À. — ESSAI DE LIMITATION DU PROBLÈME THÉRAPEUTIQUE
Il convient tout d’abord, à la lumière des conclusions anatomo-cliniques et expérimentales de laisser volontairement hors du cadre thérapeutique de cette étude les œdèmes aigus plus péripancréatiques que glandulaires qui accompagnent parfois les infections vésiculaires ou cholédociennes à leur acmé. Il convient aussi, de ne pas aborder l’étude thérapeutique de linfiltration œdémateuse du pancréas qui
accompagne d'importantes lésions hémorragiques et nécrosantes de la glande.
1° Œdème aigu paneréatique et péripancréatique, découvert au cours de laparotomies « à chaud », pour infections vésiculaires ou cholédociennes aiguës, acaleuleuses ou non.
[Il s’agit d’une lésion € par surcroît ». Desplas, Leveuf, à l’image de Zoepfel pensent très logiquement qu'il faut avant tout traiter d'emblée la lésion des voies biliaires € sans s’inquiéter de la lésion pancréatique qui regressera spontanément ». (Leveuf) Et c’est ainsi que, contrairement à l’auteur allemand qui associa systématiquement un tamponnement prépancréatique au traitement de laffection bilaire, on pourrait parfaitement se contenter de l’action primordiale sur la vésicule et le canal cholédoque.
Les circonstances locales, l’état général du patient, les préférences individuelles joueront pour la détermination précise de la variante opératoire.
Le drainage de la voie principale semble dans ces cas d’une incontestable utilité, mais faut-il systématiquement pratiquer l’ablation de la vésicule biliaire ?
La présence, opératoirement constatée au cours d’interventions ultérieures, d’une pancréatite chronique survivant à ce seul æœdème initial doit rendre très cireonspect le chirurgien, et moins rigoureuse la nécessité d’une cholécystectomie.
I sera prudent de ne pas se fermer la porte à des possibilités ultérieures de drainage, et les indications respectives de la cholécystostomie, de la cholécysto-gastro ou duodénostomie, et de la cholécystectomie, minutieusement étudiées par Berard et Mallet-Guy, discutées par Desplas (1) à propos d’une très éducative observation personnelle, dépassent grandement le cadre de ce travail.
(1) Despras et Lusin, Un cas de pancréatile chronique — Cholecysto-gastrostomie — guérison — accidents ultérieurs de pancréatite suraïgue — intervention — décès — autopsie. Bull. et Mem. de la Soc. de Ch., 25 juin 1930, p. 899.
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20 Œdème aigu pancréatique et péripaneréatique associé aux graves lésions glandulaires de la pancréatite aiguë hémorragique.
Les foyers hémorragiques et nécrotiques représentent nettement la lésion prépondérante. Leur thérapeutique, toujours si difficile, est discutée très complétement dans les travaux de Pierre Brocq.
La présence de l’ædème ne justifie à aucun point de vue d'y adjoindre la moindre nuance. Hémorragies et nécroses glandulaires seront à Juste titre le principal sujet des préoccupations de l’opérateur
lei encore l’æœdème est par « surcroît ».
B. — ESSAI THÉRAPEUTIQUE DES ŒDÈME AIGUS DU PANCRÉAS, À L'ÉTAT DE PURETÉ
Ici l’œdème est tout, ou presque tout sans autre lésion glandulaire.
C’est donc bien peu du simple point de vue des altérations macroscopiques. Ainsi se trouvent du même coup justifiées, la mise en doute de la réelle efficacité d’un traitement pancréatique local et l’impérieuse nécessité d’un temps explorateur très complet, très méthodique.
Supposons donc l’éventualité d’une laparotomie susombilicale pratiquée d’urgence pour un syndrome abdominal aigu de diagnostic incertain ou étiqueté « perforation d’un ulcère gastro-duodénal ». Et suivons l’opérateur dans la découverte des lésions
I. — CoNNAÎTRE L'ORIGINE PANCRÉATIQUE DE L'OEDÈME INFILTRANT LES MÉSOS ADJACENTS
Cette infiltration œdémateuse mésocolique, sus et sousmésocolique, ici en larges flaques, là en bulles plus petites, là encore en gelée tremblotante et tout aussi transparente suffit à justifier la nécessité de l’abord direct du pancréas.
