IT. — ABORDER LE PANCRÉAS

Toutes les voies sont bonnes et chacune présente ses avantages et ses inconvénients. Effondrer la pars flaccida du petit épiploon est simple et rapide, Passer à travers le ligament gastro-colique est techniquement aisé, Mais aucune de ces deux voies ne donne, à notre avis, un jour suflisant là où l’exploration chirurgicale aura besoin pour être complète d’être facilitée par une large voie d’abord. Aussi croyons nous préférable, malgré le désir légitime d’une intervention rapide, au cours d’un syndrome clinique très choquant, de recourir au décollement colo-épiploïque et de persévérer dans cette manœuvre si elle semble pouvoir être vite menée à bien.

L'infiltration œdémateuse du pancréas apparait alors avec netteté, et la totalité de la glandé peut être examinée à l’œil et au doigt.

ITT. — APPRÉCIER, AVANT TOUTE AUTRE RECHERCHE, ET AVANT DE PRENDRE TOUTE DÉCISION, L'ÉTAT DES VOIES BILIAIRES.

Les voies biliaires, et la vésicule en particulier, vont jouer le rôle d’un repère aussi fondamental que le caecum en matière d'exploration chirurgicale au cours d’une occlusion intestinale aiguë. L'importance de cette recherche nous semble telle si l’on veut tendre à réaliser un traitement logique, que l’état général du malade ne peut servir d’argument à la retarder. Malgré son état alarmant la malade de lobservation n° 42 supporta parfaitement cette exploration.

Et. dès lors, deux éventualités sont possibles : leur atteinte ou leur intégrité apparente.

1° Les voies biliaires sont manifestement lésées, ou n’ont pas leur apparence normale.

Cette éventualité correspond aux vésicules lithiasiques à la lithiase cholédocienne, aux vésicules en tension ou en surdistension, aux vésicules dont malgré l'absence de calculs l'atteinte pariétale est nette. Nous laisserons bien entendu de côté les cas d'infection vésiculaire ou cholédocienne en poussée inflammatoire aiguë, nous étant déjà expliqués sur ce point.

I s’agit, en somme, de lésions sûres, organiques, ou apparemment fonctionnelles, mais «à froid », ou plus exactement en dehors de poussée aiguë.

La formule classique, appliquée aux pancréatites aiguës hémorragiques, mérite, semble-t-1l, dans le cas particulier d’œdème aigu du pancréas, d’être non seulement révisée mais encore inversée : traiter d'emblée et non point ultérieurement la lésion des voies biliaires, sans s'inquiéter de la lésion pancréatique.

Lésion purement œædémateuse, quelle action logique le chirurgien pourra-t-1l avoir sur elle ?

Quel facteur probant fournir en faveur du tamponnement et du drainage prépancréatique dans ces cas ?

Lésion diffuse, lésion le plus souvent aseptique ainsi qu’en témoigne l'examen bactériologique du liquide épanché, lésion congestive avec exagération de la vascularisation de l’organe, nous serions plutôt tentés de rendre le drain responsable d'infections ultérieures, d’adhérences multiples, et peut être même d’hémorragies post-opératoires. Et si le liquide épanché dans la cavité péritonéale semblait par son abondance légitimer un drainage dont nous avons vu physiologiquement linutilité, il serait très suffisant d'établir un simple drainage déclive de la grande cavité péritonéale.

Moschcowitz, dans deux cas, à refermé complètement

l'abdomen après avoir vérifié l'atteinte pancréatique et ses deux malades ont guéri simplement.

On pourrait objecter après l'étude analytique des méthodes chirurgicales qui furent employées que l’action directe sur le pancréas a une action bienfaisante de choc que ne possède pas la laparotomie.

Le malade de Barthélemy n’a-t-il pas guéri aisément, et contre toute attente de son opérateur ?

Le traitement immédiat de la lésion biliaire nous apparaît done comme seul nécessaire, et sera susceptible de jouer, quelle que soit l’idée qu’on se propose du mécanisme exact de l’œdème dans ces cas : reflux, épine irritative à retentissement vagal ou sympathique.

— Que faire ?

