OBSERVATION XXVI
Grossesse à 17 ans, suivie de pelvi-péritonite. — Quatre mois après, nouvelle péritonite. — Le 15 novembre, règles accompagnées de coliques et plus
- courtes. — Dix jours après, métrorrhagie. — A son entrée, vestiges de pelvipéritonite ancienne, — Quatre jours après, hémorrnagie s'enkystant dans les brides péritonéales antérieures, — 25 décembre, nouveau raptus sanguin (?). — Guérison,
La nommée Gr... Mélanie, âgée de 24 ans, domestique, entre le 7 décembre 1880, à la Charité, dans le service de M, Bernutz, salle Saint- Basile, n° 8. :
Antécédents. — Un de ses frères souffre‘de la poitrine ainsi que des frères de son père. — Sa mère, très nerveuse, a eu quinze enfants.
Notre malade a eu des attaques d'hystérie de 13 à 15 ans, où l’établissemént de la menstruation les a fait cesser. Il lui reste des phénomènes nerveux. Une de ses sœurs a été de même. Ses frères paraissent aussi avoir eu desaccidents d’hystérie, À la suite d’une crise qu’eut un de ses frères, notre malade a eu un ictère aigu.
À 17 ans, grossesse, au début de laquelle elle souffrit pendant un mois d’un rhumatisme articulaire. L'accouchement eut lieu à terme, il fut naturel, mais à la suite se montrèrent des accidents qui durèrent deux mois et demi, et qui étaient évidemment dus à une ”/pelvi-péritonite.
Quatre mois après la guérison, nouvelle poussée inflammatoire qui dura un mois. Elle n’a rien éprouvé depuis, mais après un travail fatigant, elle ressent souvent des douleurs dans le ventre.
La menstruatiou est ordinairement régulière. Les intervalles sont de vingt-huit jours, quelquefois moins? ;
Lé 15 novembre dernier, menstruation à époque régulière; elle eut quelques douleurs dans le ventre et la durée des règles fut un peu moindre qu’à l’ordinaire.
Le 25. Nouvelles pertes abondantes, qui donnèrent lieu à des douleurs intenses, surtout du côté gauche. Ces pertes ont duré jusqu’à la fin du mois et furent suivies de pertes blanches avec quelques douleurs
pendant la miction.
Très fatiguée, elle dut prendre définitivement le lit le vendredi 3 dé-
(1) Cerné. Note sur un cas d’hématocèle rétro-utérine dans le cours d'une pelvi-péritonite subaiguë. Arch. de tocologie, juillet 1881, p. 386 et suiv.
cembre. Le dimanche 5, un médecin appelé fit mettre du collodion sur le ventre. ”
Elle entre à l'hôpital le 7, et ce jour-là perd un peu de sang; cette perte va augmenter les jours suivants. |
À son entrée, on constate au toucher des vestiges de pelvi-péritonite ancienne, eutourant et immobilisant l'utérus, dont le col est court, fermé et déchiqueté. En arrière et à gauche, sensibilité au doigt et tuméfac= tion.
Pas de chaleur considérable.
Dans le cul-de-sac vaginal gauche, granulations très sensibles au doigt. :
La peau de l’abdomen est très sensible.
Traitement. — Ün vésicatoire est placé sur la fosse 1liaque gauche.
Le 41 décembre. Dans la nuit précédente, vers minuit, la malade a prouvé de violentes douleurs dans le ventre, quelques nausées et un sentiment de vertiges.Elle ressentait auparavant quelques doujeurs dans a jambe gauche; elle en a subitement ressenties à droite, il lui fut im-
‘possible de remuer les membres inférieurs.
La face est pâle, les lèvres décolorées ; le pouls est petit, filiforme, rapide, la respiration accélérée ; en; somme tous les signes classiques d’une hémorrhagie interne. Soif vive.
