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La bilatéralisation au cours du pneumothorax artificiel

Nous n’entreprendrons pas une étude clinique et radiologique de la bilatéralisation au cours du pneumothorax artificiel ; cette complication a fait l’objet d’études approfondies. Nous voudrions, plus simplement, insister sur certaines modalités anatomo-cliniques se rapportant très précisément à la technique du pneumothorax artificiel double. En un tel sujet les indications opératoires et les formes cliniques ne peuvent être séparées.

En principe, pour justifier un collapsus simultané des deux poumons, la bilatéralisation doit être précoce, évolutive et locale.

‘1° Précoce. — Risr a présenté le pneumothorax arlificiel bilatéral simultané comme le traitement héroïque de la bilatéralisation précoce. C’est, en effet, la seule thérapeutique que l’on puisse opposer à cerlaines-symétrisations précoces et extensives. Mais nous ne pensons pas pour cela qu’il faille rayer les bilatéralisations {ardives du cadre de la double collapsothérapie, On a voulu opposer ces deux catégories d'accidents, pour réserver la première au seul pneumothorax bilatéral. Au cours de certaines symétrisalions tardives, on peut se demander s’il n’est pas nécessaire d'abandonner le premier pneumothorax, de manière à intervenir sur les lésions jeunes du côté opposé : technique qui nous parait vraiment pleine de risques, d’après ce que nous savons de la permanence des foyers virulents au sein de moignons parfaitement collabés, et collabés depuis

longtemps. Laisser le poumon revenir à la paroi, c’est s'exposer à voir réapparaître, après symphyse pleurale irréductible, le même syndrome radiologique et elinique qui avait nécessité la première intervention. Un pneumothorax, ainsi interrompu, est, à notre avis, presque toujours interrompu trop tôt. Nous ne voulons, comme preuve de ce que nous avançons, que le très petit nombre d'observations favorables, à long terme, qui ont été publiées.

Le collapsus pulmonaire une fois réalisé, nous manquons de tout pouvoir de contrôle sur ce qui se passe dans l'intimité du parenchyme rétracté. Lorsque le pneumothorax est efficace, la toux est supprimée, l’expecloration tarie, la température normale, l’auscultation muetle ; et, hormis les cas rares où le moignon reste accessible aux rayons, l’exploration radiologique n’est plus d'aucun secours. Le chiffre de trois années, fixé par CHaBauD dans sa thèse pour autoriser l'abandon du collapsus; ne peut avoir évidemment qu’une valeur des plus approximatives.

Infiniment plus prudente, dans ces cas de bilatéralisations tardives, nous parait être la méthode qui, loin de sacrifier les résultats acquis, essaie de les conserver tout en permeltant de faire face au danger nouveau. Même dans des moignons depuis longtemps au repos, le phénomène de l’électivilé peut se manifester. Tout dépend, nous l’avons dit, des formes anatomiques et de l’état de la plèvre. Du moins peut-on tenter une électivité secondaire par prudente décompression (1) : tech-

(1) Par cspacement ou interruption des insufflations.

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nique certainement moins dangereuse que l’abandon d’un pneumothorax jusque-là efficace.

Si l’on parvient ainsi à une récupération satisfaisante de parenchyme sain, rien ne s’oppose à la création d’un second pneumothorax, intervention qui se présente, dans ces conditions, avec le minimum de risques. Si l’électivité du premier pneumothorax n’est pas réalisable, nous estimons que, même dans ce cas, il n’est pas prudent de permettre la réexpansion définitive du poumon déjà collabé, et qu'il vaut mieux tenter un pneumothorax de détente sur les lésions jeunes, malgré les risques opératoires.

