I. — Va-lcur des sigrnes grénéraux

Fièvre. — La fièvre présente en pathologie pelvienne une importance considérable, car non seulement elle nous niet en garde contre la virulence du pus, mais encore elle constitue « un des meilleurs signes de la localisation anatomique des lésions »(2).

Duplay et Clado distinguent trois types principaux d'élévation thermique au cours des affections utérines ou annexielles : dans le premier qui revêt deux modalités, la température se maintient sans rémission matinale entre 39 et 40**, ou bien présente de grandes oscillations à ascension vespérale très accentuée ; dans le second, elle ne dépasse guère 38^ à 38^5 ; enfin dans le dernier, le thermomètre s'élève à peine de un demi à un degré au-dessus de son niveau normal. Or le type I, surtout fréquent dans l'infection puerpérale, annonce la cellulite pelvienne ou la pelvi-péritonite aignë, et, quand la courbe thermique affecte la forme en plateau, on est en droit de redouter une infection totale ou massive dont le pronostic est des plus graves. Le type II répond surtout à l'endo-métro-salpingite aiguë et à la rétention partielle des sécrétions utérines ou tubaires ; mais la fièvre, au lieu de s'atténuer, peut à un moment donné revêtir l'une des deux modalités du type I : cette aggravation est alors presque toujours caractéristique d'une complication péritonéale. Quant" au type III, qui s'observe rarement d'emblée, il indique en général une inflammation subaiguë ou chronique de l'utérus et de ses annexes.

(1) Henrotin, C. R. du Congrès de Genève, p. 191.

(2) Duplay et Clado, Contribution à l'étude de la fièvre et des phénomènes infectieux dans les maladies dé l'utérus et des annexes. Archives gén, de méd., juillet 1897.

La plupart des auteurs, qui ont écrit sur les suppurations pelviennes, arrivent à des conclusions sensiblement analogues. Dans les phlegmons pcri-utérins, en effet, pour Pierre Delbet « il est de règle que la fièvre dépasse 39*^ et il n'est pas rare qu'elle atteigne 40° » (1), et pour Bouilly « la fièvre est toujours vive, la température beaucoup plus élevée que dans les abcès enkystésdes trompes ou des ovaires » (2). Cependant Delbet, émettant une opinion un peu différente de celle de Duplay et Clado sur la fièvre de la pelvi-péritonite aiguë, trouve que dans cette dernière affection « la température ne s'élève pas énormément. Elle atteint rarement 39° et souvent ne dépasse pas 38°5 » (3). Mais qu'iL s'agisse de l'inflammation du tissu cellulaire ou de celle du péritoine, une chute momentanée de la température annonce la formation du pus, qui obéit ici comme partout au vieil adage hippocratique : dum pus fit^ dolores ac febris accidiint^ magis quam confecto (4). Enfin dans les collections purulentes des annexes utérines, en dehors de la période du début et des poussées aiguës, la température ne s'élève guère, ainsi que Font indiqué Duplay et Clado, et peut même ne pas dépasser la normale. « Le pyosalpinx, dit Segond, après une période à grand fracas, peut évoluer insidieusement pendant des mois sans retentir sur l'état général, sans provoquer la moindre réaction fébrile » (5), et pour Delbet « dans la période chronique, les salpingites, même suppurées, ne donnent habituellement pas de fièvre. Le pus, comme séquestré, n'infecte pas Torganisme » (6). Si donc au cours d'une salpingo-ovarite, et c'est là le point important, la fièvre apparaît, nous pourrons en conclure qu'une complication s'est produite. Le thermomètre monte-t-il au voisinage de 39° ? La participation du péritoine à l'inflammation est probable ; les microbes, cause des premières lésions, ont récupéré leur virulence, ou de nouveaux germes sont venus ajouter leur action nocive. A ce dernier point de vue, on peut souvent

(1) Pierre Delbet, loc, cit.^ p. 223.

(2) G. Bouilly, C. R. du Congrès de Genève, t. I, p. 31.

(3) Pierre Delbet, loc. cit., p. 138.

(4) Hippocrate, Aphorismesy 47, sect. II.

(5) P. Second, in Duplay et Reclus, Traité de chirurgie, t. VIIÏ, p. 558.