Le toucher immédiatement pratiqué (moins de dix heures après le début des phénomènes) révèle la présence dans la cloison recto-vaginale d’une collection liquide, fuyant sous le doigt, dont la partie inférieure n'est pas distante de la fourchette de plus de trois à quatre centimètres. La région postérieure semble seule intéressée; les parties latérales sont libres. à |
Le col est refouléen avant, mais peu ;le peu de consistance de la nouveile collection laisse sentir à gauche l’empâtement précédemment constaté. Letoucher est douloureux. ï . La sensibilité du ventre est exquise, surtout au-dessous de l’ombilic. Son volume est énorme. On peut constater à grand’peine une plus grande consistance vers les fosses iliaques et probablement de la matité à la partie inférieure. 4
Diagnostic: Hématocèle développée dans les fosses membranes péritonéales antérieures.
Traitement : Champagne frappé. Glace sur le ventre, Lait froid, Opium, 1 centisramme toutes les heures.
Température vaginale : Matin 39,3 ; soir 39,5 ; température axillaire : soir 39,3,
Pouls, 124. Respiration, 86.
Le 12. La consistance a augmenté ou plutôt la poche sembte plus remplie ; le liquide fuit moins sous le doigt. Le col est situé plus en avant et plus haut. On ne peut atteindre le fond du cul-de sac.
Les phénomènes généraux sont moins accusés, le pouls moins petit.
Pendant la nuit dernière, elle a encore eu des douleurs assez intenses de 11 heures à 2 heures du matin.
Température axillaire : Matin, 3,1 ; soir 38,8 ; température vaginale : matin 38,6 ; soir 39%,
Pouls : matin 410 ; soir 106. Respiration : matin 32 ; soir 22.
Le 13. La malade a passé une excellente nuit. La sensibilité à la pression est un peu moindre, mais elle se reveille très facilement, surtout si l’on veut pratiquer la percussion, quelque légère soit-elle. M. Bernutz pense toujours que l’épanchement s'étend vers les fosses iliaques et affecte ainsi la forme d’un cœur de carte à jouer.
Suppression du champagne. Deux potions de Tood.,
Le soir, le pouls est relevé, mais inégal et un peu irrégulier. Facies un peu animé.
L’écoulement de sang, qui avait été diminuant, n'existe plus aujourd’hui. \
Température axillaire: Matin 38,6 ; soir 39,4. Température vaginale : matin 38,8; soir 39,3.
Pouls : matin 100 ; soir 412. Respiration : matin 22.
Le 14. Bien que la nuit eût été moins tranquille, le facies est bon, peut-être un peu fébrile. Joues amaigries. Pommettes et lèvres rouges. Yeux brillants.
La malade, attribuant sa douleur à ce qu’elle n’a pas été à la garderobe, depuis le jour des accidents, insiste vivement pour avoir un iavement.
Température axillaire : Matin 38,2 ; soir 38,9. Température vaginale ; Matin 38,5 ; soir 39,3.
Pouls : Matin 108 ; soir 96. Respiration : soir 32.
Le 15. Le lavement a amené seulement ce matin une garde-robe avec expulsion d’un peu de sang du vagin. L’écoulement de sang a en effet recommencé hier, mais très faible.
Le col utérin est pius remonté encore que le jour précédent ; c’est à peine si on peut l’atteindre avec l’extrémité du doigt.
Température axillaire : matin 38,4 ; soir 28.8 ; température vaginale * matin 38,6 ; soir 39,3.
Pouls : matin 108; soir 112; respiration : soir 30.
Le 16. Etat de surexcitation très manifeste. Pâleur plus considérable. Toute la journée, elle est dans cet état, inquiète, lasse, très fatiguée de sa position couchée. Il est vrai qu’elle a pris moins d’opium.
PJ
Garde-robes dans la journée,
Le soir, pouls faible ; moins d’excitation.
Température axillaire : matin 38,7; soir 39.1. Température vaginale : matin 39,3; soir 39,6,
Pouls : matin 10%; soir 108. Respiration : soir 40..
Le 17. Assez bonne nuit.
Le soir elle se sent mieux et prend avec plaisir un bouillon chaud pour la première fois depuis le 11.
Température axillaire : Matin 38,2: soir 38.4: Température vaginale : matin 38,8 ; soir 39,4.