Le traitement devra s'adapter aux lésions observées et sera d'autant meilleur qu’il sera plus techniquement facile, et qu'il laissera derrière lui de nouvelles possibilités d’exploration des voies biliaires.

1) Le vésicule « en tension ».

Son état apparent dicte avec clarté la conduite à suivre : la vider et assurer son drainage.

Ce drainage bilaire externe aura un triple avantage.

Celui d'agir d’emblée en supprimant ou atténuant une hyperpression biliaire.

Celui de permettre ultérieurement l’examen chimique et bactériologique de la bile, l'examen radiologique de la perméabilité des voies biliaires et de leur fonctionnement.

Celui enfin de ménager l’avenir et de conserver intacte la facilité de créer vite et facilement une soupape de sûreté.

Réalisant une thérapeutique chirurgicale aetive, permettant de compléter ou d’éclaircir un diagnostic grâce à des explorations instructives, ménageant l'avenir, la

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cholécystostomie apparaît dans ces cas comme le traitement de choix à lexelusion de tout autre. |

Combien de temps le drainage biliaire externe devra-t-1l être maintenu ? Il est impossible de fixer à ce sujet de limites précises. Archibald donne très empiriquement 30 jours comme durée nécessaire et suflisante. En fait on se laissera guider par les résultats de lexploration lipiodolée de la voie biliaire,et par l’examen comparatif, évolutif de l’état de la bile (densité, extrait see, bactériologie). ;

2) La vésicule « exclue ».

Ici encore son état apparent dicte la conduite à tenir : la supprimer. La cholecystectomie apparaît dans ces cas comme l'opération du choix. Si elle doit être laborieuse, préférer son équivalent : ouverture de la cavité vésiculaire, extirpation des calculs, ablation de la plus grande partie des parois vésiculaires, mèche au contact de la collerette qui restera adhérente à la face inférieure du foie.

Plus importante que le cholécystectomie sera lexploration de la voie principale, surtout si elle est dilatée : cholédocotomie avec exploration de la papille, et drainage bihaire externe.

3) Cholélithiase.

Le temps opératoire essentiel sera dans ce cas Pexploration première du canal cholédoque, l’extirpation du ou des calculs, son drainage.

La vésicule sera débarassée des calculs qu’elle peut contenir. l’état de la papille importera plus encore dans ces cas que la lésion vésiculaire. Et si elle est infranchissable, il ne faudra pas hésiter à l’aborder par voie duodénale. Le calcul de la papille sera extrait s’il était la cause de

l'obstacle; plus souvent il s'agira de papillite scléro-inflammatoire que Del Vallée et Donovaus préfère traiter par dilatation simple, et qu'Archibald n’hésiterait pas à traiter par section immédiate de l’anneau de striction.

4) La vésicule calculeuse simple.

Ablation simple des caleuls et cholécystostomie; ou bien cholecystectomie, suivant les circonstances, non sans avoir exploré avee minutie le cholédoque sus-duodénal et ouvert sa lumière s’il était calculeux ou anormalement dilaté.

») La vésicule épaissie de cholécystite chronique.

C'est ici que s'affrontent deux convictions différentes et également soutenables : cholécystectomie si lon veut suivre les auteurs américains sur le terrain bactériologique de l'infection microbienne pariétale et de son rôle ; cholécystostomie si l’on veut conserver la vésicule comme fil d’ariane, et moven ultérieur de drainage.

2° Les voics biliaires sont normales en apparence.

Certains auteurs, se basant sur la fréquence de lorigine biliaire des œdèmes pancréatiques aigus n’hésitent pas à proposer même dans ces cas une cholecystostomie, plus dans un but d’exploration aisée et complète ultérieure que dans un but thérapeutique dont la démonstration n’apparaîtrait d’ailleurs pas avec netteté.

Cette cholécystostomie systématique doit être considérée comme inutile si l’on évoque les multiples origines possibles de lœdème aigu pancréatique.

Aussi ne la croyons-nous pas logique dans ces cas, et voyons nous dans le temps explorateur méthodique et complet le meilleur guide pour un traitement immédiat ou retardé.

