T. ST-a

Oscillations de la température entre 37° et 39" jusqu'au 10 août. A ce moment, les signes physiques sont plus nets : la gangue inflammatoire péi'i-ulérine a disparu, mais il persiste à gauche une induration du cul-de-sac latéral, qui gagne peu à peu en haut et d'arrière en avant. On sent au-dessus de l'arcade de Fallope une tuméfaction commençante qui fait tous les jours des progrès. On assiste ainsi au déveoppement très net d'un phlegmon de la gaine hypogastrique gauche. L'état général est un peu meilleur, cependant la malade a toujours un teint plombé qui prouve une infection profonde e( généralisée.

Opération. — Incision du cul-de>sac postérieur, le 10 août. On ei

d'emblée dans la cavité péritonêak et ce n'est qu'ensuite que le foyer purulent est oUTerl : le pus, pour s'écouler, traverse donc la partie la plus déclive Je la cavité péritonéale. Drainage à l'aide de mèches de gaî îodorormée et de deux gros drains.

i2 aoilt. — La température ne dépasse pas 38° ; mais l'état général est mauvais, vomissements verditres, ballonnement du ventre, pouls rapide. La malade fait de la péritonite. Injection d'un litre de sérum.

13. — Les signes de péritonite s'amendent, mais le thermomàtie remonte dans la soirée à 39''2.

La température oscille entre 38' et SQ^b, jusqu'au 18 août. L'élat général laisse toujours beaucoup à désirer et la malade s'affaiblit de plus en plus, malgré les injections répétées de sérum.

18. — Incision du cul-de-sac antérieur, demi-circulaire antérieure sur le col utérin, comme dans le premier temps de l'hystéreclomie, décollement de la vessie ; mais à peine ce décollement est-il amorcé qu'un flot de pus s'échappe de la partie gauche du paramétrium, alors que les drains placés dans le cul-de-sac postérieur ne donnaient plus lieu qu'à un écoulement insigniflant. Grand lavage prolongé du foyer purulent, drainage à l'aide de mÈches de gaie et de deux ^ros drains.

La température descend en deux jours à 36''7. Mais apparition d'ictère, de subdelirium . Le pronostic reste tr&s réservé jusqu'au 21 août. A cette date tous les phénomènes s'amendent et l'on sent que la malade a triomphé de l'infection. Les drains, placés dans le cul-de-sac antérieur, tombent spontanément le 29 août.

31. — La malade quitte l'hôpital, elle est en pleine convalescence, mais se trouve encore très alTaibtie. On la transporte chez elle dans une ambulance.

Examen à la sortie. — La plaie du cul-de-sac postérieur est cicatrisée, par l'incision antérieure s'écoule encore du pus en abondance, Le culde-sac latéral gauche est encore induré.

Obs. 2B (personnelle). — Pyosalpinx. — Ineision vaginale. — E. H., 21 ans, blanchisseuse, entrée salle Foucher, à l'hôpital Necker, le 9 août 1899. Réglée h 16 ans. Souffre du ventre depuis sa première époque menslroetle. Se présente à l'ilge de 18 ans, à l'hOpital Lariboisière, oii l'on porte le diagnostic de salpingite gauche. Il y a2 ans, quinzej ours après ses règles, la malade est prise de perles de sang abondantes ; conduite à l'hûpital Broussais, elle se sauve de crainte d'une opération. Elle revient à deux ou trois reprises dans cet hôpital où on la traite par des soins médicaux. A la Cm de la dernièro période menstruelle, la malade a ressenti de violentes douleurs dans le bas-ventre, particulièrement du côté droit et a eu quelques vomissements.

Examen. —T. 39°6. Grosse collection au niveau du cul-de-sac latéral droit. Sensibilité exquise. Pertes blanches très abondantes.

TraitcmciU. — Glace sur le veutre, grandes injections. La température descend à 37°3, mais remonte le deuxième jour à 39°, puis le lendemain â 39°6.

14 août. — Incision demi-circulaire sur la lèvre postérieur du col. Le cui-de'Sac périlonéal u'est pas ouvert. On va à travers le tissu cellulaire de la base du lijjament large droit, lardacé, présentant une épaissenr de 3 à i centimètres, chercher une poche fluctuante très haut située et qui n'est antre que la trompe droite. Ouverture de la collection à l'^de d'une pince porte-éponge, qui est retirée les branches écartées. Issue ' d'un flot de pus. Lavage trèï abondant du Foyer à l'eau bouillie. Drainage & l'aide de deux gros drains et de deuï mèches de gai iodorormée. Mèches et drains sont retirés le 2^ aofil. Depuis le jour de rioterventîon, la température n'a pas dépassé 'M'a.

Examen à la sortie. — l.a malade quitte prématurément l'hûpîtal le 26 août. Elle ne ressent plus la moindre douleur, mais on perçoit une induration dans le cui-de-sac latéral droit.

Obs. 26 (Due à l'obligeance de H. Rouker). — Salpingo-ovarite purulente. — Laparotomie. — A. M., couturière, 28 ans, entrée le ["juillet 1SS7 il la Salpètrière, ?alle Lallemand, n° 1^. Béglée à 14 ans. Dysménorrhée ix 17 ans : violentes douleurs au moment des règles et pertes de sang avec caillots. Mariée à 22 ans. Accouchement laborieux l'année suivante ; abcès du sein. Trois mois après, début de douleurs pelviennes, miction douloureuse^ leucorrhée. Il y a 3 ans, crise menstruelle des plus violentes, vomissements et issue de pus par le va^n. En juin 1886, crise semblable h la précédente. En juin 1867, nouvelle poussée inllammatoire, caractérisée par de vives douleurs abdominales et de» vomissements.

Examen. — Sensation de résistance dans le flanc droit. Utérus assez mobile ; cul-de-sac latéral gauche libre ; à droite, sensation de tuméfaction faisant corps avec l'utérus et mobile avec cet organe. Du pus s'écoule en abondance par le col utérin.

Opération. — Laparotomie le 26 juillet. Extirpation bilatérale des annexes: pyosalpinx adroite, hydrosalpinx & gauche. Drainage pendant 4'8 heures. Abcès de la paroi. Quitte l'hôpital le 20 août.

Résultat éloigné. — L'opérée est revue au mois d'octobre 1890 : elle se porte parfaitement et ne souiïre plus.

Obs. 27 (Due à l'obligeance de M. Routier), — Laparotomie pour pyosnlpingo-ovarite purulente. — Extirpation incomplète. —■ E. G., lingère, 29 ans, entrée le 29 août 1838 à l'hûpital Laennec. Menstruation régulière dès l'dge de H ans et demi. Fièvre typhoïde à 17 ans. Rhumatisme articulaire aigu en 18H2. Variole en 1883, sans retentissement sur l'appareil génital. Premier accouchement à terme en 1885, difllcile, suivi de pelvî-périlonite. Deuxième accouchement l'année sui-

vante; la malade doit garder le lit 2 mois pour pertes de sang avec caillots. Depuis cette époque, les règles sont toujours très douloureuses et trop abondantes.

Juin 1888. — Exacerbation des douleurs. La malade entre dans un service de médecine où elle subit un curettage,qui provoque une poussée de pelvi-péritonite.

Juillet 1888. — Cautérisation de Tutérus, suivie de périmétrite. Depuis amaigrissement considérable ; douleurs continuelles, pertes de sang incessantes.

Examen, — Palpation douloureuse. On croit sentir les annexes gauches dans la fosse iliaque correspondante. Le col est hypertrophié ; Tutérus est immobilisé ; les culs-de-sac latéraux sont empâtés ; deux masses annexielles latérales font corps avec l'utérus.

Opéra tion, — Laparotomie, le 5 septembre, A droite, ovaire et trompe détachés à grand'peine de leurs adhérences. Section, après ligature, au thermocautère. La trompe contient du pus. A gauche, l'intestin gréle adhère en demi-couronne à toute la partie gauche du détroit supérieur. Au-dessous^ on sent les annexes qui sont péniblement libérées de leurs adhérences. La trompe se déchire dans sa partie externe, qui est abandonnée avec Tovaire.

Hémorrhagie arrêtée par le tamponnement. Drainage sus-pubien. Abcès de la paroi.

Résultat éloigné, — L'opérée revient au mois de janvier 1889. Cautérisation de la cavité utérine à la glycérine créosotée.

Février 1893. — Règles régulières et d'abondance normale.

Obs. 28 (Due à Tobligeance de M. Routier). — Double pyosalpinx, — Laparotomie, — L. B., cuisinière, 22 ans, entrée le 26 novembre 1888 à l'hôpital Laënnec. Réglée à 20 ans: dysménorrhée très douloureuse, menstruation irrégulière. Au mois de mai dernier, douleur subite dans le bas-ventre, arrêt des règles, qui ne reparaissent que dans les derniers jours de juillet. Métrorrhagie au commencement du mois d'août. Depuis cette époque les règles n'ont pas reparu.

Ea?amen. — Ventre légèrement ballonné. Tuméfaction à droite, rien de sensible du côté gauche. Col utérin très long et étroit. Tumeur annexielle diffuse, se confondant à droite avec le corps de l'utérus ; annexes gauches légèrement augmentées de volume.

Opération, — Laparotomie le 15 décembre. On tombe sur deux gros pyosalpinx. Décortication pénible, mais extirpation complète.

Résultat éloigné, — La malade est revue une première fois, le 21 août 1889 : elle ne souffre plus, mais se plaint de quelques pertes de sang irrégulières. Elle revient une seconde fois en janvier 1894 : elle est en parfait état de santé et amène une amie à la consultation.

Od3. 29 (Due à l'obligeance de M. Routteb). — Pyonalpinx. — Laparotomie, — G. M., Ileuriste, 20 ans, entrée h. l'hOpital Laënnec le 6 novembre 18S9. tiJen réglée dès l'&ge de 13 ans. Accouchement au mois de septembre dernier. Application de forceps. Phlegmon du ligament large gauche, diagnostiqué à La Pitié, où la malade séjourne

1 semaines. A 9a sortie de l'hôpital, elle est immédiatement reprise de douleurs violentes et d'accès de lièvre. Elle entre k l'hôpital Laennec dans un service de médecine, d'où on la passe, au bout de quelques semaines en chirurgie. Curettage, pas d'amélioraliou malgré un repos absolu de plusieurs mois.

Examen. — En mai 1890 : col utérin hypertrophié, utérus douloureux, immobilisé, flanqué h droite d'une volumineuse tumeur anneiielle, à gauche d'anneies un peu sensibles et légèrement augmentées de volume.

Opération. — Laparotomie, le 36 mat 1890. IJtérus très petit, en rétroversion adhérente, mais facilement redressé par rupture des adhérences. Les annexes gauches paraissent saines. La trompe droite, fortement épaissie se contourne en demi-cercle sur un ovaire gros comme une mandarine et à contenu purulent. Pendant l'extraction, la poche purulente se fissure et laisse écouler quelques gouttes de pus.

ltesi<;(n( efoijjni?. — L'opérée est revue le 12 di'ccmbre. L'utérus est mobile ; on sent une légère induration h droite.

4 aoilt 1891. — L'ovaire gauche est prolahéet douloureux. La malade se fatigue et souffre continuellement des reins.

Mai 1892. — Amaigrissement considérable. Menaces de tuberculose pulmonaire,

Obs. 30 (Due à l'obligeance de M. Routier). — Sulpingo-ovarites purulentes. — Laparotomie. — Hystéreclomie àpêdicule externe dans un but hémostatique. — A.],, 24 ans, entrée le 6 janvier 1890 à l'hôpital Laënnec. Réglée à 12 ans, menstruation toujours irrégulière. Fièvre typhoïde à 13 ans. Mariée à 19 ans. Deux enfants mort-nés. Le deuxième accouchement, qui a eu lieu en octobre 1887, a été suivi d'un phlegmon du ligament large gauche, pour lequel la malade a séjourné

2 mois à la clinique d'accouchement. Depuis cette époque, elle n'a jamais cessé de soufTrir du ventre. Elle a accouché le i novembre J8B9, d'un enfant vivant : ses douleurs se sont accrues, sont devenues intolérables et l'ont obligée à cesser tout travail. Les douleurs sont continues, mais avec crises d'exacerbation plusieurs fois par semaine ; elles siègent plus particulièrement à gauche et s'irradient vers la cuisse et la région lombaire.

Es^amen. — Utérus volumineux, en antéversion, peu mobile, non douloureux. A gauche, grosse masse, du volume d'une orange, fluctuante par places, dure en d'autres points, extrêmement douloureuse. A droite, la trompe semble épaissie ou dilatée : on la sent nettement, mais la pression ne provoque qu'une légère douleur.

Opération. — Laparotomie le 11 janvier. Les annexes gauches forment un gros paquet très adhérent. La trompe se déchire à son insertion utérine et laisse écouler du pus. Le ligament large est épaissi considérablement et l'opérateur crève plusieurs petits foyers purulents entre les deux feuillets. Gomme il est difficile de pédiculiser la corne utérine on essaie un surjet au catgut, dont chaque point déchire le tissu utérin et devient une nouvelle source d'hémorrhagie. La trompe droite, distendue, adhérente, est extirpée avec Tovaire correspondant. La pédiculisation de la corne droite ne réussit pas mieux que du côté gauche, et les tentatives d'un surjet hémostatique ne sont pas plus fructueuses. Alors l'opérateur se décide -à faire Thystérectomie abdominale suivant le procédé courant à cette époque. Lien de caoutchouc. Pédicule externe. Surjet entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal.

4 février, — Chute du pédicule.

7 mars, — L'opérée quitte l'hôpital.

Résultat éloigné, — Janvier 1891. La malade ne souffre plus. Le moignon de l'utérus est facile à sentir, il fait corps avec la paroi.

Novembre 1891. — Le moignon de l'utérus a quitté la paroi et est remplacé par une très légère pointe d'éventration .

Janvier i894. — L'éventration n'a pas augmenté.

Janvier 189b. — Idem, Elle vient se faire panser un doigt contusionné dans une chute de bicyclette.

JuiUet 1895. — L'opérée veut être absolument débarrassée de sa pointe d'éventration. Cure radicale.

Obs. 31 (Due à l'obligeance de M. Routier). — Salpingites purulentes, •^Laparotomie, — V. G., couturière, 32 ans, entrée, le 15 octobre 1890, à l'hôpital Laënnec, salle Chassaignac, n* 22. Réglée à 13 ans. Suppression des règles à l'âge de 16 ans pendant plusieurs mois par chloro-anémie. Accouchement normal à 20 ans. L'année suivante, pertes de sang abondantes pendant trois semaines ; séjour de 2 mois dans le service de Bernutz. Depuis 3 ans, la malade souffre continuellement du ventre, mais peut cependant continuer à travailler jusqu'en juillet dernier. A cette époque elle a été reprise de pertes de sang abondantes et de violentes douleurs qui l'ont obligée à garder le lit. ■ Examen, — Palpation douloureuse dans la région des annexes. La malade éprouve du côté gauche des élancements douloureux avec irradiation vers la cuisse correspondante. Utérus fortement dévié h droite. En arrière et à gauche, grosse tumeur bosselée, avec parties alternativement dures et fluctuantes. Les annexes droites, paraissent également lésées, mais sont moins facilement perceptibles par suite de la latéroversion de l'utérus qui se confond avec la masse annexielle.

