CHAPITRE IV
TRAITEMENT DES ESCHARES VAGINO-VULVAIRES. — THÉRA- PEUTIQUE DE L'ENDOMÉTRITE (UTÉRUS VIDE : à) LES INJEC- TIONS ; D) PANSEMENT UTÉRIN à DEMEURE; C) L’ATTOUCHE-
MENT IODÉ.
L'infection peut se limiter à la zône inférieure de la . filière génitale et y déterminer là les eschares vulvovaginales. L’utérus est indemne, non douloureux, peu perméable ; les lochies sont normales ; dans ce cas, il faut se garder de toute intervention dans sa cavité — elle y disséminerait les germes des régions infectées — et se contenter de traiter les plaies génitales.
La thérapeutique consistera en injections vaginales et en attouchements. Les injections seront répétées, (3 à 4 par 24 heures), chaudes (40° à 45°) de 2 litres environ. L’antiseptique employé sera énergique : l’eau oxygénée à 12 vol ramenée à 6 par un mélange à parties égales d’eau bouillie ou d’eau de chaux, la liqueur
de Labarraque très précieuse à la campagne et dans
must les milieux pauvres ; le permanganate de potasse à 1 /1000.
Les attouchements seront pratiqués deux fois par jour ; si la plaie est recouverte de fausses membranes d’aspect diphtéroïde, on la décapera par le perhydrol lautiers ou l’eau oxygénée pure et on la modifiera par J'eau oxygénée et la teinture d'iode.
Le sérum Petit nous adonné dans un cas (obs. IL.A.) de bons résultats.
Enfin il est excellent de recouvrir ces surfaces suintantes de poudre de perborate de soude. C’est un topique remarquable, il assure une antisepsie des plaies permanente et continuelle et n’exige pas des interventions répétées comme les injections vaginales, aussi estil bien accepté par le malade et il rend au praticien de
, réels services.
La question thérapeutique prend toute son ampleur dans les cas d’endométrite.
Quel traitement instituera le médecin lorsqu'il s’agit d’une femme infectée accouchée par lui lorsque le placenta et les membranes examinées soigneusement ne lui ont rien révélé de suspect, lorsque enfin le toucher utérin ne lui a fait percevoir que des parois utérines tomenteuses irrégulières mais sans débris d'importance comme un cotylédon ou des membranes.
La meilleure méthode seracelle qui remplira au maximum les indications suivantes ;
1° Diminuer l’action et la virulence des germes.
2° Augmenter dans la plus grande proportion la tota-
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lité des résistances individuelles locale et générale,
La méthode inverse qui consisterait à diminuer la virulence des microbes mais au détriment des résistances organiques serait dangereuse.
3° Agir vite dès le diagnostic posé car la nocivité des agents infectieux est moindre et leur invasion plus restreinte.
Les seuls procédés qui nous permettent de remplir les indications sus-énoncées sont des procédés « de douceur >» au nombre de deux :
l°Les injections intra-utérines et leurs variantes, c’est la vieille technique classique.
2° Les pansementsintra-utérins plus récents mais possédant déjà à leur actif de nombreux succès.
Des injections intra-utérines. — Le diagnostic d’endométrite puerpéral établi, l’utérus reconnu par le toucher exempt de gros débris, il est d'usage de pratiquer à la première élévation de température une injection intra-utérine antiseptique d'environ 2 litres.
Si après cette première injection la température ne tombe pas on en pratique une deuxième et on la renouvellera deux fois dans les vingt-quatre heures.
Deux alternatives: — La température sera complètement revenue à la normale ; ou bien elle persistera et s’élèvera ; dans ce dernier cas les ardents défenseurs des injections les modifient et utilisent.
1° Les injections dites prolongées : Onfait passer quotidiennement dans l'utérus trois à quatre injections, chacune de 5 litres de liquide antiseptique.
2° L'irrigation continue : On réalise à l’aide d’un dis-
Clément 4
positif décrit dans tous les traités un lavage permanent et continuel du canal utéro-vaginal.
Le rôle des injections utérines est double : antiseptique, mécanique.
Antiseptique, c’est de porter au contact de l’endomètre le meilleur topique.
Mécanique, c’est d'assurer par une véritable «chasse d’eau » un balayage répété des produits toxiques stagnant au fond de l'utérus.
Cette action est moins importante que la première ; en effet, les effets mécaniques sont assurés en partie par l'afflux des leucocytes macrophages qui liquéfient les débris utérins et les font tomber dans sa cavité accessoirement par la déclivité suffisante de la surface endométrique aidée de petits moyens de drainage, par de orands drainages en cas de position vicieuse.
Le rôle mécanique est done secondaire ou plus exactement il doit découler de l’action thérapeutique locale : i. la renforce par instants en éliminant les « déchets » qu'elle a produits.
Le rôle topique est-il suffisamment bien rempli par les injections intra utérines ?
Nous ne le croyons pas et sans parler des substances utilisées dont quelques-unes comme les sels de mercure, sont notoirement dangereuses, ce qu’il faut incriminer surtout c’est la manière de donner qui, ici, vaut beaucoup moins que ce que l’on donne.
