I. — Cellulite pélvienne

La suppuration du tissu cellulaire pelvien, qu’elle soit aiguë ou chronique, localisée dans la gaine hypogastrique ou diffusée entre les deux feuillets du ligament large, doit être considérée au point de vue thérapeutique comme un phlegmon ordinaire : l’évacuation du pus par la simple incision du foyer purulent est le seul traitement rationnel. x

Un seul point peut porter à la controverse : c’est le choix du siège le plus favorable à cette incision évacuatrice. Pour Segond (1), l'ouverture de l’abcès se fera « parfois par le vagin, presque toujours par la paroi abdominale ». Pour Bouilly (2), au contraire, «l'incision vaginale représente le traitement de choix dans les abcès aigus du tissu cellulaire pelvien de la gaine hypogastrique ou dans les collections du ligament large dont le relief se prononce surtout vers la face postérieure ». Cette dernière opinion est celle que nous adopterons, car plusieurs raisons nous

(1) P. Seconn, in Dupray et Reczus, Traité de chir., t. VII, p.591, (2) G. Bouriy, C. R. du Congrès de Genève, p. 36.

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paraissent militer en sa faveur. Tout d’abord, en fait de suppuration, il existe un principe général de chirurgie qui veut que le foyer purulent soit toujours ouvert et drainé en son point le plus déclive : or, par l'incision abdominale on aborde l’abcès pelvien par sa partie la plus élevée : aussi la guérison est-elle toujours tardive et parfois mème ne survient qu'après une contre-ouverture vaginale ; le chirurgien, dans ce dernier cas, termine done par où il aurait dù commencer. De plus, l’incision abdominale crée dans la paroi un point faible, au niveau duquel peut se produire secondairement une éventration. Cet accident n’est pas exceptionnel à la Suite des abcès péri-appendiculaires ouverts par l'incision inguinale ; on doit donc en admettre la possibilité dans les phlegmons pelviens traités de mème façon. Enfin, argument moins sérieux que les précédents, mais qui cependant a son importance, l'incision abdominale laisse une cicatrice parfois difforme et toujours désagréable pour la femme qui la porte, quelle que soit d’ailleurs la classe sociale à laquelle elle appartienne.

L’incision vaginale doit donc avoir toutes nos préférences dans le traitement des cellulites pelviennes, et je ne pense pas qu'il puisse y avoir aujourd'hui le moindre doute à ce sujet, en ce qui concerne du moins les phlegmons de la gaine hypogastrique. Dans le phlegmon du ligament large proprement dit, on pourrait à la rigueur être tenté de soutenir encore l’incision abdominale, parce que le foyer purulent est relativement éloigné du cul-de-sac vaginal et que l’on peut craindre la blessure de l’uretère ou de l’artère utérine. Mais combien est rare d’abord cette variété de suppuration pelvienne ! Ne s’agit-il donc pas presque toujours d’un pyo-salpynx adhérent à la paroi abdominale ou d’un foyer de péritonite enkystée ? Et puis l'argument tiré de léloignement de la collection purulente est-il vraiment sérieux ? Ne savons-nous pas maintenant ouvrir par le vagin une salpingite suppurée mème haut située? Encore dans ce dernier cas avons-nous parfois à

redouter l'ouverture de la cavité péritonéale ; mais dans le phlegmon du ligament large nous ne pouvons avoir les mêmes craintes. Quant à l'hypothèse de la blessure possible de luretère et de l'artère utérine, peut-on raisonnablement l'admettre ? Je ne crois vraiment pas que le chirurgien, pratiquant la colpotomie telle qu’elle est actuellement réglée, soit capable de léser ces or-

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ganes, et, pour ma part, je ne connais pas d'exemple d’une semblable maladresse.