(6) Pierre Dklhet, loc. cit., p. 107.

présumer avec Reymond (1)- que le bacterium coti, émlgrant de l'inteslin et chemiiianl à travers lea adhérences péntoniîales, est venu secondairement infecter les annexes malades. Banzet, dans sa thèse, cite à l'appui de cette dernière opinion un cas fort probant : « il s'agit d'une malade qui a présenté une poussée récente fébrile au niveau d'une salpingite déjà ancienne, poussée sembJanl avoir déterminé une distension rapide de la poche, car, lora d'un examen soub chloroforme nécessité par la sensibilité de la tumeur à la pression et la difficulté d'un examen un peu précis, on sentit brusquement la poche se rompre sous une pression très modérée delà main. La laparotomie immédiate permit de constater que la collection s'était formée aux dépens des annexes gauches, et que ses parois adhéraient largement à l'intestin. Dans le liquide hémato-purulent que nous recueillîmes, nous n'avons trouvé que du coli-bacille " (2). Ainsi l'examen attentif de la température dans lessuppurations pelviennes peut nous fournir des présomptions sérieuses non seulement sur le siège anatomique des lésions, mais parfois encore, dans le cas d'inflammation annexielle, sur la nature même de l'infection. Reymond ne nous dit-il pas, en effet : « la salpingite i gonocoque donne rarement de la fièvre ; c'est là un caractère qui la différencie des salpingites à streptocoque, pneumocoque et bacterium coli » ?

L'élévation de la température nous fixe enfin sur la virulence du pus, car il est de toute évidence que l'existence de la fièvre suffit pour affirmer que ce pus est septique. Par contre une température normale ne nous permet pas malheureusement de toujours conclure à la stérilité de la collection purulente, dont le contenu peut d'ailleurs, au cours d'une intervention, exalier sa virulence en s' épanchant dans le péritoine : Reymond, dans deux cas de salpingites à streptocoque,enlevées par la laparotomie suivie du drainage, a constaté, en aspirant à l'aide d'une pipette la sérosité péritonéale, que les streptocoques contenus dans ce liquide étaient plus virulents que ceux fournis par le pus de la trompe.

(1) Hbtmond, Conlribulion à l'élude de ïanatomie pathologique et de la bactérioloaiedea salpingo-ovarifes. Thèse de Paris, 1895,

(2) Banzet, Contribution à l'élude det suppuralions envisagées au pnint de vue de leurs formes et de leurs rapports avec la l'ièvre. Tbite de Paria, 1896,

Mais si la fièvre, dans les collections purulentes du bassin, est un signe certain de la virulence des germes micrqbiens, il ne s'ensuit pas que tous les épanchemenis pelviens, accompagna de fièvre, soient de nature purulente. La lièvre n'est pas, en effet, toujours synonyme d'infection : sans parler des fièvres nerveuse et hystérique (1) qui sont du ressort de la pathologie interne, noua connaissons l'hyperlhermie des gangrènes aseptiques (2) et celle des fractures fermées (3) ; la première peut s'expliquer par l'introduction dans le courant circulatoire de produits pyrétogènes, dus à r<^-limination des éléments anatomirjues mortifiés (Volkmann), et la seconde par la résorption du sang épanché au niveau du foyer de fracture (Angerer, Wahl, Bruns, Hiedcl) (4). Cette dernière hypothèse est également applicable à l'élévation do température observée dans les épanchements sanguins du tissu cellulaire sous-péritonéal (hématome du ligament large), de la cavité d'une trompe ou d'un kvste ovarien, enfin et surtout du péritoine lui-même. Or comment distinguer la fièvre septique de cette lièvre hématique? « Tandis qu'à la fièvre septique appartiennent, nous dit Demisch (5), tous les signes généraux de l'infection, ainsi par exemple la sensation de malaise, la stupeur des sens qui peut aller jusqu'à la somnolence, le trouble des fonctions digestives, la prostration des forces, la fièvre aseptique se distingue par l'absence complète de tous ces signes. Volkmann a vu des malades, avec nne température de hO", se promener, fumer, jouer, en un mot se comporter comme des gens bien portants. L'appétit et la soif étaient plutdit exagérés^ pour le moins normaux, le sommeil non troublé. Si les recherches thennométriques n'avaient pas révélé la fièvre, les patients eussent été considérés comme apyrétiques. u

Il m'a été donné dernièrement de pouvoir contrôler sur une malade, atteinte de grossesse extra-utérine, ces caractères remarquables de la fièvre aseptique, démts par Remisch dans les fractures. Il s'agissait d'une jeune femme, nouvellement mariée,

(1) BoicBAKD, Les doclrinea de la flèvre. Sein, méd., I8fl3. (a) Gasgoufe et CotBuoRT, Fièvre consficuliïe à l'oblitération vasoulaire, sans inlervention microbienoe. Rev. de chir., 1S94.

