CHAPITRE PREMIER

Difficultés de préciser la nécessité de l'intervention chirurgicale

L'ouverture de l’apophyse mastoïde avec ou sans ouverture large des cavités de l'oreille moyenne est indiquée toutes les fois qu’une infection propagée de la caisse reste cantonnée dans les cellules et l’antre sans tendance à la guérison. De même elle est indiquée dans les cas où une infection parfois peu intense mais de longue durée, a déterminé des troubles profonds dans la nutrition et dans la structure du tissu osseux. Hugh Ed. Jones range dans le troisième groupe de sa division, les otorrhées avec carie mastoïdienne, cholestéatome ou carie des parois de la caisse non accessible par le conduit ainsi que les mastoïdites scléreuses.

Les lésions les plus souvent observées qui ont justifié l'intervention sont donc les suivantes :

Ostéites chroniques suppuratives de l’apophyse seules, ou accompagnant des lésions des cavités de l’oreille moyenne, avec toutes les modalités anatomiques et cliniques, compliquées ou non compliquées de lésions de voisinage, quels que soient d’ailleurs les agents microbiens facteurs de l'infection (pyogènes, bacille tuberculeux, etc...) ; certaines formes atténuées de ces ostéites chroniques encore mal connues et désignées sous le nom de mastoïdites congestives, quand

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celles-ci se développent dans le cours des otites chroniques suppurées.

Les mastoidites cholestéatomateuses.

Les mastoïdites scléreuses sous la dépendance d’une infection prolongée.

Le diagnostic des suppurations de l’apophyse est loim d’être toujours facile à établir, et si l’on reste quelquefois hésitant, dans les cas aigus, sur le moment opportun de l'intervention, dans les cas chroniques cette incertitude parait encore plus fréquente.

Depuis que l’on a conçu l'espoir légitime de s'opposer au développement des complications graves par l’application précoce et prophylactique des métkodes d’évidement de l’apophyse, l'intervention a rencontré partout des partisans enthousiastes.

Toutefois, des observateurs de grande valeur ont indiqué la nécessité d’insister sur le traitement conservateur, traitement peut-être un peu délaissé à leur avis.

Ils ont apporté, à l'appui de leurs opinions, des statistiques encourageantes et ont démontré que dans bien des cas on pouvait éviter l'opération radicale et arriver aux mêmes résultats avec le minimum de délabrement. « Nous oserions même dire qu’elle a été (lattico antrotomie) trop souvent pratiquée, dit M. Mignon (1), et que son application nous a paru dans quelques cas en disproportion avec l’état pathologique énoncé dans les observations ».

C’est que, il faut bien le dire, l'opération radicale qui se substitue à lantrotomie simple dans presque tous les cas chroniques, constitue en somme une intervention sérieuse.

(1) Complications des otites moyennes suppurées, Paris 1898.

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Nous passons sous silence les difficultés inhérentes à l'acte opératoire lui-même et nous n’avons en vue que la longueur du traitement et les résultats définitifs. Les pansements sont trés pénibles. Si l’on a oublié quelque trajet, quelque point de carie, la guérison se fait attendre, l’épidermisation des surfaces évidées est longue à s'effectuer. Ce sont des semaines, quelquefois des mois de surveillance attentive, car on sait que le traitement consécutif a la plus grande influence sur la rapidité de la guérison. Il est juste d'ajouter que les procédés de plastique actuellement usités et correctement appliqués ont permis d’abréger considérablement la durée des soins post-opératoires. Ceux-ci varient encore de 6 semaines à 11 mois, pour Grünert, 4 mois et demi en moyenne; pour Stacke il faut de 2 à 9 mois et pour Smiegelow 3 mois et demie.

