, et si les circonstances l’exigent, il devient possible de pratiquer: sans risque d’asphyxie, un pneumothorax bilatéral simultané précoce.

Dans le second cas, on tente de récuperer du parenchyme sur le poumon callabé par abaissement progressif de la pression intrapleurale. La décompression peut être réalisée de deux manières : soil par espacement des insufflations et diminution des quantités de gaz injecté, soit par aspiration du gaz intrapleural avec l'appareil à pneumothorax. Cette dernière manœuvre, signalée par BerNou dans un cas d'urgence, ne paraît pas indemne de tout danger. Nous l'avons vu provoquer une fissure pleuro-pulmonaire immédiate, qui, fort heureusement, n’a pas eu les suites graves

qu'il fallait redouter en pareille circonstance.

Le pneumothorax de détente, — Le pneumothorax électif vrai, tel que nous le définissons, est donc caractérisé par l’existence d’une capacité fonctionnelle impor-tante du poumon partiellement collabé. Nous sommes tout à fait d'accord avec Bernou pour dire que les sché-

mas publiés par KixpsgerG dans son arlicle de la Presse Médicale, n’ont aucun rapport avec lPélectivité vraie,

La rélraction élective, parfois très précoce, puisqu'elle peut être manifeste dès la seconde ou troisième insufflation, parfois très lente, peut exiger de longs délais ou même ne se manifester à aucune période. Le poumon, désinséré dans toute sa hauteur, tend à participer en bloc aux variations de volume que lui imprime la masse gazeuse. Quelquefois même les parties saines s’affaissent les premières, dès que la pression intrapleurale s'élève.

S'il s'agissait d’un pneumothorax unilatéral ordinaire, avec conservation d’un champ d’hématose su ffisant dans le poumon opposé, rien ne s’opposerait en principe à ce que l’on augmentät le collapsus en recourant à des pressions légèrement positives, quitte à aplatir, en même temps, si nécessaire, le parenchyme pulmonaire sain. La diminution consécutive de la surface respiratoire est ici sans importance eu égard aux dangers d’un pneumothorax inefficace.

Mais dans le cas qui nous occupe, les choses se présentent de façon toute différente. Le problème de la sauvegarde d’un champ respiraloire suffisant prime tous les autres. Il s’agit de sujets porteurs de lésions destructives bilatérales ou bilatéralisées, chez lesquels la fonction respiratoire peut être déjà fortement diminuée par la création antécédente d’un premier pneumothorax. Dans ces conditions, le collapsus du poumon doit être poussé avec une extrême prudence, et la technique consisie à désolidariser simplement le poumon de la cage thoracique, sans aller plus loin. Le prneumo-

thorax de détente, (Gwerper-Pepoya), permettra d'obtenir, par une mise au repos partielle du poumon, une détente symptomatique appréciable et d’installer sans danger et sans perte de temps un décollement simultané des deux plèvres.

Assurément, les résultats d’une {elle intervention sont souvent moins brillants que ceux d’un pneumothorax classique. Du moins n'aura-t-on pas privé le malade du bénéfice éventuel d’un double pneumothorax efficace et aura-t-on prévenu de la sorte le danger d’une symphyse se constituant à bas bruit et supprimant foute possibilité d'intervention ultérieure.

Il est bien difficile de donner de plus amples précisions sur l'emploi de ces diverses techniques. Tout est ici question d'espèce et nous renvoyons à l'étude des observalions présentées plus loin. Telle infiltration lobaire bilatérale sera justiciable d’un double pneumothorax de. détente (obs: XI, XV, XVI XVII XIX) 0: telle bilatéralisation précoce et rapide rendra nécessaire l'association d’un pneumothorax de détente à un pneumothorax {otal non encore électif (obs. IV, V, VI). Dans d’autres cas, on tentera de récupérer par un pneumothorax électif secondaire, une partie suffisante de parenchyme sain afin de conjurer une symétrisation menaçante (obs. IT, IX, XIV). Dans d’autres cas, enfin, les plus favorables, le pneumothorax artificiel bilatéral détermine très rapidement un collapsus lésionnel électif des deux poumons (obs. IF, XI, XII). Comme disait FORLANINI, il faut « supprimer, sans vouloir tout pré-

voir, la lésion qui menace la vie ».et s'adapter aux cir- 1 À

LU Conslances suivant une ligne de conduite prudemment opportuniste.

La difficulté principale qui tient la méthode en échec c’est l’érrétractililé des lésions. Cet écueil tient à deux causes :

D'une part, la soudure du bloc pulmonaire à la paroi par des adhérences pleurales ;

D'autre part, l’atonie élastique et rétractile du parenchyme lésé.