(3) Garbolfe et Josseran», Fièvre dans les fractures simples. Rev. deehir.,

"qui, d(?ux mois environ avant son entrée à l'hôpital, avait eu, après un retard An quelques jours dans soa époque menstruelle, une perte abondante de sang avec expulsion de membranes. Elle ppcsenlait, à gauche de l'utérus, une tuméfaction douloureuse qui augmentait par saccades, marquées chacune par une ascension du thermomètre à 39", Cependant l'état général élait excellent, et c'est autant l'absence des signes particuliers à la fièvre septïque que la marche caractéristique de l'affection qui nous a fait porter le diagnostic de rupture de grossesse tubaîre, vérifié par la laparotomie. Mais le sang répandu dans la cavité péritûnéale était peu abondant, grâce aux adhérences qui avaient limité l'épanchement, et je ne pense pas que, dans le cas d'inondation périlonéale ou d'hématocèle rétro-utérine considérable, la fièvre aseptique puisse conserver sa physionomie ordinaire. Je n'en veux pour preuve que le fait suivant, ob.servé récemment encore. Une personne de 36 ans, mère de quatre enfants, ne voit pas venir ses règles et, quinze joursaprès, est prise d'une métrorrhagie qui se prolonge pendant six semaines. L'uléms est gros, surmonté à droite d'une tumeur du volume, du poing : on pense à un fibrome. Mais la malade se plaint de digestions pénibles, de nausées, de perte des forces et de tendance à la syncope; le ventre est ballonné, la constipation opiniâtre, A un second examen, l'analyse minutieuse des anamnestiques et des symptômes, fait abandonner le diagnostic de fibrome pour celui de grossesse tubaire di'oite. Un jour s'écoule, une syncope survient et le soir la température s'élève à 39"^ ; le météorisme est très considérable et la palpation la plus légère éveille une vive douleur. La malade a eu plusieurs vomissements dans la journée et éprouve" un malaise général en même temps qu'une grande faiblesse; le pouls est fréquent, petit, abdominal. Le ventre est ouvert d'urgence et la trompe droite, source de i'Iiémorriiagie, tout d'abord saisie à pleine main, est rapidement pédiculisée et extirpée ; puis on trouve, immergé dans une quantité énorme de sang, un fœtus de trois mois avec son placenta. Or que sont devenus, dans cette dernière observation, les signes distinctifs entre la fièvre septique et la fièvre aseptique ?

Dans une collection pelvienne, l'existence de l'hyperthermie n'implique donc paw toujours un contenu de nature purulente.

Néanmoins , lorsque la suppuration ne peut être douteuse, la fièvre, suivant ses caractères et son degré, est capable de nous fournir de précieuses données sur le siège du pus, sa virulence et parfois même Tespèce microbienne qui en a provoqué le développement.

Le pouls. — Lé faciès. — L'état général. — L'état du pouls, le faciès de la malade et son aspect général ne sont point quantités négligeables dans l'étude analytique des principaux symptômes des suppurations pelviennes.

Considéré dans ses rapports avec l'hyperthermie, le pouls peut parfois devenir un utile auxiliaire de cette dernière pour préciser la localisation anatomique des lésions. C'est surtout lorsqu'il s'agit de distinguer la phlegmasie du tissu cellulaire de celle du péritoine que sa valeur séméiologique s'affirme : dans la cellulite pelvienne, le pouls est fréquent, mais bien frappé et en parfait accord avec la haute température généralement observée dans cette affection ; par contre, les caractères de fréquence, de faiblesse et d'irrégularité qu'il présente dans la pelvi-péritonite jurent, ainsi que le fait remarquer Delbet (1), avec l'hyperthermie relativement peu élevée qui accompagne l'inflammation du péritoine pelvien. Pour Siredey (2), il est vrai, le thermomètre monte à 39 et ZiOo dans la pelvi-péritonite, et nous avons déjà vu Duplay et Clado émettre une opinion analogue. Mais que nous importe ? Le pouls de la pelvi-péritonite n'en est pas moins abdominal et profondément différent de celui du phlegmon périutérin.