Opération, — Laparotomie, le 4 novembre. On tombe sur une trompe droite, surplombant l'utérus, très hypertrophiée, contournée en arrière et masquant l'ovaire accolé à l'utérus. Ënucléation pénible. A gauche,

la trompe forme une tumeur lluctuante de la grosseur d'uD» PoRctioaet évacualion de 160 grammes de pus, Décorticalion difficile, arrachement de l'ovaire par morceaux. Salure à «n seul plan. Réunion par première iulention.

Héstillat éloigné, — Le 23 mai 1893, Topérée revient ; elle ne souffre plus du tout, mais a une écenlration. Elle avait abandonaé sa ceinture quelques jours après sa sortie de l'hôpital.

Obs. 32 (Due à l'obligeance de H, Routikh). — Pyosalpinx. — Laparotomie. — E. C, 33 ans, entrée le 4 novembre 1890 à l'hôpital Laénnec. Menstruation toujours régulière. Deux accouchements à terme, la dernier il y a un an. Depuis celle époque, la malade souffre des reins et du ventre. Il y a six mois, sans relard dans ses rèf>les, la malade a une perte de sang très abondante, avec caillots. Depuis cet accident, elle a continuellement des métrorrhagies et soulTre de plus en plus du ventre.

Examen. — Utérus immobile, gros col à fente transversale ; à gauche et en arrière, tumeur du volume d'une orange, très douloureuse ; à droite, paquet annexiel adhérent, La cavité utérine mesure 8 centimètres h. l'hystéro mètre.

Opératio7i. — Laparotomie, le 18 novembre. Quelques adhérences de l'épiploon cachent la masse utero -annexiel le, mais sont facilemeul détachées. A droite, ovaire polykyslique et trompe parenchy mate use, noueuse ; décortication facile, ablation. A gauche, rupture d'un kjste Bé.reuK, au-dessous duquel on tombe sur un ovaire volumineux, polykyslique et une grosse trompe qui coutient du pus. .

Résultat éloiyné, — 14 août 1891. —Revient pour des accidents syphilitiques secondaires. N'a plus ses règles, ne souffre plus.

1893, — Accidents d'occlusion intestinale ; mais c'est une crise d'appendicite.

1891. — Nouvelle crise, subaiguë. Refuse l'intervention.

Obs. 3a (Due à l'obligeance de M. RouiiKa). — Doribk pyosalpinx. — Laparotomie. — R. H., 23 ans, entrée le 18 novembre 1890 à l'bôpital Laënnec, salle Chassaignau, n« 19. Réglée à 14 ans. En janvier 1887, accouchement prématuré, suivi de (lèvre, douleurs, perles blanches : la malade reste 6 mois au lit. Les règles, suspendues pendant 3 mois, reviennent régulières et normales. Le 26 octobre dernier, arrêt brusque des règles, puis pertes de sang avec fortes coliques, au bout de 3 jours. Depuis ce moment, la malade souffre continuellement, ses douleurs vienuenl par crises et s'accompagnent de pertes blanches très abondantes. Accès de fièvre quotidien, vers 5 heures du soir.

Examefi. — Très difficile, par suite dfis douleurs vives éprouvées par la malade, exagérées peut-être d'ailleurs par son nervosisme habituel. L'utéi'us a sa situation normale, il est peu mobile et très douloureux.

Les culs-de-sac latéraux sont empâtés et le cul-de-sac postérieur contient une masse très douloureuse, qui paraît formée des ovaires prolabés.

Opération, — Laparotomie, le 6 décembre. Adhérences épiploïques. Ligature et section des franges. Extirpation pénible des ovaires et des trompes qui sont distendues et contiennent du pus.

Résultat éloigné, — En 1897, Topérée est revue. Elle ne souffre plus et se marie.

Obs. 34 (Due à l'obligeance de M. Routier). — Double pyosalpinx, — Laparotomie. — M. M., couturière, 20 ans, entrée le 8 novembre 1890 à l'hôpital Laënnec, Premières règles à 12 ans. Menstruation régulière jusqu'à 15 ans. Puis chlorose et suppression des règles pendant 3 ans. Fausse couche, il y a 18 mois. Douleurs pelviennes, surtout du côté droit, depuis cette époque. Interruption brusque des règles, il y a 6 semaines. Douleurs violentes. La malade est obligée de garder le lit jusqu'à son entrée à Thôpital.

Examen, — Utérus peu mobile, indolent. En arrière, grosse masse, en fer à cheval, douloureuse. A droite, paquet annexiel, se confondant en arrière avec la tumeur qui occupe le cul-de-sac postérieur. A gauche, lésions évidentes, mais moins marquées que du côté opposé.

Opération. — Laparotomie, le iO janvier 1891. On tombe d'abord sur plusieurs kystes péritonéaux,en grains de raisin, et sur une adhérence de répiploon à la corne utérine droite. Ligature, section. On aperçoit ensuite la trompe droite, très longue, très flexueuse, fortement distendue : ponction (pus), énucléation pénible. Même manœuvre à gauche. Castration annexielle totale.

Résultat éloigné, — L'opérée est revue le 4 octobre 1895. Elle ne souffre plus du ventre, mais se plaint de maux de gorge fréquents. Hypertrophie des amygdales, ganglions cervicaux, sommets des poumons douteux.

26 novembre 1898. — Revient pour quelques douleurs abdominales. L'utérus est peu mobile et on sent une masse dure dans le cul-de-sac postérieur.

1899. — Douleur en arrière de l'utérus. On ne sent pourtant plus rien dans le cul-de-sac postérieur. Pertes blanches assez abondantes. Métrorrhagie le mois dernier.

Obs. 35 (Due à l'obligeance de M. Routier). — Pyosalpingiles tuberculeuses. — • Laparotomie* — CL., 22 ans, ménagère, entrée à l'Hôtel^ Dieu, salle Ste-Marthe, le 15 décembre 1892. Réglée à 16 ans. Pas de grossesse. Souffre du ventre depuis 4 ans, particulièrement du côté gauche. Depuis un an, pertes de sang dans l'intervalle des règles, qui sont très abondantes et assez irrégulières dans leur apparition. Amaigrissement, toux«

■ Itespiration rade aux deux sommets. Col ulérin mou, hypertrophié et exolcépé. Grosse masse anneïielle gauche avec induration en avant de l'uleVus. Lésions manifestes, mais moins marquées à droite.

Opération. — Laparotomie, le 23 décembre. L'épiploon est adhérent par tout son bord libi'e et cache le petit bassin. Lij^ature et résection d'une bonne partie dos franges épiploïques. Au-dessous, on aperçoit une grosse trompe gauche, très adhérente, contournant un volumineux ovaire kystique. Ce dernier éclate et donne issue à un flot de pus.Décor- (ication difficile, ablation néanmoins complète. A droite, lésions moins avancées et èoucléatlou moins pénible. Les annexes, et les anses de Tiiitestin grêle sont couvertes de {:;ra nul allons tuberculeuses. Janvier 1893. — Suppuration de la suture pariétale. Février 1896. — Pertes de sang abondantes. ETentration légère.

Obs. 36 (Due à l'obligeance de M. Routibb), — Pyosalpinx. — Laparotomie. — G. D,, 29 ans, entrée le 2e mai 1804, à l'hôpilal Necker. Souffre du ventre depuis lO mois, époque à laquelle la malade eut une forte perte de sang. Les douleurs sont surtout violentes du côté droit.

Examen. — A la palpalion, tumeur manifeste à droite, rien de sensible a gauche. Au toucher, utérus immobile, refoulé en avant et à gauche; tuméfaction rênitente dans le cul-de sac postérieur.

Opéralion. — Laparotomie le 9 juin. Le fond de l'ute'rus est difficile à atteindre ; deux énormes salpinsites le surpiomblent. Attaque de la trompe droite, rupture, écoulement de pus, décortication et lifçalure très pénibles, malgré l'emploi du 'plan incliné. Ablation des annexes gauches plus facile. Drainage par le cul-de-aac postérieur, à l'aide de deux gros drains et d'une mèche de gaie iodoformée. Suture complète de la paroi.

RèauUat Éloigné. — L'opérée est revue le 11 août 1895. Les règles ont persisté Jusqu'au mois de mars dernier. Cicatrice parfaite.

Mai 1898. — L'opérée revient. Elle se porte très bien.

Juin 1899. — Revient une troisième fois pour quelques pertes blanches.

Obs. 37 (Due à l'obligeance de M. Routier). — Salpiiigo ovariles purulentes. — Laparotomie. — L. L., couturière, 19 ans, entrée le 6 octobre 1894 à l'hôpital Necker. Héglée à 14 ans. Fièvre typhoïde à 16 ans. Depuis le mois de juillet dernier, les règles reviennent tousles quinze jours. La malade entre à l'hôpital en pleine mêtrorrhagie, avec des douleurs très vives dans tout le bas-ventre et des phénomèues de péritonite.

Examen. — Utérus Immobilisé, llanqué de deux masses annexiellea, dont lii gauche est la plus volumineuse.

Opération, — Laparotomie, le 25 octobre, Epiploon adhérent à Tintestinet aux annexes gauches. Ligature et section des franges épiploïques. Extirpation des annexes des deux côtés, sans accidents. Les trompes et les ovaires contenaient du pus.

Résultat éloigné , — 30 octobre 1895. Accidents d'uréthro-cystite. Vaginite.

20 janvier 1897. — Ulcération de la fourchette ; adénite inguinale droite.

Janvier iS^9. — Revient pour des accidents analogues. Elle avoue avoir été traitée en 1893 pour la syphilis.

Obs. 38 (Due à Tobligeance de M. Routier).— Salpingite purulente, — Laparotomie, — C. L., employée de commerce, 21 ans, entrée à l'hôpital Necker, le 2 octobre 1895. Réglée à 13 ans. Jamais d'enfant ni de fausse couche. Malade prise, il y a deux mois, de douleurs à la miction et de pertes verdâtres ; quelques jours après le début de ces accidents, les douleurs ont envahi le bas-ventre, en se localisant presqu'exclusivement du côté gauche.

Examen. —Ecoulement purulent par le vagin et Torifice externe du col : goutte purulente uréthrale. Annexes gauches très douloureuses et considérablement augmentées de volume.

Opération. — Après un mois d'injections au permanganate de potasse, récoulement est tari, mais la tumeur annexielle gauche persiste et reste très douloureuse. Alors, laparotomie le 2 novembre. Les annexes droites sont saines. A gauche, on trouve une salpingite, très adhérente à la face postérieure de Tutérus par son pavillon, d'où s'écoule du pus.

Résultat éloigné. — Le 9 juillet 1896, la malade revient. Elle est enceinte.

Mai 1898. — Elle revient une deuxième fois et raconte qu'elle a fait une fausse couche en 1896, pour laquelle elle a été curettée à la Pitié. Elle souffre de nouveau du ventre. Les annexes droites sont, en effet, légèrement enflammées et douloureuses. Amélioration très sensible par le repos.*

Obs. 39 (Due à l'obligeance de M. Routier). — Double pyosalpinx, — Laparotomie. — Mme L, opérée le 17 avril 1896, réglée à 13 ans, nullipare. Au mois d'août 1890, à la suite d'une course h cheval en pleine période menstruelle, la malade fut prise d'accidents aigus de pelvi-péritonite pelvienne. Dès cette époque, le médecin consulté constatait rimmobilisation de l'utérus et une grosse masse très dure dans le cul-de-sac latéral gauche et la fosse iliaque correspondante. Au mois d'octobre suivant, les règles reparurent et s'accompagnèrent d'une nouvelle poussée de péritonite. Deux mois après, retour des mêmes accidents : (lèvre, amaigrissement, grosse tumeur fluctuante dans les

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culs-de-sac postérieur el latéral (gauche. En janvier 1891, laparora par le D'' Démons de liordeaux, où habitait la malade : énorme pyoaalpinx, adhèrent au petit bassin, marsupialiaation.

Mars 1894. — Douleurs violentes à la suite de la dernière période menstruelle. Gros utérus peu mobile, avec volumineuse tuméfaction flactuaule à. droite et eu arrière.

Traitement mëtlical. — Le 12 ami, l'utérus a repris sa mobilité et l'on ne perçoit plus qu'une légère induration dans le cul-de-sac latéral

31 murs i896. — A la suite d'une fatigue, la malade est prise de violentes douleurs et de vomissements.

Examen. — Utérus à gros col, immobilisé, très douloureux; volumineuse tuméfaction fluctuante h. droite ; induration du cul-de-sac latéral gauche.

Opecaiiort.— Laparotomie, le 17 avril. Adhérences épiploïques, trompe droite très distendue, pleine de pus ; (rompe gauche, moins volumineuse, distendue par un liquide d'aspect grisâtre, décorticatioD très dif- Bcile pur suite des adhérences. Lu cavité pelvienne saigne en nappe, drainage vaginal, après castration annexielle bilatérale totale.

Rémllat éloigné. — Juillet 1898. — L'opérée est revue : état local parfait, mauvais estomac.

Obs. 40 (Due à l'oblineance de M. Houileb). — Pyosalpinx. — Laparotomie. — J. L., entrée le 18 novembre 1895 à l'hôpital Necker, réglée à H ans, menstruation toujours irréguliëre, de très courte durée. Nullipare. Il y a an an, vives douleurs dans le bas^ventre, ta malade garde le Ut pendant 6 semaines ; nouvelle crise à la dernière époque menstruelle, douleurs surtout viiilentesdu côté gauche.

Examen. — LJtérus peu mobile, dévié à droite ; masse fluctuante en arrière et à ganche.

Opération. — Laparotomie, le 28 novembre, utérus plaqué à droite, débordé en arrière par une énorme salpingo-o vérité gauche ; rupture, elTusian de pus, extirpation complète des annexes gauches. Les annexes droites sont salues et laissées en place, drainage vaginal.

Résultat éloigné. — 30 ocio6rt' 1801. — Malade nerveuse, prétend qu'on lui a laissé les annexes gauches et se plaint de souffrir encore de ce câté ; or ce sont les annexes droites qui n'ont pas été extirpées .

Février 1899. -~ Menstruation irrégulière, pertes blanches, culs-de-sac souples, utérus mobile.

Ofls. 4< (Due à l'obligeance de M. Roltier). — Double pyosalp ina.— Laparotomie. — M. L., 33 ans, entrée le g mars i8it7 à Thôpilal Necber. Incision, en mai et juin 1893, du oul-de-sac postérieur pour abcès rétro-utérin.

Examen. — Utérus immobile, flanqué de 2 masses latérales ; palpa-

lion très difficile par suite de l'obésité et delà tension des muscles de Tabdomen.