Qu'on veuille bien surtout ne pas donner à ces indications un caractère trop absolu : en pareille matière tout est question d'espèce. M. Risr vient précisément de publier trois très belles observations de pneumothorax interrompus après guérison. Mais il faut remarquer que, chez ces malades, l’organisation fibreuse cicatricielle était tellement solide qu’elle a pu résister aux forces adhérentielles pleuro-pulmonaires (au prix toutefois d’une importante déviation trachéo-médiastinale), Nous ne saurions également passer sous silence la remarquable observation de GENprRoN (de Nantes). Non seulement le pneumothorax successivement bilatéral enraya l’évolution des processus symétriques, mais il permit dans la suite à la malade de supporter les épreuves d’une grossesse et d’un accouchement sans accidents immé-

diats ni ultérieurs.

2° Evolutive. — Au cours d’une cure par le pneumothorax artificiel, à l’occasion d’un surmenage, d’une

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maladie intercurrente, ou même sans motif apparent, il n’est pas rare de voir le poumon opposé, jusque là indemne cliniquement, devenir le siège soit d’un foyer pneumonique, soit d’un semis plus ou moins confluent de lésions nodulaires. Ces lésions, bien qu’évolutives, ne commandent pas pour cela une intervention immédiate, Souvent, sous l’effet de la seule cure hygiénodiététique et du repos complet au lit, on peut assister à des régressions plus ou moins importantes, et le nettoyage radiologique qui s'effectue peut aboutir cliniquement à une stabilisation durable. Mais un fait nous parait désormais acquis : dans un foyer de bilatéralisation, l'apparition d'une image annulaire doit faire écarter {out espoir de stabilisation vraie et permet d’affirmer l'existence de processus évolutifs graves. Ce signe peut manquer quelquefois et on aurait le plus grand tort d'attendre son apparition pour collaber le poumon, Mais il est parfois très précoce, en désaccord même avec les signes cliniques, et prend alors une très grande valeur.

Locale. — Dans la grande majorité des cas, les foyers secondaires passent par un stade initial de lésion locale. C’est à ce moment qu’il importe de les dépister, sans attendre qu’une menace d'extension se confirme. D’ouù la nécessité des examens cliniques et radiologiques systématiquement et fréquemment pratiqués chez tout porteur de pneumothorax, même (et surtout) chez ceux qui vont bien.

Opérer quand la bilatéralisation est encore locale,

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c’est favoriser au plus haut point l’électivité ultérieure du second pneumothorax, c’est réduire au minimum les risques de symphyse pleurale, et c'est enfin permettre au malade de lutter avec toutes ses chances contre une reprise évolutive, alors que son état général est encore indemne.

Les formes d'emblée largement extensives, les poussées granuliques, les vastes condensations pneumoniques, les formes aggravées par des propagations intestinales doivent être écartées de la double collapsothérapie. Le pneumothorax de détente que l’on pourrait pratiquer en pareil cas aurait les plus grandes chances de se montrer inefficace. Chez certains sujets à bout de résistance, le faible collapsus pulmonaire que l’on serait en droit de tenter se montre le plus souvent impuis- ‘ sant à enrayer l’extension des foyers successifs, qui progressent par noyaux broncho-pneumoniques disséminés, à la façon d'abcès pyohémiques (P. CourMonT).

Dans ces larges envahissements, il vaut beaucoup mieux se borner à décomprimer le premier pneumothorax pour atténuer la dyspnée, toujours si angoissante el si douloureuse. En l'absence d’une thérapeutique active, on aura du moins la satisfaction d’avoir soulagé son malade.

En pratique, la bilatéralisation se présente sous deux formes : la forme aiguë et la forme lente,

CRD La bilatéralisation aiguë

Elle répond au syndrome classique de la poussée pneumonique, le plus souvent. Annoncée par de légers décalages de température, par un peu d’amaigrissement, le début en est franc : forte ascension thermique à 39°, 40° ; expectoration muco-purulente et bacillifère ; à l'écran, plage d'obscurcissement lobaire ou pseudo-lobaire, affectant quelquefois l’aspect bien connu en triangle à sommet hilaire.