La première de ces causes est connue depuis les temps héroïques de la collapsothérapie. :

La seconde, malgré son extrême fréquence, ne nous parait pas avoir élé suffisamment mise en valeur dans les ouvrages classiques. C’est pourtant elle qui, en phtisiothérapie, nécessite les plus longs et les plus persévérants efforts. C’est qu’aussi bien nous ignorons par quel mécanisme s’opèrent les rétraclions cicatricielles. Nous constatons ce phénomène, nous en observons les modalités sous l'écran, mais là s’arrêlent nos investigalions. Nous avons vu telles infiltrations lobaires denses s’effacer avec une extrême rapidité, alors que les mêmes lésions observées chez un autre malade ne subissaient, malgré une libération identique, que d'inappréciables modifications : telle cavité minime, isolée au sein d'un parenchyme radiologiquement indemne continuera à entretenir une expectoralion riche en bacilles, alors que certains blocs, largement troués,

a DO Le

disparaissent fonctionnellement et radiologiquement au bout de quelques mois.

Mais nous avons observé avec une fréquence singulière cet état « figé » des lésions au niveau de certains moignons ratatinés sur eux-mêmes, creusés de vastes pertes de substance entretenant une expecloration intarissable. La même atonie paraît se manifester de préférence lorsque l’insufflalion libère de vastes condensations étendues à la moitié ou les deux tiers d’un poumon, surlout si des cavernes sont voisines de la plèvre. Après une période d’affaissement progressif, l’image cavitaire se renforce d’une coque épaisse à double contour et reste stationnaire (cavernes encapsulées d'AMEUILLE Ct TROCMÉ).

Il est bien évident que, dans ces cas, lintervention n’a pas abouti à la suppression fonctionnelle de la lésion : le pneumothorax est inefficace (1).

Mais si la lésion n’est plus rétractile, du moins est-elle compressible ; et c’est pourquoi, à côté de la collapsothérapie spontanée, il convient de faire place aux méthodes de collapsothérapie provoquée (piezothérapie) destinées à compléter artificiellement et mécaniquement l’œuvre insuffisante des processus normaux. Toutefois, Pusage a montré, ici encore, que ce n’est pas dans l’utilisation systématique d’un procédé que l’on aboutira à de réels progrès, Le pneumothorax de compression, sous pressions positives fortes, est une technique de réalisation

(1). L'emphysème pulmonaire des vieilles tuberculoses fibreuses nous a paru constituer un obstacle manifeste au collapsus : le poumon, privé de sa trame élastique, n’a aucune tendance à revenir sur ui même : la pression intrapleurale s'élève rapidement et tend à déplacer en masse le poumon ct le médiastin.

PES ue

difficile, d'efficacité douteuse, à laquelle on tend à rénoncer. Dans l’immense majorité des cas, il n’est pas possible, par le seul moyen des hautes pressions intrapleurales, de réalistr de façon satisfaisante le collapsus de cavités béantes dans un moignon compact, ni d'entraver un processus de symphyse rapide (r). La permanence de hautes pressions ne peut être assurée que par un agent de poids spécifique relalivement élevé et non résorbable, et l’on a eu recours au blocage huileux de la plèvre, à l’oléothorax (Berxou, Küss).

Iei encore l’expérimentalion clinique a devancé les acquisitions de la thérapeutique. Tous les phtisiologues n’ont-ils pas observé de remarquables améliorations fonctionnelles et générales, se traduisant par une reprise de poids et la cessation d’une expectoration bacillifère à la suite de certains épanchements pleurétiques au cours du pneumothorax ? Ces pleurésies « bienfaisantes » (De Cisrernes, Dumaresr, Müuranrp) sont bien connues, On a voulu en rattacher les cffets à des modifications humorales déterminées par la résorption de l’exsudat, aboutissant à une lente vaccination. Mais est-il pas plus simple, plus logique, de faire entrer en ligne de compte la compression des foyers par le liquide pleural ? Et d’ailleurs, dans Phypothèse d'une vaccination, comment expliquer Île danger des sym-

(Hi. Des pressions supérieures à - 5, + 7 em. d’eau ne «tiennent » pas dans une plèvre sèche, qu'il s'agisse d'air ou d'azote : sans parler des risques d’emphysème sous-cutané, on n'a pas avantage à dépasser ce chilïre : si élevée que soit la pression initiale, la résorption gazeuse se produit avec une extrème rapidité,

physes post-pleurétiques, suivies presque toujours d’uné reprise évolutive dès que cesse le collapsus lésionnel.

L'accolement des parois, condition préalable nécessaire de la guérison des cavernes, n’est d'ailleurs pas une idée nouvelle. TrierER avait montré qu’il ne peut exister de guérison des cavernes tuberculeuses avec persistance de leur cavité et il concluait de la sorte : « Il faudrait qu'une opération permeltle d’accoler les parois de la caverne, sans laquelle on ne peut espérer aucune guérison, pas plus par les moyens chirurgicaux que par les moyens médicaux ».