Opération. — Laparotomie, le 2o mars. Paroi abdominale extrêmement épaisse. Epiploon lardacé, adhérent à Tutérus, à la paroi, à la vessie. Ligatures, résection. Décortication pénible des annexes droites, qui contiennent du pus. Enucléation aussi difficile des annexes gauches qui sont adhérentes au rectum et au côlon pelvien. Drainage du cul-de-sac postérieur par le vagin.

Résultat éloigné, — 21 février 1898. — Elimination d'une soie par le vagin.

10 février 1899. — Très bon état local. Bouffées de chaleur.

Obs. 42 (Due à Tobligeance de M. Routier). -— Pyosalpinx. — Rétro^ version, — Laparotomie. — Hystéropexie, — L. G., blanchisseuse, 33 ans, entrée le 12 mars 1897 à l'hôpital Necker, pour de violentes douleurs abdominales, dont le début remonte à 15 ans, à la suite d'une fausse couche. Règles toujours en avance, abondantes^ de longue durée. Métrorrhagies presque continuelles depuis 2 mois.

Examen. — Utérus en rétroversion complète. Annexes droites tuméfiées et très douloureuses.

Opération. — Laparotomie, le 25 mai. Utérus basculé dans le Douglas ; quelques adhérences avec le rectum, facilement rompues. Double pyosalpinx, d'énucléation assez pénible. Hystéropexie.

Résultat éloigné, — S juin 1898. — L'opérée revient pour une hydarthrosedu genou droit. Elle ne se plaint pas du ventre.

15 mai 1899. — Epistaxiset hémoptysie. Aspect de santé florissante. Règles supplémentaires probables.

Obs. 43 (Due à l'obligeance de M. Routier). — Pyosalpinx, — Laparotomie, — M. Q., culottière, 31 ans, entrée le 9 juin 1897 à l'hôpital Necker. Réglée à 16 ans. Mariée à 20 ans. NuUipare. Néphropexie par Récamier %n 1895. Eprouve depuis 15 jours de violentes douleurs dans le bas-ventre, particulièrement du côté droit.

Examen. — Toucher douloureux. Utérus rétrofléchi. Malgré douleur prédominante à droite, ce sont les annexes gauches qui paraissent ma^ lades.

Opération, — Laparotomie le 22 juin» Trompe et ovaire gauches adhérents. La trompe est considérablement distendue et a été prise pour le corps utérin en rétroflexion. Décortication très pénible. Rupture, flot de pus. Hémorrhagie en nappe au niveau des adhérences. Drainage par le cul-de-sac postérieur.

Résultat éloigné. — L'opérée est revue en avril 1898 et en mars 1899. Elle est en parfait état de santé.

Obs. 44 (Due à l'obligeance de M. Routier).— Pyosalpinx. — Laparotomie,-- Mme B., 45 ans, opérée le 6 juillet 1897. Souffre du ventre depuis le mois d'avril. A eu autrefois une péritonite.

Examen. — Grosse masse aunexielle |,>auche, très douloureuse. Ecoulement puruleut par l'utérus.

Opération. — Laparotomie. Epiploou adhérent à une grosse masse iluctuante formée par la trompe gauche. Ubéralioii des adhérences, aspiration du conteuu de la trompe, qui est purulent ; décorti cation, eitii'pation complète des annexes gauches. Les annexes droites sont légèrement adhérentes et atrophiées : simple libération des adhérences.

Résultat éloigné. — Pointe d'érentration à l'angle supérieur de la cicatrice.

Juillet 1899. — Pertes blanches, quelques légères douleurs pelvien-

Ous. 4S (Due à l'obligeance de M. Routier). — Pyosatpinx. — Laparotomie. — M. M., domestique, 22 ans, entrée le 24 novembre 1897 à riiùpital Necker. Réglée à i'i ans. Menstruation irrégulière. Il j a 2 ans, la malade a été prise de violentes douleurs dans le bas-ventre et a perdu du sang pendant 4 mois. Depuis cette époque, les rèijles sont toujours très abondantes et plus fréquentes que normalement. La malade perd continuellement en blanc depuis quelque temps et soulTre sans répit, particulièrement du cAté droit ; elle ne peut plus travailler et réclame une opération.

Examen, — Utérus immobilisé en rétroversion. Grosse masse annesielle gauche se continuant en arrière avec une tuméfaction encore plus volumineuse, qui se prolonge elle-même dans le cut-de-sac latéral

Opération. — Laparotomie, le 8 décembre. Trompe droite considérablement distendue par du pus, qui s'écoule par une Dssure, faite pendant les manœuvres d'énucléation. A gauche, même lésion tubaîre ; de plus, abcès de l'ovaire qui crève dans la cavité pelvienne. Drainage par le cul-de-sao postérieur.

Résultat éloigné. — Février 18B8 : état parfait. Février 1899 : pas de douleurs, mais pertes blanches abondantes.

Obs. 46 (Due à l'obligeance de M. RoutiebI. — Pyosalpinx. — Laparotomie. — J. L., ménagère, 26 ans, entrée le 10 décembre 1898 à l'hôpital Neclier. Il y a S ans, accouchement à terme. Immédiatement après, la malade redevient enceinte et fait une fausse couche. Depuis cet accident, douleurs pelviennes, menstruation irrégulière, leucorrhée abondante. En avril dernier, métrorrhugie qui dure 6 semaines, symptômes de péritonite ; nouvelle poussée de péritonite pelvienne, il y a 2 mois.

Examen. — Gros col déchiré; corps ntérin en position normale, llanquë à gauche d'une tumeur aniiejcielle très douloureuse.

Opération.— Laparotomie, le 16 décembre. Gros paquet, formé par les annexes gauches, qui contournent l'utérus et plongent dans le Douglas

Adhérences. Décorticatîon assez pénible. A droite, rien que des adhérences qui sont détruites, et un kyste séreux de Tovaire, qui est rompu ; suture de la brèche ovarienne. Drainage vaf»inal, du pus s'étant écoulé pendant la décortication de la trompe gauche.

Résultat éloigné.-^ "2^ juillet 1899. — Pertes blanches,quelques troubles d'anémie.

Obs. 47 (Due à Tobligeance de M. Richelot). — Eystérectomie vaginale pour prolapsus utérin et suppuration pelvienne secondaire, — A. L., 33 ans, couturière. Pas de maladies dans Penfance. Menstruation régulière dès Page de il ans. Il y a 10 ans, la malade a fait une fausse couche de 5 mois, à la suite de laquelle elle a eu des métrorrhagies abondantes, de la fièvre et est restée 6 semaines au lit. Depuis cette époque, elle a toujours souffert du ventre.

Il y a 15 jours, elle a été prise brusquement de douleurs aiguës, de fièvre, de vomissements et entre à l'hôpital pour ces accidents.

Examen, — Gros col ulcéré hors de la vulve ; utérus immobilisé et flanqué de deux masses inflammatoires qui paraissent d'origine annexielle.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 14 janvier 1897. L'utérus est de moyen volume. En le faisant basculer, il vient des magmas purîformes : aussi évite-t-on soigneusement de pousser profondément Pécarteur antérieur, de peur d'effondrer le plafond d'adhérences qui forme comme un dôme au-dessus du foyer pelvien. Après Pablation de l'organe, on aperçoit les ovaires et les trompes plongées au milieu d'une gangue inflammatoire, d'aspect et d'odeur putrilagineux ; mais les annexes elles-mêmes ne sont point en cause : il y a eu cellulite et peivi-pérîtonite pelvienne, mais non point salpingo-ovarite. Le cas est absolument démonstratif. Guérison sans aucun accident.

Obs. 48 (Due à Pobligeance de M. Richelot). — Hystérectomie vaginale pour pyosalpinx, — A. M., 38 ans, ménagère. Menstruation régulière dès l'âge de 15 $ins. A eu 6 enfants : pour le dernier, application de forceps qui n'a eu d'ailleurs aucune conséquence fâcheuse.

En décembre 1896, après quelques douleurs erratiques, apparaissent, à la fin des règles,de véritables douleurs pelviennes s'accompagnant d'un écoulement séro-purulent pendant une durée de 3 à 4 jours. Après une période d'accalmie, mêmes symptômes en janvier 1897, mais beaucoup plus accentués.

Examen, — Col déchiré. Masse annexielle droite. Eventration obstétricale.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 6 mars 1897. L'utérus est gros et scléreux, mais descend facilement. Les annexes gauches, peu ma* lades, viennent sans difficulté. A droite, Pablation des annexes est plus délicate: la trompe droite forme une poche de la grosseur d'une*man-

darine, à coDteDu purulent, mais qui est énuoléée sans rupture ; l'ovaire est transformé en un gros kyste séreux. La caslralion uléroannexietle a été complète. Guârison sans aucune complication.

Obs, 40 (Due à l'obligeance de M. Richelot), — Hystérectothie vaginale pour double pyosalpinx. — H. G., 38 ans, femme de chambre. Menstruation régulière. N'a jamais eu d'enfant ni fait Ue fausse couche. En 1892 premiers accidents de mélrite. L'année suivante nouvelle poussée avec retentissement du côté des annexes. Depuis le commencement de 1897 la malade souffre beaucoup et réclame une intervention.

Examen. — L'utérus, de volume normal, parait fixé par des adhérences assez solides. A droite, masse anncxielle, volumineuse, faisant saillie dans le cul-de-sac latéral correspondant, 1res sensible au toucher. A fiauche, autre masse annexielle, mais beaucoup moins RTosse et moins douloureuse.

Opération. — Hystérectomie vaginale le II mai 1897. Le cas est assez difficile par suite de l'étroitesse du vagin (nullipare), De pins, l'utérus fixé solidement ne descend Ruére. Cependant il est extirpé asseï facilement. Les difïîcultés réelles commencent après l'ablation de l'utérus. On aperçoit à droite une volumineuse poche formée par la trompe correspondante ; mais on commence par l'ablation des annexe; gauches moins malades en apparence. On éunclée ainsi laborieusement une trompe épaisse, parenchyraaleuse, dont le contenu purulent ne fait pas irruption, car la paroi de la trompe est solide ; l'ovaire n'est pas aperçu et est laissé en place. On traite ansuite les anneses droites. La poclie tubaire est attirée et incisée, puis extirpée avec l'ovaire correspondant. Guérison.

La malade revient le 9 juillet pour remercier l'opérateur. Elle est en parfaite santé et enchantée du résultat de son opération.

Obs. SO (Due à l'obligeance de M. Rtchelot). — Hystérectomie vaginale pour double pyosa/pin,E. — A. C, 37 ans, teinturière. Une fausse couche à 18 ans ; jamais d'enfant. Crise de rhumatisme articulaire aigu en 1896. La malade a été curettêe deux fois pour métrite, il y a 7 et 8 ans. Elle souffre donc du ventre depuis une dizaine d'années, mais son mal n'est devenu insupportable que depuis quelques mois.

Examen. — La malade souffre dans tout le bas-ventre, mais plus à droite qu'à gauche. L'utérus est eu rétrollexion et ûanqué de deux niasses annexiolles volumineuses, surtout à droite.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 8 juin 1897. L'utérus est gros et descend mal. Les difficultés sont augmentées par l'étroitesse du vagin (nnilipare). Après l'extirpation de l'utérus, on aperçoit deux gros serpents lubaires, gorgés de pus, remontant très haut dans le pelvis. Les annexes sont énuclêées successivement en totalité. On amène de plus un volumineux kyste de l'ovaire droit.

y BésxiUat éloi(/né , — L'opérée est revue le 12 Jm [toulTre phis du (oui, se plaint seulement de quelquf

I bouffées de cha-

I Obs. Si (Due à l'obliRcance de M. Richelot), — Hyslércatomievoginate s ablation des annexes pour suppuration pelvienne. — E. C., 35 aus, mtarière. Bonne santë habituelle et refiles normales, mais pertes ^anches dans l'intervalle depuis fort longtemps. Une fausse couche il f a 12 ans, qui, par suite d'une imprudence, a tenu la malade au lit ^ndant 3 mois. Après cette fausse couche, deux accouchements à ^rme. Il y a un mois, JBJours après l'apparition des règles, qui étaient l^n avance d'une dizaine de jours, la malade e'prouve de violenles douvienues qui l'amènent à l'hâpital.

' Examen. — Dès l'entrée de la malade à rhâpital, l'utérus était im- ^ofailisê au milieu d'une gangue inflammatoire qui remplissait toute ta cavité pelvienne. Au bout de 31 jours de repos absolu, les culs-dee sont assouplis et il est possible de sentir de chaque aùlé de "ntérus une masse inflammatoire d'origine annexielle. i. Opération. — Hystérectomie vaginale, le 13 novembre 1897, L'abkion de l'utérus, qui descend difQcilement, est assez laborieuse. L'ei- Hiiration des annexes permet de voir que celles de gaucbe sont adhé- Rnles mais peu volumineuses ; à droite, au contraire, le doigt touche t l'œil aperçoit au fond de la plaie une collection, qui est ouverte, ^rès protection de la cavité pêritonéale, et qui donne issue à un flot s non fétide. Lavage. Drainage de la poche. Aucune ablation des ^nexes. Guérison. L'opérée ne souffre plus lorsqu'elle quitte l'hôpital.

Obs. 52 [Due & l'obligeance de M. Richelot). — Hystërectomie vagilale pour cellulite pelnienne diffuse. — Hl. L., 29 ans, cuisinière. Maiée, il y a C ans. Depuis cette époque, la malade souffre toujours du tre. Est entrée à l'hôpital St-Louis pour une syphilis commençante 1 mois et demi : elle est acluellement en pleine roséole. Quinze viron après son entrée à l'hôpital, la malade a été prise de luleurs violentes dans l'abdomen au moment de ses règles, qui se it brusquement arrêtées. Au bout d'un mois de souffrance, la mate est transférée en chirurgie.

JBiramen. — Météorisme, constipation, nausées ; grandes oscillations la température qui varie entre ST^S et 30=5. Utérus complètement imobilisé dans une gangue inflammatoire de consistance ligneuse. Opération. — Hyatérectomie vaginale le 18 novembre 1897, car loin se calmer par le repos, la glace sur le ventre et les grandes injec- ; accidents ne font qu'augmenter et deviennent fort inquiétants, 'Opération va être extrêmement diflicile et laborieuse; mais la lapane serait-elle pas à peu près sûrement mortelle? L'utérus, .plèlement llxé,ne descend pas d'une ligne. Ablation du col, section

médiaoe, morcellement palienl; les parties latérales de l'utérus s'amincissent progressÎTement et le doigt finit par enlrer de chaque cû lé dans le paramélriam, qui laisse écouler du côlé gauche un verre à liqueur d'un pus prumeleuï. Il semble à l'opérateur qu'il dissocie une cellulite pelvienne dilTuse où les annexes nejouenl qu'un rôle secondaire. L'ablation totale de l'utérus lui parait inutile et même dangerense : il se borne donc à drainer largement à l'aide d'un gros drain, placé de chaque côté dans le paramétriuci, et de mèches de gaze iodoformée. Le lendemain de l'opération, on n'obseiTait aucune amélioration ; le surlendemain, la situation était désespérée et la malade mourait le 20 novembre dans la soirée. L'autopsie montra que les prévisions de l'opérateur étaient eiactes : il s'agissait d'une infiltration purulente du tissu cellulaire de tout le petit bassin ayant provoqué secondairement une péritonite purulente généralisée ; les annexes, ratatinées, n'avaient pris aucune part k l'inllammation.