Pouis : at 119 ; soir 108.
Le 18. Très bonne nuit sans opium, aapietobes abondantes dans la
journée. Deux bouillons le soir ; dans la journée, elle a eu un vomissement hilieux. L’écoulement de sang continue.
Température axillaire : Matin 38,8; soir 38,4. Température vaginale : matin 38,9 ; soir 39,92. è
Pouls : soir 108.
Le 19. Température axillaire : Matin 38 ; soir 86,8 (?)
Pouls : Matin 108; soir 110.
Diarrhée toute la journée. Elle ressent de temps à autre des douleurs dans le ventre et dans les reins, toutes les demi-heures environ.
Le 20. Le sommeil est moins bon. Des huîtres qu’on avait fait venir ne l’ont pas tenté.
La palpation est toujours difficile. On constate un empâtement remontant surtout à droite, jusqn'à la hauteur de l’ombilic, mais il est sonore et ressemble moins à une collection liquide qu’à des masses intestinales agglomérées par des fausses membranes.
Le toucher donne le même résultat que la dernière fois.
Uu vésicatoire est placé sur la fosse iliaque droite.
Le soir, elle est plus tranquille, moins de douleurs. Transoiration cutané assez abondante. ;
Température axillaire: matin 37,6. soir 31,1. (1) Température vaginale : matin 38,2. soir 38,7. Pouls soir 100,
Le 21. Elle dit avoir éprouvé un grand soulagement à la suite du vésicatoire. Elle est dans une somnolence presque continuelle, effet d J'opium sans doute.
Température axillaire : matin 37.5 ; soir 38,6.
Pouls matin 84, soir 84.
Le 22. Pas de garde-robes depuis sa diarrhée du 19.
(1) Nous pensons, à cause de l'écart de 37,1 à 38,7, qu'il y a là une faute d'impression, et qu'il faut lire 38,1 au lieu de 37,1.
Le sang avait cessé depuis deux jours ; il a reparu cette nuit.
Le soir, elle a eu un vomissement après le potage.
Température axillaire : matin, 37,8; soir, DURE NOR vaginale : malin, 38,6; soir, 38,8.
Le 23. La nuit a été bonne sans prendre d’opium. La perte a cessé.
Toucher. Le col est moins refoulé en avant; on peut atteindre le culde-sac; la fluctuation est la même.
Température axillaire: matin, 38,6; soir, 38,4. Température vaginale: matin, 38,9 ; soir, 38,8. 4
Le 24, Le soir, il y a eut des vomissements bilieux. La malade est prise de frissions, elle éprouve des douleurs intenses dans le ventre, et surtout à droite, spontanément et à la pression.
Elle a une garaäe-robe, que n'avaient pu amener les lavements, qu'on lui donnait les jours précédents.
Depuis quelques jours, elle déplaçait ses membres inférieurs avec assez de facilité. Meintenant, toute les difficuités et les aouleurs sont revenues, La soif est plus intense,
Toucher. Le vagin est beaucoup plus chaud. La poche Le plus tendue, plus fluctuante, simplement peut-être parce qu'elle résiste davantage et que les sensations sont plus nettes. Le col est plus porté en avant. Le cul-de-sac gauche est moins dur.
Opium. Boissons glacées.
Température axillaire: matin, 38; soir, 59 6, Température vaginale : matin, 39; soir, 40.
Pouls soir, 120 ; Respiration, soir, 48. .
Le 25. La nuit n’a pas été trop mauvaise. Il y a encore eu des vomissements de liquide absolument jaune. Le pouls est petit et difficile à compter, la pâleur très grande. M. Bernutz pense qu’il se sera produit un nouveau raptus SRE: Toutefois, iln’y a pas eu de sensations de vertiges ; le pouls n’a pas été tri
Le ventre est très ballonné et surtout beaucoup plus saillant au niveau de la tuméfaction principale à droite. Elle remonte plus haut, un . peu au-dessus de l’ombilic, et se dessine assez nettement sous les téguments.
Traitement : champagne. Glace sur le ventre.