Le faciès de la malade est également différent dans la pelvi^ péritonite et dans la suppuration du tissu cellulaire. Dans la première, la note dominante est donnée par l'altération des traits: la figure est grippée, les yeux sont excavés et cerclés de noir. Dans la cellulite, au contraire, c'est le teint plombé, livide, qui frappe plutôt notre attention.

Il en est de même des vomissements qui, rares et sans caractères dans le phlegmon, sont fréquents, tenaces et parfois porracés dans la pelvi-péritonite.

Enfin, dans les suppurations chroniques, et quel que soit cette

(1) Pierre Delbet, loc, ciL, p. 138.

(2) Siredey, loc, cit,^ p. 190.

fois le siège du pua, l'amaigrissement et l'afTaiblisacmont général delà malade, son teint paie et terreux, les frissons fréquents, les accès de fièvre quotidiens, les sueurs profuses, l'anorexie et la diarrhée traduisent PinfectloQ profonde de l'organisme et précfedenl de peu le marasme dans lequel succombera la patiente si une intervention radicale ne vient accomplir un prodige.

- Valeur iIob mtgn

t fonction nelH.

L'analyse des signes fonctionnels, observés dans les suppurations pelviennes, vient confirmer, modifier ou compléter les notions, jusqu'ici indécises, que nous a fournies l'étude des symptômes généraux sur le siège des foyers purulents ; mais elle est de plus susceptible de nous donner des renseignements utiles sur Tétai de l'utérus, dont il faut tenir grand compte dans le choix de l'intervention. C'est [ainsi que les troubles de la menstruation, qui n'ont qu'un intérêt médiocre au point de vue des lésions suppurées, prendront une réelle importance lorsque se posera la question d'une opération partielle ou d'une castration totale ; il en sera de même de la leucorrhée abondante, des douleurs à point de départ utérin, de l'état du col, du volume da corps de la matrice, etc.

Troubles de la menstruation. — Leucorrhée. — Pyométrorrhée. — Les écoulements utérins peuvent parfois cependant avoir une certaine signification au point de vue même des lésions péri-utérines. La coïncidence, par exemple, d'une tumeur salpingienne et de métrorrhagips est plutôt en faveur d'une grosseasfi tubaire que d'un pyo-salpinx, et on conçoit que, dans le doute, cette notion puisse peser sur le choix de l'intervention. Ite même la pyométrorrhée, dépourvue en général d'intérêt, peut acquérir une valeur considérable lorsqu'elle est nettement sous la dépendance d'une collection purulente péri-utérine, comme dans notre observation 26; mais dans ces cas exceptionnels elle ne nous fixe cependant pas d'une façon certaine sur l'origine du pus qui, s'il provient ordinairement de la trompe, peut cependant être fourni par un phlegmon ou une pelvi-péritonite secondairement ouverts dans la cavité utérine. Le pua, au lieu de s'écouler par l'orifice externe du col, peut d'ailleurs provenir d'une fistule sié-

géant dans l'un des culs-de-sac vaginaux. 11 peul aussi appar^tre dans les urines ou les malièi'es fécales, indiquant ainsi l'ouverture spontanée de la collection purulente dans la vessie ou l'inlestin .

Douleurs. — Les douleurs se rencontrent dans toutes les variétés de suppuration pelvienne ; mais elles présentent parfois dans chacune d'entre elles des caractères particuliers qui peuvent noua éclairer sur le siège exact de l'inHamaiation.

Constante dans la pelvi-péritonite, la douleur y est spontanée et se fait sentir même dans l'immobilité la plus absolue (1); aussi s' exagère- t-olle aoua l'inHuence de la toux, des grandes inspirations, du moindre mouvement ou de la pression la plus

Dans le phlegmon péri-utérin, la douleur, qui peut exceptionnellement faire défaut, est en général très vive : sourde et caractérisée au début par une simple sensation de chaleur ou de pesanteur, elle ne tarde pas à devenir aiguë, lancinante, pongitive ; on l'a comparée, non sans raison, à celle du panaris. Mais elle n'est pas influencée par les mouvements de la respiration et ne s'exagère guère que par une palpation profonde ou par le toucher vaginal. Elle présente souvent des irradiations vers le membre inférieur, qui suivent le trajet dos troncs nerveux et se propagent pîus particulièrement, pourKœnig(2), le long du nerf muscula-culané externe. La flexion de la cuisse, fréquente, est, lorsqu'elle s'observe, pathognoœonique de la cellulite pelvienne, d'après newitt{3).

