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La plupart des auteurs, qui ont écrit sur les suppurations pelviennes, arrivent à des conclusions sensiblement analogues. Dans les phlegmons péri-utérins, en effet, pour Pierre Delbet « il est de règle que la fièvre dépasse 39° et il n’est pas rare qu'elle atteigne 40° » (1), et pour .Bouilly « la fièvre est toujours vive, la température beaucoup plus élevée que dans les abeès enkystésdes trompes ou des ovaires » (2). Cependant Delbet, émettant une opinion un peu différente de celle de Duplay et Clado sur la fièvre de la pelvi-péritonite aiguë, trouve que dans cette dernière affection « la température ne s'élève pas énormément. Elle atteint rarement 39° et souvent ne dépasse pas 38°5 » (3). Mais qu'il s'agisse de l’inflammation du tissu cellulaire ou de celle du péritoine, une chute momentanée de la température annonce la formation du pus, qui obéit ici comme partout au vieil adage hippocratique : dum pus fit, dolores ac febris accidunt, magis quam confecto (k). Enfin dans les collections purulentes des annexes utérines, en dehors de la période du début et des poussées aiguës, la température ne s'élève guère, ainsi que l'ont indiqué Duplay et Clado, et peut même ne pas dépasser la normale. « Le pyosalpinx, dit Segond, après une période à grand fracas, peut évoluer insidieusement pendant des mois sans retentir sur l’état général, sans provoquer la moindre réaction fébrile » (5), et pour Delbet « dans la période chronique, les salpingites, même suppurées, ne donnent habituellement pas de fièvre. Le pus, comme séquestré, n'infecte pas l’organisme » (6). Si donc au cours d’une salpingo-ovarite, et c’est là le point important, la fièvre apparaît, nous pourrons en conclure qu'une complication s’est produite, Le thermomètre monte-t-il au voisinage de 39°? La participation du péritoine à l’inflammation est probable ; les microbes, cause des premières lésions, ont récupéré leur virulence, ou de nouveaux germes sont venus ajouter leur action nocive. À ce dernier point de vue, on peut souvent

(1) PrerrE DeLger, loc. cit., p.223.

(2) G. Bouiczy, C. R. du Congrès de Genève, t. I, p. 31.

(3) Prerre Desert, loc. cil., p. 138.

(4) HippocraTe, Aphorismes, 41, sect. II.

(5) P. Seconp in Durray et Reccus, Trailé de chirurgie, t. NUIT, p. 558. (6) Prerre DELHET, loc. eit,, p. 107.

présumer avec Reymond (1), que le bacterium coli, émigrant de l'intestin et cheminant à travers les adhérences péritonéales, est venu secondairement infecter les annexes malades. Banzet, dans sa thèse, cite à l’appui de cette dernière opinion un cas fort probant : « il s’agit d’une malade qui a présenté une poussée récente fébrile au niveau d’une salpingite déjà ancienne, poussée semblant avoir déterminé une distension rapide de la poche, car, lors d’un examen sous chloroforme nécessité par la sensibilité de la tumeur à la pression et la difficulté d'un examen un peu précis, on sentit brusquement la poche se rompre sous une pression très modérée de la main. La laparotomie immédiate permit de constater que la collection s’était formée aux dépens des annexes gauches, et que ses parois adhéraient largement à l'intestin. Dans le liquide hémato-purulent que nous recueillimes, nous n'avons trouvé que du coli-bacille » (2). Ainsi l'examen attentif de la tem- pérature dans les suppurations pelviennes peut nous fournir des présomptions sérieuses non seulement sur le siège anatomique des lésions, mais parfois encore, dans le cas d’inflammation annexielle, sur la nature même de l'infection. Reymond ne nous dit-il pas, en effet : « la salpingite à gonocoque donne rarement de la fièvre ; c'est là un caractère qui la différencie des salpingites à streptocoque, pneumocoque et bacterium coli » ?

L’élévation de la température nous fixe enfin sur la virulence du pus, car il est de toute évidence que l'existence de la fièvre suffit pour affirmer que ce pus est septique. Par contre une température normale ne nous permet pas malheureusement de toujours conclure à la stérilité de la collection purulente, dont le contenu peut d’ailleurs, au cours d’une intervention, exalter sa virulence en s'épanchant dans le péritoine : Reymond dans deux cas de salpingites à streptocoque enlevées par la laparotomie suivie du drainage, a constaté, en aspirant à l’aide d’une pipette la sérosité péritonéale, que les streptocoques contenus dans ce liquide étaient plus virulents que ceux fournis par le pus de la trompe.

