acte chirurgical qui puisse faire dévier le glaucome de sa

marche fatale, tandis que l'incision selérale est chose accessoire.

Pour bien faire comprendre notre pensée, nous dirions volontiers, renversant la proposition de M. de Wecker: s’il était possible d’exciser l'iris sans entamer la scléro-

tique, on guérirait probablement le glaucome. Et cepen-

dant nous sommes depuis longtemps familiarisés avec la

RE Ce sclérotomie, opération que nous pratiquons volontiers dans une série de glaucomes secondaires et, vu son innocuilé, dans les cas de glaucomes peu intenses, où l'humeur aqueuse est encore abondante, dans lesquels l'opération permet d'obtenir par son évacuation une notable hypotonie de l’œil, où enfin nous espérons, à l’aide de la selérotomie aidée des myotiques, retarder longtemps le moment de l’iridectomie. Dans nombre de cas, nous avons obtenu des résultats non pas certainement définitifs, mais assez durables. 4

Cela prouve uniquement que certains glaucomes, à marche intermittente, à rémissions spontanées, même après des atlaques aiguës assez intenses, sont susceplibles, après une bonne détente de l'œil {par la sclérolomie) el l'usage des myotiques, de rester longtemps stationnaires.

Dans nombre de glaucomes aigus énsore à la période des inlermitlences, on peutobtenir de longues rémissions par ce mode de traitement; mais, dès que la période des intermittences est passée, dès que la maladie à la suite d’une attaque très violente ou par une marche progressive en arrive à un état d'hypertonie permanente dont : les oscillations restent toujours au-dessus de la moyenne, seule l’iridectomie, quand le mal n'est pas trop ancien, parvient à ramener la tension à la normale et rend à l'œil tout ou partie de ses fonctions.

Ce n’est pas là une action analogue à celle de la sclérolomie et plus intense seulement, c'est autre chose : l'iridectomie fait dévier le glaucome, le modifie si elle ne l’arrête pas toujours. | à

Il y à encore là beaucoup d'inconnues. En générali-

Ste LT rca

sant trop quelques cas exceplionnels, on arrive à des

explications complètement erronées du mécanisme des

opérations antiglaucomateuses. La théorie du rétablissement d’une filtration artificielle (de Wecker) ou normale

(de Vincentiis) nous paraît condamnée.

Se rend-on bien compte de la délicatesse excessive des dispositions histologiques qui permettent la filtration dans l'angle irien, et croit-on pouvoir les rétablir et les suppléer par des opérations qui ne font, en général, qu'augmenter leurs lésions.

Bien loin d'admettre les cicatrices à filtration (à part

les fistulettes), nous voyons, au contraire, que tout tissu

cicatriciel est particulièrement serré et ferme, quelle que soit son épaisseur. Ce n’est pas dans la cicatrice qu'il faut chercher l'explication de l’action curative de l'iridectomie.

De Græfe était arrivé, au point de vue de cette explication, au nihilisme. Nous en restons au même point aujourd'hui, il est vrai: mais'sommes-nous bien préparés par nos connaissances en physiologie normale à pénétrer ce mécanisme? Connaissons-nous si bien que cela l'in-

nervation de la région de l'angle irien, sa physiologie,

les réflexes sécrétoires ou inhibitoires auxquels peut donner lieu la section ou l’irritation de ces plexus nerveux munis de cellules ganglionnaires. Nous ne voulons certainement pas même esquisser le Rome de ce que

- l'avenir nous réserve à ce sujet.

Il y a là des inconnues, et c’est justement dans ces

inconnues enfin dévoilées que l’on trouvera, pensons-

nous, l’explication que quarante ans d’investigations

anatomiques et cliniques n’ont encore pu nous fournir. J. THOMAS. 3

PA Ne

En somme, la cicatrice à filtration n’est pas plus défendable que toutes les autres théories : elle n’agit que pendant un temps très court, mais non d’une façon durable. Les résultats obtenus par la sclérotomie sont d’ailleurs de peu de durée et viennent confirmer celle négation de la cicatrice à filtration : c’est donc bien l’excision de l'iris qui agit dans l’iridectomie.

L'impossibilité absolue d'établir une voie de filtration artificielle permanente a amené le professeur de Vincenliis à tenter le rétablissement des voies de filtration naturelle par :

c) L’INCISION DU TISSU DE L'ANGLE IRIDO-CORNÉEN. — Au moyen d’une aiguille coudée, terminée en forme de serpette à convexité tranchante, de Vincentiis incise le tissu de l'angle de la chambre antérieure sur la moitié de la circonférence de la cornée.

