CONCLUSIONS
L'histoire a consacré l'existence de trois grandes variétés de suppurations pelviennes : la cellulite pelvienne, la pelvi-péritonite et les salpingo-ovarites purulentes, qui peuvent se rencontrer soit séparément, soit simultanément.
Deux voies principales se sont disputé la faveur des chirurgiens dans le traitement de ces suppurations : la voie vaginale et la voie abdominale. Par l’une et par l’autre ont été mises en œuvre les trois mêmes méthodes opératoires: la simple ouverture des collections purulentes, l’extirpation partielle de l'appareil utéroannexiel et son extirpation totale. |
Pour établir les indications opératoires de ce traitement et faire choix du meilleur mode d'intervention, le chirurgien doit avant tout chercher à s’éclairer sur la virulence du pus et le siège anatomique de ia suppuration. Ce n’est que par l'analyse minutieuse des symptômes qu'il acquerra ces deux notions précieuses. La connaissance de l’espèce microbienne qui à provoqué la suppuration, sauf le cas de lésions tuberculeuses, n’a jusqu’à présent qu’une importance secondaire.
La thérapeutique des suppurations pelviennes doit obéir au principe général de chirurgie qui veut que toute collection purulente soit évacuée : wbr pus, ibi evacua.
L'intervention 27médiate s'impose dans la cellulite pelvienne, aiguë ou chronique, limitée ou diffuse, comme dans toute suppuration du tissu cellulaire.
L'intervention ne doit pas être moins précoce dans la pelvipéritonite : il est inutile et il peut être nuisible d'attendre que le pus se soit collecté.
La salpingite purulente non kystique, toujours récente, doit être traitée médicalement : c’est la seule exception que comporte, en fait de suppuration pelvienne, le principe de lPévacuation du
pus.
L'intervention est l’aboutissant obligé de tout pyosalpinx ; mais dans les phases aiguës l’abstention est de règle, à moins de pouvoir, sans effraction de la cavité péritonéale, traiter la collection purulente comme un simple abcès chaud.
L'indication opératoire est formelle dans les suppurations pelviennes complexes et la tuberculose utéro-annexielle, toutes les fois que l’état général permet l'intervention.
La cellulite pelvienne, quelle que soit sa variété anatomique, sera traitée par l'incision vaginale.
Le phlegmon de la gaine hypogastrique, incomparablement plus fréquent que celui du ligament large proprement dit, sera ouvert par le cul-de-sac antérieur.
Dans la cellulite pelvienne diffuse, l'hystérectomie vaginale paraît inutile et peut être dangereuse : on devra se contenter de l'incision simultanée la plus large possible des culs-de-sac antérieur et postérieur.
L'incision du cul-de-sac postérieur est le traitement de choix de la pelvi-péritonite.
Ce n'est qu’à titre tout à fait exceptionnel que les abcès péritonéaux seront ouverts par la paroi abdominale, soit sur la ligne médiane, soit de préférence latér alement suivant la pratique préconisée par Hegar et Pozzi.
Deux idées directrices doivent guider le chirurgien dans le choix de l’intervention contre les salpingo-ovarites purulentes : évacuer le pus sans exposer les jours de la malade, la guérir avec le minimum de dégâts.
Le pyosalpinx unique, froid, mème accessible par le vagin, sera justiciable, s’il paraît incurable, de la castration partielle par l’abdomen.
Le pyosalpinx unique, chaud, compliqué ou non de lésions de voisinage, sera incisé par le vagin ,s’il est accessible par cette voie. Dans le cas contraire, d’ailleurs rare, si les phénomènes généraux obligent à ne pas différer l'intervention, on incisera : sur la ligne médiane, si la collection purulente n’est pas trop volumineuse et,
suivant le cas, on se contentera d’évacucr le pus et de drainer, ou bien on pratiquera l’ablation de l'annexe malade : latéralement, si le pus paraît abondant, très virulent et que la collection purulente est en rapport immédiat avec la paroi.
Les salpingo-ovarites suppurées bilatérales, froides, non compliquées et récentes seront traitées par l’incision vaginale. La bilatéralité des lésions n'est pas une contre-indication à la colpotomie.
Les salpingo-ovarites suppurées froides et anciennes seront justiciables de la castration totale par la voie abdominale. On ne conservera l'utérus que si cet organe ne présente pas de lésions trop accusées et que s'il est possible de ménager un ovaire, ou une portion d'ovaire : les troubles de la ménopause précoce seront ainsi évités.
Les salpingo-ovarites purulentes chaudes, compliquées ou non, accessibles par le vagin, seront traitées par la colpotomie.
Les salpingo-ovarites purulentes chaudes,compliquées ou non, inaccessibles parle vagin ,etqui réclament uneintervention précoce, seront justiciables de la castration totale, réserve faite encore cependant sur la possibilité de conserver ua ovaire et l'utérus : parce ovario et utero si possis.
La castration totale sera pratiquée par l’abdomen si le chirursien, expérimenté, a l'impression qu'il peut dominer l'invasion du pus ; elle le sera par le vagin dans les cas désespérés où la colpotomie paraît insuffisante, la laparotomie téméraire, et contre lesquels l'hystérectomie vaginale restera toujours un moyen héroique.
AT Le Président de la thèse, CVS TILLAUX.
Le Doyeu, ;
P. BROUARDEL. x | Vu et permis d'imprimer :
Le Vice-Recteur de l'Académie de Paris, GREARD.