Il est cependant une circonstance cxeepronnele, dans bronsité l'incision abdominale peut être indiquée : c’est lorsque, malgré la colpotomie, il persiste dans la fosse iliaque un prolongement du foyer purulent qui se draine mal par le vagin. Remarquons toutefois que l'incision inguinale ne sera ici que secondaire à la vaginale ; la pratique actuelle doit donc être exactement l'inverse de l’ancienne. Ajoutons aussi que le chirurgien se trouvera bien de parfaire son diagnostic, quand il verra son incision vaginale impuissante à drainer la portion supérieure de la collection purulente, car la tumeur iliaque persistante aura beaucoup plus de chances pour être un pyo-salpinx qu'un diverticule de phlegmon.

Il me paraît important de préciser maintenant le point où doit être faite l’incision vaginale. On ne parle guère aujourd'hui, dans la colpotomie pour abcès pelvien, que de l'ouverture du cul-desac postérieur : qu'il s'agisse de celiulite pelvienne, de pelvi-péritonite ou de suppuration des annexes, c’est toujours par le culde-sac de Douglas que l’on aborde la collection purulente, Or, bien que cette pratique soit, en effet, le plus fréquemment indiquée, je pense cependant qu’elle ne répond pas absolument, comme on semblerait le croire, à toutes les nécessités. Ilest évident que l’abcès péritonéal qui refoule et couche l'utérus sur le pubis, que le pyo-salpinx qui se laisse choir dans l'infundibulum pelvien, que le phlegmon du ligament large qui a tendance à s'étendre en dehors et en arrière, doivent être ouverts par le culde-sac postérieur, avec prolongement latéral de l’incision, si le besoin s'en fait sentir. Mais le phlegmon de la gaine hypogastrique, dont le point le plus déclive est antéro-latéral, qui se développe surtout en avant, à tel point qu’on a pu le désigner sous le nom de « paramétrite antérieure », qui enfin redresse l'utérus et le rejette en arrière, exige à notre avis l’incision du cul- de-sac antérieur.

Nos observations 3 et 24 sont à cet égard tout à fait démonstratives. Dans la première, l’incision postérieure, qui fut d’abord pratiquée, ne put être qu'exploratrice : elle permit de constater l'intégrité du péritoine et des annexes ; mais ce n’est que par une

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incision précervicale que l'opérateur put évacuer le pus contenu dans la gaine hypogastrique gauche. La deuxième est encore plus instructive, parce qu’elle nous montre,d’une part, le danger qu'il peut y avoir à faire traverser à un pus virulent un espace péritonéal dépourvu d'adhérences, et, d'autre part, les défectuosités du drainage d’un phlegmon de la gaine par le cul-de-sac rétro-utérin. Comme dans le cas précédent, lincision postérieure conduisit dans un péritoine sain ; mais le foyer purulent fut ouvert par effondrement du feuillet postérieur du ligament large, et ce n’est qu’à grand’peine qu'on put y introduire deux drains, en leur faisant suivre un trajet fortement contourné. Le résultat ne pouvait être que médiocre : la malade n'eut pas il est vrai, le soir de l'opération, son accès de fièvre quotidien ; mais le lendemain se déclarèrent des phénomènes très inquiétants de péritonite, qui ne tardèrent pas heureusement à s'amender. L'état général n’en resta pas moins précaire, la septicémie continua à suivre sa marche progressive et l’on dut bientôt recourir à une nouvelle intervention. Cette fois la collection purulente fut attaquée par le cul-de-sac antérieur : à peine le décollement de la vessie était-il amorcé, que jaillit un flot considérable de pus, alors que les drains placés dans le cul-de-sac postérieur ne donnaient lieu, depuis déjà plusieurs jours, qu'à un écoulement insignifiant. ü

Ainsi dans le phlegmon de la gaine hypogastrique, variété anatomique de la cellulite pelvienne de beaucoup la plus fréquente, l’incision du cul-de-sac vaginal antérieur est incontestablement supérieure à celle du cul-de-sac postérieur : elle évite la possibilité de la contamination du péritoine et assure une évacuation et un drainage beaucoup plus efficaces du foyer purulent. J'ajoute qu’elle est tout aussi facile et aussi bien réglée que la colpotomie postérieure et qu’elle n'expose pas davantage à la blessure des organes du voisinage ; elle n’est, en effet, que le premier temps de l’hystérectomie vaginale, opération dans laquelle on ne doit plus aujourd'hui léser ni la vessie, ni l’uretère, et où l’on peut pincer l'artère utérine sous le contrôle de la vue.

