LEE

La palpation nous permet de reconnaître une tuméfaction uniforme de la région hypogastrique se divisant plus haut en trois tuméfactions distinctes, disposition rappelant l'aspect d’un trefle de carte à jouer. La tuméfaction qui occupe le côté droit de l’abdomen, occupe toute la fosse iliaque et remonte en haut vers ’hypochondre ; elle est limitée en haut par une surface convexe qui s'atténue vers la ligne médiane où elle atteint à peu près le niveau de l’ombilic : elle est très dure, légèrement douloureuse à la pression et paraît placée immédiatement en arrière de la paroi abdominale. La tuméfaction qui existe du côté gauche est moins volumineuse, remonte moins haut, son extrémité supérieure est au-dessous du niveau de l’ombilic ; elle paraît aussi moins rapprochée de la paroi abdominale, La consistance est moindre, elle est semi-fluctuante, Ces deux tuméfactions sont réunies au niveau de la ligne méliane par une sorte de hile. Au niveau de ce hile, au-dessus de l’ombilic, se trouve la troisième grosseur aperçue. Elle est arrondie et profondément située dans le ventre; on peut moins facilement apprécier sa consistance que celles des deux autres, à cause de sa situation plus profonde.

En pratiquant le toucher vaginal, je suis arrêté à quatre centimètres environ de la vulve, par une tumeur volumineuse molle et fluctuante, qui occupe toute la partie postérieure du vagin et vient s'appliquer sur le pubis, à tel point qu'il est difficile de passer le doigt entre elles et la symphyse pubienne et qu’on ne peut arriver jusqu’au col.

Je constate alors qu’en appuyant le doigt, qui pratique le toucher, sur la tumeur vaginale, si où imprime avec la main gauche de petites secousses sur la tumeur qui est dans la fosse iliaque droite, elles sont très indistinctement transmises au doigt de la main droite : il en est de même pour la tumeur médiane, mais si lon vient à perçcuter ainsi la tumeur située à gauche dans lPabdomen, on perçoit très netiement le flot déplacé par la main qui agit sur la paroi abdominale, venir frapper le doigt qui est dans le vagin.

M. Bernutz n'ayant pas revu la malade depuis ce mo:ent me reavoie le 10 juin pour savoir où elle eu est; Mme L..., ne nous voyant pas revenir, est retourné chez le médecin, qui lui a enlevé son polype et celui-ci, ayant constaté les tumeurs abdominales lui a dit qu’elle avait des tumeurs fibreuses, et qu’il la trouvait très malaie.

Nous ne pouvons pratiquer le toucher et nous reconnaissons seulement par la palper que les tumeurs ont notablement diminuée depuis notre examen du 22 mai; mais nous ne pouvons pas constater si elles ont changé de caractères.

La malade doit malgré notre avis, partir le lendemaia ou le surlende main pour aller en Lorraine voir un oncle très malade.

20 juillet. M. Bernutz a entendu parler de M. L... elle esten ce MO» ment en Belgique et se porte bien, paraît-il.

OBSERVATION XXYV (inédite) (1).

Hématocèle consécutive à une pelvi-péritonite subaiguë,

Premier accouchement il y a cinq ans, suivi de pelvi-péritonite. — Second accouchement il y a dix-huit mois, suivi de deux abcès. — En novembre 1881, ménorrhagie de trois semaines. — Entre à l'hôpital le 3 décembre : tumeur vaginale rétro-utérine; diagnostic pelvi-péritonite. — Vers l'époque menstruelle, qui ne vient pas, apparition de tumeur hypogastrique. — Ponction amenant du sang noir, puis tout à coup hémorrhagie considérable de sang récent par la canule; syncope. — Apparition des règles à une époque le 21 décembre. — Règles le 25 février. — Guérison.

La nommée B..., âgée de 25 ans, entre le 3 décembre 1881, salle St- Basile, 8, à l'hôpital de la Charité dans le service de M. Bernutz.

Cette malade jouit habituellement d’une bonne santéet dans ses antécédents nous n’avons rien de particulier à noter.

Il y 2 cinq ans, à la suite de sa première couche, elle a eu, dit-elle, une métrite, pour laquelle elle a été soignée à l’hâpital Cachin, dans le service du Dr Desprès ; mais d’après les renseignements qu’elle donne sur cétle maladie, il y à certainement eu un peu de pelvi-péritonite et elle a été assez longtemps malade.

Au mois de mai 1880, elle est accouchée pour la seconde fois, et l’accouchement s’est bien passée ; elle est sortie de l'hôpital au bout de neuf jours ; mais, quelques jours après, elle a eu des douleurs de basventre et du côté de l'anus, et cela s’est terminée au bout de ciuq à six jours par l'ouverture spontanée de deux abcés, l’un au périnée, l’autre dans le sillon génito-crural.

