RE TAN

=— 113 — sent une masse très douloureuse, du volume d’un gros œuf. A droité; le cul-de-sac est encore empâté, mais moins sensible et moins déprimé que les premiers jours de l’entrée de la malade à l'hôpital.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 4 avril 1899. L’utérus descend difficilement. Un pyosalpinx, de moyen volume, estextirpé, sans rupture, avec la moitié correspondante de l'utérus. A gauche, la trompe, énorme, se rompt au moment où elle allait être amenée hors du vagin. Castration utéro-annexielle totale. Guérison,

O8s. 69 (Due à l’obligeance de M. RicueLor). — Hystérectomie vaginale pour pyosalpint. — E. J., 32 ans, plumassière. Réglée à 44 ans. À eu quatre enfants, de 18 à 27 ans ; le dernier accouchement aurait été particulièrement pénible. La malade souffre du ventre depuis 3 ans environ et a été soigné depuis cette époque à différentes reprises pour de la métrite. Les douieurs s’exagèrent au moment des règles et la malade perd en blanc dans l'intervalle de ces dernières. En février dernier, au 2° jour de ses règles, la malade se refroidit et voit le flux menstruel s'arrêter brusquement. Depuis cet accident ia malade n’a cessé de souffrir et a perdu du sang à différentes reprises.

Examen. — Col ulcéré, utérus peu mobile, douloureux. Dans le culde-sac droit, on sent une masse du volume d'un gros œuf et très douloureuse. À gauche, les annexes sont perceptibies.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 11 avril 1899. L'appareil utéro-annexiel est enlevé en totalité. Pièces : grosse salpingo-ovarite gauche parenchymateuse, volumineux pyosalpinx droit et énorme poche ovarique, à contenu purulent. Quitte l’hôpital guérie, le 14 mai

O8s. 70 (Due à l'obligeance de M. RicueLot), — Hystérectomie vaginale pour double pyosalpinx. — C. P., 13 ans, journalière. Un enfant, il y a un an. Depuis cet accouchement, la malade souffre du ventre et perd en blanc. Le 7 avril 1899, règles très abondantes, durent 15 jours. Douleurs pelviennes très vives, perte de l'appétit, fièvre, amaigrissement.

Examen. — Gros utérus en antéversion flanqué de deux masses annexielles très douloureuses. Culs-de-sac empâtés.

Opération. — Hystérectomie vaginale, le 6 mai 1899. Utérus facilement extirpé. Derrière lui, on trouve deux trompes énormes, gorgées de pus, très abondantes et remplissant le petit bassin. Pendant l’énucléation, effusion d’un pus d’odeur fétide. L'opérateur a l'impression que la castration utéro-annexielle aurait été extrêmement dangereuse par la voie abdominale. Guérison sans le moindre accident,

O8s. 71 (Due à l'obligeance de M. RicugLor). — Hystérectomie vagimale pour suppuration pelvienne. — L. B., 35 ans, ménagère, réglée à : 8 RoG=n

45 ans, a eu cinnq enfants, suites de couches normale. En 1893, fausse couche, métrorrhagies. En janvier 1899, nouvelle fausse couche à la . suite de laquelle la malade perd du sang pendant 5 semaines et subit un curettage en mars à l'hôpital St-Antoine' Malgré cette intervention, dès sa sortie de cet hôpital, la malade se met à reperdre du sang jusqu'au 4e mai, Nouveau curettage suivi de fièvre. Depuis ce moment, la malade souffre dans le ventre particulièrement à gauche. Irradiation des douleurs dans la cuisse correspondante, sensation de brûlure’ à la miction, fièvre quotidienne.

Evamen. — Utérus immobilisé, masse pelvienne diffuse, tuméfaction dans les culs-de-sac antérieur et postérieur. Il est difficile de dire où est le corps utérin.