Dans les salpingites, on peut rencontrer les mêmes irradiations douloureuses ; mais elles n'ont jamais une intensité égale à celle que l'on observe dans le phlegmon pelvien et dépendent plutôt du volume de la tumeur que de l'inflammation elle-même : leur présence ne nous fournit donc aucun renseignement sur la nature séreuse, purulente ou hématique du contfnu de la trompe. Les « coliques salpingienncs ", signalées par Kaltenbach et que Monprofit attribue à la contraction de la tunique musculaire do l'organe, n'ont également qu'une importance médiocre : elles ne

(1) SiHBUEV, loc. cil., p. 1S9.

(2) PiEHHE Delbet, loc. cU . , p. 223.

(3) PiEBHE DïkuKT. ibid., p. 223.

peuveol gabva s'observer qu'au début d;!s salpingites, alors que les parois tubaires n'ont pas encore été fortemiîEt distendues et que l'aiïection, comme nous essaierons de l'établir plus lard, est justiciable du Iraitement médical. Mais au cours de l'inflammation chronique des annexes, la douleur, provoquée par la palpatîoti profonde et par le toucher, a beaucoup plus de valeur : elle nous fixe sur le siège du mal et, jusqu'à un certain point, sur sa nature.

Lorsqu'une tumeur annexielle est douloureuse, il est bien probable, en effet, qu'il s'agit d'un processus inflammatoire ; cette conclusion n'est cependant pas toujours justifiée. Dans la première observation de grossesse tubaire, que nous citons plus haut à pro-pos de la fièvre aseptique, les renseignements fournis par l'exataen physique permettaient de localiser la tuméfaction dans la trompe, et la douleur spontanée ou provoquée, qui était des plus vives, rendait le diagnostic de pyo-salpinx très vraisemblable ; nous aurions cependant commis une erreur ai nous nous y étions arrêté. H y a quelque temps, nous examinions une malade qui présentait à gauche de l'utérus, sur lequel elle étîût manifestement pédiculée, une tumeur de la grosseur d'une pomme et très douloureuse : nous pensâmes à une salpingo-o vante ; ce n'était pourtant qu'un petit kyste de l'ovaire dont le développement rapide occasionnait les phénomènes douloureux. Il est vrai que l'augmentation progressive de la tumeur, malgré un repos prolongé, sa grande mobilité et la minceur de ses parois, qui nous avait cependant frappé, auraient dû éveiller davantage notre attention et nous faire faire, en tout cas, quelque réserve. Tout dernièrement encore, un kyste douloureux du ligament large était pris pour un pyo-salpinx. Par ces exemples, qu'il serait facile de multiplier, on voit que tumeur douloureuse des annexes ne signilie pas toujours suppuration ou même simple inflammation de ces organes ; néanmoins, celte remarque faite, il est évident que les phénomènes douloureux, au cours d'une affection des trompes, sont une grandeprésomption en faveur de la nature inflammatoire des lésions et qu'ils deviennent une quasi-certitude lorsqu'ils s'accompagnent des symptômes généraux ou des signes locaux propres à Tinflammalion .

Ces derniers ont une importance capitale pour le diagnostic du

siège anatoniique (1(! la suppuration. Ilsnous sont fournis paii'inspection,la palpation et la percussion tie. l'abdomen, les touchers vaginal et rectal , le palper combiné, la ponction et enfin l'examen bactériologique des s&ri^tions utérines. Ions moyens d'exploration dont l'ensemble constitue l'examen local.

- Valeur de l'eTKauicn local.