Dans d’autres cas, la bilatéralisation aiguë s'annonce par un syndrome clinique beaucoup plus discret. La fièvre diminue rapidement après une courte phase d’acmé. L'état général est peu atteint. Mais ce qui caractérise cette forme, c’est l'apparition sur l'écran radiologique, de très bonne heure, d’une image annulaire se découpant comme à l’emporte-pièce, sur la zone d’obscurcissement du nouveau foyer : image à contour mince, sans niveau liquide perceptible, sans clarté centrale nette, qui semble cependant bien liée à une perte de substance parenchymateuse. Nous l'avons observée quelquefois vers le 5°, 6€ jour de la poussée thermique initiale, et constamment accompagnée d’une expecto-, ration abondante et richement bacillifère. En plus de sa précocité, cette image annulaire est remarquable par la fixité de sa forme et de ses dimensions. Il semble que la portion de parenchyme destinée à la nécrose et à l’éliminalion soit délimitée d'emblée et de façon précise dès le début du processus ulcératif, par le contour de cette image, Bien qu'aucune confirmation d’ordre anato-

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mique ne nous soit donnée de notre hypothèse, il nous est apparu que la formation soudaine de ces images circulaires s’observe surtout chez des malades atteints depuis de longs mois ou de longues années, el qu’on pouvait les comparer à de véritables réactions allergiques, à des phénomènes de Koch pulmonaires (1). La précocité et la fréquence de ces signes cavitaires apparait nettement dans l’étude anatomo-radiologique de 35 processus de bilatéralisation relevés par CHaBaUD dans les archives radiologiques de l'Hôpital Laënnec. En particulier, la description des observations suivantes nous semble démonstrative :

Observations I, IE, IV, V, VI, VII, pages 63 à 68 ;

Observations 1, V, VI, VIIL, IX, pages 68 à 72.

Quoi qu’il en soit, ces bilatéralisations aiguës précocement creusées, n’ont aucune tendance à la cicatrisation et à l’effacement. Sous l'effet d’une cure d’immobilisation rigoureuse, il est possible de les stabiliser pour un certain temps, mais il ne faut pas espérer mieux. La nouvelle source de bacilles qui vient de s'organiser va engendrer de nouvelles poussées, sur place ou à distance, et l'indication opératoire est ici formelle. Alors que la poussée pneumonique banale peut bénéficier de régressions importantes, il n’y a rien de tel à espé-

rer ici.

(1) Les formes d'extension à point de départ hilaire sur lesquelles ont insisté tout particulièrement MM. L. Bennarp, Risr et Mainaor ne nous ont pas paru très fréquentes,

La bilatéralisation lente

La bilatéralisation lente peut succéder à un processus aigu ou s'installer d'emblée,

Un épisode fébrile passager a tenu le malade au lit quelques jours. La pauvreté des signes sthéthacoustiques ne permet pas tout d’abord de préciser la nature et la gravité des accidents qui s’affirment bientôt par des signes surtout radiologiques. Au cours de ces bilatéralisations progressives, en effet, lorsque le malade est soumis à la cure de repos, les signes cliniques sont réduits au minimum (1). Nous avons observé des bilatéralisations larges, en voie d’ulcération, sans modifications sensibles de l’état général, et se traduisant sur la feuille de température par un décalage insignifiant. Ïl peut exister ainsi une véritable dissociation entre les signes généraux et fonctionnels et l’aggravation continue de l’état local. Rien de plus trompeur que ces fausses accalmies qui consomment un temps précieux, jusqu’à ce que tôt ou tard éclate un incident aigu révélateur de lésions déjà étendues. Trop souvent alors une bacillose intestinale ou laryngée accuse le fléchissement de la résistance et il ne faut plus songer à intervenir.

Pour assurer le dépistage précoce de la bilatéralisa-

(1) Cf. observation de la page 47 de la thèse de CaaBaup, où la bilatéralisation n'a été décelée qu’au cours des examens radiologiques qui précédérent les insufflations. Pas de fièvre, pas d’amaigrissement, toux légère matinale. Ultérieurement régression spontanée.