Depuis, tout s’est bien passé et l'état de ia malade était excellent. Les rèzles étaient revenues très régulièrement.

Au mois de novembre dernier, elle était en rerard de deux jours dans apparition de ses règles, lorsqu'elle eut une vive frayeur, à la suite de laquelle les règles apparurent et durèrent trois semaines. L'écoulement

(1) La partie de cette observation qui précède le Ier janvier 1882, m'a été communiquée par mon excellent collègue et ami Bastard; mon cher ami Chatellier m'a fourni l’observation du 1er janvier au 1er février.

sanguin fut normal, mais à partir du troisième jour, il s'accompagna de douleurs assez vives dans le bas-ventre ; la malade se présenta à la consultation de M. Vulpian, quinze jours plus tard, et on lui prescrivit du seigle ergoté qui fit cesser l’hémorrhagie; néanmoins, des douleurs dans le ventre persistèrent et la malade se décida à entrer à l’hôpital.

A son entrée, on constate l’état suivant: la malade est un peu pâle; elle a de la fièvre, peu d’appétit, langue un peu blanche, et elle se plaint de douleurs vives dans le ventre, qui est très sensible à la pression, Au toucher, le vagin donne uce sensation de chaleur très vive, le col de l'utérus est porté en avant et en haut derrière le pubis, où il est assez difficile à atteindre. En arrière du col; dans le cul-de-sac postérieur, et un peu porté à gauche, on sent une tuméfaction énorme, du volume d’une orange, douloureuse à la pression, tendue et donnant presque la sensation de fluctuation (eataplasmes sur le ventre).

Le 5. L’élat de la malade est toujours le même. M, Bernutz pense que l’on a affaire à une pelvi-péritonite, qui se terminera par suppuration, si cellé-ci n'existe pas déjà (quatre sangsues dans je vagin).

Le 6. Les sangsues ont beaucoup coulé et la malade a éprouvé un soulagement très marqué ; la tuméfaction a diminué.

Le 7. La malade se plaint encore de douleurs (vésisaloire sur la fosse iljaque gauche).

Le 8. — Peu de soulagement. La malade se plaint toujours du ventre et l’on commence à sentir, un peu au-dessus du pubis, une tuméfaction dure, douloureuse à la pression, remontant environ à deux travers de doigt au-dessus du pubis.

Les 9, 10 et 11. Cette tumeur augmente chaque jour graduellement et elle arrive à former une tumeur abdominale du volume d’un utérus à trois ou quatre mois, et de forme assez irrégulière.

Le 12. Par le ioucher vaginal, on trouve dans le cul-de-sac vaginal et un peu à gauche, un point manifestement fluctuant. Le col de l’utérus n’est pas accessible au doigt [Il doit être refoulé par la tumeur et caché derrière et au-dessus de la symphyse pubienne. Vu l'état de chose, il est décidé que l’on fera une ponction par le vagin dans le culde-sac postérieur.

Le 13. Ponction. La malade étant placée dans la position obstétricale, on fait avec un gros trocart de Chassaignac une ponction sur la tumeur vaginale, au niveau du point le plus fluctuant Le trocart, enfoncé d’abord à une profondeur moyenne, il ne sort absolument rien par la canule ; il faut alors enfoncer le trocart passablement plus profondément, et la canule donne alors issue, non à du pus comme l’on s'y attendait, mais à une grande quantité da sang noir et liquide. L'on avait donc affaire non à uve pelvi-péritonite suppurée, mais à une hématocèle ; et

il est probable que par le premier coup de trocart, celui-ci était resté dans les caillots, qui devaient être accumulés à la partie inférieure de Ja tumeur ; il a donc fallu enfoncer plus profondément pour pouvoir arriver à la couche de sang liquide. Ii s’est écoulé par la canule environ un litre et demi de liquide, et cet écoulement aurait continué si l’on n'avait pas retiré la canule. Il est probable, en effet, qu’à mesure que le sang s’écoulait, la poche se remplissait, d’autre part, par. les vaisseaux des fausses membranes, qui limitaient Ja tumeur. Cela est d'autant plus certain que l’ou était justement au moment de lépoque menstruelle, ce dont la malade ne nous avait pas averti. Pendant l’issue du sang, la . femme eut bientôt des symptômes d’une hémorrhagie foudroyante : pà- © Jeur,: syncope, pouls petit et mouvements convulsifs, si bien que pendant un instant on craignit de la voir succomber. L’hémorrhagie cessa dès que la canule fut retirée, et la malade fut rappelée à elle par les

T moyens ordinaires (potion étnérée, vin de Bagnols, potion de Todd, cham-

pagne frappé).

