CHAPITRE II

ÉTUDE ANALYTIQUE ET CRITIQUE DES MÉTHODES CHIRURGICALES EMPLOYÉES DANS LES QUARANTE- DEUX OBSERVATIONS RÉUNIES.

Nous les analyserons successivement en remarquant, dès maintenant combien les éventualités anatomo-cliniques furent différentes. Ainsi l’idée préconçue d’une ligne de conduite immuable, applicable à tous les cas, nous apparaîtra comme impossible à soutenir. Vouloir toujours appliquer à l’œdème aigu du pancréas le principe semble-t-il intangible du drainage prépancréatique exclusif nous apparaîtra comme trop absolu ; 1l suffit d'évoquer les faits anatomiques exposés et la genèse expérimentale de la lésion, pour se persuader que l’æœdème est la traduction de lésions très diverses et qu’à ce titre, il mérite un traitement moins uniforme, plus adapté aux circonstances générales ou locales. Un fait très frappant se dégage de l’étude des méthodes chirurgicales employées. L’œdème pancréatique fut presque toujours traité par action directe sur la glande, Lorsque le chirurgien se crut autorisé à faire plus d'emblée, l’action s’exerça uniquement sur les voies biliaires, prouvant le juste crédit dont jouit l’origine biliaire de l’œdème, à l’exclusion peut-être même trop rigoureuse de toute autre origine. C’est ainsi que nous trouvons toutes les variantes techniques, depuis la simple laparotomie suivie de drainage, jusqu’à la cholécystectomie, avec drainage de la voir principale qu’elle ait été primitive ou retardée.

1° Les cas où le traitement chirurgical fut réalisé en un temps 38 cas. 6 morts

19 Laparotomie simple, avec drainage de la grande cavité pérutonéale. — Un cas (Barthelemy). La malade guérit facilement, et il est curieux de noter que cette simple laparotomie suflit à arrêter instantanément et définitivement les phénomènes douloureux ; seuls des vomissements persistè-

rent pendant quelques heures. La guérison, depuis deux ans, s’est maintenu complète.

29 Drainage et tamponnement, au contact du pancréas, sans dilacération glandulaire, ou avec une très discrète ouverture de son revêtement péritonéal. —— Six cas (Laduron, Gignoux, Guimbellot, Chifoliau, Soupault, Banzet). Deux guérisons dans des conditions très simples, mais trop récentes pour avoir une valeur véritable ; deux morts ; une récidive ayant nécessité une réimtervention ultérieure de drainage prépancréatique ; une évolution vers la constitution d’un faux kyste, dont la marsupialisation ultérieure fut suivie de guérison.

Il convient d’insister sur l’illogisme apparent de cette thérapeutique. Le drain ne doit guère être d’une grande utilité. Une fois seulement, 1l fut légitime de le placer dans l’arrière cavité, étant donnée l’abondance du liquide épanché. La fistule qui fit suite à ce drainage fut de courte durée. Par ailleurs, aucune fistule persistante n’est signalée dans les autres observations. D’autre part, le liquide séro-sanglant épanché dans la cavité péritonéale n’est pas doué de propriétés toxiques bien nettes, a écrit Brocq, et cet auteur appuie son affirmation sur une expérience très intéressante : l'injection dans les veines d’un chien du liquide séro-sanglant épanché ne provoque aucun signe inquiétant.

Roger Couvelaire 13

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Certains chirurgiens étrangers vont même jusqu'à voir dans l’épanchement liquide une réaction de défense du péritoine qu'il conviendrait de respecter.

30 Drainage et tamponnement, au contact du pancréas, après incision franche du revêtement péritonéal et dilacération glandulaire. — Dix cas (Mannheim, Villard 2, Leveuf et Hillemant, Leveuf, Brugeas, Gautier 1 et 2 Vergoz, Moulonguet, Razemon et Lambret). Trois morts ; cinq guérisons. Notons que dans le cas mortel de Brugeas, une appendicectomie fut associée au traitement précité.

On peut mieux concevoir le rôle de cette thérapeutique dans le cas de Moulonguet où linfection pancréatique semblait surtout en cause. Mais dans les autres cas suivis de guérisons ? Quel rôle faire Jouer à cette ouverture de la loge pancréatique et à ce tamponnement au contact même de la glande. Stetten, reprenant lFétude anatomique des feuillets péritonéaux qui recouvrent la glande, montre bien qu'il ne s’agit point de capsule propre, et qu’il est difficile d'admettre le rôle de la décapsulation du pancréas, tout comme on admet celui de la décapsulation rénale. Le fait n’est pas anatomiquement comparable. Il est bien probable que le facteur libération d’une glande bridée par linfiltration œdémateuse doit jouer pour une part dans l’atténuations des douleurs, et que l’incision du péritoine prépancréatique avec action directe sur le tissu glandulaire doit amener une perturbation vago-sympathique. une perturbation vasomotrice particulièrement ellicace.

40 Drainage et tamponnement prépancréatique avec cholécystostomie immédiate. — Huit cas (Irvin Abell 1 et 3, Kerschner 2, Villard 1, Okinezye, Ferey, R. Monod et KR, Couvelaire). Huit guérisons.