Nous n'avons considéré jusqu'ici que le traitement de la cellulite pelvienne siégeant d’un seul côté et limitée à l’un des deux étages du ligament large ; mais à l’erysipelas malignum pucrperale de

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Virchow, à la cellulite pelvienne diffuse de Pozri, où l’inflammation envahit la totalité du tissu cellulaire du bassin, quelle intervention, assez énergique pour arrêter les progrès rapides de l’infection, allons-nous pouvoir opposer ? Nous contenterons-nous de l'incision évacuatrice, ou aurons-nous recours à une opération radicale, qui fasse sauter « la bonde » utérine et permette le drainage le plus parfait ?

Pour résoudre ce problème, il est indispensable de se rappeler que la cellulite pelvienne diffuse, souvent compliquée de l'inflammation de l'appareil utéro-annexiel et du péritoine pelvien, peut cependant se développer sans lésions notoires de ces derniers. Or, laissant pour le moment de côté les cas complexes, nous croyons pouvoir affirmer que presque toujours l’incision vaginale sera suffisamment puissante pour triompher de l’inflammation mème diffuse du seul tissu cellulaire. L'observation suivante, due à Doyen (1), n'est-elle pas bien faite, en effet, pour nous convaincre de l'efficacité de la colpotomie ? Il s’agit d’une jeune femme « opérée quatre semaines après ses couches, par l'incision vaginale, de plusieurs foyers péri-utérins à streptocoques. Gette malade, douée d’une résistance vitale exceptionnelle, avait une température vespérale de 41° depuis quinze jours, sans localisation streptococcique appréciable. Autour du col, un véritable chémosis de la muqueuse vaginale.

La situation nous semblait désespérée, lorsque, percevant au toucher de petites tumeurs péri-utérines, nous décidèmes de pratiquer sur le champ l’incision de ces fovers. Le col saisi entre les mors de deux pinces à griffes, nous incisons la demi-circonférence postérieure du cul-de-sac vaginal et nous évacuons, en arrière et sur les côtés de l'utérus, plusieurs petits foyers de pus à strepto: coques que nous bourrons de gaze aseptique. L'intervention dura cinq minutes. La malade guérit après avoir présenté durant près de six mois une paralysie des muscles extenseurs des deux jambes, assez analogue comme localisation à ce qu’on observe dans la paralysie infantile.

« Elle a eu depuis une nouvelle grossesse, qui s’est terminée sans le moindre accident. »

(1) Doyen, C. R. du Congrès de Genève, p. 233.

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Ainsi la simple incision vaginale a non seulement amené la guérison dans ce cas désespéré, mais encore a permis une grossesse consécutive ! L'hystérectomie, soit vaginale, soit abdominale, car je ne discute pas encore la valeur de l’une ou de l’autre méthode, aurait-elle pu donner un résultat comparable? Sans parler des inconvénients de la castration, qui ne doivent pas évidemment entrer en ligne de compte dans ces cas graves, ne doit-on pas redouter le shock opératoire d'une intervention radicale ? L'ouverture du péritoine, dans le foyer éminemment septique de la cellulite pelvienne, n'a-t-elle pas toutes les chances de déterminer l’éclosion d’une péritonite suraiguë ? Que l’opérateur incise d’abord le cul-de-sac postérieur, puis l’antérieur, s’il le juge nécessaire, qu'il prolonge latéralement les incisions et pénètre à fond de chaque côté dans l'épaisseur des ligaments larges, sans effraction du péritoine, que l'utérus reste suspendu entre ces deux vastes brèches par ses pédicules vasculaires, c’est là, je crois, la seule pratique susceptible à la fois de répondre à indication d’une intervention énergique et à la nécessité de ménager la cavité péritonéale {Voir notre observation 52).