1) Examen de l'estomac et du duodénum.

Les courbures gastriques seront faciles à examiner, les faces aussi, étant donné le décollement colo-épiploïque initial.

Le duodénum sus et sous-mésocolique sera regardé et palpé à la recherche d’une sténose sous-vatérienne qu’elle qu’en soit l’origine. Le deuxième duodénum sera palpé avec soin à la recherche d’une induration papillaire perceptible.

Sans doute bien des lésions petites, discrètes n’altérant pas la souplesse des parois gastriques ou duodénales, ou bien siégeant sur la paroi postérieure du duodénum passeront inaperçues. l’absence de lésion biliaire devra donc inciter, si le malade guérit spontanément de cette atteinte

ædémateuse aigüe, à rechercher radiologiquement une cause digestive.

a) On découvre une sténose sous-vatérienne du duodénum.

Il semble logique de proposer une duodéno-jejunostomie immédiate.

b) On découvre un ulcère gastrique ou duodénal.

Est-il gros, calleux, susceptible de jouer par contiguité ou par son infection ? Une gastro-entéro-anastomose à large bouche sera pratiquée d’emblée dans le but d’une mise au repos. Elle ne suffira pas toujours à donner une sécurité complète d'avenir, et l’observation de J. Ch. Bloch, où la pancréatite aiguë évolua malgré une gastro-entérostomie pratiquée deux ans auparavant, est une preuve tangible des nécessités qu’il y aura peut être à compléter ce premier temps de dérivation et de mise au repos par un deuxième temps d’extirpation.

Est-il petit, souple, mobile, bien accessible, jouant plus

par excitation vagale, ou comme épine locale à l’origine de manifestations anaphylactiques ? Il conviendra peut-être de lexciser d'emblée. En extirpant le point de départ possible du réflexe, on doit définitivementguéri le malade ; — on est tout au moins en droit de l’espérer.

2) Examen du foie, de la rate, et du système veineux péripancréatique.

L'état du foie sera noté avec soin, sa couleur, sa taille, son revêtement Une biopsie hépatique pourra même permettre d’éclairer avec plus de précision son état véritable.

Il suflira de glisser la main dans l’hypochondre gauche pour s'assurer sinon de lPétat exact de la rate au moins de son volume.

Enfin, les branches d’origine du tronc porte seront examinées avec douceur et palpées à la recherche d’une thrombose partielle dont le siège donnera déjà quelque indication sur le territoire viscéral probablement atteint, et à l’origine de tous les accidents.

Ces examens n'auront évidemment aucun intérêt chirurgical immédiat, et 1l faudra se contenter de refermer purement et simplement la paroi avec l'espoir d’une adaptation spontanée à l’insuflisance hépatique si elle est légère, ou à la thrombose veineuse si elle est limitée.

Ils auront néanmoins l’avantage ayant épuisé la recherche des lésions organiques qui peuvent être à l’origine de l’æœdème pancréatique aigu, d’orienter les explorations cliniques

ultérieures -—— tests d’insuffisance hépatique, tests de perturbation vago-sympathique, tests de manifestations anaphylactiques — et nous rappelerons à ce sujet la valeur du

réflexe oculo-cardiaque, des leucopénies, de lanacrotisme.

IV. — ASssOCIER AU TRAITEMENT CHIRURGICAL UN TRAI- TEMENT BIOLOGIQUE APPROPRIÉ AUX CIRCONSTANCES.

L'avenir se chargera peut être de mieux aflirmer l’importance de son rôle et son eflicacité réelle. En certains points, il repose sur des données physiologiques précises, en d’autres sur des hypothèses plus fragiles. Mais comment ne pas évoquer l’action très frappante qu'il eut sur certaines évolutions post-opératoires, et que bien des auteurs ont clairement notée.

19 Essai de rétablssement de l'équilibre humoral, d'après les données fournies par l'examen du sang.

Le diagnostic précis de l'atteinte pancréatique ayant été rarement posé avant la laparotonue, on conçoit la nécessité absolue d’un examen de sang post-opératoire dont les résultats doivent être demandés dans les plus courts délais.

