LE PRONOSTIC DU GLAUCOME AIGU

1° Le PRONOSTIC DES AUTEURS. — C’est dans le glaucome aigu que l’iridectomie a donné à de Græfe et sesimitateurs les meilleurs résultats. Il à indiqué la période prodromique comme le moment de choix pour intervenir ; malheureusement les malades ne viennent, en général, consulter que lorsque l'attaque aiguë est survenue, les phénomènes du début passant d'autant plus facilement ‘inaperçus qu'ils sont le plus souvent monoculaires. Ce fait que de Græfe recommandait d'opérer dans la période prodromique s’explique parce qu’il ne connaissait pas les myotiques si efficaces que nous possédons aujourd'hui. D

Une fois l'attaque établie, c’est encore le plus tôt possible que l’on doit opérer: de Græfe admettait qu'une iri- .dectomie, faite dans les quinze premiers jours de l'attaque, amenait un rélablissement complet de la vision.

A une période plus avancée,la guérison devient beau-

Dora

coup plus douteuse. Enfin, il existe quelques cas foudroyants dans lesquels, peu de temps après le début, l'opération est devenue inutile.

Ces règles posées par de Græfe ont été admises par tous les auteurs, et c’est la même note que nous retrouvons dans les traités classiques.

« Les succès les plus brillants de cette opération (l'iridectomie), écrit M. de Wecker, se montrent dans les cas où du reste de Græfe l’a tout d’abord employée, c’est-àdire dans le glaucome aigu, et ici son action curative se manifeste même en dépit de l'exécution la moins correcte [très incomplète excision de l'iris, ete.). » Et plus loin : « Il ressort clairement ce fait que seulement dans le glaucome aigu et non hémorrhagique l’iridectomie est sûrement et définitivement curative. » |

Ce pronostic favorable est encore celui du Prof. Panas, qui déclare « que sans contredit les plus beaux succès ont été obtenus sur les cas à marche aiguë ou subaiguë ». Cependant ce n’est plus l'affirmation absolue d'une guérison certaine, comme M. de Wecker. De même, Fuchs ne s'engage pas plus quand il dit que « l'efficacité de l'opération est très grande dans les cas aigus récents ».

En somme, le glaucome aigu guérit par l’iridectomie. Nous ne voulons certes pas le nier. Nous ne pensons pas cependant qu’il doive guérir dans tous les cas, comme

e dit M. de Wecker. Et c’est justement cette proportion des cas guéris qu'il nous paraitrait très intéressant de déterminer. Dans aucun auteur, de Græfe compris, il ne nous à été possible de trouver cette indication : c'est elle que nous essayerons d'établir avec les documents que nous avons pu rassem bler.

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Auparavant il faut dire un mot des cas où l'iridectomie sur un œil provoque une attaque de glaucome sur son congénère sain, du moins en apparence, jusque-là.

De Græfe, en 1870, estime que l’on rencontre ces cas dans la proportion de 25 pour 100 dans les quatorze premiers Jours, et 35 pour 100 dans les deux ans qui suivent l'opération pour les cas où il y a déjà eu des phénomènes prodromiques. Cette statistique n’a plus actuellement de valeur ; en instillant un myotique dans l'œil non opéré on évite, dans la grande majorité des cas, toute manifestation prodromique. Cette proportion serait seulement de 6 à 8 pour 100 lorsque les accidents prodromiques ont fait défaut.

Cette action néfaste de l'iridectomie sur l'œil sain signalée par de Græfe était l’idée première du glaucome sympathique qui allait être reprise bien des fois par la suite.

Seulement, dans les cas qui suivent, il ne s’agit plus d'œil devenant glaucomateux à la suite d'une opération sur son congénère, mais bien d'un œil glaucomateux amélioré par une intervention sur l’autre œil atteint de glaucome absolu.

M. Galezowski, en 1883, rapporte, dans le ÆRecueil d’ophtalmologie, un cas de glaucome sympathique arrêté par l’énucléation de l'œil primitivement atteint et atrophié.

En 1886, M. Landensberg (de New-York) publie dans le Centralblatt 5 observations où l’iridectomie pratiquée sur un œil glaucomateux a suffi pour ramener le rétablissement complet du congénère atteint de glaucome prodromique, sans aucune médication de cet œil. :

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Enfin, à la Société française d'Ophtalmologie, en 1896,

M. Truc (de Montpellier) communique À observations de

glaucome amélioré par énucléation (2) ou par névroto= mie oplico-ciliaire (2) du congénère atteint de glaucome |

absolu. M. de Wecker, dans la discussion qui suivit cette communication, repoussa tout sympathisme : il pense que c’est seulement la suppression de la douleur qui diminue l'excilation nerveuse dont l'influence sur le glaucome est si néfaste. .

