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ment de Schrapnell, la vascularisation est intense. Le manche est un peu rétracté, entrainant la membrane. La partie inférieure de celleei se montre peu mobile à l'épreuve par le Siegle et on aperçoit en cet endroit des parties cicatricielles adhérentes.

On prescrit des irrigations avec une solution de sublimé au 1/2000 et des instillations de glycérine phéniquée Tous les jours, du 29 novembre au 12 décembre, on pratique un lavage avec la sonde intra-tympanique. Les douleurs sont un peu moins vives vers l'oreille, mais la céphalalgie la nuit est toujours très violente.

15 décembre. — La perforation est agrandie vers le bas après cocaïnisation énergique. Le traitement est continué avec le plus grand soin sans résultat.

Le 22 décembre on fait l'extraction du marteau et on parvient à obtenir l’encelume. Le marteau est carié manifestement au niveau de la tête. Pansement sec.

26 décembre. — Le pansement iodoformé fréquemment renouvelé, est taché de pus à la partie supérieure. L’exploration au stylet coudé permet de percevoir la dénudation du tegmen. En arrière, il semble que l’on s'enfonce dans des fongosités saignant facilement.

28 décembre. — Les douleurs sont de plus en plus fortes ; elles ne laissent plus aucune trève au malade. Un médecin appelé dans la nuit a fait une injection de morphine. Elles s’irradient dans toute la moitié droite de la tête, avec prédominance en arrière vers l'occipital. Le malade et la famille réclament une opération. Le malade entre à l’hôpital le 2 janvier 1899: Opération Île 4 janvier

Incision rétro-auriculaire classique. Désinsertion du pavillon qui est rabattu en avant. Aux premiers coups de gouge, on constate l'existence de la selérose de l’apophyse mastoïde qui avait été diagnostiquée par la prédominance des phénomènes douloureux. On finit par rencontrer l’antre très en avant et à une grande profondeur. Il est petit, mais contient des fongosités et des masses cholestéatomateuses. Nous cherchons s'il n’existe pas d’autres foyers osseux vers la pointe sans communication avec l’antre. L’apophyse est partout très dure. Quelques cellules petites et rares remplacent les espaces pneunatiques de la pointe.

Sur le stylet comme guide, on abat la paroi postéro-supérieure du conduit et le mur de la logette. On enlève les débris de membrane encore adhérents au cercle tÿmpanal 11 existe quelques fongosités dans l’attique. Le tegmen est friable sous la 'curette. Plastique du pavillon et suture complète en arrière.

8 janvier. — On lève le pansement. Les douleurs se sont calmées depuis hier. Le malade a dormi. Température 37°7. 10 janvier. — Pas de température, le malade passe ses nuits

sans souffrances et demande à manger. L’entrain revient peu à peu. Il demande à sortir. On le garde à l'hôpital jusqu'au 17 janvier 1899, Sa plaie, un peu bourgeonnante, est cautérisée avec une solution de chlorure de zinc au 1/5.

Du 7 janvier au 26 février, les pansements sont pratiqués régulièrement deux fois par semaine, il n’y a presque pas de sécrétion.

18 mars. — La surface évidée est entièrement recouverte. Le fond de la caisse, un peu suintant, n’est pas encore épidermisé. 19 avril. — Les surfaces sont sèches. La mèche de gaze placée

il y a huit jours, est intacte. On supprime le pansement profond et l'on se contente de protéger l'oreille par un tampon d’ouate modérément tassé.

Résumé. — Chez le malade qui fait l’objet de cette observation, le symptôme capital était la douleur vive, persistante qui ne céda ni aux lavages, n1 à l’extraction des osselets. Dans: ces conditions, et malgré le peu de temps pendant lequel on a eu recours au traitement par le conduit, il paraissait nécessaire de faire une intervention large. La sclérose de l’apophyse explique la persistance et l’intensité des douleurs.

OBseRvaTION XI (personnelle). — Otorrhée datant de 5 ou 6 ans.

Poussées de mastoïdite. Fièvre. Lésions étendues de l’apophyse.

Christ…, Charles, imprimeur, 22 ans, se présente le 30 janvier 1899 à la consultation. 11 souffre de l'oreille droite depuis 5 ou 6 ans et

à plusieurs reprises a eu des poussées mastoïdiennes qui ont duré plusieurs jours; mais se sont terminées par résolution. L’oreille coule abondamment depuis 10 jours. Le début des accidents actuels remonte à 14 ou 15 jours et aurait coïncidé avec le déclin d'une atteinte de grippe. . .

