CONCLUSIONS
L'histoire a consacré rexistence de trois grandes variétés de suppurations pelviennes : la cellulite pelvienne, la pelvi-péritonite et les salpingo-ovarites purulentes, qui peuvent se rencontrer soit séparément, soit simultanément.
Deux voies principales se sont disputé la faveur des chirurgiens dans le traitement de ces suppurations : la voie vaginale et la voie abdominale. Par Tune et par Tautre ont été mises en œuvre les trois mêmes méthodes opératoires: la simple ouverture des collections purulentes, Textirpation partielle de l'appareil utéroannexiel et son extirpation totale.
Pour établir les indications opératoires de ce traitement et faire choix du meilleur mode d'intervention, le chirurgien doit avant tout chercher à s'éclairer sur la virulence du pus et le siège anatomique de la suppuration. Ce n'est que par l'analyse minutieuse des symptômes qu'il acquerra ces deux notions précieuses. La connaissance de l'espèce microbienne qui a provoqué la suppuration, sauf le cas de lésions tuberculeuses, n'a jusqu'à présent qu'une importance secondaire.
La thérapeutique des suppurations pelviennes doit obéir au principe général de chirurgie qui veut que toute collection purulente soit évacuée : ubi pus^ ibi évacua.
L'intervention immédiate s'impose dans la cellulite pelvienne, aiguë ou chrcHiique, Umitée ou diffuse, comme dans toute suppuration du tissu cellulaire.
L'intervention ne doit pas être moins précoce dans la pelvipéritonite : il est inutile et il peut être nuisible d'attendre que le pus se soit collecté.
La salpingite purulente non kystique, toujours récente, doit être traitée médicalement : c'est la seule exception que comporte, en fait de suppuration pelvienne, le principe de l'évacuation du pus.
L'intervention est l'aboutissant obligé de tout pyosaipinx ; mais dans les phases aiguës l'abstention est de règle, !\ moins de pouvoir, sans effraction de la cavité péritonéaîe, traiter la collection purulente comme un simple abcès chaud.
L'indication opératoire est formello dans les suppurations pelviennes complexes et la tuberculose utéro-anuexielle, toutes les fois que l'état général permet l'intervention.
La cellulite pelvienne, (juclle que soit sa variété anatomique, sera traitée par l'incision vaginale.
Le phlegmon de la gaine hypogastriquc, incomparablement plus fréquent que celui du U(j;amcnt large proprement dit, sera ouvert par le cul-de-sac antérieur.
Dans la cellulite pelvienne diffuse, l'hystérectomic vaginale paraît inutile et peut être dangereuse : on devra se contenter de l'incision simultanée la plus large possible des culs-de-sac antérieur et postérieur.
L'incision do cul-de-sac postérieur est le traitement de choix de la pelvi-péritonite.
Ce n'est qu'à titre tout à fait exceptionnel que les abcès péri-. tonéaux seront ouverts par la paroi abdominale, soit sur la ligne médiane, soit de préférence latéralement suivaut la pratique préconisée par Hegar et Pozzi.
Deux idées directrices doivent guider le chirurgien dans le choix de l'intervention contre les salpingo-ovaritespurulentes : évacuer le pus sans exposer les jours de la malade, la guérir avec le minimum de dégâts .
Le pyosaipinx unique, froid, raèmo accessible par le vagin, aéra justiciable, s'il paraît incurable, de la castration partielle par l'abdomen.
Le pyosaipinx unique, chaud, compliqué ou non de lésions de voisinage, sera incisé par le vagin,s'il est accessible par cette voie. Dans le cas contraire, d'ailleurs rare, si les phénoraènea généraux obligent àne pas différer rinlorventiun, on incisera : sur la ligne médiane, si la collection purulente n'est pas trop volumineuse et,
suivant le cas, on se contentera d'évacuer le pus et de drainer, ou bien on pratiquera l'ablation de Torgane malade ; latéralement, si le pus paraît abondant, très virulent et que la collection purulente est en rapport immédiat avec la paroi.
Les salpingo-ovarites suppurées bilatérales, froides, non compliquées et récentes seront traitées par l'incision vaginale. La bîlatéralité des lésions n'est pas une contre-indication à la colpotomic.
Les salpingo-ovarites suppurées froides et anciennes seront justiciables de la castration totale parla voie abdominale. On ne conservera l'utérus que si cet organe ne présente pas de lésions trop accusées et que s'il est possible de ménager un ovaire, ou une portion d'ovaire : les troubles de la ménopause précoce seront ainsi évités.
Les salpingo-ovarites purulentes chaudes, compliquées ou non, accessibles par le vagin, seront traitées par la colpotomie.
Les salpingo-ovarites purulentes chaudes,compliquées ou non, inaccessibles par le vagin, et qui réclament une intervention précoce, seront justiciables de la castration totale, réserve faite encore cependant sur la possibilité de conserver un ovaire et l'utérus \ parce ovario et utero si possis.
La castration totale sera pratiquée par l'abdomen si le chirurgien, expérimenté, a l'impression qu'il peut dominer l'invasion du pus ; elle le sera par le vagin dans les cas désespérés où la colpotomie paraît insuffisante, la laparotomie téméraire, et contre lesquels l'hystérectomie vaginale restera toujours un moyen héroïque.