Obs, 53 (Due à l'obligeance de M. Hichelot), — HyRtéreetomie vaginale pour pyosalpinx et mélrite purulente). — A. H., 38 ans, couturière. A Tait deux fausses couches et eu quatre enfants k terme, le dernier il y a 9 ans. A la snile de cette dernière couche, hémorrhagiea, lièvre ; depuis celte époque la malade souffre toujours du ventre, surtout à droite, et principalement au momenl des règles. Celles-ci sont abondantes et reviennent deux fois par mois ; dans leur intervalle la malade perd constamment en blanc.

Examen. — Utérus en antéflexion. Annexes volumineuses, surtout à droite. Ecoulement de vrai pus par le col.

Opération. — Hyslérectomie vaginale le 27 novembre 18B7. La cavité utérine est pleine de pus. A droite, la trompe est nn peu épaissie et l'ovaire polykysliqae. A gauche, l'ovaire est gros et la trompe, à parois très épaisses, contient du pus, comme on levérine après l'extirpation, qui se fait sans rupture.

Résultat éloigné. — L'opérée revient le 9 avril 1899. Elle se plaint de bouffées de chaleur et se dit toujours en nage ; mais elle est beaucoup moins nerveuse qu'autrefois et n'a plus les crises d'hystérie dans lesquelles elle tombait avant l'opération.

Obs. 54 (Due à l'obligeance de M. RiciielotI. — Hyi-térectoi'nie vaginale pour double pyosalpinx. — L. P., 20 ans, fleuriste. A eu un enfant, il y a 2 ans, souffre toujours du ventre depuis cette époque. A été prise il y a un mois, de douleurs extrêmement vioienles et de pertes blanches abondantes.

Examen, — Utérus volumineux en. antéflexion flanqué de deux masses annexielles, Douleurs irradiées dans les cuisses.

Opération. — Hyslérectomie vaginale, le 4 décembre 1897. L'utérus descend bien, mais les parois sont lardacées et friables. Le fond de

I l'organe, adhérent, est libéra prudeniDient : un flot de liquide cilrin ^s'écoule pendant cette manœuvre. I.'utérus est ensuite complètement I- sectionné sur la ligne médiane. La (rompe droite semble d'abord venir I facilement avec la moitié correspondante ; mais on voit bientôt qu'elle I se oontinne avec une grosse collection, développée aux dépens de sa ' portion ampullaire.

La collection incisée, après protection de la cavité péritonéale, donne issue à une grande quantité de pua. Lavage, puis extirpation complète I avec Tovaire correspondant. A gauche, lésions et manœuvres identiques. \ Cash'ation utéro-annexielle intégrale. Guérison.

Obs. 53 (Due à l'obligeance de M. Hichelot). — Hystêrectomk vaginale

W^pour pyoealpitix . — 11. C, 36 ans, couturière. A 2:< ans, accouchement

1 à terme suivi au bout de quelques mois de l'apparition d'une métrite,

k pour laquelle la malade se soigne pendant un an environ. Il y a 3 ans,

accidents aigus ; le médecin traitant diagnostique : salpingite double,

L depuis cette époque la malade souffre toujours dans le ventre, avec des

h alternatives d'accalmie et d'exacerbatîon. Les règles sont normales,

mais la malade perd abondamment en blanc.

Ex'imeti, — Col utérin volumineux, grosse masse annexielle à gauche.

I Les annexes droites semblent assez mobiles et peu douloureuses.

Opération. — Hjstérectomie vaginale le 22 janvier 1898. On trouve li, l, droite une salpingileparencbymateuse et un ovaire polykystique très gros. Les lésions sont plus considérables à gauche : la trompe très volumineuse et très épaisse, présente des adhérences qu'on ne détruit qu'avec beaucoup de difficulté; l'ovaire est dégénéré en une grosse collection purulente, qui crève et donne issue à un pus extrêmement fétide. Quoi qu'il en soit, l'appareil utêro-annexiel est enlevé en (ota- ^lité.

Résultat éloigné. — L'opérée revient une première fois le il mars

E 1898. Elle se porte très bien au point de vue local ; mais elle se plaint

e bouffées de chaleur qui, survenant surtout la nuit, la privent de

i sommeil. Elle reparaît le 13 mai 1898 : les bouiTées de chaleur se sont

t beaucoup calmées, mais " la bouche est toujours mauvaise ».

Pas de constipation, excellent appétit.

Bs, H6 [Due àl'obligeance de M. Ricbelot). — HyUérectomie vaginale \.pour double pyosalpinx. —I. B.,20 ans, ménagère, a eu un enfant il y rais mois ; depuis, douleurs pelviennes. A été forcé de s'aliter pendant [ 3 semaines, il y a 2 mois.

Enamen. — Douleurs très vives dans le bas-ventre, fièvre, ulércs vo-

.amineui, repoussé en avant par une grosse collection qui occupe le

Douglas. De chaque côté de l'utérus on sent une masse annexielle qui

te confond en arriére avec la tuméfaction du cul-de-sac postérieur.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 27 janvier 1898 : l'utérus des-

cendbien pour d'aussi grosses lésions; mais les difricnl Lés commencent après l'aMalion de l'organe. On trouve deux énormes collections tubaires qui occnpent les culs-de-sac latéraux et postérieur. La trompe droite se vompt prématurëment, lavage, énucléation complète. A gauche la collection tubaire n'est ouverte qu'après protection de la cavité périlonéale. Les annexes gauches sont également extirpées en totalité. Guéri son.

Obs. 37 {Due à l'obligeance de M. Bichelot). — Hystérectomie vaginale pour suppuration pelvienne sans ablation (les annexes. — Fistule ptirutenle. — S. W., ménaKère, iO ans. Kègles toujours régulières, mais fréquentes, survenant toutes les 3 semaines. A eu 2 enfants. Bonne santé habituelle. Le début de la maladie remonte à B mois : à cette époque, la malade u ressenti des douleurs pelviennes, localisées surtout du côté gauche ; un mois après, elle s'apercevait elle-même de l'existence d'une tuméfaction dans la fosse iliaque gauche qui diminuait sous l'influence du repos au lit.

Examen. ~ Col petit, incliné è. gauche, gros corps utérin repoussé à droite ; volumineuse masse annexielle dans le cul-de-sac latéral gauchs,La diagnostic est très difficile entre un utérus fibromateux avec développement principal de la tumeur à gauche et une salpingite gauche énorme. Apres plusieurs examens, on s'en tient au diagnostic de très gros pyosalpinx, comme fusionné avec l'utérus.

Opération. — Bystérectomie vaginale, le 17 février 1808. L'utérus ne descend pas, le morcellement est diflicile. EnGn, après l'ablation complète de la matrice, on aperçoit au fond de la plaie une double collection donnant l'apparence d'une paire de fesses. L'opérateur se décide immédiatement h ne rien enlever à cause du volume considérable de la collection gauche et des adhérences évidentes. Une éponge montée est introduite dans le sillon séparant les deux collections pour protéger le périloine, puis on commence par fonctionner la trompe droite au bistouri; mais rien ne s'écoule qu'un peu de sérosité: c'est une trompe simplement parenchymaleuse. Mais à gauche, le coup de bistouri est suivi d'un flot énorme de pus non fétide, paraissant peu virulent. L'orifice est agrandi à l'aide d'une pince qui est introduite dans la poche pnis retirée les branches écartées. Lavage, drainage de la poche et drainage entre les deux trompes, à la place de l'éponge qui pi'otège le péritoine.

Résultai éloigné. — L'opérée est revue le 1 8 mai 1 898. On aperçoit au fond du vagin une fistule qui conduit dans l'ancienne collection purulente, développée aux dépens de la trompe gauche. C'est la 5° fois que M. Richelot observe ce petit accident sur les 67S bjstérectomies vaginales qu'il a pratiquées pour suppuration pelvienne.

En juillet 1898, la fistulette persistait encore. L'opérée ne revient ment de janvier 1899. La fistule existe toujours et est

I traitée par les cautérisations au nitrate d'argent et l'introduclion dans I le trajet de crayons d'iodofoime. Fermeture complète en fin avril 1890. I Mais depuis l'opération, faite depuis un an environ, la malade ne souf- \ Ire plus du tout et son état général est parfait.

Obs. 68 (personnelle, service de M. Bichelot). — HysUrectomie vaginote sans extirpation des annexer pour pyosatpinw et liémalosalpinx . — M. L,, 34 ans, ménagère. Réglée à iS ans. Lin enTant à SS ans, suites de couches régulières. Aucun antécédent patbolopique de l'appareil génital avant le 20 décembre ISST. A cette date, qui correspond h la période menstruelle, la malade perd du sang pendant 3 semaines. Le 29 janvier 1898, les pertes réapparaissent et durent jusqu'au i" mars. Le 19 février, les douleurs redoublent d'acuité et la malade souffre pendant 4 jours « comme si elle allait accoucher ».

Examen. — Utérus repoussé à gauche, en légèie rétroversion. L'organe parait augmenté de volume et porte sur son angle supérieur et gauche une tumeur annexielle assez élevée. A droite de l'utérus, groase tumeur flucluante, occupant le cul-de-sac latéral correspondant et la I plus grande partie du Douglas.

Opération. — flystérectomie vaginale, le 3 mars 1898. A la fin de J'a- ^ blation de l'utérus, le vagin est envahi par un flot de pus, provenant l de ta collection droite. L'écoulement continue après l'extirpation comr plète de l'organe. Lavage. A gauche, rnplure d'une poche de laquelle I s'écoule en abondance un liquide analogue à du raisiné. Les deux porches, purulente et hémalique, sont profondes et adhérentes. Elles T sont laissées en place et on se contente de drainer. Durée de l'opéra- Ction: 25 minutes. Guérison. La malade quitte l'hôpital en excellente I santé et n'éprouvant plus la moindre douleur.

Obs. K9 (personnelle, service de M. Richelot). — Hystéreclomie ragil nale pour double pyosalpinx, sans ablation des annexe». — H. T., 2Han5, I employée de commerce. Réglée à 16 ans, régulièrement et sans doufleur. NI fausse couche, ni accouchement normal. En juillet 189T, rè- F.gles à l'époque ordinaire et Dormales; mais, huit jours après, mér trorrhagie avec caillots qui dure lli jours environ. Depuis cette époque, la malade a eu des perles abondantes à chaque période menstruelle et ' durant 8 à 10 jours. En janvier 1896, les règles, qui, depuis 6 mois étaient légèrement douloureuses, s'accompagnent cette fois de souffrances aiguës. Les douleurs persistent après la période menstruelle, e répètent avec la même acuité en février, au moment des règles, et \ la malade entre à l'hôpital le 1" mars.

Ezainen. — Le jour de l'entrée de la makde, l'utérus est immobilisé

Idans une gangue inflammatoire et œdémateuse, qui empêche de préci-

r l'état des lésions annexielles ; mais au bout de S à 6 jours les culs-

r de-sac a'assouplissent et l'on peut alors constater que l'utérus, en lé-

gère rétroversion iixe et douloureuse, est flanqué de deux tumeurs annexielles adhérentes.

Opération. — Hystérectomie vaiîinale, le 8 mars 1808. L'utérus ne descend que très difflcilement. Après l'eslirpation laborieuse de cet organe, on aperçoit au fond de la plaie une poche développée aux dépens des annexes gauches : incision au bistouri, flot de pus, lavage. A droite, même manœuvre. Pansement ordinaire de l'hystérectomie vaginale. Ablation des tampons le D-jour. t.' opérée ne soufTre plus et quitte l'hôpital le aiajour.

Obs. 60 {Due ùTobligeance de M. Richeloi). — Hystérectomie vaginale pour pyomlpinx. — C. G., 30 ans. A subi, depuis uu an une incision du cul-de-sao postérieur pour une collection pelvienne purulente, un curetLage et une périnéorrhaphie.

Douleurs pelviennes persistantes, avec crises de plus en plus pénibles, accès de (lèvre, état général mauvais.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 9 mars 1898. Double pyosalpini. Ablation intégrale de tout l'appareil uléro-anneiiel. Guérison L'opérée est revue, le 4 mai 1898, en partait état.

Obs. 61 (personnelle, service de M. Richklot). — Hyslêrectomie uaginale i>our dojibU pijosalpinx. — M. T., 29 ans, couturière. Réglée à 19 ans. Il y a 6 ans, accouchement prématuré de 7 mois. Trois enfants à terme, il y a S ans, 3 ans et 8 mois. Suites de couches toujours normales. Malade bien réglée jusqu'au mois de janvier dernier. A la fin de ce mois, les règles reviennent pendant 3 jours, puis elles reparaissent encore la 15 février. Enfin, depuis le 22 février, le sang ne s'est pour ainsi dire plus arrêté ; les pertes sont peu abondantes mais continues. Il n'y a guère que 15 jours que la malade souffre. Son mal aurait débuté par une forte Hévre accompagnant une angine, puis les douleurs pelviennes ont fait leur apparition et présentent un caractère bien particulier, il semble à la malade qu'elle souffre comme pour accoucher.

Examen. — A la palpation, la fosse iliaque gauche, douloureuse est le siège d'une tuméfaction. Au toucher, l'utérus est assez mobile' flanqué de chaque côté d'une tumeur qui tend à prolaher dans le culde-sac postérieur. La tumeur gauche est la plus douloureuse et parait aussi posséder la plus grande épaisseur pariétale.

Opéraliùn. — Hystérectomie vaginale, le 26 mars 1898. Morcellement assez simple, mais écoulement de pus fe'tide avant l'ablation de l'utérus, A droite, énucléation sans rupture d'une trompe parenchymaleuse à contenu purulent. A gauche, incision d'un kyste purulent de l'ovaire, puis décollement d'une lïnorme trompe suppurée qui crève au cours des manœuvres d'extirpation. Lavages fréquents au cours de l'opération.

L'opérée revient, le 30 novembre 18!

Lense avec accidents de cystite.

B, atteinte d'une vaginite ii

Obs. 62 (personnelle, aerïice de M. Richelot). — Hystérectomie vagi' nale pour pyosalpinx et fislule salpingo-iwjittale consécutive à une colpotomie antérieure. — M. L., 36 ans, cuisinière, réglée à 13 ans, menstruation toujours régulière, un enfant à 28 ans ; suites de couches normales, un autre enfant le 5 octobre 1897. Le 1"' novembre, la malade, levée depuis quelques jours déjà, est obligée de s'aliter: elle souffre dans le baa-veutre, a de la flèTre, des vomissements. A l'examen, on constate un empilemenl du cul-de-sac latéral gauche. Colpolomie le 9 novembre, évacuation d'un demi-litre de pus, drainage, amélioration considérable ; puis reprise des accidents douloureux et de la flévre vers la fin de décembre, dilatation de la plaie vaginale, lavage cautérisation du foyer à la solution de chlorure de îinc à 10 0/0, nouveau drainage. Les mois de janvier et février 1898 sont bons ; mais, an commencement de mars, les douleurs reparaissent avec une acuité nouvelle el la malade, traitée jusque là à la campagne, entre à l'hôpital S(-LouJ9 dans le service de M. Richelot.

