CHAPITRE I

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES GÉNÉRALES TRAITEMENT CHIRURGICAL IMMÉDIAT. TRAITEMENT PUREMENT BIOLOGIQUE OU TRAITEMENT CHIRUR- GICAL RETARDÉ ?

Les divergences d'idées sont du point de vue thérapeutique aussi tranchées que les divergences touchant l’origine de l’œdème aigu pancréatique, et celles-ci exphquent celles-là.

L'importance de la détermination des indications thérapeutiques vient de la filiation certaine, quoique inconstante de la lésion œdémateuse et de pancréatite hémorragique et nécrosante. Le traitement de la lésion œdémateuse tend à être essentiellement préventif de cette évolution.

1° Traitement chirurgical immédiat

Zoepfel, Sehmieden, Guleke, Fiedler, Kerschner en sont résolument partisans, et ils apportent, outre leur conviction personnelle, les statistiques suivantes :

So a) Statistique de Zoepfel :

Quatre opérés, avant la vingt-quatrième heure; œdème aigu du pancréas : quatre guérisons.

Huit opérés après la vingt-quatrième heure. Pancréatite nécrotique : huit morts.

Deux cas opérés plusieurs semaines après la crise. Suppuration pancréatique : deux guérisons.

b) Statistique de Kerschner :

Quatre cas d’œdème aigu pur : une mort, trois guérisons.

Trois cas d’œdème aigu avec nécrose : trois guérisons.

Ce qui semblerait donner à l’œdème une heureuse signification pronostique, sur laquelle nous nous sommes déjà expliqués.

c) Statistique de Schmieden :

Au stade d’œdème aigu, 76,3 % de guérison ; 27, 7 % de morts, Au stade de nécrose, 32 % de guérisons, 68 9 de morts.

2° Traitement chirurgical retardé

Koestner n'opère qu’au troisième ou quatrième Jour. Eliason et North, de Philadelphie, n’opèrent « qu'après refroidissement », car, disent-ils, on obtient 80 %, de mortalité à la suite de laparotomies immédiates. Walzel et Polya abandonnent l’idée d’un traitement chirurgical d'urgence, en se basant sur l’évolution spontanément curable de l’œdème aigu du pancréas, et sur l’évolution mortelle, malgré le traitement chirurgical, des formes graves. Ils ajoutent même que le drainage pancréatique précoce ne manque pas d’inconvénients,et risque en particulier de rendre septique une lésion

primitivement aseptique, que d'autre part il est plus logique de traiter ultérieurement une lésion limitée comme un faux kyste, plutôt qu'une lésion diffuse contre laquelle l’action chirurgicale semble illusoire.

30 Traitement purement biologique

Walzel arrive même à préconiser l’abstention chirurgicale pure et simple comme étant la meilleure solution, et à préconiser la mise en œuvre de tout ce qui est susceptible d’atténuer sinon de supprimer l'activation des ferments pancréatiques. Il vante les grands lavages intestinaux, avec une solution de quinine au nullième, et il n’admettrait l'acte chirurgical que réduit au minimum, pour permettre l’action plus eflicace du traitement biologique. Il rappelle, dans cet ordre d'idées, les essais de Billington et Goodwin qui, grâce à une appendicostomie, font de grands lavages intestinaux au chlorure de sodium. Les résultats sont peu probants, d’après ce que nous avons pu lire.

Des méthodes aussi diverses, s'appuyant sur des résultats en apparence aussi péremptoires ont été, sans nul doute, appliquées à des lésions trés différentes. L'absence de spécrficité propre de l’œdème aigu pancréatique sert à nous le prouver. Il semble plus conforme à la réalité de se placer sur le terrain pratique d’une décision thérapeutique urgente et de défendre pour cette raison le traitement chirurgical immédiat parce qu'il aura l’immense avantage d’être explorateur, et parce qu’il sera toujours possible de lui adjoindre un traitement biologique.

La nécessité impérieuse d’une laparotomie immédiate est justifiée par des arguments dont la valeur nous semble facile à démontrer.

19 L'incertitude fréquente du diagnostie. — Il faudrait

une bien grande «€ audace réfléchie » (Leveuf) pour affirmer œdème aigu du panèréas, en face d’un abdomen météorisé, rappelant celui de l’occlusion intestinale, et surtout en présence d’une contracture de la paroi abdominale ict ébauchée, ici «de bois» évoquant avant tout l’idée d’une perforation viscérale sous-jacente. Et même si l'hypothèse est soulevée d’une pancréatite aiguë, elle est rarement affirmée. Le seraitelle, qu'il subsiste bien souvent la crainte légitime de laisser évoluer une lésion plus banale, plus fréquente et chirurgicalement curable dans les premières heures de son évolution. Sans doute, apprend-on de plus en plus, en chirurgie abdominale d'urgence, à songer au pancréas. I semble néanmoins raisonnable d’attendre encore des tests plus sûrs et plus constants de l’attemte pancréatique, si l’on veut en phase aiguë s’en tenir au traitement biologique, sans risquer de méconnaître une perforation gastro-duodénale ou une occlusion intestinale. Les difficultés peuvent même dépasser le cadre clinique, pour exister après l’ouverture de la cavité abdominale. Nous avons vu l'éventualité de ce diagnostic opératoire ; nous connaissons un cas inédit où l'erreur inverse de la nôtre fut commise et où l’on songea, devant un épanchement séro-sanglant de la cavité abdomunale, à une lésion pancréatique qui n’existart point. Il s’agissait d’un syndrome abdominal aigu au cours du purpura, dont récemment Sénèque et Jean Gosset ont montré l’intérêt chirurgical.

20 La recherche d’une cause organique, à traiter d'emblée ou secondairement. — Plus importante encore que la lésion pancréatique est la lésion causale. Elle peut être au-dessus des ressources de la thérapeutique chirurgicale ; mais elle est et sera de plus en plus souvent découverte et traitable, si On veut systématiquement la chercher. Il est indispensable de connaître l’état des voies biliaires, du duodénum, pour orienter ultérieurement les explorations parachiniques, pour

convaincre le malade de la nécessité d’une intervention complémentaire, pour choisir le plus judicieusement la voie d’abord appropriée à son traitement « à froid ».

Et si la lésion initiale n'apparaît pas évidente, si la voie biliaire accessoire quoique acaleuleuse est en surdistension, la laparotomie immédiate suivie de eholécystostomie laissera derrière elle la porte ouverte à une exploration infiniment plus aisée de la totalité des voies biliaires.

30 L’impuissance fréquente du traitement médical à calmer « l'élément douleur ». — Tel malade a reçu plusieurs injections de chlorhydrate de morphine et souffre encore violemment. Fel autre n’est point soulagé par la belladone à haute dose. Et cette ténacité atroce de la douleur qui est un des earactères les meilleurs de l’atteinte paneréatique, peut à elle seule justifier la laparotomie immédiate. H est d’ailleurs extrêmement imtéressant de constater, comme nous ÿ avons précédemment imsisté, que la simple laparotomie suflit parfois à apporter un soulagement immédiat et durable.

40 La possibilité d’adjoindre aw traitement chirurgical ur traitement médical d'autant mmeux adapté qu'une lésion organique précise sera découverte et mise en eause, ou que le phénomène apparaîtra comme fonctionnel avant tout.