Inspection. — De ces différents modes d'investigation, l'inspection de l'abdomen est le moins instructif: il ne doit point cependant être négligé, car il peut, en certaines circonstances, nous fixer immédiatement sur la localisation du mal. Qu'une malade, atteinte de fièvre et de vives douleurs pelviennes, se présente avec un abdomen distendu, ballonné, et nous pourrons en conclure que le péritoine est profondément touché. Par contre, malgré les mêmes phénomènes fébriles et douloureux, le ventre a-t-il son volume normal ou même est-il un peu plus plat que de coutume par contracture des muscles abdominaux? L'inflammation siège dans le tissu cellulaire pelvien ou plus fréquemment dans les annexes utérines, qui ont retenu l'infection ou ne lui ont permis de porter qu'une atteinte légère à leur enveloppe séreuse. Dans ces derniers cas, il n'est pas rare d'observer dans l'une ou l'autre fosse iliaque, parfois dans les deux, une tuméfaction qui forme saillie au-dessus du plan général de la paroi abdominale. Cette tuméfaction est-elle œdémateuse et semble-t-elle faire corps avec la paroi ? Il s'agit d'un phlegmon péii-ntérin qui a fusé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et remonté derrière l'arcade de Fallope, plus ou moins près de l'ombilic. La paroi parait-elle au contraire avoir conservé une indépendance relative avec la tumeur ? C'est une collection annexielle sous-jacente qui détermine cette saillie. Exceptionnellement, cette distinction peut n'être plus vraie lorsque, par exemple, un pyo-salpinx ou un abcès péritonéal péri-salpingien ont contracté des adhérences avec la paroi et que la suppuration, ayant gagné cette dernière, menace de se faire jour par cette voie ; mais ce sont là de ces cas que l'on ne rencontre guère aujourd'hui, où l'on n'attend plus l'ouverture spontanée des collections purulentes.

Palpation. — C'est surtout la palpalion qui nous pcrmettcwl de distinguer lea caractèi-ea particuliers de ces tuméfactions. La main qui les perçoit éprouve, suivant l'expression consacrée, une sensation de « plastron •• ; maïs elle saura reconnaître le vrai plastron, dans lequel la paroi participe à l'inflammation, du faux /ï/ûi'iro/î, qui peut être dû : soit à une tuméfaction sous-jacentc et indépendante, soit même, et plus souvent qu'on ne le croit en générai, à la simple contracture du muscle droit, lequel ne recouvre que des lésions très limitées. C'est encore la main qui, déprimant progressivement, de toute !a face palmaire de ses doigts et non de leur extrémité, ia paroi abdominale, sentira aupcrficietlcment les anses intestinales et les franges épiploïques enflammées venir adhérer au-dessus de la symphyse pubienne, ou percevra profondément les tumeurs annexiellcs, avec leur consistance dure, rénitente ou fluctuante.

Percussion. — La percussion décèlera le météorisme abdominal, qui accompagne la pelvi-pérîtonite aiguë, et la matité des tuméfactions pelviennes, quelle que soit d'ailleurs leur localisation anatomique. Dans quelques cas tout à fait exceptionnels, elle pourra cependant révéler de la sonorité au niveau de ces dernières : il s'agira alors d'un de ces rares abcès gazeux, dont Braun considérait, grandement à tort d'ailleurs, le pronostic comme absolument fatal (1).

Toucher et palper bimanuel- — Mais c'est avant tout le toucher, combiné à la palpation abdominale, qui nous fournira les notions les plus complètes et les plus sûres sur le siège et l'étendue des suppurations péri-utérines. Le coude reposant toujours sur le plan du lit, l'index ou beaucoup mieux l'index et le médius seront introduits daus le vagin et se rendront compte tout d'abord de l'état du col utérin, de son siège, de sa mobilité et de sa direction ; ils exploreront ensuite méthodiquement les culs-desac vaginaux et, combinant finalement leur action à celle de la main abdominale, nous fixeront dans la mesure du possible sur l'état du corps utérin, de ses annexes, du péritoine et du tissu cellulaire ambiant.

Les sensations perçues seront, est-il besoin de le dire, d'une divei-sité extrême ; de leur ensemble cependant se dégagera un

(I) PlEBHE DELEET, loc. cH., p. 399.

certain nombre de tjpes cliniques, dont les faits particuliers ne seront que des variantes.