M. de Wecker a décrit récemment une sclérotomie interne, qui n’est que l'opération de Vincentiis faite au couteau de Græfe. Il revendique d’ailleurs la priorité et fait valoir que, dans sa première sclérotomie, il recommandait d'inciser en retirant le couteau la face profonde du pont scléro-cornéen. |

L'importance que M. de Wecker attachait à ce temps de l'opération devait être bien minime, puisque, à aucun moment, il n’a envisagé l'action que pouvait avoir cette incision, et qu'il plaçait tout son espoir dans l’établissement d'une cicatrice à filtration. Aussi semble-t-il juste de reconnaitre au Prof. de Vincentiis l’idée première du rétablissement des voies de filtration normale.

Il faut se rappeler ici que dans le glaucome la périphérie de l'iris vient s’accoler à la base de la cornée. C'est

pas celte adhérence oblitérant indirectement le canal de Schlemm que de Vincentiis prétend détruire.

Cette opération est encore de date trop récente pour

juger si la pratique sanctionne la théorie: quoi qu’il en

soit, elle repose sur une base rationnelle qui la rend digne d’attention. |

d) MODIFICATIONS DE L'IRIDECTOMIE. — Nous ne mentionnerons que pour mémoire un procédé de Critchett, aujourd'hui tombé dans l'oubli: il fait à la pique une fraction du limbe scléro-cornéen, il attire ensuite avec un crochet une partie d'iris dans la plaie. Si celle-ci est trop saillante, il l'incise partiellement, mais en ayant soin d'en laisser dans la plaie dans le but de retarder la cicatrisation et d'obtenir ainsi un drainage oculaire.

Tout autre est le procédé de Pflüger. Nous avons déjà dit, à propos de l’action de l’ésérine, le rôle que Pflüger fait jouer à la tension de l'iris. Il admet que l’iridectomie de de Græfe rend très incomplète et difficile cette tension, par suite de la destruction du sphincter de liris. I en conclut donc que l'opération de choix contre le glau-

come est une iridectomie respectant le sphincter de l'iris.

Pour arriver à ce résultat, il pratique d’abord une selérotomie de de Wecker, puis, séance tenante, en général sous le chloroforme, il fait une iridectomie périphérique. L'usage des myotiques est recommandé plusieurs jours avant l'opération et longtemps après.

Ce procédé est celui que M. Dianoux à communiqué tout dernièrement à l'Académie de Médecine.

- La seule objection qu'on puisse faire à ce procédé, outre sa technique un peu délicate, est le danger d'une diplopie génante, par suite de la deuxième pupille péri-

RAD TE phérique ainsi produite : il n'en serait rien, paraît-il, la perte de substance irienne étant toujours cachée par la paupière supérieure.

e) LES MODIFICATIONS DE LA SELÉROTOMIE. — Les résultats de courte durée donnés par la sclérotomie de M. de Wecker ont donné naissance au massage oculaire, pratiqué dans le but de relarder la cicatrisalion. C'est la méthode de M. Dianoux qui a fait le sujet d’un rapport de M. Terrier à la Société de Chirurgie en 1884. Le professeur Terrier conclut que ce procédé ne guérira pas plus le glaucome que les autres, mais que l'idée est intéressaute. | He

M. Galezowski a substitué à la sclérotomie classique quatre petites sclérotomies faites aux extrémités du dia-. mètre horizontal et du diamètre vertical de la cornée : l'avantage que l’on peut retirer de ce modus faciendi n’est pas bien évident.

Le prolapsus de l'iris, qui se produit souvent pendant la selérotomie, a amené M. Martin de Cognac à pratiquer l'opération de la manière suivante : paracentèse de la chambre antérieure à l'aiguille de Desmarres au limbe. scléro-cornéen pour assurer une évacuation lente de l'humeur aqueuse, grâce à laquelle l'iris vient s'appliquer à la face postérieure de la cornée sans avoir à craindre de. hernie. La plaie de la ponction.est ensuite agrandie au ciseau. |

f) Les pRocÉDÉS MixXTES. — Ils se ramènent tous à une sclérotomie avec excision de l'iris. La première en date est celle de Terson de Toulouse: ponction et contre-ponction, non plus suivant un diamètre horizontal, mais suivant un diamètre oblique de haut en bas, de dehors en.