Examen. — Au niveau de l'angle gauche du cul-de-sac postérieur, orifice flstuleiis par lequel s'écoule du pus d'une façon continue. L'utérus est gros et douloureui . Le cul-de-sac postérieurest induré. Dans le cul-de-sac latéral gauche on peri;oit une tumeur, d'origine annexielle, du volume d'une grosse orange. Le cul-de-sac latéral droit est douloureui ; on sent sur le flanc droit de l'utérus une masse annexielle de volume beaucoup moins considérable que du côté opposé.

Opération. — Hystéreclomie vaginale, le 23 avril 1898 : l'opération est difficile, car l'utérus est à la fois immobilise' et friable. Apres bascule et section médiane de l'organe, on amène facilement les annexes droites formées d'une trompe pai-enchymnteuse et d'un très gros ovaire polykjstique. L'ablation des annexes gauches est plus délicate: on se trouve en présence d'une énorme trompe purulente, adhérente de partout. La cavité péritonéale est d'abord protégée, puis la poche purulente est largement sectionnée, vidée de son contenu et plusieurs lavages successifs entraînent le pus qui a souillé la cavité vaginale. On énuclée alors progressivement les annexes gauches, la castration uléro-annexielle a été intégrale, complète.

Résultat Éloigné. — L'opérée i-eparait le a octobre (898, l'état local est parfait, la cicatrice vaginale est souple; la malade se plaint de bouffées de chaleur et d'un point névralgique dans la fosse ihaque gauche, le toucher ne révèle aucun erapàtemenl à ce niveau. Le 30 novembre 1898, l'opérée revient, se plaignant toujours de son point douloureux k gauche : l'examen est négatif. Le 8 février 1899, après avoir annoncé par une longue lettre sa visite à M. Richelot, la malade revient une troisième fois. Elle se plaint toujours de bouffées de chaleur et de son point douloureux : la cavité pelvienne est absolument libre, l'opérée a bonne mine et se porte en réalité fort bien, M. Richelot la rassure, mais c'est une névropathe qui reviendra sans doute encore.

Obs. 63 (Due à l'obligeauce de U. Hichklot). — llyslerectomie vaginale avec ablation unilatérale des annexe». — Pyosalpiiix. — M. C.,46 ans, ménagère. Menstruation réfiwliÈre dès ràf;e de U ans. Mariée à (9 aus. Premier enfant fi 20 ans ; déchirure du périnée. Un aaLre enfant k 23 aos ; ce dernier accouchement fut suivi de quelques troubles du càté de l'appareil génital qui n'obligèrent cependant jamais la malade à interrompre son travail. Mais eu 1889, c'est-à-dire dix ans environ après cet accouchement, un abcès pelvien s'ouvre spontanément dans le rectum. En février 1897, douleurs nouvelles, ballonnement du ventre, alitement pendant 15 jours. En août de la même année, raÈnies accidents à l'époque des règles; la malade j^arde le lit une dizaine de jours. EnQn, eu avril 1898, ménorrhafçie très abondante, qui amène la malade à l'hôpital.

Examen. — Gros col, irrégulièrement hypertrophié. A droite, Rrosse tuméfaction d'origine annexielle ; les annexes gauches paraissent indemnes.

Opération. — Hystéreclomie vaginale le ;t mai 1898, Les annexes gauches viennent facilement avec la moitié correspondante du corps utérin. A droite, grosse collection élevée, adhérente, diflicilement accessible. Incision, (lot de pus, lavage. Pansement ordinaire. L'hémostase a été défectueuse, l'utérine droite ma! pincée: hémorrhagie quelques minutes après l'opération. L'utérine est repincée et la malade guérit sans autre accident. Les annexes malades n'ont pu être extirpées.

Obb. 64 (Due à l'obligeance de M, Hickelot). — Hystérectomie vaginale pour double jiyosalpinx. — C. T., 28 ans, femme de ménage. Première menstruation à 14 ans; règles toujours régulières et faciles. Mariée à SI ans. Un enfant à 23 ans ; suites de couches normales. A 26 ans, laryngite, qui persiste pendant i mois et durant laquelle la voix est corn* plètement éteinte. Depuis cette époque la malade tousse et souffre du sommet gauche de la poitrine. Perte des forces, amaigrissement notable, sueurs nocturnes. U y a 6 mois, sans aucune cause et sans douleur, la malade s'est mise h perdre en blanc en abondance. Il y a 4 mois, 8 jours avant les règles, crise subite de douleurs violentes, lancinantes, dans le bas-ventie : ballonnement du ventre, constipation, dysurie ; pas de vomissements. Depuis cette époque, les règles sont devenues beaucoup plusahondantes et prolongées durant jusqu'à 12 et IS jours.

Examen. — Ventïe souple, facilement dépressible, permet de sentir une masse irrégulière qui remplit tout le petit bassin. Douleur très vive h la pression en tous les points de la masse. Le col de l'utérus est un peu gros, douloureux dès qu'on essaie de le mobiliser. Le corps utérin, considérablement hypertrophié, est également très douloureux à la pression ; il est peu ou point mobile. Oe chaque c6té et en arrière de l'utérus, on perçoit des masses annexielles, bosselées, irréguliéres et très douloi

L'histoire de la malade et l'examen ùu thorax, qui révèle de la subl-matité et des craquements au sommet pauche, font porter le diagnos- \- tic de lésions pelviennes tuberculeuses.

Opération. — Hjate'rectomie vaginale, le 14 juin 1898. Ablation inté- I grale de tout l'appareil utéro-annexiel. Au cours de l'opération, effusion I prématurée de pus et issue de franges épiploiques par la plaie vaginale. ■ Lavage. Pansement Habituel.

L'examen des pièces montre qu'il s'agit d'un double pyosalpinx. I Quant à la nature tuberculeuse des lésions elle devrait être recheruhe'e, Lmais mallieureusement le re'sultat de ces recherches n'a jamais été E£onau.

Obs. 6H (Due à l'obligeance de M. Righklot). — ffyslérectomie vaginale

t pour diiuble pijosalpinx. — B. G., 26 ans, mécanicienne. RégléeàlS ans.

* Première grossesse â 10 ans : accouchement à 7 mois 1/2 sans incident.

Oeiuième grossesse à 20 ans. Accouchement normal ; pas de fièvre,

r mais lochies fétides. Depuis ce moment, la malade souffre du ventre,

Rjes règles sont devenues régulières et moins abondantes. La douleur,

Fmodérée lorsque la malade ne se fatiguait pas, a d'abord occupé le cOté

fauche, puis s'est surtout fait sentir à droite, avec irradiation dans la

I correspundanle. De temps en temps, une crise douloureuse plus

F'inteuse se produisait, obligeant la malade à prendre le lit. Il y a 10 jours,

srise de douleurs, ballonnement du rentre, constipation, dysurie, fièvre.

Examen. — Ventre ballonné, tendu, douloureux à la pression, sur-

ttout à droite. Col utérin un peu abaissé et refoulé en avant par une tu-

l^aiêfaction, fluctuante, douloureuse au toucher, qui occupe le cul-de-

G postérieur. Utérus immobilisé entre deux masses latérales, difflcîle

L h délimiter en raison de la tension de la paroi abdominale.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 19 juin 1898. Ablation de ■ l'utérus. Oji voit alors que la collection qui occupe le Douglas est dé- U-.Teloppée aux dépens de la (rompe droite, e'normément distendue. Incin de la poche, flot de pus, lavage, éuucléation complète des annexes idroites. Les annexes gauches, formées d'une grosse trompe parencliy- (inateuse, à contenu purulent, et d'un ovaire polykystique, sont ensuite istirpëes sans effusion de pus. L'opération a été délicate, mais typique. iGuérison.

Obs. 66 (personnelle, service de M. Ricuelot). — Hysiérectomie vagi- BnalBjiour double pyosalpinx. — M. R., 28 ans, domestique. Kéglée à p8 ans. Un enfant il y a un an et demi. La malade reste 41 jours au lit : Monlenrs abdominales, fièvre, hémorrhagies, pertes blanches. Amélioration ; la malade peut vaquer k ses occupations pendant un au. Mais S'été dernier, réveil des douleurs, marche impossible. Règles très abon- ■dantes, pertes blanches continuelles.

- Palpation très douloureuse, surtout du cùté gauche. Col

utérii] gros et congestionné, tumeur annesielle «auche volumineuse, trompe droite parenchymateuae.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le IS octobre 1898. L'utérus descend Tacilement. Les annexes droites, dont la trompe contient du pus dans sa cavité, sont extirpées sans elTort; mais la tumeur annexielle gauche est d'une énuclëation très pénible : la poche tubaire, après évacuation de son contenu purulent à l'aide du bistouri, ne se détache qu'avec beaucoup de difliculté. Un bout d'ovaire reste adhérent à la paroi pelvienne. Guérison.

Obs, 67 [Due à l'obligeance de M. IticuELOT). — Hystérectomie vaginale pour pyosaipinx et péri-salpingite purulente. — F. L,, 33 ans, ïnCrmière. Fièvre typhoïde à Ë ans. Menstruation régulière dès Tàge de 11 ans. Un enfant ii 29 ans. Jamais de fausse couche.

Le {^janvier 1899, la malade avait ses règles depuis 3 jours lorsqu'elle fut prise d'une douleur extrêmement aiguë dans l'abdomen. Au bout de 8 jours, se sentant mieux, elle se lève, mais a une métrorrhagie abondante. Trois jours après, 27 janvier, elle rend par le rectum du pua, des caillots sanguins (?) et se trouve soulagée, Le thermomètre, qui avait marqué entre 39" et 40°, descend dui environs de 37». L'état Relierai s'améliore donc, mais la malade continue à soulTrir, et ses douleurs, qui avaient été lout d'abord localisées à droite sont beaucoup plus vives maintenant du côté gauche. Dernières règles, le 23 février: durée, 8jours.

Examen. — Utérus immobilisé, en antéflexion. A droite età gauche, empâtement des culs-de-sac.

Opération, — Hystérectomie vaginale, le 11 mars 1899. L'opération est assez laborieuse, par suite de l'étroitesae vaginale. Au moment du pincement du ligament large gauche, il s'écoule un tlot de pus. L'examen des pièces montre que la trompe droite, très épaisse, parenchymateuse, ne contient pas de pus dans sa cavité. La trompe gauche est développée en une poche purulente dans sa portion externe. C'est aux dépens d'une collection formée autour du pavillon de la trompe gauche, que s'est écoulé le pus an cours de l'opération. La castration utéro-anoexielle a été intégrale, Guérison.

Obs. 68 [Due à l'obligeance Je M. Uichelot). — Hystérectomie vaginale poUr double pyosalpinx. — M. P., 20 ans, ménagère. Réglée à 14 ans. Deux fausses couches, il y a 7 et 8 ans. Un enfant, il y a S ans. Pertes blanches abondantes en septembre dernier : la malade a été très souffrante et sou médecin a porté le diagnostic de pelvi-péritonite. Depuis cette époque, la malade souifre d'une façon continue, surtout du cdté gauche. Les règles apportent chaque fois une accalmie â ces douleurs.

Examen. ~ Col ulcéré, déchiqueté, utérus peu mobile, A gauche, on

sent une masde très douloureuse, du volume d'un gros œuf. A droite, le cul-de-sac est encore empâté, mais moins sensible et moins déprimé que les premiers jours de l'entrée de la malade à Thôpital.

Opération, — Hystérectomie vaginale, le 4 avril 1899. L'utérus descend difficilement. Un pyosalpinx, de moyen volume, est extirpé, sans rupture, avec la moitié correspondante de Tutérus. A gauche, la trompe, énorme, se rompt au moment où elle allait être amenée hors du vagin. Castration utéro-annexielle totale. Guérison.

Obs. 69 (Due à l'obligeance de M. Richelot). — Hystérectomie vaginale pour pyosalpinx, — E. J., 32 ans, plumassière. Réglée à 14 ans. A eu quatre enfants, de 18 à 27 ans; le dernier accouchement aurait été particulièrement pénible. La malade souffre du ventre depuis 3 ans environ et a été soignée depuis cette époque à différentes reprises pour de la métrite. Les douleurs s'exagèrent au moment des règles et la malade perd en blanc dans l'intervalle de ces dernières. En février dernier, au 2^ jour de ses règles, la malade se refroidit et voit le flux menstruel s'arrêter brusquement. Depuis cet accident la malade n'a cessé de souffrir et a perdu du sang à différentes reprises.

Examen, — Col ulcéré, utérus peu mobile, douloureux. Dans le culde-sac droit, on sent une masse du volume d'un gros œuf et très douloureuse. A gauche, les annexes sont perceptibles. ' Opération, — Hystérectomie vaginale, le 11 avril 1899. L'appareil utéro-annexiel est enlevé en totalité. Pièces : grosse salpingo-ovarite gauche parenchymateuse, volumineux pyosalpinx droit et énorme poche ovarique, à contenu purulent. Quitte l'hôpital guérie, le 14 mai

Obs. 70 (Due à l'obligeance de M. Richelot). — Hystérectoinie vaginale pour double pyosalpinx, — C. P., 13 ans, journalière. Un enfant, il y a un an. Depuis cet accouchement, la malade souffre du ventre et perd en blanc. Le 7 avril 1899, règles très abondantes, durent 15 jours. Douleurs pelviennes très vives, perte de l'appétit, fièvre, amaigrissement.

Examen, — Gros utérus en antéversion flanqué de deux masses annexielles très douloureuses. Culs-de-sac empâtés.

Opération, — Hystérectomie vaginale, le 6 mai 1899. Utérus facilement extirpé. Derrière lui, on trouve deux trompes énormes, gorgées de pus, très abondantes et remplissant le petit bassin. Pendant l'énucléation, effusion d'un pus d'odeur fétide. L'opérateur a l'impression que la castration utéro-annexielle aurait été extrêmement dangereuse parla voie abdominale. Guérison sans le moindre accident.

Obs. 71 (Due à l'obligeance de M. Richelot). — Hystérectomie vaginale pour suppuration pelvienne. — L. B., 35 ans, ménagère, réglée à RoesR 8

utérin f-Tos et congestionné, tumeur annexielle gauche volumineuse, trompe droite p are nchy mate use.

Op&ritlioH. — Hjslérectomie vaginale, le 18 octobre 1898. L'utérus descend facilement. Les annexes droites, dont la trompe contient du pus dans sa cavité, sont extirpées sans eFTort ; mais la tumeur annextelle gauche est d'une énuclèation très pénible : la poche tubaire, après évacuation de son contenu purulent k l'aide du bistouri, ne se dêlache qu'avec beaucoup de dirricultê. Un bout d'ovaire reste adhérent à la paroi pelvienne. Guérison.