Examen : — L'apophyse mastoiïde est rouge et œdématiée et sensiblement plus volumineuse que celle du côté opposé. Le pavillon est un peu rejeté en avant. Pression très douloureuse. Après nettoyage du conduit et assèchement, on aperçoit le fond äu conduit tuméfié en masse. A l’aide d’un très petit spéculum, on aperçoit la membrane ou mieux une partie seulement de la membrane. Celle-ci est largement perlorée dans son segment inférieur et des fongosités font issue par la perforation. Montre : 6 à 7 centim. Weber à droite.

Le malade est admis à l'hôpital le Jour même. Irrigations au sublimé au 1/2000. Glycérine phéniquée. Glace sur l'apophyse.

Le lendemain même état. Température 38. L’apophyse parait avoir augmenté de volume. La pression est très douloureuse dans la région, à la pointe aussi bien qu’à la base. L'écoulement toujours très abondant.

Opération le 4e février 1899. — [ncision rétro-auriculaire. Ouververture de l’antre au lieu d'élection. Il est rempli de pusliquide et de fongosités. En continuant à évider, on découvre toute la mastoïde. Elle est presque entièrement transformée en une cavité suppurante et fongueuse. En avant vers le bord antérieur, on enlève un séquestre du volume d’un pois.

Sur le stylet comme guide, on ouvre l’aditus et la caisse. L’enclume et le marteau sont enlevés. Le marteau est carié au niveau du manche. Curettage, écouvillonnage au chlorure de zinc au 1/5.

Plastique du pavillon et suture complète en arrière. Tamponnement serré à la gaze iodoformée.

Le lendemain 2 février, température 38°2. Mais les douleurs se sont calmées.

5 février. — Température 37°5. Plus de douleurs; on change le pansement.

9 février. — Troisième pansement. Tendance au bourgonnement vers le fond de l’aditus. Cautérisation au nitrate d'argent.

Du 9 février au 5 mars, les pansements sont renouvelés tous les trois jours. On eut à lutter contre une tendance à l’atrésie du conduit déterminée par la saillie de la paroi antérieure. Le malade sort le 5 mars 1899 et revient régulièrement se faire panser deux fois par semaine.

15 avril. — L'épidermisation fait de rapides progrès. Les pansements sont presque entièrement secs, sauf ia mèche placée dans la caisse qui reste humide à la partie profonde.

1 mai. — L'épidermisation a commencé dans la caisse.

RÉSUMÉ. — Dans cette observation, il s'agissait d’un de ces cas très fréquents d’otorrhée « réchauffée » avec signes mastoidiens. Il n’est pas sans intérêt de faire remarquer l’étendue des lésions qui intéressaient l’apophyse tout entière.

OBsERvATION XII (personnelle). — Oforrhée intermittente. Douleur. Céphalalgie. Phénomènes généraux. Gonflement du conduit. Accidents subaiqus.

Proch, 26 ans, se présente à la consultation pour un écoulement d'oreilles, datant, dit-il, de quelques jours et accompagné de céphalalgie violente dans toute la région tamporale et occipitale gauche.

L'oreille gauche aurait coulé dans l'enfance, et depuis, à différents intervalles, mais d’une manière insignifiante. Depuis très longtemps la suppufation paraissait tarie et le malade ne souffrait pas. Il avait seulement remarqué une notable diminution de l’audition de ce côté. Le malade ne signale pas d’antécédents pathologiques notables en dehors de son affection locale. Ces accidents actuels auraient été précédés d’un coryza aigu (grippe ?) L’otorrhée s’est installée sans souffrances. Depuis quelques jours seulement les maux de tête ont apparu. Insomnie complète.

L'examen au spéculum montre le conduit rempli de liquide séropurulent fétide. Le conduit membraneux est rétréci ; les parois en sont tuméfiées surtout dans la profondeur ; un peu de rougeur en haut et en arrière ; desquammation épidermique.

La membrane est détruite en grande partie ; il en reste des débris adhérents en arrière. On n’aperçoit du marteau que l’apophyse externe et la partie supérieure du manche. -Le fond de la caisse visible par la perte de substance est rouge, granuleux, suppurant. ‘

La région mastoïdienne n’est pas modifiée extérieurement : il n'y a ni œdème, ni changement de coloration de la peau ; à la pression on détermine une douleur vive et assez bien limitée à la partie supérieure de la région au niveau de l’antre.

‘Audition très diminuée. Nulle pour la voix chuchotée, elle existe à peine pour la voix haute. La montre n’est pas entendue au contact. Le Weber est latéralisé du côté du malade. Rinne négatif (percept. aér.).

12 décembre. — Le malade est admis à l'hôpital. On prescrit des lavages avec une solution de sublimé au 1/2000. Le lendemain de l'entrée, la température monte à 388, la céphalalgie persiste et la douleur est de plus en plus nette à la pression de la mastoïde.