(1) Revmonn, Contribution à l'étude de l'anatomie pathologique et de la bactériolonie des salpingo-ovarites. Thèse de Paris, 1895.

(2) Banzer, Contribution à l’élude des sur purations envisagées au point de

vue de leurs formes et de leurs rapports avec la fièvre. Thèse de Paris, 1896, p. 112:

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Mais si la fièvre, dans les collections purulentes du bassin, est un signe certain de la virulence des germes microbiens, il ne s'ensuit pas que tous les épanchements pelviens, accompagnés de fièvre, soient de nature purulente. La fièvre n’est pas, en effet, toujours synonyme d'infection : sans parler des fièvres nerveuse et hystérique (1) qui sont du ressort de la pathologie interne, nous connaissons l'hyperthermie des gangrènes aseptiques (2) et celle des fractures fermées (3) ; la première peut s'expliquer par Pintroduction dans le courant circulatoire de produits pyrétogènes, dus à l'élimination des éléments anatomiques mortifiés- (Volkmann), et la seconde par la résorption du sang épanché au niveau du foyer de fracture (Angerer, Wahl, Bruns, Riedel) (4). Cette dernière hypothèse est également applicable à l'élévation de température observée dans les épanchements sanguins du tissu cellulaire sous-péritonéal (hématome du ligament large), de la cavité d’une trompe ou d’un kyste ovarien, enfin et surtout du péritoine lui-même. Or comment distinguer la fièvre septique de cette fièvre hématique ? « Tandis qu’à la fièvre septique appartiennent, nous dit Demisch (5), tous les signes généraux de l'infection, ainsi par exemple la sensation de malaise, la stupeur des sens qui peut aller jusqu’à la somnolence, le trouble des fonctions digestives, la prostration des forces, la fièvre aseptique se distingue par l'absence complète de tous ces signes. Volkmann a vu des malades, avec une température de 40°, se promener, fumer, jouer, en un mot se comporter comme des gens bien portants. L’appétit et la soif étaient plutôt exagérés, pour le moins normaux, le sommeil non troublé. Si les recherches thermométriques n’avaient pas révélé la fièvre, les patients eussent été considérés comme apyrétiques. » ;

Il m'a été donné dernièrement de pouvoir contrôler sur une malade, atteinte de grossesse extra-utérine, ces caractères remarquables de la fièvre aseptique, décrits par Demisch dans les fractures. Il s'agissait d’une jeune femme, nouvellement mariée,

(1) Boucaarn, Les doctrines de la fièvre. Sem. méd., 1893, |

(2) Gancoure et Courmonr, Fièvre consécutive à l'oblitération vasculaire, sans intervention microbienne, Rev. de chir., 1894.

(3) Gancozre et Josserann, Fièvre dans les fractures simples. Rev. de chir.,

(4) BAwzET, loc. cit., p. 69.

(5) Cité par BAnzer, p. 66.

qui, deux mois environ avant son entrée à l'hôpital, avait eu, après un retard de quelques jours dans son époque menstruelle, une perte abondante de sang avec expulsion de membranes. Elle présentait, à gauche de l'utérus, une tuméfaction douloureuse qui augmentait par saccades, marquées chacune par une ascension du thermomètre à 39°. Cependant l’état général était excellent, et c’est autant l'absence des signes particuliers à la fièvre septique que la marche caractéristique de l’affection qui nous a fait porter le diagnostic de rupture de grossesse tubaire, vérifié par la laparotomie. Mais le sang répandu dans la cavité péritonéale était peu abondant, grâce aux adhérences qui avaient limité l’'épanchement, et je ne pense pas que, dans le cas d'inondation péritonéale ou d’hématocèle rétro-utérine considérable, la fièvre aseptique puisse conserver sa physionomie ordinaire. Je n'en veux pour preuve que le fait suivant, observé récemment encore. Une personne de 36 ans, mère de quatre enfants, ne voit pas venir ses règles et, quinze jours après, est prise d’une métrorrhagie qui se prolonge pendant six semaines. L’utérus est gros, surmonté à droite d’une tumeur du volume du poing : on pense à un fibrome. Mais la malade se plaint de digestions pénibles, de nausées, de perte des forces et de tendance à la syncope ; le ventre est ballonné, la constipation opiniâtre. À un second examen, l'analyse minutieuse des anamnestiques et des symptômes, fait abandonner le diagnostic de fibrome pour celui de grossesse tubaire droite. Un jour s'écoule, une syncope survient et le soir la température s'élève à 39°4 ; le météorisme est très considérable et la palpation la plus légère éveille une vive douleur. La malade a eu plusieurs vomissements dans la journée et éprouve un malaise général en mème temps qu'une grande faiblesse ; le pouls est fréquent, petit, abdominal. Le ventre est ouvert d’urgence et la trompe droite, source de l’hémorrhagie, tout d’abord saisie à pleine main, est rapidement pédiculisée et extirpée ; puis on trouve, immergé dans une quantité énorme de sang, un fœtus de trois mois avec son placenta. Or que sont devenus, dans cette dernière observation, les signes distinctifs entre la fièvre septique et la fièvre aseptique ?