Obs. 67 (Due à l'obligeance de M. Richëlot). — Hyslérectomie vayiiiale pour pyûsalpinx et péri-salpingite purulente. — F. L., 'i2 ans, infirmière. Fièvre typho'ide à 6 ans. Menstruation régulière dès l'âge de 11 ans. Un enfant k 29 ans. Jamais de fausse couche.

Le l^ janvier 1899, la malade avait aes rë^jles depuis 3 jours lorsqu'elle fut prise d'une douleur eïtrêmement aiguë dans l'abdomen . Au bout de 8 jours, se sentant mieux, elle se lève, mais a une métrorrhagie abondante. Trois jours après, 37 janvier, elle rend par le rectum du pua, des caillots sanguins (î) el se trouve soulagée. Le thermomètre, qui avait marqué entre 39o et 40", descend aux environs de 37". L'état général s'améliore donc, mais la malade continue à souffrir, et ses douleurs, qui avaient été loul d'abord localisées à droite sont beaucoup plus vives maintenant du côté gauche. Dernières règles, le 23 février : durée, 8 jours.

Examen. — Utérus immobilisé, en antéllexion. A droite età gauche, empâtement des culs-de-sac.

Opération. — Hyatérectomie vaginale, le 11 mars 1899, L'ope'ratioii est assez laborieuse, par suite de l'étroitesse vaginale. Au moment du pincement du ligament large gauche, il s'écoule un Ilot de pus. L'examen des pièces montre que la trompe droite, très épaisse, parenchymateuse, ne coutient pas de pus dans sa cavité. La trompe gauche est développée en une poche purulente dans sa portion externe. C'est aux dépens d'une collection formée autour du pavillon de la trompe gau< che, que s'est écoulé le pas au cours de l'opération. La castration utéro-annexielle a été intégrale. Guérison.

Oks. 68 [Due à l'obligeance de M. Richëlot). — Hyslérectomie vayinale pour double p'josalphix. — M. P., 26 ans, ménagère. Réglée à 14 ans. Deux fausses couches, il y a 7 et 8 ans. Un enfant, il y a 5 ans. Pertes blanches abondantes en septembre dernier : la malade a été très souffrante et son médecin a porté le diagnostic de pelvi-péritonite. Depuis celte époque, la malade souffre d'une façon continue, surtout du celé gauche. Les règles apportent chaque fois une accalmie â ces

Examen, — Col ulcéré, déchiqueté, utérus peu mobile. A gauche, on

1896, la laparotomie : Topérateur tombe sur un double pyosalpinx adhérent avec double ovarite purulente ; après protection de la grande cavité péritonéale, les annexes sont énucléées et extirpées ; Tutérus, gros et saignant, est ensuite enlevé en totalité, le vagin est immédiatement fermé et le péritoine ramené au-dessus du moignon vaginal par un surjet au catgut étendu d*un pédicule utéro-ovarien à Tautre. L'opération est terminée par un lavage à Teau salée, limité à la cavité pelvienne, suture à trois étages de la paroi, sans drainage, réunion par première intention.

Résultat éloigné, — L'opérée est revue le 23 novembre 1898. Elle va très bien, mais éprouve de temps à autre quelques douleurs névralgiques, pour lesquelles on se contente de lui prescrire des bains alcalins.

Obs. 73 (Due à l'obligeance de M. Rfchklot). — Uy s ter ectomie vaginale totale pour double pyosalpinx. — D. M., âgée de 30 ans, modiste, entrée à l'hôpital en décembre 4896. Réglée à 14 ans. Mariée à 18 ans et, jusqu'à cette époque, menstruation régulière et non douloureuse. Pas d'enfants, pas de fausses couches. Un an après son mariage, la malade est soignée médicalement pour une métrite. Depuis cette époque, les règles sont douloureuses et s'accompagnent de pertes blanches abondantes.

Examen, — Col ulcéré, gros corps utérin assez mobile, mais déjeté à droite par une masse dure d'origine annexielle.

Opération, — Les lésions paraissant unilatérales, on pratique la laparotomie le 28 janvier 1897. On trouve un double pyosalpinx adhérent, dangereux, enclavant l'utérus. L'hystérectomie abdominale totale est pratiquée suivant une variante delà méthode américaine. L'opérateur pince de haut en bas l'utéro-ovarienne puis l'utérine gauche ; il pratique la même manœuvre à droite, ouvre le vagin en avant, saisit le col àTaide d'une pince de Museux, désinsère complètement le vagin, décolle les poches purulentes de bas en haut, enlève les annexes droites d'abord, puis Tutérus et la trompe gauche en un seul bloc. Pendant ces manœuvres, les poches se sont rompues, mais le pus n'a souillé que les points déclives de la cavité pelvienne ; plusieurs lavages successifs à l'eau salée ont été pratiqués selon les besoins et l'on termine l'opération par un lavage final et un drainage abdomino-vaginal. Les mèches abdominales sont enlevées au bout de 48 heures; le drainage vaginal est conservé jusqu'au 9« jour. Guérison sans aucun accident.

Obs. 74 (Due à l'obligeance de M. Richelot). — Hystérectomie abdominale totale pour double pyosalpinx. — V. R., âgée de 27 ans, concierge. Menstruation toujours régulière. Accouchement normal à 23 ans, jamais de fausse couche. Les douleurs dont se plaint la malade remontent à l'époque de son accouchement ; mais jamaisjusqu'ici elle n'a été obligée de se soigner sérieusement.

.— iu —

IB ans, a eu cinq enfants, suites de couches normales. En 1893, fausse couche, métrorrbayies. Kn janvier 1809, iiouïelle fausse couche à la suile de laquelle la malade perd du sang pendant !i semaines et subît un curettai^e en mars à l'hi)pital St-Antoine. Mal(^ré cette intervention, des sa sortie de cet hôpital, la malade se met k reperdre du sang jusqa'au 1"'' mai. Nouveau curettage suivi de tièvre. Depuis ce moment, la malade souffre dans le ventre particulièrement à gauche. Irradiation des douleurs dans la cuisse correspondaute, sensation de brûlure à la miction, lièvre quotidienne.

Examen. — Uténia immobilisé, masse pelvienne dilTuse, tuméfaction dans les culs-de-sao antérieur et postérieur. Il est difâcile de dire où est le corps utérin.

Opèriition. — llystérectomie vaginale, le 3 juin 1899 : l'utérus ne descend pas. En décollant en avant, le doigt trouve un tissu friable, inflammatoire entre l'utérus et la vessie, Bémisectlon de la paroi antérieure de l'utérus '. vers le haut, les ciseaux effondrent tout à coup une collection auppurée, qui englobe le fond de l'organe. La section médiane complète est faite pour ouvrir largement ce fojer. Comme l'exploration digitale ne permet pas de constater l'existence de masses annexiellcs, et comme, d'autre part, le pus extrêmement fétide doit être très virulent, l'opérateur se décide à en rester là pour ne point dépasser les adhérences, qui forment le ddme et les parois latérales du foyer.

Cette intervention incomplète fut suivie d'une amélioration sensible mais passagère. La fièvre reparaît hientdt, le teint est terreux, il j a du subdéhre, il faut de nouveau intervenir. Le 23 juin, ablation de l'utérus ; la moitié droite est amenée avec les annexes peu altérées ; la moitié gauche est enlevée sans les annexes qui ne sont sans doute guère pins malades que celles du cdtë droit. Après cette double êuucléatiou, il reste un large foyer dont le fond est constitué par des adhérences de l'épiploon et qui est limité à droite et à gauche par des anses intestinales adhérentes. A la suite de ce complément d'opération on assiste aux suites normales d'une hystérectomie vaginale ordinaire, tampons enlevés le 29 juin. Guérîson.

Ob3. 12 [Due à l'obligeance de M. Ricbelot}, — JlysUrectorrtie abdominale totale pour double pyosalpinx. — R, A., Agée de 21 ans, femme de chambre, entrée à l'hâpital fin novembre 1896. Réglée h. 13 ans ; il y a un an, accouchement à la suite duquel la malade souITre continuellement dans le ventre t douleurs exclusivement localisées à gauche, avec irradiation vers le rein et dans la cuisse correspondants, exagération au moment des règles.

Exantsn. — Utérus un peu gros, mobile, non douloureux. Masse annexielle gauche.

Opération. — A cause du jeune Age de la malade et dans l'espoir de trouver des lésions unilatérales, M. Richelot pratique, le 17 décembre

1896, la laparotomie : l'opérateur tombe sur un double pyosalpinx adhérent avec double ovarite purulente ; après protection de la grande cavité péritonéale, les annexes sont énucléées et extirpées ; l'utérus, gros et saignant, est ensuite enlevé en totalité, le vagin est immédiatement fermé et le péritoine ramené au-dessus du moignon vaginal par un surjet au catgut étendu d'un pédicule utéro-ovarien à Tautre. L'opération est terminée par un lavage à l'eau salée, limité à la cavité pelvienne, suture à trois étages de la paroi, sans drainage, réunion par première intention.

Résultat éloigné. — L'opérée est revue le 23 novembre 1898. Elle va très bien, mais éprouve de temps à autre quelques douleurs névralgiques, pour lesquelles on se contente de lui prescrire des bains alcalins.

Obs. 73 (Due à l'obligeance de M. Rfchklot). — Hystérectomie vaginale totale pour double pyosalpinx. — 1). M., âgée de 30 ans, modiste, entrée à l'hôpital en décembre 4890. Réglée à 14 ans. Mariée à 18 ans et, jusqu'à cette époque, menstruation régulière et non douloureuse. Pas d'enfants, pas de fausses couches. Un an après son mariage, la malade est soignée médicalement pour une métrite. Depuis cette époque, les règles sont douloureuses et s'accompagnent de pertes blanches abondantes.

Examen. — Col ulcéré, gros corps utérin assez mobile, mais déjeté à droite par une masse dure d'origine annexielle.

Opération. — Les lésions paraissant unilatérales, on pratique la laparotomie le 28 janvier 1897. On trouve un double pyosalpinx adhérent, dangereux, enclavant Tutérus. L'hystéreotomie abdominale totale est pratiquée suivant une variante delà méthode américaine. L'opérateur pince de haut en bas l'utéro-ovarienne puis l'utérine gauche ; il pratique la même manœuvre à droite, ouvre le vagin en avant, saisit le col à l'aide d'une pince de Museux, désinsère complètement le vagin, décolle les poches purulentes de bas en haut, enlève les annexes droites d'abord, puis l'utérus et la trompe gauche en un seul bloc. Pendant ces manœuvres, les poches se sont rompues, mais le pus n'a souillé que les points déclives de la cavité pelvienne ; plusieurs lavages successifs à l'eau salée ont été pratiqués selon les besoins et l'on termine l'opération par un lavage final et un drainage abdomino-vaginal. Les mèches abdominales sont enlevées au bout de 48 heures; le drainage vaginal est conservé jusqu'au 9« jour. Guérison sans aucun accident.

Obs. 74 (Due à l'obligeance de M. Richelot). — Hystérectomie abdominale totale pour double pyosalpinx. — V. R., âgée de 27 ans, concierge. Menstruation toujours régulière. Accouchement normal à 23 ans, jamais de fausse couche. Les douleurs dont se plaint la malade remontent à l'époque de son accouchement ; mais jamaisjusqu'ici elle n'a été obligée de se soigner sérieusement.

pince le col et le débarrasse facilement alors de ce qui reste de son insertion vaginale. 11 continence ensuite 1r mouvement de liascule de bas en haut et le décollement des annexes dans» le niSme sens. A droite, la grosse collection, qui remplit la presque totalité de l'excavation, se crève dans cette maiiotuvre: son contenu purulent s'écoule dans le vagin et est chassé par un lavage à l'eau salée. L'énucléation de cette RFosse poche est achevée sous le lavage qui entraîne le pus, et, chose remarquable, les adhérences avec le gros iulestinqui paraissaient si difliciles et si dangereuses h détacher de haut en bas, cèdent facilement h. la décorticaliou pratiquée de bas en haut. L'opération se termine rapidement par l.-i libération, suivant la même manœuvre,' des annexes gauches. Li^'atures. Un firos drain et une mèche de gaze aseptique sont placés dans le vagin ; un autre drain et deux autres mèches, qui tamponnent le Douglas de chaque câté, sorteul par la plaie abdominale. Suture de la paroi, iocomplèie pour donner passage au drainage sus-pubien.

Les suites opénitoires furent simples. Le drainage abdominal fui supprimé complètement le 8* jour. Le drain et la mèche, placés dans le vagin, tombèrent spontanément le 15' jour. Les deux drainages avaient bien fonctionné, mais le vaginal avait assuré d'une façon beaucoup plus parfaite l'Ëcoulemeiit de la sérosité louche qui souilla pendant quelques jours l'opérée.

Examen hactéi-'wlogiq'ue . — Du pus avait été recueilli à l'aide d'une pipette au cours de l'opération. La coloration des lamelles au bleu de Knhne ne permit de constater que la présence de globules de pus ; mais la méthode de Gram décela l'existence de chaînettes de streptocoques, inclus dans le proloplasma des leucocytes.

Les cultures sur gélose donnèrent des colonies pures de streptocoques purs. Dans le bouillon se développèrent des grumeaux de strep- . tocoques.

Un centimètre cube de la culture du bouillon inoculé dans le péritoine d'un lapin tua l'animal en 24 heures. A l'autopsie, on retrouva le streptocoque à l'état de pureté dans le sang du cu'iir,

Rèsutlali éloignés. — La malade est revue le 22 juin 1898. L'état local est parfait. L'opérée se plaint simplement de quelques douleurs épigastriques ; ce qui la chagrine le plus c'est d'engraisser.

Elle revient encore le 23 juillet 1899. Santé florissante.

Obs. 78 (Due à l'obligeance de M. Ricbklot). — Hystérectomie abdominale totale pour ^ppuration pelvienne. — J. B., 27 ans, domestique. Entrée au commencement de mars 1897 à l'iièpital Andral à cause de douleurs abdominales survenues brusquementet rapidement localisées à la fosse iliaque droite ; les règles, qui existaient à ce moment, ne furent nullement influencées par ces accidents. La malade eut, paraitil, jusqu'à 40° de température et l'on porta le diagnostic d'appeudi-

^ Depuis ce séjour à Andral, la menstruation est restée régulière, mais règles sont beaucoup plus abondantes qu'antérieurement. La dour dans la fosse iliaque droite a toujours persisté et, depuis 3 aemai- BS, la malade soulTre de plus du côlé gauche.

în. — Utérus' petit en rétrollexion ; corps douloureux au cou- Lot du doigt. Tuméfaulion dans le cul-de-sac latéral droit; annexes louches beaucoup moins perceptibles, mais grande sensibilité de tout B^appareil utéro-annexiel.

j Opéra (ion. — Laparotomie le 16 novembre 1897, On se trouve en fctésence d'une double anneiile très complexe. Vacuoles séreuses QtériLonëales multiples; gros serpent lubaire droit, mollement adlié- , l'intestiu et se continuant en bas et en avant avec une adhérence Btésicate, épaisse, parenchymateuse analogue à du tissu organisé et rôntenant du pus. Coup de thermocautère pour aseptiser le moignon e celte adhérence qui vient d'être déchirée. L'utérus se dérobant sous & trompe droite et la vessie attirée eu haut, l'opérateur se décide à jiratlquer l'hystéreclomie avec extirpation totale du col utérin : attaque har les annexes droites, incision du cul-de-sac vaginal droit, bascule He l'utérus à gauche, libération des annexes gauches de bas en haut, ine goutte de pua s'écoule de la trompe gauche sur l'éponge qui tamponne le fond de l'escavation, estirpation en un seul bloc de tout HpBppareil utéro-annexiel. Drainage vaginal. Suture complète de la paroi ibdomJnale. Guérison.