Opération.— Hystérectomie vaginale, le 3 juin 1899 : l'utérus ne descend pas. En décollant en avant, le doigt trouve un tissu friable, inflammatoire entre l'utérus et la vessie. Hémisection de la paroi antérieure de l'utérus: vers le haut, les ciseaux effondrent tout à coup une collection suppurée, qui englobe le fond de l’organe. La section médiane complète est faite pour ouvrir largement ce foyer. Comme l'exploration digitale ne permet pas de constater l’existence de masses annexielles, et comme, d’autre part, le pus extrêmement fétide doit être très virulent, l'opérateur se décide à en rester là pour ne point dépasser les adhérences, qui forment le dôme et les parois latérales du foyer.

Cette intervention incomplète fut suivie d’une amélioration sensible mais passagère. La fièvre reparaît bientôt, le teint est terreux, il y a du subdélire, il faut de nouveau intervenir. Le 22 juin, ablation de l'utérus : la moitié droite est amené avec les annexes peu altérées ; la moitié gauche est enlevée sans les annexes qui ne sont sans doute guère plus malades que celles du côté droit. Après cette double énucléation, il reste un large foyer dont le fond est constitué par des adhérences de l’épiploon et qui est limité à droite et à gauche par des anses intestinales adhérentes. À la suite de ce complément d'opération on assiste aux suites normales d'une hystérectomie vaginale ordinaire, tampons enlevés le 29 juin. Guérison.

Os. 72 (Due à l'obligeance de M. RicueLor). — Hystérectomie abdominale totale pour double pyosalpinx. — R. A., âgée de 21 ans, femme de chambre, entrée à l'hôpital fin novembre 1896.Réglée à 13 aus; il y a un an, accouchement à la suite duquel la malade souffre continuellement dans le ventre : douleurs exclusivement localisées à gauche, avec irradiation vers le rein et dans la cuisse correspondants, exagération au moment des règles.

Examen. — Utérus un peu gros, mobile, non douloureux. Masse annexielle gauche.

Opération. — À cause du jeune âge de la malade et dans l’espoir de trouver des lésions unilatérales, M. Richelot pratique, le 17 décembre

1896, la laparotomie : l'opérateur tombe sur un double pyosalpinx adhérent avec double ovarite purulénte ; après protection de la grande cavité péritonéale, les annexes sont énucléées et extirpées ; l'utérus, gros et saignant est ensuite enlevé en totalité, le vagin est immédiatement fermé et le péritoine ramené au-dessus du moignon vaginal par un surjet au catgut étendu d’un pédicule utéro-ovarien à l’autre. L'opération est terminée:par un lavage à l’eau salée, limité à la cavité pelvienne, suture à trois étages de la paroi, sans drainage, réunion par première intention.

Résultat éloigné. — L'opérée est revue le 23 novembre 1898. Elle va très bien, mais éprouve de temps à autre quelques douleurs névralgi-

ques, pour lesquelles on se contente de lui prescrire des bains alcalins.

Os. 73 (Due à l’obligeance de M. RicugLor). — Hystérectomie vaginale totale pour double pyosalpinx. — D. M., âgée de 30 ans, modiste, entrée à l'hôpital en décembre 1896. Réglée à 14 ans. Mariée à 18 ans et, Jusqu'à cette époque, menstruation régulière et non douloureuse. Pas d'enfants, pas de fausses couches. Un an après son mariage, la malade est soignée médicalement pour une métrite. Depuis cette époque, les règles sont douloureuses et s’accompagnent de pertes blanches abondantes.

Examen. — Col ulcéré, gros corps utérin assez mobile, mais déjeté à droite par une masse dure d'origine annexielle. Opération. — Les lésions paraissant unilatérales, on pratique la lapa-