Le contact n’est pas généralisé même avec un endomètre plat, à fortiori avec endomètre exhubérant
et tomenteux. Au bout de quelque temps il se forme
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une rigole et le liquide injecté ne baigne plus l’endo-
mètre. On objectera bien que de temps à autre on aug-
mentera la pression, mais il n’est pas prudent de s’ex-
poser aux accidents que produit la pénétration du liquide.
Le contaet n'est pas assez permanent, il dure quinze ou vingt minutes, puis pendant cinq à six heures il ne reste rien dans l’utérus. Les molécules antiseptiques du liquide se sont déposées plus ou moins sur les parois de l’endomètre, le plus grand nombre a suivi le reflux de l'injection.
En réalité ce rôle mécanique, assuré surtout par les injections répétées ou continues, puisqu'il dépend de la vitesse, de la pression et de la quantité du liquide, est obtenu au détriment du rôle antiseptique. Il est impossible de faire circuler un antiseptique énergique dans des grandes proportions et avec un tel régime hydraulique, on traumatiserait trop violemment les parois utérines et l’on provoquerait une intoxication.
Les injections intra-utérines en général ont donné lieu à des accidents que les classiques divisaient en immédiats et en fardifs.
Les accidents immédiats sont ou graves (syncope, perforation) ou bénins (douleurs, hémorragies, frissons).
Une syncope mortelle est parfois l’aboutissant de phénomènes nerveux très graves dont la pathogénie a été recherchée par de nombreux expérimentateurs (Tarnier et Tissier) et dont le mode de production découlerait de deux mécanismes :
a). — Pénétration rapide d’une. grande quantité de
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liquide injecté dans les trompes, ou plus exceptionnellement dans les sinus utérins, favorisée par un spasme du col qui enserre l'instrument et empèche le retour de l'injection.
b). — Pénétration de l’air dans les veines parce que la canule a été mal purgée d’où embolie gazeuse.
La perforation utérine, rare, est généralement la conséquence de l’antéflexion de l’utérus; elle est très facilitée par le ramollissement du tissu malade; or plus l’endométrite puerpérale détermine de la mollesse utérine
plus on pratique de lavages.
Des douleurs abdominales violentes qui s’irradient dans les lombes et les cuisses dues à la révolte de lutérus qui se contracte sur le liquide, ne sont pas rares pendant l’injection inira-utérine, surtout chez les femmes nerveuses ; elles s’accompagnent parfois de vomissements et il suffit de retirer la canule pour les voir
cesser aussitôt.
Fréquemment il se produit au début de l'opération un léger écoulement sanguin ; ce sang provient de ce que le bec de la sonde a déplacé un caillot ou excorié
superficiellement la muqueuse utérine.
Enfin le frisson avec fièvre est très fréquent à la suite des intra-utérines ; c'est un véritable frisson de réinfection dû à la résorption de toxines mises en mouvement par le liquide. | |
Les accidents tardifs sont beaucoup moins importants ; ce sont des phénomènes d’intoxication dus également à la résorption de liquide antiseptique. :
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Voilà donc une méthode qui EXPOSE AUX gros incon-
vénients que nous voulons éviter :
La diminution des résistances locales, car elle trau-
matise l’endomètre comme le prouvent l’hémorragie et les frissons.
La diminution des résistances générales, elle produit de l’auto-intoxication, du shock, d’où affaiblissement du système nerveux.
Elle expose à des complications d’une gravité extrème comme la perforation.
Les difficultés de technique des injections intra-utérines sont bien loin d’être négligeables et les pratiquer aseptiquement donne beaucoup de peine au praticien. Il est souvent dénué de tout dans les milieux modestes : obligé de stériliser « à la diable » le bock, le tuyau de caoutchouc et la sonde intra-utérine. Dans ces cas la multiplicité des interventions expose à la multiplicité des fautes contre l’antisepsie; mieux vaut une manœuvre instrumentale unique, régulièrement conduite avec antisepsie vaginale,protection du périnée par une valve, atteinte directe de l’utérus sans heurt des parois vagipales, qu’une multitude d'interventions pratiquées sans précautions comme le sont bon nombre d’intra-utérines dans lesquelles la canule pénètre dans le col utérin après s'être complaisamment promenée le long du périnée et du vagin.
De plus il faut bien l’avouer, bon nombre de médecins peu familiarisés avecles intra-utérines ont peur de
la perforation et se contentent d’une injection timide à
: — 54 — l'entrée de la cavité ; le but de la méthode n’est donc pas mème atteint.
Enfin la puerpérale infectée est une malade dont l’état exige la tranquillité, le repos, la stimulation des fonctions et l’on ne saurait croire combien ces injections répétées, fatiguent les femmes, augmentent leur température, leur causent un état d’énervement qui influe d’une facon fâcheuse sur la marche de lamaladie.
La patiente et son entourage s’affolent à la pensée de ces interventions si nombreuses qui, chaque fois, nécessitent des préparatifs compliqués ; le praticien les redoute ; l’idéal est donc pour la malade et son médecin un traitement utérin qui ne tourmente pas la malheureuse femme et n’exige pas une surveillance active d’une garde ou d’une personne plus ou moins expérimentée.
En résumé, toutes ces considérations rendentennuyeuses et peu efficaces les injections intra-utérines simples et impraticables, sauf dans les cliniques très bien
agencées, les injections utérines continues.
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Méthode des pansements intra-utérins