Villard, fit plus qu’une dilacération glandulaire. Il pratiqua une véritable section allant jusqu’à l’ouverture du

canal de Wirsung, dans le but de le drainer. Ces résultats semblent prouver la valeur incontestable de la dérivation biliaire. Okinezye en est justement convaincu. Lecène, dès 1919, insistait sur la valeur prophylactique du drainage biliaire immédiat, lorsque les circonstances le permettent. La stomie présente d’autre part l'avantage de ne point se

fermer la porte à des opérations ultérieures sur les voies biliaires.

09 Drainage et tamponnement prépancréatique associé au drainage de la voie biliaire principale. — Deux cas (Kerschner 3 et 4). Deux guérisons.

On peut dire de cette méthode qu’elle le fut par la force des choses, car les deux fois la vésicule biliaire avait été enlevée dans une opération antérieure. Le rôle de ce drainage cholédocien fut sûrement salutaire. Il permit d’enlever un calcul sus-duodénal dans un cas, et de drainer un cholédoque très dilaté dans l’autre. Les deux guérisons sont logiques.

60 Drainage et tamponnement prépancréatique, associé à la cholécystectomie immédiate.

a) Sans drainage de la voie principale (De Witt Stetten, Butureanu et Chipail). Deux guérisons.

Le cas de Witt Stetten ne peut guère entraîner la conviction en faveur de cette méthode qu'il voudrait ériger en règle absolue. La vésicule était seulement épaissie, tandis que celle de Butureanu contenait de nombreux caleuls et pouvait être enlevée avec d'autant plus de profit qu’elle le fut facilement.

b) Avec drainage de la voie principale. — Sept cas (quatre cas de Zoepfel, Kreiner, Kerschner 1, Auvray).

Toutesles observations de ce groupe sont d’une logique thérapeutique parfaite. Lithiase vésiculaire infectée, bile louche, angiocholite, la guérison qu'il obtinrent dans les sept cas

est due sans nul doute à ce traitement d'emblée actif, et complet, de sécurité, à vraie portée prophylactique.

70 Cholécystostomie seule, cholécystectomie seule. — Trois cas (Irvin Abell 1, Bernhard, René Bloch). Deux guérisons, une mort.

Il est intéressant d'analyser les résultats thérapeutiques obtenus, lorsque la lésion pancréatique est de parti pris négligée, pour traiter d'emblée et seulement une lésion vésiculaire paraissant nettement en tause. Le drainage biliaire externe eut vite raison de l’infiltration œdémateuse probablement inflammatoire du pancréas, dans l’observation d’Irvin Abell. Par contre il fut inopérant dans le cas de René Bloch. Il s’adressait, il est vrai à une lésion aiguë évoluant depuis 36 heures. Il semble bien que les formes graves doivent le rester malgré ce drainage si souvent efficace.

Doit-on considérer avec Bernhard que la cholécystectomie d'emblée fut le traitement de choix de l’œdème pancréatique que présentait son malade, ou considérer avec Von Bergmann que l’ablation de la vésicule lorsqu'elle n’est pas spontanément exclue favoriserait plutôt le retour d’aceidents pancréatiques graves en supprimant un «réservoir de sûreté ». Ce n’est point le lieu de conclure, d'autant plus que chaque cas doit avoir ses indications propres.

Néanmoins l’idée d’une action directe, immédiate, sur les voies biliaires sans se préoccuper de lésion pancréatique semble très logique, lorsque cette dernière est une simple réaction œdémateuse diffuse.

20 Les eas où le traitement chirurgical fut réalisé en deux temps 3 Cas. 3 quérisons

Sur ces trois cas, l'intervention première fut variable,

(Desplas et Ebrard, Tuflier, R. Monod et R. Couvelaire).

Laparotomie simple avec drainage (Tullier).

Drainage et tamponnement prépancréatique, après dilacération et ouverture d’une foyer glandulaire, (Desplas et Ebrard).

Tamponnement prépancréatique sans ouverture de la loge pancréatique et cholécystostomie immédiate. (R. Monod et Couvelaire).

L'intervention première fut guidée par Pétat très précaire des malades dans 2 cas où en confirmant le diagnostic elinique elle permit de mettre en cause une lésion calculeuse des voies biliaires, et d'envisager son traitement ultérieur à froid, si la crise aiguë se terminait favorablement. Dans l'observation de Tuflier elle n’eut pas un rôle bien démontré.

Dans ces trois cas, l'intervention complémentaire permit l’ablation d’une vésieule caleuleuse. Seul Desplas associa à la cholécvstectomie un drainage de la voie principale. Elle permit d'autre part d’aflirmer qu’à l’œdème aigu du pancréas survit le plus souvent une lésion sinon définitive, au moins durable puisque dans un cas la tête de la glande était légèrement indurée, dans le second présentait des nodosités dures, et dans le troisième gardait, malgré le drainage bihaire externe prolongé (30 jours), une infiltration gélatineuse sans modification de consistance avec déjà une sclérose histologique en voie d'organisation.