rotomie le 28 janvier 1897. On trouve un double pyosalpinx adhérent, dangereux, enclavant l'utérus. L’hystérectomie abdominale totale est pratiquée suivant une variante de la méthode américaine. L'opérateur pince de haut en bas l’utéro-ovarienne puis l’utérine gauche ; il pratique la même manœuvre à droite, ouvre le vagin en avant, saisit le col à l’aide d’une pince de Museux, désinsère complètement le vagin, décolle les poches purulentes de bas en haut, enlève les annexes droites d’abord, puis l'utérus et la trompe gauche en un seul bloc. Pendant ces manœuvres, les poches se sont rompues, mais le pus n’a souillé que les points déclives de la cavité pelvienne ; plusieurs lavages successifs à l’eau salée ont été pratiqués selon les besoins et l’on termine l’opération par un lavage final et un drainage abdomino-vaginal. Les mèches abdominales sont enlevées au bout de 48 heures ; le drainage vaginal est conservé jusqu’au 9 jour. Guérison sans aucun accident.

Oss. 74 (Due à l’obligeance de M. Ricugcor). — Hystérectomie abdominale totale pour double pyosalpinx. — V. R., âgée de 27 ans, concierge. Menstruation toujours régulière. Accouchement normal à 23 ans, jamais de fausse couche. Les douleurs dont se plaint la malade remontent à l'époque de son accouchement ; mais jamaisjusqu'ici elle n’a été obligée de se soigner sérieusement.

Examen. — L'utérus est fortement renversé en arrière et parait en même temps rétrofléchi ; dans le cul-de-sac gauche on sent une tuméfaction qui semble être la trompe correspondante malade. L'état général est bon ; mais la malade ne peut plus se tenir longtemps debout, ni travailler, et se plaint de douleurs continuelles dans le basventre, avec irradiations dans les aines et vers le périnée.

Opération. — Laparotomie le 13 mars 1897. M. Richelot pense qu'il va pouvoir faire une intervention simple, probablement une hystéropexie avec ablation des annexes gauches; mais, le ventre ouvert, il tombe sur un utérus volumineux rétroversé dans le Douglas et flanqué de deux pyosalpinx volumineux et à situation élevée: à droite, gros serpent tubaire peu adhérent et paraissant assez solide comme paroi; à gauche, trompe beaucoup plus volumineuse, reposant sur une collection, développée elle-même soit aux dépens de la portion la plus externe de la trompe, soit aux dépens de l'ovaire. En présence de ces lésions avancées et bilatérales, l’opérateur se décide à pratiquer l’hystérectomie abdominale totale. Suivant son procédé habituel, après avoir incisé le cul-de-sac vésico-utérin, décollé la vessie et pincé les artères utérines, il pénètre dans le vagin par le cul-de-sac antérieur, saisit le col à l’aide d’une pince à traction, le libère complètement et, décollant et libérant les annexes de bas en haut, enlève tout l'appareil utéro-annexiel d’un bloc sans crever aucune poche purulente. En conséquence le vagin est immédiatement refermé, les artères liées et Ja continuité du péritoine rétablie par un surjet au catgut. La paroi abdominale est fermée par une suture à trois étages. Réunion par première intention.

Résultat éloigné. — Malade revue le 3 décembre 1897 en parfait état.

Oss. 75 (Due à l'obligeance de M. RicxeLor).— Hystérectomie abdomihale totale pour double pyosalpinx. — E. M., 24 ans, boulangère. Menstruation toujours régulière. Jamais d'enfant, pas de fausse couche. Il ÿ a 2 ans, sensation de brûlure, au moment des mictions, pertes blanches très abondantes, douleurs dans la fosse iliaque gauche. Un an après, nouvelle atteinte qui s’est prolongée jusqu’à l’entrée de la malade à l'hôpital.

Examen. — Utérus un peu gros, dévié à droite. Dans le cul-de-sac gauche, masse de la grosseur d'une mandarine, douloureuse à la pression. À droite, rien d'appréciable,

Opération. — Laparotomie le 18 mars 1897, dans le but de conserver les. annexes droites. A l'ouverture du ventre on tombe sur deux pyosalpinx volumineux, d’un abord dangereux, adhérents à l'épiploon et à l'intestin. L'opérateur se décide à pratiquer l'hystérectomie abdominale totale, à laquelle il procède suivant la méthode qu'il a préconisée : dissection d'un lambeau péritonéal antérieur, ouverture du paramétrium et pincement des utérines, pénétration dans le vagin par le cul-de-sac

antérieur, bascule d'avant en arrière et de bas en haut, décollement des annexes dans le même sens, détachement alors facile des adhérences étroites avec l'intestin, extirpation de tout l'appareil utéro-annexiel en un seul bloc. Fermeture immédiate du vagin, ligatures, surget péritonéal. Suture de la paroi abdominale à trois étages. Réunion par première intention.