Devant cette symptomatologie, l'intervention est décidée. Ineision à 5 millimètres en arrière du sillon rétroauriculaire. Le périoste est ruginé avec soin et l’apophyse découverte. A l’aide du maillet et de la gouge dirigés d’arrière en avant, nous ouvrons l’antre mastoïdien. L’antre est infiltré de pus ainsi que les cellules avoisinantes dont les parois cèdent facilement sous la curette. Le stylet permet de reconnaître de nombreux points de carie vers l’aditus.

L'évidement complet et le curettage de la caisse nous paraissent indiqués. Nous décollons le conduit membraneux en arrière à l’aide d’une rugine courbe étroite. L’hémostase est immédiatement assurée par une mèche de gaze iodoformée, tamponnant le conduit jusque dans la caisse. Le champ opératoire étant bien éclairé par la lampe électrique frontale, nous faisons sauter sur le protecteur de Stacke, la paroi externe de l’aditus et la paroi externe de la logette des osselets. Les parois de la caisse sont minutieusement explorées avec le stylet. La curette ramène la tête du marteau, l’enclume cariée et des fongosités. L'opération est complétée par l'application de deux lambeaux empruntés au conduit membraneux sur la brèche osseuse. Pour tailler ces lambeaux, nous trans-

fixons avec un bistouri étroit la conque tout près du méat et nous sectionnons le cartilage suivant une ligne presque demi-cireulaire concave en avant et dont les extrémités correspondent aux deux extrémités du diamètre vertical du méat. Une ou deux pinces sont placées sur les lèvres de l’incision et assurent l’hémostase. Sur la sonde cannelée introduite dans le conduit membraneux et chargeant sa paroi postérieure, nous incisons cette paroi perpendiculairement à l’incision demi-courbe de la conque. Les extrémités ou mieux les angles des deux lambeaux ainsi formés sont fixés par deux points à la lèvre postérieure de l’incision retro-auriculaire. On suture la plaie cutanée rétro-auriculaire sauf immédiatement en arrière du conduit et sur une longueur de 1 centimètre environ. Une mèche de gaze iodoformée tamponne le conduit jusque dans la caisse et complète l’accollement des lambeaux cutanés et des surfaces osseuses évidées. Pansement légèrement compressif. L'opération a duré quarante-cinq minutes.

13 décembre. — T. matin 37°,5 — soir 37°,8.

14 décembre. — T. matin 37°,3 — soir 370,7.

La céphalalgie a presque entièrement disparu.

17 décembre. — On renouvelle le pansement et la mèche du conduit. Les points rétro-auriculaires sont enlevés. On ne laisse que les deux points qui maintiennent les lambeaux à la lèvre postéricure de l’incision rétro-auriculaire. Ceux-ci sont enlevés cinq jours plus tard.

15 janvier, 1898. — L’épidermisation des surfaces évidées marche rapidement.

2 février. — La plaie opératoire osseuse est tout à fait recou-

verte. Il n’y a presque plus de suppuration.

L'examen de l'audition donne les résultats suivants : audition nulle pour la voix chuchotée, très faible pour la voix haute. La montre n’est pas entendue au contact. La perception osseuse reste ce qu’elle était avant l'opération.

Résumé. — Chez ce malade, l'évidement complet et le curettage de la caisse, l'opération radicale nous parait avoir été nettement indiquée par l'étendue et la diffusion des lésions osseuses.

Certes, on aurait pu, en présence d’accidents qui semblaient devenir menaçants, se contenter d'ouvrir l’antre mastoidien et essayer de traiter ensuite par les procédés habituels l’otorrhée persistante. ;

Les résultats de ce traitement, nous semble-t-il, eussent été très aléatoires.

L'’extraction du marteau et de l’enclume eût été insuflisante pour tarir la suppuration. L’audition est loin d’avoir été améliorée. Mais nous croyons que, dans des cas analogues (audition presque nulle avant l'opération), telle ne doit pas être la préoccupation du chirurgien,

OgseRvATION XIII (personnelle) (1)

Le nommé Glad..., âgé de 19 ans, se présente à la consultation de l'hôpital Lariboisière, le 15 avril, pour une affection d'oreille dont il souffre depuis longtemps. Actuellement, il se plaint de maux de tête et quelquefois, dit-il, de douleurs aiguës. Il paraît avoir été pendant son enfance porteur de végétations adénoïdes qui ont entrainé de la surdité sans écoulement, vers l’âge de 9 ou 10 ans. Pas d’antécédents morbides. Rien à signaler du côté des ascendants.