Température axillaire : matin, 38,4; soir, 39,2. Température vaginale : matin, 39,1; soir, 40.
Pouls: matin, 124; soir, 108 ; Respiration: matin, 45 ; soir, 30.
Le soir, mieux géneral. Pas de vomissements pendant la journée, peu de douleurs,
Le 26. Mauvaise nuit, L’après-midi se passa un peu mieux; avec moins de douleurs, plus de calme.
Jousset, 22
Pouls inégal, mais plus fort. .
Température axillaire: matin, 38; soir, 38,9; Température vaglnale: matin, 38,5 ; soir, 39,6.
Pouls : matin, 100; soir, 120. Respiration : soir, 26.
Le 27, Sommeil pendant la nuit.
Ce matin, vomissement après avoir bu du champagne. La malade est pèle, mais calme, et elle est tranquille pendant la journée toute entière. Elle éprouve beaucoup moins de difficultés à remuer les membres inférieurs. :
Température axillaire: matin, 38,2; soir, 39,3. Température vaginale : matin, 38,5; soir, 39,6.
Pouls : matin, 96; soir, 404. Respiration : soir, 26. :
Le 28. Garde-robe spontanée très abondante. Le mieux 80 déclare nettement. ’
Température axillaire : matin, 36,7; soir, 36,9. Température vagilnale: matin, 37,6 ; soir, 37,1.
Pouls: matin, 99; soir, 104.
Le 29. Température axillaire: matin, 37,3; soir, 37,2; Température vaginale: matin, 37,73 soir, 37,4.
Le 30. Le mieux continne, la langue est plus fratche, elle mange du potage avec plaisir.
Température axillaire: matin, 36,4; soir, 36,4 Température vagipale: matin, 37; soir, 37,2.
Pouls : soir, 80.
Le 31. La gaielé revient ; elle tiendrait à se lever. Elle a mangé une côtelette à déjeuner et du poulet à dîner.
Depuis deux jours, le ventre est beaucoup moins balloné, et d’une exploration relativement facile. La grosse tumeur a bien diminué. Elle descend au-dessous de l’ombilic, est presque médiane et ressemble à un utérus de six mois, Il y a seulement, à ce niveau de la submatité, petite zone de matité tout à fait en bas. Dans la fosse iliaque gauche, il n’y a presque plus rien.
Au toucher, la fluctuation existe toujours, sans parties dures. La tumeur est toujours considérable. Le col difficile à atteindre.
Température axillaire: matin, 36,6 ; soir, 36,6.
7 janvier 4881 (1). La malade pensant que ses règles doivent venir vers cette époque, on met quatre sangsues dans le vagin. Elles prennent bien, mais les règles ne vienneut pas.
Le 12. La tumeur a passablement diminué. On atteint le col de l’uté-
(1) La fin de cette observation a été fournie à Cerné par notre collègue Bastard, qui l'a remplacé chez M. Bernutz,
rus beaucoup plus facilement, et la tumeur mollasse du cul-de-sac postérieur s’indure un peu. Toujours quelques douleurs,
Le 19, La malade se plaint de douleurs assez vives dans le ventre: La tumeur abdominale a notablement augmenté de volume; elle remonte un peu au-dessus de l’ombilic. Au 1oucher, on ne peut plus atteindre le col, ce que l’on pouvait faire hier avec facilité. Elle a d’ailleurs souffert vivement pendant la nuit.
Traitement. — Quatre sangsues dans le vagin, elles donnent beaucoup de sang,
Le 20. Soulagement notable. La tumeur descend au-dessous de l’ombilic, Le col peut être atteint avec le doigt, mais il est encore placé plus haut qu'avant cette ‘dernière poussée.
Le 27. Les règles se montrent, après quelques douleurs.
2 février. Cessation des règles, La tumeur abdominale a la même hauteur, mais elle a diminué de largeur.
Le 11. Douleurs dans le ventre, quatre sangsues dans le vagin qui amènent un grand soulagement.