Dans un premier cas, on pourra se trouver en présence d'une tuméfaction latérale ^ui efface complètement le cul-de-sac correspondant, épaissit manifestement la muqueuse vaginale, se porte en arrière et en dehors en se fusionnant avec la paroi pelvienne, fait corps en dedans avec l'utérus et gagne, en montant au devant de cet organe, la région sus-pubienne ; c'est un phlegmon de la gaine hypogastriquo. Il se peut qu'il soit compliqué d'autres lésions, que la trompe et bien plus souvent l'ovaire correspondants participent également k l'inflammation ; il n'en est pas moins vrai que le tissu cellulaire pelvien est le siège d'un abcès, que c'est ce dernier qui domine toute la scène et que c'est lui qui doit attirer tout d'abord notre attention et solliciter notre premier coup de bistouri.

Deuxième fait: avec un ensemble de phénomènes généraux graves, fièvre élevée, pouls rapide et mal frappé, vomissements fréquents et ballonnement du ventre, noua percevons une tuméfaction d'abord pâteuse, puis bientôt fluctuante, qui bombe fortement dans le cul-de-sac postérieur et couche l'utérus sur- la symphyse. Ici nous ne pouvons être aussi affirmatif que dans le cas précédent: il est très probable que nous sommes en présence d'une pelvi-péritoni te essentielle, du moins clinîquement, mais il n'est pas invraisemblable non plus qu'il s'agisse d'un gros pyosalpinx compliqué de péri-salpingite. Cependant, an point de vue pratique, la distinction n'a qu'une importance secondaire: abcès pérltonéal simple ou collection purulente tubaire, accompagnée de péritonite, réclament, sauf des dispositions anatomiques inattendues sur lesquelles nous nous expliquerons eu temps et lieu, le même mode d'intervention.

Dans un troisième type clinique, sur l'un des côtés de l'utérus et séparée de lui par un sillon manifeste, existe une tumeur que le doigt suit en dehors et en arrière, qui conserve dans toute son étendue une situation relativement élevée, ou qui plonge par son extrémité la plus éloignée dans le cul-de-sac de Douglas. Sa forme, son volume et sa consistance sont variables ; régulière ou bosselée, arrondie ou piriforme, elle a la grosseur du poing, d'un œuf, d'une orange, d'une tête de fœtus, une consistance dure et

— iO — un mois après qu'elle consentit à passf r dans le service de M. Monod. L'état g(?néral ne s'était pas aggravé et les signes physiques étaient les tnêmes, la fluctuation n'ayant point remplacé la dureté remarquable du début : on temporisa. Cependant, sous lesallures bénignes, la septicémie faisait sourdement des progrès : l'état général périclitait, l'hecticiié s'établissait lentement, et lorsque, le 9 novembre, on se décidait à intervenir, il était trop tard : l'incision du cul-de-sac vaginal droit donna issue à 200 grammes de pus ; mais le lendemain, l'opérée succombait. A l'autopsie, le péritoine fut trouvé sain, les annexes droites étaient indemnes, seul le ligament large avait été le siège de l'inflammation ; le foie et le rein ensemencés, donnèrent de nombreuses cultures de streptocoque pur : la septicémie slreplococcîque, secondaire à cette suppuration si bien localisée, avait donc amené laterminaison fatale. Ainsi une septicémie mortelle peut être déterminée par une lésion en apparence bénigne ; dans l'observation qui précède, les accidents avaient suivi une marche chronique, mais ils peuvent dans d'autres circonstances affecter une allure suraiguë, et il suffit de connaître la possibilité de cette dernièfe, pour admettre sans réserve le principe d'une incision immédiate.

U. — l>eIvl'pérltoul(e. I

Ce qui nous semble vrai pour la cellulite pelvienne, nel'eslil point pour la pelvi-péritonile? Et soua ce nom de pelvi-péritonite nous entendons l'inflammation pelvienne où les lésions pérîtonéales, qu'elles soient réellement primitives ou au contraire secondaires, dominent, dans tous les cas, toute la scène, n La pelvi-péritonite, quelle que soit sa nature, nous dit Segond (1), réclame à la période aiguë un traitement antiphlogistique et sédatif semblable à celui du plegmon du ligament large. » Pour Bouilly (2), il n'est pas toujours nécessaire" d'ouvrir d'emblée les tuméfacions devenues accessibles dans le cul-de-sac postérieur. II peut s'agir d'une masse, formée par des adhérences intestinales et desexsudats péritonéaux récents, dans laquelle une ouverture ne saurait rien évacuer et pourrait ne pas être sans danger. L'er-

iS.