Quelle que soit l'étendue des lésions dans la cellulite pelvienne, le traitement de choix est donc la colpotomie : bien conduite, cette intervention ne produira jamais de dégâts ; pratiquée, suivant les circonstances, dans le cul-de-sac vaginal postérieur ou l’antérieur, elle permettra toujours d'atteindre le siège de la suppuration et pourra, dans les cas les plus graves, donner des résultats inespérés.

IX, — Pelvi-péritonite.

Le choix de l'intervention dans le traitement de la pelvi-péritonite, cliniquement sinon réellement essentielle, ne nous arrêtera pas longtemps : la simple incision évacuatrice est, en effet, la seule opération indiquée, dans ces cas où les annexes utérines sont indemnes ou ne prennent qu’une part insignifiante à l’inflammation.

Mais l'accord n’a pas toujours existé sur la voie la plus favorable à l'évacuation du pus et, dans certaines circonstances d’une appréciation délicate, la discussion est encore possible, comme nous allons le voir. L'incision vaginale était seule usitée lorsque

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Lawson Tait (1), emporté par ses succès dans l’ablation des annexes par la laparotomie, préconisa l'ouverture par la voie abdominale des poches purulentes pelviennes. Sous son influence, on vit même Martin (2) inaugurer, pour le traitement des collections profondément situées dans le bassin, une méthode qui peut paraître aujourd’hui assez extraordinaire : Martin abordait l’abcès par la laparotomie, l’incisait, évacuait son contenu, cautérisait au chlorure de zinc ses parois, drainait par le vagin et refermait par quelques points de suture le foyer purulent pour supprimer toute communication avec la cavité péritonéale ; mais je ne pense pas que le chirurgien de Berlin, qui compte aujourd’hui,avec Dührssen et Mackenrodt, au nombre des plus ardents partisans de la colpo-cæliotomie, ait continué l’usage d'un semblable procédé, peu compatible avec la faveur actuelle de l’incision vaginale.

La pratique audacieuse de Lawson Tait n'eut pas à enregistrer que des résultats heureux ; mais, comme la colpotomie était alors à l'index, certains chirurgiens avisés, tout en respectant le principe de l’incision abdominale, cherchèrent à atteimdre les collections pelviennes sans pénétrer dans la cavité péritonéale. Pozzi fit connaître sa laparotomie sous-péritonéale, dont l’appellation presque toujours inexacte au point de vue purement anatomique, exprime cependant de façon heureuse le trait caractéristique de la méthode.L'opération de Pozzi n’est,en effet,réellement sous-péritonéale que lorsqu'elle s'adresse à la cellulite pelvienne ; maiselle l'est encore, du moins pratiquement, dans les abcès enkystés du péritoine et même dans les pyo-salpinx adhérents à la paroi abdominale, où la collection purulente est directement abordée, sans interposition d'un espace libre de la grande cavité péritonéale. |

Quoi qu'il en soit, la voie vaginale, malgré Lawson Tait et ses adeptes, regagnait peu à peu le terrain perdu et l’on peut dire que, de nos jours, la colpotomie est devenue le traitement de choix des abcès péritonéaux non compliqués de lésions annexielles graves. Comme l'écrit Bouilly (3), « il n’est pas besoin d’arguments pour démontrer l'excellence de lincision vaginale et

(4) Voir l'Historique, p. 13.

(2) MARTIN, Arch. f. Gyn., Band XXIV, Heft 2, 1855. (3) G. Bourrx, C. R. du Congrès de Genève, p. 31.