Dans une collection pelvienne, l'existence de l’hyperthermie n'implique donc pas toujours un contenu de nature purulente.

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Néanmoins , lorsque la suppuration ne peut être douteuse, la fièvre, suivant ses caractères et son degré, est capable de nous fournir de précieuses données sur le siège du pus, sa virulence et parfois même l'espèce microbienne qui en a provoqué le développement.

Le pouls. — Le facies. — L’état général. — L'état du pouls, le facies de la malade et son aspect général ne sont point quantités négligeables dans l'étude analytique des principaux symptômes des suppurations pelviennes.

Considéré dans ses rapports avec l’hyperthermie, le pouls peut parfois devenir un. utile auxiliaire de cette dernière pour préciser la localisation anatomique des lésions. C’est surtout lorsqu'il s’agit de distinguer la phlegmasie du tissu cellulaire de celle du péritoine que sa valeur séméiologique s'affirme : dans la cellulite pelvienne, le pouis est fréquent, mais bien frappé et en parfait accord avec la haute température généralement observée dans cette affection ; par contre, les caractères de fréquence, de faiblesse et d'irrégularité qu’il présente dans la pelvi-péritonite jurent, ainsi que le fait remarquer Delbet (4), avec l’hyperthermie relativement peu élevée qui accompagne l'inflammation du péritoine pelvien. Pour Siredey (2), il est vrai, le thermomètre monte à 39 et 40° dans la pelvi-péritonite, et nous avons déjà vu Duplay et Clado émettre une opinion analogue. Mais que nous importe ? Le pouls de la pelvi-péritonite n’en est pas moins abdominal et profondément différent de celui du phlegmon périutérin.

Le facies de la malade est également différent dans la pelvipéritonite et dans la suppuration du tissu cellulaire. Dans la première, la note dominante est donnée par l’altération des traits : la figure est grippée, les yeux sont excavés et cerclés de noir. Dans la cellulite, au contraire, c’est le teint plombé, livide, qui frappe plutôt notre attention.

Il en est de même des vomissements qui, rares et sans caractères dans le phlegmon, sont fréquents, tenaces et parfois porracés dans la pelvi-péritonite.

Enfin, dans les suppurations chroniques, et quel que soit cette

(4) Prerre DELBer, loc. cil., p. 138.

(2) SirenEey, loc. cit., p. 190.

fois le siège du pus, l’amaigrissement et l’affaiblissement général de la malade, son teint pâle et terreux, les frissons fréquents, les accès de fièvre quotidiens, les sueurs profuses, l’anorexie et la diarrhée traduisent l'infection profonde de l'organisme et précèdent de peu le marasme dans lequel succombera la patiente si une intervention radicale ne vient accomplir un prodige.

il. — Valeur des signes fonctionnels.

L'analyse des signes fonctionnels, observés dans les suppurations pelviennes, vient confirmer, modifier ou compléter les notions, jusqu'ici indécises, que nous a fournies l'étude des symptômies généraux sur le siège des foyers purulents ; mais elle est de plus susceptible de nous donner des renseignements utiles sur l’état de l'utérus, dont il faut tenir grand compte dans le choix de l'intervention. C’est ainsi que les troubles de la menstruation, qui n’ont qu’un intérêt médiocre au point de vue des lésions suppurées, prendront une réelle importance lorsque se posera la question d’une opération partielle ou d’une castration totale ; il en sera de mème de la leucorrhée abondante, des douleurs à point de départ utérin, de l'état du col, du volume du corps de la matrice, etc.