Obs. 7fl (Due à l'obligeance de M, Hichelot). — IlyntéTectomie abdomi-

e totale pow fibrome et double pyosalpinn.— A. P., coatanère, ii ans;

Ikmais d'enfant ni de fausse couche ; vieille métrile, datant de 15 ans ;

^lee toujours très douloi

ts ; curetlage, il y a 3 ;

hUepuis 4 mois, perturbatio

lundantes.

I Examen. — Masse irrégulière dans le cul-de-sac postérieur, refoulant rtltérus eu haut et en avant. Par le palper abdominal, on sent une tumeur à surface régulière, comme kystique, atteignant l'ombilic.

Opération. — Laparotomie le 14 décembre 1897. A l'ouverture du

pëntre, on tombe sur un utérus de volume moyen, preique petit, re-

eu haut par la masse qui occupe le Douglas, L'intestin est mol-

adhérent à la base de l'utérus et en est facilement séparé. Le

h^-de-sac de Douglas est rempli par des circonvolutjous adhérentes

i sont d'abord prises pour des anses intestinales enclavées derrière

[btérus. A droite et à gauche, les annexes sont épaisses, cachées sous

« adhérences. L'opérateur est incertain sur la meilleure façon d'atta-

r cette masse aunexielle conruse. Mais la face antérieure de l'utë-

s est accessible : il dissèque alors son lambeau pérttonéal, décolle la

fcessie, pince les altères utérines et pénètre dans le vagin par le cul-de-

souvent accompagnées de vomisdans les règles qui sont beaucoup plus

gèrerétroTersîon lixe et douloureuse, est flanqué de deux tumeurs aonexieltes adhérentes.

Opération. — Hystéreclomie vaginale, le 8 mars 1898. L'ul^rus ne descend que très difficilement, Après l'extirpation laborieuse de cet organe, on aperçoit au fond de la plaie une poche développée aux dépens des anneïes gauches : incision au bistouri, flot de pus, lavage. A droite, même manœuvre. Pansement ordinaire de l'hystéreotomie vaginale. Ablation des tampons le 9= jour. L'opérée ne souffre plus et quitte l'hdpital le 2l<jour.

Obs. 60 (Due àl'obligeance de M. Richeloi). — Hystéreclomie vaginale pour pyosalpinx. — C. G . , 30 ans. A subi, depuis uu an une incision du cul-de-sac postérieur pour une collection pelvienne parulente, un curettage et une périnéorrbaphie.

Douleurs pelviennes persistantes, avec crises de pins eu plus pénibles, accès de fièvre, état général mauvais.

Opération. — Hystéreclomie vaginale, le 9 mars 1898. Double pyosalpinx. Ablation intégrale de tout l'appareil utéro-anneiiel. Guérison I.'npérée est revue, le 4 mai 1898, en parfait état,

Obs. fll (personnelle, service de H. Ricbelot). — Hyslérectomie vaginale pour double pyosalpinsc. — M. T., 29 ans, couturière. Réglée à 19 ans. Il y a B ans, accouchement prématuré de 1 mois. Trois enfants à terme, il y a 5 ans, 3 ans et 8 mois. Suites de couches toujours normales. Malade bien réglée jusqu'au mois de janvier dernier. A la fin de ce mois, les règles reviennent pendant 3 jours, puis elles reparaissent encore le 15 février. Enfin, depuis le 22 février, le sang ne s'est pour ainsi dire plus arrêté : les pertes sont peu abondantes mais continues. 11 n'y a guère que 13 jours que la malade souiTre. Son mal aurait débuté par une forte fièvre accompagnant une angine, puis les douleurs pelviennes ont tait leur apparition et présentent un caractère bien particulier, il semble à la malade qu'elle souffre comme pour accoucher.

Examen. — A la palpation, la fosse iliaque gauche, douloureuse est le siège d'une tuméfaction. Au loucher, l'utérus est asseï mobile' flanqué de chaque côté d'une tumeur qui tend à prolaber dans le culde-sac postérieur. La tumeur gauche est la plus douloureuse et parait aussi posséder la plus grande épaisseur pariétale.

Opêralion. — Hystéreclomie vaginale, le 26 mars 1898. Morcellement asseï simple, mais écoulement de pus fétide avant l'ablation d« l'utérus. A droite, énucléation sans rupture d'une trompe parenchymateuse k contenu purulent. A gauche, incision d'un kyste purulent de l'ovaire, puis décollement d'une énorme trompe suppurée qui crève au cours " ixtirpation. Lavages fréquents au cours de l'opéra-

e revient, le 30 novembre l c accidents de cystite.

, atteinte d'une vaginite ii

:. 63 (personnelle, service de M. R[ohelot). — Byiléreclomie vagitnafe pour pyosalpiJix et fklule salpingo-vaginale consécutive d une colmpotomie antérieure . — M. L., 36 ans, cuisinière, réglée à 13 ans, mens- Btrualion toujours régulière, un enfant k 28 ans ; suites de couches maies, un autre enfnni le S octobre 1897. Le 1" novembre, la ma- Vlade, levée depuis quelques jours déjà, est obligée de s'aliter: elle f souffre dans le baa-ventre, a de la fièvre, des vomissements. A l'eia- , on constate un empalement du cal-de-sac latéral gauche. Colpo- I tomîe le 9 novembre, évacuation d'un demi-litre de pus, drainage, améflioration considérable ; puis reprise des accidents douloureux et de la Ifièvre vers la fin de décembre, dilatation de la plaie vaginale, lavage ^cautérisation du foyer à la solution de chlorure de zinc à 10 0/0, nour?eau drainage. Les mois de janvier et février 1898 sont bons ; mais, au lencement de mars, les douleurs reparaissent avec une acuité ■ nouvelle et la malade, traitée jusque là à la campagne, entre à l'hâpif tal St-Louis dans le service de M . (lichelot.

Examen. — Au niveau de l'angle gauche du cul-de-sac postérieur,

Lorilice Dstuleux par lequel s'écoule du pus d'une façon continue. L'u-

I te'rus est gros et douloureux. Le cul-de-sac postérieur est induré. Dans

cul-de-sac latéral gauche on peri;oitune tumeur, d'origine anneïielle,

i volume d'une grosse orange. Le cul-de-sao latéral droit est doulou-

freux; on sent sur le flanc droit de l'utérus une masse anneiielle de

tlume beaucoup moins considérable que du c6lé opposé.

Opération. — Hystérectoraie vaginale, le 23 avril 1898 : l'opération

t difficile, car l'utérus est à la fois immobilisé et friable. Après baa-

£Cnle et section médiane de l'organe, on amène facilement les annexes

[droites formées d'une trompe parenchymateuse et d'un très gros ovaire

fpolykystique. L'ablation des annexes gauches est plus délicate : on se

Ctrouve en présence d'une énorme trompe purulente, adhérente de par-

ïtout. La cavité péritonéale est d'abord protégée, puis la poche puru-

Fiente est largement sectionnée, vidée de son contenu et plusieurs lava-

Iges successifs entraînent le pus qui a souillé la cavité vaginale. On

tënuclée alors progressivement les annexes gauches, la castration

Entëro-annexielle a été intégrale, complète.

Résultat éloigné. — L'opérée reparaît le 5 octobre 1S9S, l'étal local est [jiarfait, la cicatrice vaginale est souple; la malade se plaint de bouffées Ve chaleur et d'un point névralgique dans la fosse iliaque gauche, le ' toucher ne révèle aucun empâtement, à ce niveau. Le 30 novembre 1898, l'opérée revient, se plaignant toujours de son point douloureux ii gauche : l'examen est négatif. Le 8 février 1899, après avoir annoncé par e longue lettre sa visite à M. itichelol, la malade revient une troil^ième fois. Elle se plaint toujours de bouffées de chaleur et de son t douloureux : la cavité pelvienne est absolument libre, l'opérée a le mine et se porte eo réalité fort bien, M. Hichelot ta rassure, Vmais c'est une névropathe qui reviendra sans doute encore.

IS ans, a eu cinq enfanls, suites de couchfs normales. En 1893, fausse couche, niftlrorrliagies. Kn janvier 18i!9, nouvelle l'ausse couche à la suite de laquelle ia malade perd du sang pendant ii semaines et subit un curettageen mars à Ttûpital St-Anloine. Malgré celle intervention, dés sa sortie de cet hôpital, la malade se met à reperdre du sang jusqn'au W mai. Nouveau oureltage suivi de fiÈvre. Depuis ce moment, la malade souffre dans le ventre particulièrement à gauche. Irradiation dos douleurs dans ta cuisse correspondante, sensation de brOlure à la miulion, lièvre quotidienne.

Examen. — Utérus immobilisé, masse pelvienne diffuse, toméûiclion dans les cola-de-sac antérieur et postérieur. Il est difficile de dire oil est le corps utérin.

Opération.— Hystérectomie vaginale, le 3 juin 18&9 : l'utérus ne descend pas. En décollant en avant, le doigt trouve un tissu friable, inflammatoire entre l'utérus et la vessie. Hémisectio» de la paroi antérieure de l'utérus : vers le haut, les ciseaux effondrent tout à coup une collection suppnrêe, qui englobe le fond de l'organe. La section médiane complète est faite pour ouvrir largement ce foyer. Comme l'esploralion digitale ne permet pas de constater l'eiistence de masses annexielles, et comme, d'autre part, le pus extrêmement fétide doit être très virulent, l'opérateur se décide à en rester là pour ne point dépasser les adhérences, qui forment le dôme et les parois latérales du foyer.

Cette intervention incomplète l'ut suivie d'une amélioration sensible mais passagère. La fièvre reparaît bientôt, le teint est terreux, il y a du sahdélire, il faut de nouveau intervenir. Le 22 juin, ablation de l'utérus : la moitié droite est amenée avec les annexes peu altérées ; la moitié gauche est enlevée sans les annexes qui ne sont sans doute guère plus malades que celles du côté droit. Après cette double énucléatiou, il reste un large foyer dont le fond est constitué par des adhérences de l'épiploon et qui est limité à droite et à gaucLe par des anses intestinales adhérentes , A la suite de ce complément d'opération on assiste aux suites normales d'une hystérectomie vaginale ordinaire, tampons enlevés le 29 juin. Guârison.

Obs. 72 (Due à l'obligeance de M. Ricuelot}. — Hystérectomie abdominale totale pour double pyosalpinx. — R. A., âgée de 21 ans, femme de chambre, entrée à l'hôpital An novembre 1896. Réglée à 13 ans ; il y a un au, accouchement h la suite duquel la malade souffre continuellement dans le ventre : douleurs exclusivement localisées à gauche, avec irradiation vers le rein et dans la cuisse correspondants, exagération au moment des règles.

Exanien. — Utérus un peu gros, mobile, non douloureux. Masse aunexielle gauche.

Opération. — A cause du jeune âge de la malade et dans l'espoir de trouver des lésions unilatérales, M. Richelot pratique, le 17 décembre

— us —

1896, la laparotomie : l'opérateur tombe sur un double pyosalpinx adhérent avec double ovarite purulente ; après protection de la grande cavité péritonéale, les annexes sont énucléées et extirpées ; Tutérus, gros et saignant, est ensuite enlevé en totalité, le vagin est immédiatement fermé et le péritoine ramené au-dessus du moignon vaginal par un surjet au catgut étendu d'un pédicule utéro-ovarien à l'autre. L'opération est terminée par un lavage à Feau salée, limité à la cavité pelvienne, suture à trois étages de la paroi, sans drainage, réunion par première intention.

Résultat éloigné, — L'opérée est revue le 23 novembre 1898. Elle va très bien, mais éprouve de temps à autre quelques douleurs névralgiques, pour lesquelles on se contente de lui prescrire des bains alcalins.

Obs. 73 (Due à l'obligeance de M. Rîchrlot). — Hystérectomie vaginale totale pour double pyosalpinx. — I). M., âgée de 30 ans, modiste, entrée à rhôpital en décembre ^890. Uéglée à 14 ans. Mariée à 18 ans et, jusqu'à cette époque, menstruation régulière et non douloureuse. Pas d'enfants, pas de fausses couches. Un an après son mariage, la malade est soignée médicalement pour une métrite. Depuis cette époque, les règles sont douloureuses et s'accompagnent de pertes blanches abondantes.

Examen. — Col ulcéré, gros corps utérin assez mobile, mais déjeté à droite par une masse dure d'origine annexielle.

Opération. — Les lésions paraissant unilatérales, on pratique la laparotomie le 28 janvier 1897. On trouve un double pyosalpinx adhérent, dangereux, enclavant l'utérus. L'hystérectomie abdominale totale est pratiquée suivant une variante de la méthode américaine. L'opérateur pince de haut en bas l'utéro-ovarienne puis Tutérine gauche ; il pratique la même manœuvre à droite, ouvre le vagin en avant, saisit le col à l'aide d'une pince de Museux, désinsère complètement le vagin, décolle les poches purulentes de bas en haut, enlève les annexes droites d'abord, puis l'utérus et la trompe gauche en un seul bloc. Pendant ces manœuvres, les poches se sont rompues, mais le pus n'a souillé que les points déclives de la cavité pelvienne ; plusieurs lavages successifs à l'eau salée ont été pratiqués selon les besoins et l'on termine l'opération par un lavage final et un drainage abdomino-vaginal. Les mèches abdominales sont enlevées au bout de 48 heures; le drainage vaginal est conservé jusqu'au 9« jour. Guérison sans aucun accident.

Obs. 74 (Due à l'obligeance de M. Righelot). — Hystérectomie abdominale totale pour double pyosalpinx. — V. R., âgée de 27 ans, concierge. Menstruation toujours régulière. Accouchement normal à 23 ans, jamais de fausse couche. F^es douleurs dont se plaint la malade remontent à Tépoque de son accouchement; mais jamaisjusqu'ici elle n'a été obligée de se soigner sérieusement.

gère rétroversion lixe et douloureuse, est flanqué de deux tumeura annexielles adhérentes.

Opération. — Uystéreclomie vaginale, le S mars I8!)8. L'utérus ne descend que Irts difficilement. Après l'extirpation laborieuse de cet organe, on aperçoit au fond de la plaie une poche développée aux dépens des annexes gauches : incision au bistouri, flot de pus, lavage. A droite, même manœuvre. Pansement ordinaire de rhystérectomie vaginale. Ablation des tampons !e 9'^ jour. L'opérée ne souffre plus et quitte l'hâpi lai le Siejour.