Ajoutons que bien souvent des lésions osseuses qui, a priori semblaient indiquer l’évidement, ont guéri rapidement par l'application d’un traitement méthodique par les voies naturelles. [Il faudrait donc, comme le pense M. Mignon, plutôt tendre à restreindre qu’à développer les indications de l'intervention. D'ailleurs, Stacke lui-même bien loin d’être trop interventioniste, dit en propres termes (1) : « On croirait qu'il est inutile de répéter encore une fois que la méthode d’opération radicale indiquée par moi ne devrait être employée que dans les cas d’otorrhées chroniques notamment et surtout pour les cas invétérés et négligés » et plus loin (2) : « Au contraire, j'essaye dans tous les cas d’otorrhées chroniques dont la nécessité de l'opération ne mep arait

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pas à priori d’une clarté absolue, j'essaye dans ces cas le traitement conservateur sous toutes ses formes, non seulement pendant des semaines, mais pendant des mois. J’ai comme principe que l'opération est toujours l’ultima ratio et que dans un cas donné tout doit être essayé avant d’avoir recours à l'opération ».

Les divergences d'opinion qui existent entre les observateurs sur la nécessité de l'intervention résultent de la difficulté que l’on rencontre souvent à établir d’une façon précise le diagnostic de l'étendue des lésions.

Krebs (1), dans un mémoire récent, s'exprime en ces termes : « Stacke résume ainsi les indications opératoires au cours des affections suppuratives de loreille moyenne : « L'opération radicale est indiquée dés qu’on a diagnostiqué « une suppuration chronique d’une des trois cavités coupole, « aditus, antre, incurable autrement ». © Et, ajoute Krebs, cette indication est tres simple, mais souvent dans la pratique on se heurte à de grandes difficultés. Tous les auristes rencontrent des cas où des confrères ont voulu intervenir et qui guérissent bien sans opération. Inversement, il arrive de conseiller l'intervention, le malade la repousse et il guérit par le traitement conservateur. Parfois aussi, on opère des malades qu’on soigne depuis longtemps, et on est obligé d’avouer qu’on a trouvé peu de choses malades dans les annexes dégagées de l'oreille moyenne. Il arrive aussi qu’on rencontre des Cas n'ayant présenté aucun symptôme objectif ou subjectif et dans lesquels l’opération radicale fait découvrir dés altérations étendues graves, sur lesquels le traite-

(1) Zür Indicationstellung der Radicaloperation chronischer Mittelohreiterungen (Monatsch. f. Ohrenheil, sept. 1898).

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ment Conservateur n'aurait aucunement agi. Bien du temps passera encore avant que les indications de l'opération radicale ne soient bien délimitées ».

D'un autre côté, quand on songe à la gravité des accidents qui menacent l’otorrhéique pendant tout le temps que dure son otorrhée, quand on pense que presque toujours ces accidents reconnaissent pour cause une lésion antrale, atticoantrale méconnue, on se demande, à l'exemple de certains auteurs, s’il n’est pas indiqué, en présence d’un cas douteux, de faire une intervention, fût-elle exploratrice, et sans indication pressante. « Si nous n’opérons sur la mastoide que lorsque le malade souffre, dit Milligan, nous avons tort, car en dépit du traitement local la suppuration persiste et l'oreille moyenne est très malade. Sommesnous sûrs que la muqueuse revêtant l’antre et les cellules mastoidiennes n’est pas atteinte; le pus ne viendrait-il pas plutôt des annexes que de l’oreille elle-même ? — Puisque le chirurgien général n'hésite pas à ouvrir l'abdomen pour faire un diagnostic, pourquoi lauriste hésiterait-il à ouvrir la mastoïde pour les mêmes raisons »? (1).

Ainsi la question de lintervention dans les cas douteux parait devoitsêtre résolue dés que le diagnostic du siège et de l'étendue de la lésion sera aussi complet que possible, et quand on aura pu établir que le traitement conservateur sera inefficace. Il faut le reconnaitre, ce diagnostic est loin d’être toujours complet. Souvent on n’a que des présomptions sur l'existence de la participation de l’antre ou des cellules au processus suppuratif ; mais hâtons-nous d'ajouter que parfois aussi ces présomptions équivalent à une presque certitude.

(4) Quelques observations sur l’antrotomie comme moyen de traitement dans l’otite moyenne suppurée (Association méd. britannique, Edimbourg, août 1898.