Troubles de la menstruation. — Leucorrhée. — Pyométrorrhée. — Les écoulements utérins peuvent parfois cependant avoir une certaine signification au point de vue même des lésions péri-utérines. La coïncidence, par exemple, d’une tumeur salpingienne et de métrorrhagies est plutôt en faveur d'une grossesse tubaire que d'un pyo-salpinx, et on conçoit que, dans le doute, cette notion puisse peser sur le choix de l'intervention. De même la pyométrorrhée, dépourvue en général d'intérêt, peut acquérir une valeur considérable lorsqu'elle est nettement sous la dépendance d’une collection purulente péri-utérine, comme dans notre observation 26 ; mais dans ces cas exceptionnels elle ne nous fixe cependant pas d'une façon certaine sur l’origine du pus qui, s'il provient ordinairement de la trompe, peut cependant être fourni par un phlegmon ou une pelvi-péritonite secondairement ouverts dans la cavité utérine, Le pus, au lieu de s'écouler par l'orifice externe du col, peut d’ailleurs provenir d’une fistule sié

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geant dans l’un des culs-de-sac vaginaux. Il peut aussi apparaître dans les urines ou les matières fécales, indiquant ainsi l’ouverture spontanée de la collection pürulente dans la vessie ou l’intestin.

Douleurs. — Les douleurs se rencontrent dans toutes les variétés de suppuration pelvienne ; mais elles présentent parfois dans chacune d’entre elles des caractères particuliers qui peuvent nous éclairer sur le siège exact de l'inflammation. |

Constante dans la pelvi-péritonite, la douleur y est spontanée et se fait sentir même dans l’immobilité la plus absolue (1); aussi s'exagère-t-elle sous l'influence de la toux, des grandes inspirations, du moindre mouvement ou de la pression la plus légère.

Dans le phlegmon péri-utérin, la douleur, qui peut exceptionnellement faire défaut, est en général très vive : sourde et caractérisée au début par une simple sensation de chaleur ou de pesanteur, elle ne tarde pas à devenir aiguë, lancinante, pongitive ; on l'a comparée, non sans raison, à celle du panaris. Mais elle n’est pas influencée par les mouvements de la respiration et ne s’exagère guère que par une palpation profonde ou par le toucher vaginal. Elle présente souvent des irradiations vers le membre inférieur, qui suivent le trajet des troncs nerveux et se propagent plus particulièrement, pour Kænig (2), le long du nerf musculo-cutané externe. La flexion de la cuisse, fréquente, est, lorsqu'elle s’observe, pathognomonique de la cellulite pelvienne, d’après Hewitt (3).

Dans les salpingites, on peut rencontrer les mêmes irradiations douloureuses ; mais elles n’ont jamais une intensité égale à celle que l’on observe dans le phlegmon pelvien et dépendent plutôt du volume de la tumeur que de l'inflammation elle-même : leur présence ne nous fournit donc aucun renseignement sur la nature séreuse, purulente ou hématique du contenu de la trompe. Les « coliques salpingiennes », signalées par Kaltenbach et que Monprofit attribue à la contraction de la tunique musculaire de l'organe, n’ont également qu’une importance médiocre : elles ne

(1) Sirepev, loc. cit., p. 189.

(2) PrerRe DELBET, loc. cit., p. 223.

(3) Pierre DELBET, ibid., p. 223.

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peuvent guère s’observer qu'au début des salpingites, alors que les parois tubaires n’ont pas encore été fortement distendues et que l’affection, comme nous essaierons de l’établir plus tard, est justiciable du traitement médical. Mais au cours de l’inflammation chronique des annexes, la douleur, provoquée par la palpation profonde et par le toucher, a beaucoup plus de valeur : elle nous fixe sur le siège du mal et, jusqu’à un certain point, sur sa nature.