La chute du taux des chlorures sanguins réclamera la mise en œuvre immédiate du sérum salé hypertonique

à doses généralement peu élevéesé tant donnée l’habituelle légèreté de la chute des chlorures.

(solution à 10 %, en injection intra-vemeuse

L'hyperglycémie sera combattue par l'administration d'insuline. Le nombre d'unités et le mode d’injection seront fixés d’après le taux du glucose sanguin dont la courbe sera suivie par des dosages quotidiens.

L'hypoglycémie signalée par Miani sera, en contraste, combattue par l’adnumistration de sucre (per os, ou sérum glucosé).

Enfin si la chute du nombre des hématies était notable, la transfusion sanguine pourrait trouvé d’utiles quoique d'exceptionnelles indications.

20 Essai d’inhibition de la sécrétion pancréatique et de son activation.

Tous les procédés diététiques sont ici inapplicables. I faut agir vite.

a) Les recherches expérimentales de La Barre ont démontré que l'injection intra-veineuse d'insuline chez le chien diminue des 3/4 la sécrétion pancréatique, et détermine une chute nette de la teneur en lipase et en trypsine du suc glandulaire. C’est peut-être aussi par action sur la sécrétion pancréatique que l'insuline jouera, et non pas seulement en tant que substance hypoglycémiante.

b) La belladone. — Son heureux effet est loin d’être constant.

c) L’atropine. — Au point de vue physiologique on

connaît son rôle de section vagale. L’atropine de plus, entraîne des modifications circulatoires importantes au niveau de la glande, et peut être serait-il le seul traitement logique des œdèmes aigus par simple réaction vaso motrice.

Nous pensons pour en avoir eu une fois avec une netteté parfaite la preuve quasi-expérimentale, qu'il mérite non seulement d’être employé par voie sous cutanée à dose de 4 ou 2 milligrammes, mais encore par pote intra-veineuse.

d) Action des sels de Potassium.— Leur action est logique physiologiquement (Delezenne) : azotate de potassium, sulfate neutre de potassium seront avantageusement employés. Leur administration per os est cependant rendue très difiicile en période aiguë par les efforts continuels de vomissements des malades. L'administration de bicarbonates alcalins présente l’avantage de pouvoir être faite par voie intraveineuse.

Roger Couvelaire 14

e) Action des bicarbonates alcalins. — Leur action est certaine sur la. secrétion gastrique, et indirectement sur la sécretion pancréatique. Elle est d'autant plus efficace qu'ils ont un rôle antichoc indiscutable (Widal). Le meilleur mode d'administration en phase aiguë sera la voie intra-veineuse (500 centimètres cubes de sérum artificiel additionné de 30 grammes de bicarbonate de soude).

Cette inhibition de la sécrétion pancréatique sera toujours incertaine quel que soit le procédé employé. Ce n’est cependant pas une raison suflisante pour mépriser systématiquement leur possibilité d'action.

30 Essai de Désensibilisation.

En phase de choc, le médicament de choix est indiscutablement l’adrénaline. Son action estimmédiate mais temporaire, et 1l ne faut pas hésiter à l’emplovyer de façon répétée. Active d'emblée, détruite très vite, cette substance a l’immense avantage de ne pas créer de phénomène d’accoutumance. Elle à un effet vagotonique pendant la première phase de son action (Sergent, Bottger), si bien qu'il convient de ne jamais l’emploverisolée, mais toujours associée à l’atropine qui contrebalancera heureusement son jeu sur le vague.

L’hyposulfite de soude (de 2 à 40 centimètres cubes d’une solution à 20 9/,) par voie intra-veineuse est une médication qui pourra être efficace et qui mériterait d’être plus souvent emplovée.

La saignée, proposée par plusieurs chirurgiens américains en poussée de pancréatite aiguë et par Pasteur Vallerv-. Radot et Blamoutier dans certaines manifestations anaphvlactiques, sera pratiquement réalisée en prélevant du sang pour les examens biologiques. Elle pourra être renouvelée à moins que le chiffre nettement abaissé des hématies, loin. de l’indiquer la contre-indique formellement. |

Von Bergmann, puis Ohno ont préconisé une eure de