Le 16. Les règles sont survenues hier avec leurs symptômes habituels. Sinapismes aux cuisses et potion au carbouugie d’ammoniaque,
Elles s'iuterrompent pendant vingt-quatre heures, du 18 au 19, et reprennent pour cesser définitivement le 21.
Lo 25. L'utérus est revenu à sa place, il est en antéversion légère, très mobile. La tumeur n'existe plus, si ce n’est en arrière du col, où l'on sentune petite tuméfaction de la grosseur d’une noisette.
Le 24. La malade s’est levée pendant une demi-heure, sans souffrance.
15 mars. C'est l’époque des règles; elies n'apparaissent pas. La malade souffre. L'application de quatre sangsues dans le vagin fait apparaître l'écoulement de sang, qui se fait régulièrement.
Le 26. Exeat.
A la fin de mai, M. Bernutz a revu la malade, qui allait aussi bien que possible, sans être encore très forte. Elle n’avait éprouvé aucune nouvelle poussée.
OBSERVATION XXVII (inédite) (1).
Hématocèle anté-utérine consécutive à une pelvi-péritonite.
‘ La nommée Victorine M..., âgée de 20 ans, entre le 9 juillet 1882, salle Ste-Madeleine, n° 4, dans le service du professeur Peter.
(1) Communiquée par mon cher collègue et ami A. Chauffard.
Elle a réglée à 15 ans; ses règles, toujours très abondantes, duraient habituellement huit jours. Il y atrois ans, quinze jours environ après l'époque qui avait eu lieu comme à l'ordinaire, elle fut prise de douleurs de reins, assez violentes pour la forcer à marcher courbèe en deux, ets sans aucune raison, elle eut une métrorrhagie. Conduit à l'hôpital de Ménilmontant, elle y resta six semaines :elle avait de la fièvre, des vomissements, mais son ventre n’était pas dur comme il est en Ce moment : la métrorrhagie dura encore quelques semainès; on lui mit des cataplasmes pour tout traitement (1).
Après sa sortie de l’hôpital, ses règles revinrent comme auparavant. C'est à ce moment qu’elle eut ses premiers rapports sexuels; rapports relativement rares, parce qu'elle habitait chez ses parents. Elle gardait du reste la réserve à l’époque de ses règles.
Le 27 avril dernier, quinze jours après ses règles, elle a, sans cause connue, une métrorrhagie : elle garda le lit : son ventre, dit-eile, n’était pas comme aujourd’hui, elle souffrait principalement de vomissements et de pertes, qui ont duré jusqu’à il y a huit jours.
A ce moment, elle se lève pour aller danser; elle est alors prise de faiblesse, elle devient pâle et on doit la ramener chez elle, où elle se met au lit. Elle éprouve des frissons, de la fièvre, des vomissements et son ventre devient gros et dur.
À son entrée à l’hôpital, elle présente, d’une part, de la gale et elle se plaint de souffrir du ventre; pas de fièvre, pas de vomissements. Le pouls est régulier et le visage n’est pas animé.
Le ventre présente une saillie sous-ombilicale. La palpation permet de constater une tumeur globuleuse, rénittente, assez régulière, sans bosselures, de consistance un peu plus ferme dans la fosse iliaque droite.
Matité complète à la percussion à ce niveau; le ventre est peu douloureux à une pression légère.
Cette tumeur offre à peu près la forme d’un cœur de carte à jouer, à échancrure médiane au-dessous de l’ombilic, elle remonte un peu plus haut que celui-ci sur les côtés, principalement à droite.
Diamètre vertical médian jusqu’à l’épine du pubis. 11 centimètres. Diamètre transversal supérieur, 21 centimètres.
Pas de fluctuation appréciable.
Au toucher, l’utérus paraît complètement refoulé en arrière, avec légère déviation de son axe en rétroversion ; il est encore un peu mobile. Le cul-de-sac antérieur et les culs-de-sac latéraux du vagin sont oblitérés par une masse dure, saillante, régulière, douloureuse à la pres-
(1) Elle eut vraisemblablement une pelvi-péritonite à cette époque.
sion et résistante sous le doigt. Le cul-de-sac postérieur est difficile à atteindre, mais paraît libre, Le col est un peu ramolli.