Lorsqu'une tumeur annexielle est douloureuse, il est bien pro- . bable, en effet, qu’il s’agit d’un processus inflammatoire ; cette conclusion n’est cependant pas toujours justifiée. Dans la première observation de grossesse tubaire, que nous citons plus haut à propos de la fièvre aseptique, les renseignements fournis par l'examen physique permettaient de localiser la tuméfaction dans la trompe, et la douleur spontanée ou provoquée, qui était des plus vives, rendait le diagnostic de pyo-salpinx très vraisemblable ; nous aurions cependant commis une erreur si nous nous y étions arrêté. Il y a quelque temps, nous examinions une malade qui présentait à gauche de l'utérus, sur lequel elle était manifestement pédiculée, une tumeur de la grosseur d’une pomme et très douloureuse : nous pensèmes à une salpingo-ovarite ; ce n’était pourtant qu’un petit kyste de l’ovaire dont le développement rapide occasionnait les phénomènes douloureux. Il est vrai que l’augmentation progressive de la tumeur, malgré un repos prolongé, sa grande mobilité et la minceur de ses parois, qui nous avait cependant frappé, auraient dù éveiller davantage notre attention et nous faire faire, en tout cas, quelque réserve. Tout dernièrement encore, un kyste douloureux du ligament large était pris pour un pyo-salpinx. Par ces exemples, qu'il serait facile de multiplier, on voit que tumeur douloureuse des annexes ne signifie pas toujours suppuration ou même simple inflammation de ces organes ; néanmoins, cette remarque faite, il est évident que les phénomènes douloureux, au cours d’une affection des trompes, sont une grande présomption en faveur de la nature inflammatoire des lésions et qu'ils deviennent une quasi-certitude lorsqu'ils s'accompagnent des symptômes généraux ou des signes locaux propres à l’inflammation.

Ces derniers ont une importance capitale pour le diagnostic du

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siège anatomique de la suppuration. Ils nous sont fournis par l’inspection, la palpation et la percussion de l’abdomen, les touchers vaginal et rectal, le palper combiné, la ponction et enfin l'examen bactériologique des sécrétions utérines, tous moyens d’explora- : tion dont l’ensemble constitue l’examen local.

IL, — Valeur de l'examen local.

Inspection. — De ces différents modes d'investigation, l’inspection de l'abdomen est le moins instructif: ilne doit point cependant être négligé, car il peut, en certaines circonstances, nous fixer immédiatement sur la localisation du mal. Qu’une malade, atteinte de fièvre et de vives douleurs pelviennes, se présente avec un abdomen distendu, ballonné, et nous pourrons en conclure que le péritoine est profondément touché. Par contre, malgré les mêmes phénomènes fébriles et douloureux, le ventre a-t-il son volume normal ou même est-il un peu plus plat que de coutume par contracture des muscles abdominaux ? L’inflammation siège dans le tissu cellulaire pelvien ou plus fréquemment dans les annexes utérines, qui ont retenu l'infection ou ne lui ont permis de porter qu’une atteinte légère à leur enveloppe séreuse. Dans ces derniers cas, il n’est pas rare d’observer dans l’une ou l'autre fosse iliaque, parfois dans les deux, une tuméfaction qui forme saillie au-dessus du plan général de la paroi abdominale. Cette tuméfaction est-elle ædémateuse et semble-t-elle faire corps avec la paroi ? Il s’agit d’un phlegmon péri-utérin qui a fusé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et remonté derrière l’arcade de Fallope, plus ou moins près de l’ombilic. La paroi parait-elle au contraire avoir conservé une indépendance relative avec la tumeur ? C’est une collection annexielle sous-jacente qui détermine cette saillie. Exceptionnellement, cette distinction peut n'être plus vraie lorsque, par exemple, un pyo-salpinx ou un abcès périto-

* néal péri-salpingien ont contracté des adhérences avec la paroi et que la suppuration, ayant gagné cette dernière, menace de se faire jour par cette voie ; mais ce sont là de ces cas que l’on ne rencontre guère aujourd’hui, où l’on n'attend plus l’ouverture spontanée des collections purulentes.

Palpation. — (‘est surtout la palpation qui nous permettra

de distinguer les caractères particuliers de ces tuméfactions. La main qui les perçoit éprouve, suivant l'expression consacrée, une sensation de « plastron »; mais elle saura reconnaître le vrat plastron, dans lequel la paroi participe à l’inflammation, du /aux plastron, qui peut être dû : soit à une tuméfaction sous-jacente et: indépendante, soit même, et plus souvent qu’on ne le croit en général, à la simple contracture du muscle droit, lequel ne recouvre que des lésions très limitées. C'est encore la main qui, déprimant progressivement, de toute la face palmaire de ses doigts et non de leur extrémité, la paroi abdominale, sentira superficiellement les anses intestinales et les franges épiploïques enflammées venir adhérer au-dessus de la symphyse pubienne, ou percevra profondément les tumeurs annexielles, avec leur consistance dure, rénitente ou fluctuante.