La poche se remplissant à mesure qu’on la vidait, il n'y eut pas de

diminution de la tumeur abdominale à la suite de la ponction.

Le soir, l’amélioration est notable, le pouls est plus plein et un peu accéléré ; la malade, très faible, se trouve bien.

Le 14. La malade se trouve mieux,le matin ; les couleurs semblent un peu revenues, le pouls est bon, la tumeur abdominale a le même volame qu'auparavant ; seulement, elle semble être de consistance un peu plus dure. Par le toucher vaginal, on constate que la tuméfaction qui existait dans le cul-de-sac postérieur à beaucoup diminué, presque de moitié, et elle a pris également une consistance un peu plus indurée, Il semble qu’il n’y a pas communication entre elle et la tumeur abdomipale ; on ne trouve toujours pas le col de l'utérus, qui doit rester der-

- rière le pubis.

Le 18. L’état:de la malade s'améliore de jour en jour; la tumeur vaginale continué à diminuer, mais la tumeur abdominale reste à peu près stationnaire,

Le 21. L'amélioration continue ; par le toucher, on commence à sentir un peu le col de l'utérus ; la tumeur abdominale diminue aussi un peu.

Le 26. La malade se plaint de quelques douleurs dans le bas-ventre et dans les cuisses ; elle a vomi un peu de bile.

Le 27, Les dARUE ont continué et il est apparu ce matin un peu de saug par le vagin, comme si les règies voulaient apparaître, quoique

#1 Jousset, 21

l’on soit à quinze jours de leur époque normale (1). FeGRRe sinapisés sur les cuisses.

Le 98. Les règles n’on pas apparu et la malade a un peu vomi encore cette nuit. Néanmoins, le ventre n'est pas plus sensible que le jour précédent, et l’état général continue à s'améliorer.

Le 29. Les règles coulent aujourd’hui en assez grande abondance, en avance de 44 jours environ.

Le 30. L’écoulement sanguin est moins fort, la tumeur abdominale a beaucoup diminué.

4er janvier 4882. La métrorrhagie reparatt et continue en s'affaiblissant,

Le 5. La métrorrhagie s’arrête, et il ne persiste qu’un écoulement brunâtre pendant cinq jours environ. La tumeur diminue toujours de volume.

Le 12, soir. Douleurs assez vives dans le et basssin. Malaise. Céphalalgie.

Le 13. La tumeur a augmenté de volume surtout vers la gauche, les douleurs abdominales et lombaires et le malaise ont augmenté (c'est l'époque des règles) : quatre sangsues dans le vagin. Il ne s'établit pas d'écoulement sanguin après l'application des sangsues et il s'échappe seulement un caillot enfermé dans le vagin.

Le 14, Les douleurs abdominales ont très sensiblement diminué ; pas d’écoulement sanguin.

Le 15. Tout semble rentrer dans l’ordre. Les symptômes douloureux ont disparu ; il reste seulement un peu de sensibilité dans la fosse iliaque gauche.

Le 16, soir. Douleur vive dans la fosse.iliaque gauche, immédiatement au-dessus de le branche horizontale Gu pubis. On y sent un prolongement de la tumeur, laquelle semble avoir diminué de volume. Il est séparé par un sillon de la tumeur, que l’on sent sur la ligne médiane. Dans la journée, il s’est établi un léger écoulement brunâtre par le vagin.

Le 17. Petit vésicatoire au-dessus de la branche pubienne gauche. La tumeur a manifestement augmenté de volume à gauche. On ne pratique pas le toucher par prudence.

Le 18. Même état. L’écoulement vaginal brunâtre augmente.

Le 19. La sensibilité a presque disparu dans la fosse iliaque gauche. Le vagin est le siège d’un écoulement brunâtre, composé de sang plus ou moins altéré ei mélangé à du mucus et que l’on peut évaluer à cinq

(1) Si ce n’est pas la date des règles. c'est celle qui correspond à peu près avec le début de l'affection.

ou six cuillerées au moins, Au palper de la fosse iliaque gauche, la portion de la tumeur située sur la ligne médiane est à peine sensible car elle déborde le pubis d’un travers de doigt au plus. La portion latérale est beaucoup plus manifeste, cependant son volume est moindre que les jours précédents ; il ne dépasse pas celui d’une orange ets'étend latéralement vers la fosse iliaque.

