CHAPITRE II

Après l’étude des lésions que peut produire une balle de revolver pénétrant dans l'orbite, nous pouvons nous demander quelle conduite doit tenir le chirurgien en face d’un cas semblable. Doit-il intervenir aussitôt après l’accident pour faire une tentative d'extraction du projectile, ou bien attendre que les premiers phénomènes aient diminué d'intensité ?

Doit-il attendre enfin que des phénomènes graves et

tardifs viennent rendre cette intervention obligatoire ?

Toutes ces questions ont été l’objet de longues discussions il y a quelques années plus spécialement au sujet des balles intra-craniennes. Les conclusions qui furent tirées alors peuvent s'appliquer en grande partie aux balles intra-orbitaires, en se souvenant toutefois que le pronostic au point de vue vital est beaucoup moins grave.

Il y a intérêt à intervenir d'urgence dans le cas de plaie pénétrante du crâne pour nettoyer et mettre à l'abri de l'infection le foyer de fracture. La recherche de la balle n’est qu'un temps accessoire de l'opération primitive. La balle doit être extraite seulement si on la trouve pendant les manœuvres

Bellefon . 8

Ron Pad de nettoyage. Sous aucun prétexte il n’est permis d'explorer dans la profondeur au stylet ou au doigt,

en dépassant les limites de la région contusionnée et

dilacérée. L'avenir des malades atteints de plaie pénétrante du crâne par coup de feu est assez sombre. Les accidents observés sont de deux sortes : ce sont des méningo-encéphalites, d'ordinaire rapide-

ment mortelles ou des accidents à évolution plus lente, consistant surtout en céphalée, épilepsie,

paralysie... La présence de la balle paraît jouer un

rôle important dans la production des accidents. Parmiles malades qui gardent le projectile, la moitié présente des accidents plus ou moins graves, le quart ou le tiers finissent par succomber. La question de l’exploration secondaire est donc de la plus haute importance, exploration qui ne sera faite qu'après radiographie. Le chirurgien, pour juger de l'opportunité d’une tentative d'extraction, doit tenir

compte des données radiographiques relatives aux

‘caractères de projectile, à son degré de morcellement, à son siège, tenir compte des accidents présentés par le malade, de la date à laquelle remonte la blessure. ON

Ces accidents sont souvent minimes sinon nuls pour les balles intra-orbitaires. Une balle peut, à condition de ne gêner en rien par sa présence le fonctionnement de l’œil, rester un temps plus ou moins long dans une cavité orbitaire sans provoquer la moindre réaction. Elle peut y rester des mois, des

années et devenir parfois une trouvaille d’autopsie.

Loue

Zedleg trouve une balle dans l'orbite à l’autopsie d’un individu ; la blessure remontait à dix-huit ans. |

Plus nombreuses sont les observations où le corps a été toléré et trouvé au cours du traitement d’une autre affection. Une balle située entre le globe et la paroi orbitaire n’amène aucun trouble pendant sept

ans, saufune petite fistule à travers laquelle on arrive

sur le corps étranger pour l'enlever.

La balle ayant fracturé la paroi osseuse peut quitter au bout d'un certain temps la cavité orbitaire pour aller soit dans une cavité de voisinage soit à l'extérieur. Trente ans après une blessure de guerre une balle qui a pénétré dans l'orbite, à la suite d’inflammation du nez, de la bouche, de la mâchoire est extraite à la région sus-hyoïdienne (Friedling).

Dans certains cas la tolérance n’est pas de longue durée et au bout d’un temps variable éclatent des

phénomènes oculaires. L'œil s’enflamme et un

phlesmon se déclare. Le corps étranger toléré pendant longtemps devient brusquement une cause d'infection et même de danger pour l’œil opposé. Roosa est conduit à pratiquer l'extraction d’une balle logée dans l'orbite vingt-quatre ans après la blessure au moment où surgit une ophtalmie sympathique.

La tolérance repose sur l’asepsie du corps étranger et sur la disposition du coussinet adipeux de l’orbite, couche graisseuse peu vasculaire et peu apte à l’inflammation, cavité dans laquelle le corps

Die

étranger est protégé contre les mouvements et les

heurts. or

Le pronostic d’une balle intra- SEbilate se trouve done fort peu aggravé du fait de la présence de ce corps étranger dans l'orbite. Ou du moins nous … croyons qu'il vaut mieux abandonner une balle dans

un orbite, que courir les chances d’une tentative d’ex-

traction souvent délicate et non toujours couronnée de succès et qui de plus n’est pas sans danger. C'est que le diagnostic exact du siège de la balle n’est pas

chose aisée, et nous ne croyons pas que les symptômes que nous avons exposés plus haut nous permettent d’arriver à une certitude.

On doit demander aux rayons X un CORDES

d’ information.

La radioscopie ne donne pas des résultats bien

précis. Elle fait voir un corps étranger dans l'orbite

ou dans son voisinage. Mais il n’en reste qu'une impression fugitive, et il vaut mieux avoir sous les yeux une épreuve radiographique qui nous per-

mette de prendre des points de repaires. On fera une ou plusieurs épreuves sous des angles différents et, ce qui vaudra mieux encore, on fera deux épreuves sous deux angles différents assez rapprochés l’un de l’autre pour que, placées dans un stéréoscope, on puisse voir le relief des parties examinées.

Il peut arriver que le résultat soit d’une netteté insuffisante ; il peut arriver aussi qu’on ne puisse y recourir et du ces conditions on est conduit à pratiquer une exploration toujours délicate. Au fond

d’une plaie anfractueuse, mal dirigés, un stylet ou | une sonde canelée peuvent créer de graves lésions et du reste le heurt d’une esquille tout aussi bien que le contact de la balle donne lieu à la sensation du corps dur. L’explorateur électrique de Trouvé est

dans ce cas utilisable et l’on pourrait y suppléer, jusq'à un certain point, avec une machine faradique ordinaire en se servant du trembleur comme l’a fait ingénieusement Leriche. La pile est reliée à la boîte par deux fils métalliques, l’un de ces fils très long est

coupé en son milieu et appareillé avec un explora-

teur improvisé dé la façon suivante : petite canule de trousse autour de laquelle est enroulé un des bouts du fil, fin stylet d'acier chaussé d’un petit tube de caoutchouc introduit dans la canule dont le sépare

cette gaine isolante, on y adapte l’autre bout du fil.

Si les extrémités de la canule et du stylet disposés de

la sorte rencontrent un corps métallique au fond du foyer, le circuit s'établit et le trembleur s’agite.