Percussion. — La percussion décélera le météorisme abdominal, qui accompagne la pelvi-péritonite aiguë, et la matité des tuméfactions pelviennes, quelle que soit d'ailleurs leur localisation anatomique. Dans quelques cas tout à fait exceptionnels, elle pourra cependant révéler de la sonorité au niveau de ces dernières : ils’agira alors d’un de ces rares abcès gazeux, dont Braun considérait, grandement à tort d’ailleurs, le pronostic comme absolument fatal (1).

Toucher et palper bimanuel. — Mais c’est avant tout le toucher, combiné à la palpation abdominale, qui nous fournira les notions les plus complètes et les plus sûres sur le siège et l'étendue des suppurations péri-utérines. Le coude reposant toujours sur le plan du lit, l'index ou beaucoup mieux l'index et le médius seront introduits dans le vagin etse rendront compte tout d’abord de l’état du col utérin, de son siège, de sa mobilité et de sa direction ; ils exploreront ensuite méthodiquement les culs-desac vaginaux et, combinant finalement leur action à celle de la main abdominale, nous fixeront dans la mesure du possible sur l’état du corps utérin, de ses annexes, du péritoine et du tissu cellulaire ambiant.

Les sensations perçues seront, est-il besoin de le dire, d’une diversité extrème ; de leur ensemble cependant se dégageront un

(1) Pierre DeLser, loc. cit., p. 399.

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certain nombre de types cliniques, dont les faits particuliers ne seront que des variantes.

Dans un premier cas, on pourra se trouver en présence d’une tuméfaction latérale que efface complètement le cul-de-sac correspondant, épaissit manifestement la muqueuse vaginale, se porte en arrière et en dehors en se fusionnant avec la paroi pelvienne, fait corps en dedans avec l’utérus et gagne, en montant au devant de cet organe, la région sus-pubienne : c’est un phlegmon de la gaine hypogastrique. Il se peut qu'il soit compliqué d’autres lésions, que la trompe et bien plus souvent l'ovaire correspondants participent également à l'inflammation ; il n’en est pas moins vrai que le tissu cellulaire pelvien est le siège d’un abcès, que c’est ce dernier qui domine toute la scène et que c’est lui qui doit attirer tout d’abord notre attention et solliciter notre premier coup de bistouri.

Deuxième fait: avec un ensemble de phénomènes généraux graves, fièvre élevée, pouls rapide et mal frappé, vomissements fréquents et ballonnement du ventre, nous percevons une tuméfaction d'abord pâteuse, puis bientôt fluctuante, qui bombe fortement dans le cul-de-sac postérieur et couche l'utérus sur la symphyse. Iei nous ne pouvons être aussi affirmatif que dans le cas précédent : il est très probable que nous sommes en présence d’une pelvi-péritonite essentielle, du moins cliniquement, mais il n’est pas invraisemblable non plus qu’il s’agisse d’un gros pyosalpinx compliqué de péri-salpingite. Cependant, au point de vue pratique, la distinction n’a qu’une importance secondaire : abcès péritonéal simple ou collection purulente tubaire, accompagnée de péritonite, réclament, sauf des dispositions anatomiques inattendues sur lesquelles nous nous expliquerons en temps et lieu, le même mode d'intervention.

Dans un troisième type clinique, sur l’un des côtés de l'utérus et séparée de lui par un sillon manifeste, existe une tumeur que

le doigt suit en dehors et en arrière, qui conserve dans toute son étendue une situation relativement élevée, ou qui plonge par son extrémité la plus éloignée dans le cul-de-sac de Douglas. Sa forme, son volume et sa consistance sont variables : régulière ou bosselée, arrondie ou piriforme, elle a la grosseur du poing, d’un