Au toucher, on sent sur la muqueuse vaginale (cul-de-sac postérieur) trois petits mamelons, qui ne doivent être autre chose que les piqûres de sangsue. Le col regarde à gauche, un peu en avant ; le fond de l’utérus est porté en avant et à droite. En longeant le bord gauche du col, le doigt tombe sur une petite tumeur séparée du col par un sillon ; cette tumeur est grosse comme un marron et se prolonge jusque sur le culde-sac postêrieur, mais ne le dépasse pas vers la droite. En portant le doigt encore plus vers la gauche, on sent une seconde tumeur beaucoup plus volumineuse que la précédente, qui fait corps avec elle, mais en est séparée par un sillon très net. Cette seconde tumeur, grosse comme un œuf de dinde,est transversalement allongée de la petite tumeur, accolée au col et dont elle est séparée par lesillon déjà signalé, vers la paroi pelvienne. On n’y sent aucun point fluctuant. Le doigt introduit dans le vagin er apprécie beaucoup mieux le volume, la direction, la forme, er les connexions, que ia main appliquée sur la paroi ee Par des pressions on peut la renvoyer:de l’une à l’autre; c’est elle qui a manifestement augmenté de volume au moment de l'époque catamé, niale et qui a été l’origine des douleurs accusées par la malade. La tumeur médiane ne semble pas avoir dû participer à l'accroissement dont elle a été le siève à ce moment,

Le 20, L'écoulement sanguin s’est arrété.

Les 21, 22 et 23. Lévère douleur à la fosse iliaque gauche ; écoulement brunâtre semblable à celui déjà signalé les jours précédents. La tumeur située à gauche a diminué d’une façon notable que l’on apprécie facilewent au touciier.

Le 26. La tumeur a dimicue surtout à gauche; son volume est tombé beaucoup au-'lessous de celui d'un œuf de poule. En arrière, la tumeur a aussi beaucoup diminue ; elle semble divisée eu deux portions ; l’une antérieure directement accolée au col utérin; l’autre est située plus loin en arrière ; cette dernière se prolonge un peu en arrière; elle est douloureuse au toucher.

Du 4er au 40 février. Etat stationnaire; la malade va bien, mange, reprend meilleure mine et ne se plaint pas de son ventre ; elle se lève une partie de la journée. La tumeur est à peine appréciable par le palper.

Le 11. Quelques douleurs de reins, sentiment de pesanteur dans le

bas-ventre.

Le 12. Les douleurs ont augmenté ; comme nous sommes à l’époque correspondante aux règles, on met quatre sangsues dars le vagin.

Le 13. L'écoulement sanguin au moment de l'application des sangsues a été assez abondant, mais il n’a pas continué.

Le 14, Beaucoup de mieux.

Les 15, 16, 17 et 18. Le mieux continue.

Le 19. La FEAR se sentant beaucoup mieux demande à sortir de l'hôpital,

Le 9% ou le 27 février, je reçois une lettre “ la malade, disant qu'elle

est reprise chez elle de douleurs violentes et me demandant de passer la voir pour la faire rentrer à l'hôpital, Elle rentre à l'hôpital le 4er mars et à la visite du soir, elle m'apprend que le 22 ou le 23 février, trois jours après sa sortie de l’hôpital, elle a été prise de douleurs violentes à crier, et obligée de reprendrele lit; en même temps 1l s’est établi une perte violente, qui a cessé la veille de son entrée à l'hôpital.

Le ventre est encore douloureux, sensible à la pression: on sent audessus de l'arcade crurale gauche, point d'où émergeait autrefois la tumeur sanguine, un empâtement profond, qui avait disparu au moment de sa sortie, il est probable que vers le 23 février au moment de l’hémorrhagie, il y a eu à ce niveau une taméfaction plus considérable que ce qu’on trouve à ce moment, mais bien moins volumineuse que ce qui existait autrefois :.la malade affirme du reste qu’elle a senti grossir la tumeur à ce moment.

3 mars. La malade va pas mal, elle recommence à se lever, tout empâtement a disparu au-dessus du pubis. Le toucher permet encore de reconnaître une petite tumeur rétro-ultérine, non douloureuse, divisée en plusieurs segments par de petits sillons.

Le mieux s’accentue tous les jours ; le 22 mars, la malade est reprise d’un écoulement sanguin, cette fois non accompagné de douleurs; ce sont bien manifestement ses règles ; la perte du 23 février et celle du 27 décembre étaient donc aussi des manifestations menstruelles; ce qu’il y a à remarquer dans ce cas, c’est que la date de la réapparition des règles ne coïncide pas avec la date des dernières règles avant la maladie, mais avec le début de la pelvi-péritonite qui s’était ensuite transformée en hématocèle.

Je revois la malade le 10 août, elle a bonne mine et s’est bien portée depuis sa sortie de la Charité. Ses règles ont continué à paraître régulièrement depuis, sauf qu’elles avancent de trois à quatre jours sur le mois et qu’elles sont un peu douloureuses.