Obs. 60 (Due àl'ohligeance de M. Richelot). — HystéTeclomie vaginale pour pyosalpxnx. — C. G . , 30 ans. A subi, depuis uu an une incision du cul-de-sac postérieur pour une collection pelvienas purulente, un ourettage et une périnéorrhaphie.

Douleurs pelviennes persistantes, avec crises de plus en plus pénibles, accès de (lèvre, état général mauvais.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 9 mars 1898. Double pyosalpini . Ablation intéf^rale de tout l'appareil utëro-annexiel. Guêrisoii L'opérée est revue, le 4 mai 1898, en parfait état.

Obs. 61 (personnelle, service de M. Richklot). —Hystérectomie vaginale potir double pyosalpinx. — M. T., 29 ans, couturière. Réglée à 19 ans. Il y a 6 ans, accouchement prématuré de " mois. Trois enfants à terme, il y a 5 ans, 3 ans et 3 mois. Suites de couches toujours normales. Malade bien réglée jusqu'au mois de janvier dernier. A ta Tin de ce mois, les règles reviennent pendant 3 jours, puis elles reparaissent encore le IS février. Enfin, depuis le 22 février, le sang ne s'est pour ainsi dire plus arrêté : les pertes sont peu abondantes mais continues. Il n'y a guère que 15 jours que la malade souffre. Son mal aurait débuté par une forte fièvre accompagnant une angine, puis les douleurs pelviennes ont fait leur apparition et présentent un caractère bien particulier, il semble à la malade qu'elle souffre comme pour accoucher.

Examen. ^ A )a palpatioo, la fosse iliaque gauche, douloureuse est le siège d'une tuméfaction. Au toucher, l'utérus est assez mobile' flanqué de chaque cûté d'une tumeur qui tend h prolaber dans le culde-sao postérieur. La tumenr gauche est la plus douloureuse et parait aussi posséder la plus grande épaisseur pariétale.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 26 mars 1898. Morcellement assez simple, mais écoulement de pus fétide avant l'ablation de l'utérus. A droite, énucléation sans rupture d'une trompe parenchymateuse à contenu purulent. A gauche, incision d'un kyste purulent de l'ovaire, puis décollement d'une énorme trompe suppurée qui crève au cours des manœuvres d'extirpation. Lavages fréquents au cours de l'opération.

L'opérée roTient, le 30 novembre 1898, atteinte d'une vaginite iutense avec accidenta de cystite.

Obs. 62 (personnelle, service de H. IIicbelot). — Eystéreclomie vagi' hnale pour pyosalpifx et fistule salpingo-vaginale consécutive à une col- Wpotomie antérieure . — M. L., 36 ans, cnisinière, réglée k 13 ans, meas- (truation toujours régulière, un enfant k 28 aos ; suites de couches - normales, un autre enfant le 5 octobre 1S97. Le i" novembre, la malade, levée depuis quelques jours déjà, est obligée de s'aliter; elle souffre dans le bas-veutre, a de la Cèïre, des vomissenieuls. A l'exaf men, ou constate un empàtemeDt du cul-de-sac latéral gauche, Colpo- I tomie le 9 novembre, évacuation d'un demi-litre de pus, drainage, amé- ■ Jioration considérable ; puis reprise des accidents douloureux et de la ) fièvre vers la Gn de décembre, dilatation de la plaie vaginale, lavage cautérisation du foyer à la solution de chlorure de zinc à 10 0/0, nouveau drainage. Les mois de janvier et février 1898 sont bons ; mais, au commencement de mars, les douleurs reparaissent avec une acuité nouvelle et la malade, traitée jusque là à la campagne, entre à l'hôpital St-Louis dans le service de M. Richelot.

EcoHien. — Au niveau de l'augle gauche du cul-de-sac postérieur, [ orifice fistuleux par lequel s'écoule du pus d'une façon continue. L'u- I téruB est gros et douloureuï . Le cul-de-sao postérieurest induré. Dans I le cul-de-sac latéral gauche on perçoit une tumeur, d'origine annexielle, ' du volume d'une grosse orange. Le cul-de-aac latéral droit est douloureux ; on sent sur le liane droit de l'utérus une masse annesielle de volume beaucoup moins considérable que du côté opposé. > Operadoit, — Hystérectomie vaginale, le 23 avril 1898 : l'opération L est difficile, car l'utérus est i. la fois immobilise' et friable. Après bas- L cule et section médiane de l'organe, on amène facilement les annexes f droites formées d'une trompe parenchymateuse et d'un très gros ovaire I polykyslique. L'ablation des annexes gauches est plus délicate : on se [trouve en présence d'une énorme trompe purulente, adhérente de part tout. Ia cavité përitonéale est d'abord protégée, puis la poche puru- I lente est largement sectionnée, vidée de son contenu et plusieurs lava- Vges successifs entraînent le pua qui a souillé la cavité vaginale. On I énuclée alors progressivement les annexes gauches, la castration ^Qtéro-annexielle a été intégrale, complète.

Bësttltal Éloigné. — L'opérée reparaît ie 3 octobre 1898, l'état local est parfait, la cicatrice vaginale est souple; la malade se plaint de bouffées ! chaleur et d'un point névralgique dans la fosse iliaque gauche, le toucher ne révèle aucun empdtemeni à ce niveau. Le 30 novembre 1898, l'opérée revient, se plaignant toujours de son point douioureus à gauche ; l'examen est négatif. Le 8 février 1899, après avoir annoncé par une longue lettre sa visite à M. Hichelol, la malade revient une troisième fois. Elle se plaint toujours de bouffées de chaleur et de son point douloureux : la cavité pelvienne est absolument libre, l'opérée a bonne mine et se porte en réalité fort bien. M. Richelot la rassure, mais c'est une névropathe qui reviendra sans doute encore.

testin et très menaçant. A droite, lésions analoRuea. Alors l'o se dfScida pour l'iiystêrecloraie totale. Il pénètre eu avaal dans la base du ligament large gauche et décolle la collection tubaire de bas eu haut, car elle lui parait trop dangereuse à aborder par en haut du côté des adhérences intestinales. Dana cette manœuvre, bienque le contenu de la trompe ait été aspiré par la ponction, il tombe dans le pelvis quelques gouttes de pus. Lavage immédiat à l'eau salée de la cavité pelvienne. Les annexes gauches une fois désînsérées, l'artère utérine correspondante est pincée, le vagin ouvert par son cul-de-sac latéral gauche. La bascule s'effectue facilement, l'utérine droite est pincée à son tour et les annexes droites s'énucléent rapidement de bas eu haut. On laisse dans le vagin un gros drain et deux mèches de gaie aseptique sortant par la plaie abdominale.

Résultat éloigné. — Le 13 novembre 189S, la malade est revue : elle se plaint encore de souffrir dans le bas-veutre et cependant il ne reste aucun signe objectif de son mal. Elle revient le IS mars 1899, accusant des douleurs pelviennes à droite, avec irradiations dans le membre inférieur correspondant. L'examen local reste négatil. L'état général est excellent.

Obs. 88 (Due à l'obligeance de M. Hichelot). — Hystéreclamie abdominalepour pyosalpime. — R. P., 33 aus, caissière. Réglée à IJ ans, toujours régulièrement. Mariée à 17 ans. Aussilàt après pertes blanches abondantes, menstruation douloureuse et nécessitant le repos au lit à chaque période, Opération, il y a 5 ans, à l'hûpital Tenon, qu'il est difficile de préciser, mais qui semble avoir été une simple amputation sus-vaginale du col. La malade continue à souffrir, a des pertes blanches continuelles et réclame une nouvelle intervention.

Opération. — Dans l'incertitude où laisse l'opération antérieure, on pratique, le 24 novembre (898, la laparotomie. A l'ouverture du ventre on tombe sur un gros utérus flanqué de deux volumineuses trompes, d'aspect parenchymateux, et qui contiennent du pus, comme le montre ultérieurement l'examen de la pièce. Uystérectomie abdominale, suivant le procédé américain. Le vagin n'est donc pas ouvert. Les annexes ont été facilement énucléées, il n'y a pas eu d'irruption de pus. Le péritoine est ramené sur le moignon cervical et la paroi abdominale est refermée sans drainage. Guêrison.

Obs. 89 (Due à l'obligeance de M. Ricuelot). — Hystéreclomie abdominale pour double pyosalpinx. — G. D,, 28 ans, cuisinière. Réglée à 16 ans. Mariée à 20 ans. Pas d'enfant, pas de fausse couche, A 21 ans, métrite aiguë avec poussée salpingienne probable ; la malade reste 4 mois alitée. Depuis cette époque très bonne santé, sauf quelques douleurs peu intenses de temps h autre,

Il y a 6 semaines, pendant l'époque menstruelle, arrêt brusque de

^coulemenUangiiin, douleura très vives h gauche, vomissemeiils. La balade entre ù l'bApital et est lai.^sée quelques jours au repus : les s, en relard de 6 à 7 jours, surviennent, les douleurs diminuent, il reste une localisation très nette à gauche, f Examen. — Col loag.conoïde. Tuméfaction dans le cul-de-sac latéral jrâiiche. I.esaaiiexeâ droites paraissent saines.

'^Opération. — Laparotomie le 1" décembre 1898, dans l'espoir de n?eulever que les annexes gauches ; mais h, l'ouverture du veutre, ou tombe sur un double pyosalpiuil Le gauche, plus volumineux, est B'abord extirpé ; son énucléation donne lieu à un léger Ilot de pus ^<{tide, lavage. Puis on pratique l'hystérectomie abdominale, sans ftlverture du vagin et on énuclée les annexes droites, qui s'en vont avec Eutérus en un seul bloc. Le pyosalpiax droit ne s'est pas rompu. Diaîs-pubien. Gaérison.

I. 60 {Due à l'obligeauee de M. Richblut), — Hi/slérectomie abclo-

'epovr suppuration pelvienne. — M. G., 34 ans, rentière. Vient du

fênézuéla à Paris eu aoiU 1898. Elle raconte qu'elle souffre depuis fort

iglemps du veutre et qu'elle a d^jâ, subi, il y a S ans, une opération

r le col de la matrice, à New-York. Il est probable que cette inter-

bntion fut septique, car l'opérée ne tarda pas à faire des accidents de

nlvipéritonite avec frisson, fièvre, vomissements. Lorsque son état le

Li permit, la malade retourna au Venezuela, où pendant de nomhreu-

mées elle fit des poussées de pelvipéritonite avec accès fébriles

ps^pportés au paludisme par les médecins traitants.

'A son arrivée à Paris, la malade a toujours de la lièvre et ses dou-

B pelviennes l'obligent à garder la chambre. L'examen est difficile,

la malade est très grasse et nerveuse : on ne sent qu'un empâle-

t vague autour de l'utérus. On prescrit un traitement médical.

hina le conrant du mois d'octobre, la lièvre et les douleurs persistant

«jours, un nouvel examen très sérieux est pratiqué et celte l'ois on

nit par diagnostiquer avec certitude l'existence d'un gros pyosalpiux

H côté droit.

f Opération. — 17 novembre 1898. En présence de la pusillanimité de a malade, qui se refuse à toute intervention importante, on incise, ne "luvant faire mieux, le cul-de-sac postérieur. Un flot de sérosité fait Bimédiatement irruption dans le vagin et le doigt, introduit profondéjtent, ïa reconnaître très haut la collection tubaire qu'il faudrait effon- . Mais la main de l'opijrateur est an milieu d'anses intestinales 3s et mobiles ; il n'est donc pas possible d'évacuer le pus à travers ti péritoine libre sans faire courir de grands dangers à la malade. On isse donc les choses en l'état et l'on draine. Celle intervention, bien |n incomplète, fut suivie d'une amélioration très sensible pendant quelfues semaines et la malade put se croire guérie. Mais, en janvier 1899, El lièvre et les douleurs reparaissent, l'état général devient mauvais et

la malade entre le 6 février à la maison de santé de la rue Bizet, À (lée cette fois à supportef une opération plus radicale.

A ce moment, un nouvel examen permet de constater tonjS l'existence d'un gros pyosalpinx a. droite ; mais, de plus, l'utëFUBl rait gros, enclavé, et darts le cnl-de-sac latéral gauche on sent un] paiement douloureui, qui prouve la participation des anueiea g à l'aiTection.

Hystcrsctomie abtlominale,le 20 février 1899.— M. Riclielol trouve iJ typique pour l'hystêrectonciie va;^na1e ; maie, sur l'insistance deH-^ rier, appelé en consultation, il prend la voie abdominale. L'opérj ut très laborieuse, mais l'appareil ntéro-annexiel fut enlevé en total sauf la portion gous-vagînale du col, qui fut recouverte tant biei

mal par un surjet du péritoine pelvien. Drainage ches et drains.

.Suites opératoires. — Pendant trois jours l'opéré la mort. Enfin, au bout de ce laps de temps, i;;râce gnac, employé à haute dose, lu situation devint meillei son ne fut plus qu'une question de jours. Les mécbes de fjaze 1 enlevées le 8« jour et entraînèrent avec elks un liquide extrêmedl fétide, qui devenait bientôt un pus de bonne nature et sans odeuTi^ drain fut progressivement raccourci à partir du 10° jour et suppn ïersle 20= environ. Guérison complète au bout d'un mois.

s-pubie

e fut entre la vij au sérum et a

i et la g^

Obs. 91 (Due à l'obligeance de M. Richëlot). — llystéreetomie aS minale pour îuppuralioii pelvienne. — S. L., 43 ans, journalière. Rh à 14 ans régulièrement. Jamais d'accouchement ni de fausse c Depuis un mois, douleurs pelviennes très vives et constipation optfl tre.

Examen. — Par le palper, on sent une tumeur très irréguliè est impossible de bien délimiter et qui remonte au-dessus de l'omH Par le toucher, on constate que l'utérus est repoussé en avant papiS masse rénitente occupant le cul-de-sac latéral gauche. A droite et Ç haut on perçoit une masse de consistance plus dure qui se perd i la tumeur abdominale. Etat général précaire : amaigrissement, llâï

Opération. — Laparotomie le 29 juin 1899. La vessie est très i tée. L'utérus, volumineux, est soulevé au-dessus du pubis. A droitJ à gauche pyosalpinx formant une masse enfouie soua l'intestin et t'^ ploon et très adhérente. Dès la première tentative de décollement.is d'un pus extrêmement fétide. Lavage circonscrit. On continue le g collement: ilol considérable de pas, nouveau lavage. Après l'elîontft ment d'une troisième poche purulente, suivi d'un troisième lavage, j annexes sont enfin libres de leurs adhérences à l'intestin et à la p pelvienne postérieure. Alors l'hystéreclomie abdominale est pratiq; suivant une variante du procédé américain, mais le col est sectiosl au ras de l'insertion du vagiu qui n'est pas ouvert. Les pinces qaij^

fait rhémostase préventive sont laissées à demeure ; dernier lavage, drainage sus-pubien très soigneux. - .

Suites opératoires. — Malgré les craintes légitimes de Topérateur, les suites de l'opération furent simples : les pinces furent enlevées au bout de 48 heures et l'opérée sortit complètement guérie le 21 « jour.

Roger y