œuf, d’une orange, d’une tête de fœtus, une consistance dure et ROGER 3

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homogène, ou rénitente et parfois franchement fluctuante ; mais dans ce dernier cas les parois sont toujours relativement épaisses, comme il convient à toute tumeur inflammatoire. Adhérente ou au contraire assez facilement mobilisable, elle devient douloureuse, si elle ne l'était déjà spontanément, sous la main qui la manœuvre. C’est une salpingo-ovarite, qui est aiguë, catarrhale ou purulente sila malade souffre pour la première fois, chronique et parenchymateuse, ou kystique et à contenu purulent, séreux ou hématique, si les douleurs sont déjà un peu anciennes. La salpingite aiguë purulente, non kystique, n’a qu'un intérêt relativement secondaire au point de vue chirurgical : on ne peut la distinguer cliniquement de la salpingite catarrhale avec laquelle elle confond son traitement qui doit être, comme nous l’établirons plus tard, purement médical. Mais la salpingite purulente kystique, ou pyo-salpinx, demande à être différenciée des autres variétés de salpingites chroniques. C’est là un diagnostic qui n’est pas toujours facile: d’une part la fluctuation peut ne pas être suffisamment nette pour distinguer une tumeur kystique des annexes d’une salpingite parenchymateuse ; d'autre part la confusion est parfois difficile à éviter entre le pyo, lhydro, et l’hémato-salpinx. Nous savons que ce dernier n'est généralement que le résultat d’une grossesse tubaire et nous avons déjà eu l’occasion de faire ressortir les difficultés de son diagnostic différentiel avec le pyo-salpinx. Quant à l'hydro-salpinx s’il peut à la rigueur en imposer pour une salpingite purulente chronique froide, l'erreur n’est plus possible dès que cette dernière est en période inflammatoire aiguë ; de plus il est pour le clinicien certaines nuances délicates dans les signes physiques qui peuvent influencer heureusement son diagnostic: dans l'hydro-salpinx, l’épaisseur du tissu qui sépare le doigt de la collection liquide est relativement minime ; on sent que la poche tubaire ne possède qu’une paroi mince, comparée à celle du pyo-salpinx.

Quoi qu'il en soit, l’examen local nous permet assez facilement de reconnaître les trois grandes variétés anatomiques de suppuration pelvienne. Leur combinaison fréquente donne lieu à des types complexes et d’une interprétation plus difficile ; mais les données fondamentales, acquises par l’étude des cas simples, nous permettent toujours de porter un diagnostic approximatif,

smon rigoureusement exact. C’est ainsi qu'après la cellulite pelvienne limitée, la pelvi-péritonite cliniquement simple et la salpingo-ovarite purulente chronique, nous pourrons encore distinguer : une cellulite pelvienne diffuse, une pelvi-péritonite secondaire aux lésions annexiclles, qui prendront le pas cette fois dans le tableau clinique sur l’inflammation du péritoine, des salpingo-ovarites purulentes bilatérales, enfin des suppurations complexes, dans lesquelles les trois systèmes anatomiques peuvent prendre simultanément part, et qui peuvent se compliquer de fistules s'ouvrant dans un des organes creux du voisinage.

Ponction. — Est-il possible de pousser plus loin le diagnostic et de reconnaitre l'espèce microbienne qui a déterminé la suppuration ? Sänger (1) voudrait que le choix de l'intervention fût « basé sur le diagnostic bactériologique, clinique et anatomique », et préconise la ponction des collections purulentes pour élucider le premier point. La ponction a perdu de nos jours beaucoup de son ancienne vogue, car on s’est aperçu qu’elle n’était pas toujours exempte de danger. On peut cependant l'utiliser lorsqu'il s'agit d’ane collection déprimant franchement le cul-desac postérieur et dans laquelle il est facile de pénétrer à une profondeur modérée sans jamais courir aucun risque. Mais à quoi bon connaître la nature du microbe en cause? Cela doit-il changer notre règle de -conduite ? Evidemment non, et ce qu'il est autrement important de savoir, c’est le degré de virulence du pus. La ponction pourrait, à ce dernier point de vue, nous fournir les renseignements les plus exacts. Mais dans la pratique l’étude des symptômes généraux et de la fièvre en particulier a paru jusqu'ici suffisamment instructive à cet égard.

Examen bactériologique des sécrétions utérines. — Ii est pourtant une variété de suppuration pelvienne, dont il importerait beaucoup de connaître toujours la nature microbienne : je veux parler de la tuberculose utéro-annexielle. En clinique, nous ne pouvons guère que la soupçonner. En dehors de la ponction, l’examen des sécrétions utérines pourrait peutêtre nous donner de temps à autre une certitude, car le bacille de Koch y a été parfois retrouvé. Malheureusement, bien que la

(1) Sæncer, C. R. du Congrès de Genève, p. 116.