Il n’existe pas de troubles de la miction, ni de la défécation, sauf une légère diarrhée.
Du 9-au 12 juillet, elle est touchée trois fois, et le 12 elle est prise d’une légère perte.
Les 13 et 14. La perte continue,
Le 15. La perte s’arrête.
Le 20. Le toucher donne les mêmes signes qu’au début. La partie de la tumeur qui occupe le cul-de-sac latéral droit et le cul-de-sac antérieur est peut-être un peu plus dure. Sous le doigt, la palpation abdominale montre que la tumeur a diminué et qu’elle est manifestement plus dure.
Diamètre vertical médian, 40 centimètres.
Diamètre transversal, 18 cent.
Le 28. Aucune douleur abdominale. Par la palpation hypogastrique, on ne retrouve presque plus de traces de la tumeur primitive. À peine un peu de rénittence profonde.
Au toucher, même intégrité du eul-de-sac postérieur et du cul-desac latéral droit. Même refoulement en arrière et même mobilité de l’utérus. Dans le cul-de-sac antérieur, et débordant vers le cul-de-sac gauche, tumeur globuleuse, du volume d’une pomme, régulière, dure et absolument indolente.
Le 29. Exéat sur sa demande.
OBSERVATION XXVIIT (résumée).
Hématocèle pré-utérine suppurée; perforation intestinale; mort.
Louise Aubert, 27 ans, entrée le 6 novembre 1857 à l’hôpital Lariboisière.
Bien réglée ; pas de grossesse,
Il y a trois mois, à la suite d’une violente frayeur, qui amena la suppression brusque des règles, il se développa une tumeur à la partie in= férieure de l'abdomen. Cette tumeur ayant pris des proportions considérables, une incision fut faite par M. Monod; il ne s’ensuivit aucune amélioration. J.a malade sort de la maison de santé pour entrer à La=
riboisière. l A son entrée, l'abdomen est extrêmement balloné, la vessie est re<
foulée en avant. Tuméfaction dure, résistante, située au-devant de l’u< térus et s'étendant à toute la moitié latérale droite de l'abdomen. On diagnostique une hématocéle pré-utérine. L’incision faite à la maison de santé n’a donné que du sang. La partie pelvienne de la tumeur refoule la vessie en bas. Evacuation facile des selles et des urines.
414 novembre en pressant sur la tumeur on fait sortir un peu de sang altéré.
Le 12. Le liquide sanguinolent examiné au microscope paraît un mélange de pus et de sang.
Le 14. Douleurs abdominales violentes empêchant la malade de dormir.
Le 22. La tumeur a évidemment diminué : issue de pus et de matières putrides.
Le 27. Le liquide est devenu manifestement purulent.
Du 27 novembre au 27 décembre. Le pus continue à s'écouler par la plaie ; l'odeur très fétide à la fin de la vie fait penser à une communication de l'intestin avec la poche, quoiqu’on n’ait pas trouvé de matières fécales dans le pus rendu.
Le 27. Mort.
Autopsie. La cavité ahdominale étant ouverte, ou trouve la masse intestinale en bas et droite d’une couleur noirâtre, comme sphacélée, sans cependant qu'on retrouve l’odeur caractéristique de la gangrène. Les anses intestinales sont réunies entre elles par des adhérences nombreuses qui paraissent le résultat d'une péritonite partielle. L’'S iliaque du côlon est déplacé et décrit un trajet remarquable par suite des auhérences qui se sont établies.
La collection occupe la fosse iliaque drcite; l'existence d’un épanchement sanguin et purulent entre la vessie et l'utérus semble indiquer que le point de départ des accidents était en ce lieu même; l'utérus est libre par sa face postérieure, adhérent à la vessie par sa face antérieure Il semble que le eul-de-sac vésico-utérin se soit rompu et que l’épanchement ait pénétrer dans l’abdomen (?) (Chassaïgnac, Traité pratique de la suppuration, tome Il, obs. DXXX, page 4h33 et suiv.).