L'oreille suppure depuis huit ans. Le malade faisait depuis longtemps des lavages boriqués. Il y a huit ou neuf mois, apparurent des phénomènes aigus de rétention avec fièvre, céphalalgie, qui ont motivé une première intervention. On se contente d'ouvrir l’antre mastoïdien. Depuis cette époque, le malade a conservé une listule au niveau du siège de la trépanation. Quand il se présente à notre examen, nous découvrons effectivement une fistule mastoïdienne suppurant abondamment. Cette fistule siège sur la face externe de l’apophyse, un peu en arrière de la région antrale. La

(4) Communication de la Société belge d’otologie, 18 juin 1898. De l’emploi

de la fraise el du lour électrique dans les interventions sur la mastoïde el le rocher,

peau est à ce niveau rouge, décollée. Il y a même une véritable lymphangite de la région et du pavillon qu’il faut attribuer à l'absence de tout pansement.

Le conduit est rempli de pus contenant de petites masses blanchâtres de cholestéatomes. Après nettoyage, nous constatons que le tympan est détruit sauf en arrière et en haut où il reste quelques débris. Uné vaste perforation oceupe tout le segment antérieur. Le fond de la caisse est rouge, recouvert de granulations suppurant.

L'audition pour la parole est nulle, la montre n’est entendue qu'au contact. Le Weber est positif du côté malade. Le Rinne négatif.

En explorant la fistule avec un stylet, nous tombons sur une vaste dénudation osseuse surtout en arrière ce qui nous conduit à croire que le canal osseux du sinus doit être intéressé. En somme, nous avons tous les signes d’une carie étendue du rocher avec cholestéatome et l'intervention nous paraît indiquée.

Opération le 20 avril. fncision classique à 5 milimètres en arrière du sillon rétro-auriculaire. À l’aide de la rugine, le pavillon est décollé avec le conduit membraneux et rabattu en avant. Hémostase par tamponnement à la gaze iodoformée. Le stylet explorateur s'enfonce profondément en arrière vers le sinus, au milieu des fongosités et de l'os malade. Il importe de dégager la paroi veineuse. Cette particularité nous engage à nous servir de la fraise.

Le champ opératoire étant bien éclairé par la lampe électrique frontale, noës partons du siège même de la trépanation spontanée et nous nous dirigeons vers l’antre. À l’aide de la grosse fraise de { centimètre, celui-ci est découvert rapidement. L’entonnoir ainsi créé est agrandi en arrière; sans auéun incident, nous arrivons à dégager la paroi sinusienne qui est reconnue saine. La mastoide est évidée jusqu'à la pointe.

Nous complétons avec la petite fraise en abattant la paroi externe de l'aditus et le mur de l’attique. Ce temps de l’opération est facilement exécuté. On ne risque, en effet, aucune échappée vers la profondeur (facial, canal demi-circulaire). Curettage de la caisse et des surfaces osseuses. [1 existe à la fin de l'acte opératoire une

cavité partout arrondie dans laquelle l'index promené dans tous les sens ne perçoit aucune aspérité.

Le conduit membraneux est ensuite fendu sur la sonde cannelée jusqu'à la conque et les deux lambeaux formés sont fixés par deux points à la lèvre postérieure de l’incision rétro-auriculaire. L’accollement des lambeaux aux surfaces osseuses est complété par le tamponnement à la gaze du conduit auditif.

Suture de l’incision cutanée et pansement sec.

22 avril. — Température 37°,6. L'état général est satisfaisant.

25 avril. — Nous enlevons les points et changeons le pansement.

Les jours suivants, l’état du malade se maintient satisfaisant. Pas de température. Le pansement est renouvelé tous les cinq jours. Chaque fois, la plaie opératoire est touchée avec un petit tampon imbibé d’eau oxygénée. L’épidermisation fait de rapides progrès.

15 mai. — I] n’y a plus de suintement. La mèche iodoformée est sèche.

1% juin. — Les surfaces sont entièrement recouvertes. Le fond

de la caisse est touché avec une solution de chlorure de zine au 1/10. Depuis huit jours, le malade a repris ses occupations. Le pansement est réduit depuis plusieurs jours à une simple mèche de gaze modérément serrée, tamponnant le conduit et la conque et recouverte d’un gâteau d’ouate sèche maintenu par une bande.

15 juin. — Le malade peut être considéré comme guéri. L’audition est notablement améliorée. La montre est entendue de 5 centimètres

Résumé. — Chez le malade qui fait l’objet de notre observation, l'intervention était indiquée par l'existence de la fistule mastoïdienne, vestige de la première intervention. IT est intéressant de remarquer que dans les otites suppurées anciennes il est de toute nécessité de détruire tous les trajets fistuleux avec le plus grand soin. La simple antrotomie est

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souvent insuflisante dans les vieilles otorrhées et laisse après elle une fistule qui exige une deuxième intervention.

Nore. — Nous avons eu l’occasion de pratiquer vingt-neuf fois l'opération radicale, dans ces derniers mois. Nous ne donnons ici que les observations qui nous ont paru présenter un certain intérêt tant par la symptomatologie que par la topographie ou l'étendue des lésions.

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