LR LD dedans. La plaie de la ponction est agrandie davantage que celle de la contre-ponction ; c’est par elle que lon pratique l’excision d’une partie de l'iris.

Puis vient, l’année suivante, celle de Mules, qui pratique une petite iridectomie à la pique et au crochet de

Tyrrel; le prolapsus irien n'étant plus à craindre, il fait

une large sclérotomie sans laisser de pont scléro-cornéen. C'est, somme toute, la sclérotomie de Quaglino avec iridectomie préparatoire réduite à une sphinctérectomie.

g) PoxGTtoNS SCLÉRALES. — Nous n’entreprendrons pas de décrire une par une les différentes méthodes de ponc-

tions sclérales : elles sont d’ailleurs identiques. Nous

donnerons seulement un rapide aperçu de l’histoire des paracentèses seléroticales.

C’est d’abord, il y à un siècle, Guérin {de Lyon) ; puis, en 1830, Mackenzie et Midlemore ; en 1871, le Prof. de

Luca; en 1876, le Prof. Lefort; en 1881, M. Nicali: en

‘1885, M. Parinaud ; en 1886, M. Masselon et M. Galezowski qui décore son opération du nom de disclérocho-

-riotomie postérieure ; en 1887, enfin, M. Vacher et M. Mo-

{ais qui propose l'introduction d’un lambeau conjonctival dans la plaie pour obtenir une fistule permanente. Ce dernier procédé est une porte ouverte à l'infection :

la conjonctive est un milieu trop souvent septique pour,

ne pas avoir à redouter les plus graves accidents en mettant ainsi les milieux de l'œil en communication perma-

nente avec elle.

A côté de la simple ponction de la sclérotique, il nous faut citer deux opérations identiques : la trépanation sclérale du D’ Argvyll Roberston et la sclérectomie du D°' Parinaud.

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DT

A. Roberston pratique la “épaaan de la ro R au moyen d'une tréphine de 2 à 5 millimètres de diamètre appliquée directement sur la sclérotique après incision préalable de la conjonctive.

La sclérectomie du D' Parinaud consiste à produire une perte de substance en forme de coin au couteau de de Græfe.

Ces deux opérations peuvent donner de bons résultats dans le cas où, malgré deux iridectomies diamétrales, le tonus reste élevé et l’acuité continue à baisser.

Enfin, en terminant, nous rappellerons l'opération de Hancock, qui consiste en une ponction oblique de la sclérotique, avec division du muscle ciliaire : elle est d’ailleurs complètement abandonnée.

l) OpéraTIONS DIVERSES. — La méthode de Sperino des paracentèses répétées a été de nouveau préconisée sous une forme à peine différente par le D' Chibret. Ce dernier nie d’ailleurs toute similitude entre sa méthode et celle de Sperino : il fait, dit-il, la ponction oblique de la cornée, il pratique du massage quotidien et la réouverture fréquente de l’incision. Entre la réouverture d'une cicatrice et des paracentèses répétées il n'y a pas grande différence, et c'est toujours la méthode de Sperino.

Pour les glaucomes justiciables de l’énucléation et dans le but de conserver l’œil au point de vue esthétique, Rheindorf a fait l'extraction du cristallin, cataracté ou

non, en déchirant ensuite la membrane hyaloïde pour

produire une hernie vitréenne. Il estime qu'il rétablit ainsi largement la communication entre la chambre antérieure et la chambre postérieure.

Nous en avons fini avec les opérations antiglaucoma-

NT Us __ teuses pratiquées sur le globe oculaire; il ne reste maintenant que les opérations pratiquées dans l'orbite.

C'est d’abord l'élongation du nerf nasal externe de M. le D'Badal. Ce procédé ne peut être considéré comme un traitement curatif à proprement parler. Mais, dans les cas de glaucome absolu, où il ne reste plus à faire que l'énucléation, l’élongation du nasal est un moyen à considérer contre les douleurs.

D'ailleurs, l’élongation du nasal externe est la seule des opérations pratiquées dans l'orbite qui ait un caractère sérieux. Nous ne pouvons, en effet, compter comme sérieuse l’opération d'Albert Heyl (de Philadelphie), qui propose, dans le glaucome non curable, par une iridectomie ou une sclérotomie, de lier la branche nasale de l’ar- tère ophtalmique, ou la branche frontale, ou même toutes les branches à la fois.

Quelques années auparavant, un oculiste américain, dont malheureusement nous n’avons pu retrouver le nom, avait proposé la ligature de la carotide interne dans le glaucome incurable !!!