M. Coppez partage également l'avis de M. de Wecker, qui nous semble parfaitement bien fondé. Il n'est pas douteux que la disparition d'une cause d’irritation contiuuelle suffise à amener une amélioration sur l’autre œil en puissance de glaucome.

Le D" Claeys (de Gand) à rapporté l'observation suivante, qui démontre la créance qu'il faut avoir dans le glaucome sympathique et comme on peut prendre bien souvent pour une conséquence une simple coïneidence.

Il s’agit d’un malade atteint de glaucome aigu de l'œil droit. L'opération est fixée au lendemain matin. Pendant la nuit, l'œil gauche est pris d’une attaque de glaucome aigu, et le lendemain matin les deux yeux furent opérés ensemble. |

Avec raison, M. Claeys fait remarquer que, si l'opération eùt été pratiquée vingt-quatre heures plus tôt, on n’eût pas manqué de lui attribuer une action sympathisante sur l'œil sain.

Quoi qu’il en soit, il est certainement des cas où la douleur et l'excitation nerveuse peuvent suffire à aggraver ou à provoquer lé glaucome du congénère ; mais il'faut, avec M. de Wecker, repousser toute idée de sympathisme.

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2° OBSERVATIONS ET STATISTIQUES. —: Le nombre de documents que nous avons pu réunir pour le glaucome aigu est des plus restreints : un très petit nombre d'observalions existe dans les revues d’oculistique depuis 1857 jusqu'à nos jours. Il semble qu'avec la quantité considérable d'opérations pratiquées contre le glaucome aigu pendant quarante ans on doive trouver plus de traces des résultats obtenus.

Presque tous les auteurs paraissent avoir donné leur opinion sur le pronostic du glaucome d'après leur impression générale plutôt que d’après des statistiques établies avec des observations nombreuses et longtemps poursuivies. Dans ces conditions, il était fatal que la plupart d’entre eux se soient mieux souvenus des cas heureux que des mauvais et aient donné un pronostic que nous considérons comme trop favorable.

Nous savons parfaitement que tout ophtalmologiste, exerçant depuis de longues années, peut nous citer tel de ses opérés qui, iridectomisés depuis dix à vingt ans, ont encore une bonne vision. Nous savons très bien que de tels cas existent; ce que nous savons moins bien, c’est la proportion de résultats aussi favorables, même quand il s’agit de glaucomes aigus opérés à temps. |

Les observations sont, en général, fort incomplètes et, à de très rares exceptions près, elles ne donnent pas les résultats de plus de quelques mois, six mois au maximum.

Cependant nous avons dà faire contre mauvaise fortune bon cœur et nous contenter des moins incomplètes. Nous n'avons rejeté absolument que celles qui ne pouvaient

‘nous être d'aucune utilité ; nous citerons comme type

| de celles-ci 3 observations de Windsor, du Manchester Hospital, 1866.

Deux de ces observations omettent de don. l'acuité avant l'opération et se contentent d'indiquer les résultats des jours suivant immédiatement l'opération. La troisième a trait à un cas de glaucome aïgu où l'iridectomie n’a pu être menée à bien, « à cause du mauvais état des instruments » (sic), iridectomie qui fut pratiquée par la suite « avec avantage » (sic) !

La valeur plutôt négative de ces trois observations justifie assez l’ostracisme dont nous les avons frappées.

Nous avons cependant un nombre important d’observations complètes qui nous sont fournies par la thèse inaugurale d'Hahnloser soutenue à Zurich en 1896 ; cette thèse, à laquelle nous aurons encore recours pour le glaucome irritalif et. pour le glaucome simple, possède des cas observés pendant une période de trois à quinze et même vingt ans. C’est dire la valeur de pareils documents pour le sujet qui nous occupe.

Nous avons suivi, pour l'étude de toutes les observations, un plan analogue. Par cette méthode, nous les avons ramenées à une forme identique qui permet de les comparer facilement. Pour éviter une nomenclature fastidieuse, nous ne donnerons ici qu'un très pelit nombre d'observations. Nous emploierons pour le reste, chaque fois que le nombre de celles d’un même auteur le permeltra, des résumés que nous nous sommes efforcés de rendre aussi clairs et aussi complets que possible.

Enlin, nous résumerons en un {ableau général toutes les données que nous aurons ainsi établies pour en déduire le pronostic.