Cf. également l'observation relatée dans le même ouvrage, page 50, où une bilatéralisation lobaire supérieure droite s’est manifestée par un syndrome purement radiologique pendant les deux premières semaines

sans température, sans expectoration. Ultérieurement bilatéralisation évolutive.

tion lente, aucun procédé d'investigation ne saurait remplacer l'examen radiologique systématiquement pratiqué à intervalles rapprochés. Mais la radioscopie, si utile pour létude de la cinématique pulmonaire ou pour un diagnostic d'orientation, doit ici céder le pas à la radiographie. C’est par l'étude comparative de films pris en série, que l’on pourra suivre les modifications précoces qui marquent les premières étapes de la bilateralisation lente : apparition de foyers nouveaux sous forme de taches plus ou meins confluentes, tendant à s’agréger en une masse unique creusée d'images polycycliques. Renforcement et obscurcissement des opacités déjà existantes, car dans nombre de cas ces processus torpides sont amorcés par la présence de lésions discrètes et longtemps inactives, dont ils constituent le réveil évolutif.

Une des formes les plus curieuses de la bilatéralisation lente, et une des plus fréquentes, c'est la caverne isolée du sommet (obs. XVNque l’on découvre fortuitement à l’écran chez des malades laissés longtemps sans surveillance. Il est remarquable de suivre, dans ces cas, les très lents progrès dela cavité qui s’accroit peu à peu par fonte progressive de ses parois et par léclosion de cavernules voisines, sans signes cliniques autres qu’une abondante expectoration bacillifère. Faute de documents radiologiques suffisamment complets et comparables entre eux, on peut être tenté de croire à une lésion figée, inactive. On temporise ; puis brusquement une hémoptysie, une poussée pneumonique vient souligner le Caractère évolutif latent de ce foyer collatéral,

La valeur clinique et documentaire de films radiologiques pris en série est, pour nous, tellement grande, que nous n’hésitons pas à la considérer comme la base essentielle de la mise en observation du malade. Qu'il s'agisse de retracer l’histoire clinique antérieure, d’apprécier le degré évolutif d'un début de bilatéralisation suspect, d'estimer les modifications du champ d’héma- Lose, c’est avant tout aux films qu’il faut s'adresser, et rien n’est plus instructif que d’avoir sous les yeux, bien éclairé au négatoscope, le film le plus récent du sujet pendant que l’on procède à l'examen stéthacoustique de ce dernier. On se convaincra aisément que nos procédés d'investigation ne valent que par leur étude comparative ; ils ne sont ni muets, ni défaillants. Ce qui les rend tels, c'est notre tendance à les interpréter isolément, à leur demander plus qu'ils ne peuvent donner.

Certains détails de technique radiologique nous paraissent intéressants à signaler. On a tout avantage, puisqu'il s’agit de clichés rapprochés accusant de minimes modifications, de centrer l'ampoule sur le même repère thoracique, choisi une fois pour toutes. Pour obtenir des épreuves nettes, bien fouillées, on s'approchera, autant que le permet l'installation dont on dispose, des conditions requises pour la {éléradiographie instantanee. Dans la pratique un tube Coolidge de 30 milliampères à radiateur, placé à une distance anticathode, plaque de 0,75 cm. du dossier, permet, sous 46.000 volts et3omilliampères,des clichésexcellents,sous moins d’une seconde de pose, le malade étant en apnée. Sur chaque épreuvesont notées les conditions de centrage et le temps

de pose afin d'éviter les causes d'erreur si faciles, résultant de fautes techniques. Aussi avons-nous eu soin d’insister, dans un précédent travail, sur la quasi nécessité de recourir au même appareillage et au même opéreteur pour obtenir une série d'épreuves authenti-

quement comparables.