O8s. 76 (Due à l’obligeance de M. Ricagcor). — Hystérectomie abdominale pour pyosalpinx. — A. G., 34 ans, cuisinière, A eu deux enfants et a fait une fausse couche. Curettage il y a 4 ans,autre curettage et opération de Schræder en janvier 1897. Pas d'amélioration.

Examen. — Utérus gros et douloureux. Annexes très douloureuses à gauche, formant une tuméfaction considérable dans le cul-de-sac correspondant.

Opération. — Laparotomie le 4er septembre 1897. Utérus géant, repoussé à droite par les annexes gauches très volumineuses ; la trompe droite est hypertrophiée et adhérente et ne semble pas pouvoir être conservée. On pratique donc l’hystérectomie abdominale totale : attaque par le cul-de-sac antérieur, pincement des artères utérines, bascule de l’utérus de bas en haut et énucléation dans le même sens des annexes sans rupture de la trompe gauche dont le contenu est purulent. Fermeture du vagin, surget péritonéal, suture à 3 étages de la paroi, réunion par première intention.

Ogs. 77 (Due à l’obligeance de M. Ricueor). — Hystérectomie abdominale totale pour suppuration pelvienne. — E. C., 32 ans, blanchisseuse. Réglée à 15 ans. A 44 ans, accouchement à la suite duquel la malade a souffert du ventre pendant 6 mois. À 25 ans, métrite du col. Soignée pendant longtemps à l’aide de pansements vaginaux.

Examen. — Col de l'utérus volumineux, lèvre antérieure saillante. A droite, grosse collection ; à gauche, le toucher est peu sensible et laisse espérer que les annexes de ce côté sont à peu près saines.

Opération. — Laparotomie le 26 octobre 1897. A l'ouverture du ventre, on tombe sur un très gros pyosalpinx droit, faisant corps avec l’utérus, qui est refoulé à gauche, et adhère aux parois de l'excavation pelvienne et au gros intestin sur une grande étendue. À gauche, les annexes, également malades, sont adhérentes et enfouies dans du pus. La seule intervention rationnelle est l'hystérectomie abdominale totale. M. Richelot essaie de commencer suivant le procédé américain; mais l'attaque lui paraît beaucoup moins difficile et dangereuse par le culde-sac vésico-utérin que par les adhérences supérieures avec les parois et le gros intestin. En conséquence, l'opérateur taille d’abord un petit lambeau sur la face antérieure de l’utérus et le rabat en bas en amorçant le décollement de la vessie; puis il découvre et pince les artères utérines. Il attaque alors le vagin par le cul-de-sac antérieur,

pince le col et le débarrasse facilement alors de ce qui reste de son insertion vaginale. Il commence ensuite le mouvement de bascule de bas en haut et le décollement des annexes dans le même sens. A droite, la grosse collection, qui remplit la presque totalité de l'excavation, se crève dans cette manœuvre: son contenu purulent s'écoule dans le vagin et est chassé par un lavage à l’eau salée. L'énucléation de cette grossé poche est achevée sous le lavage qui entraîne le pus, et, chose remarquable, les adhérences avec le gros intestin qui paraissaient si difficiles et si dangereuses à détacher de haut en bas, cèdent facilement à la décortication pratiquée de bas en haut. L'opération se termine rapidement par la libération, suivant la même manœuvre, des annexes gauches. Ligatures. Un gros drain et une mèche de gaze aseptique sont placés dans le vagin ; un autre drain et deux autres mèches, qui tamponnent le Douglas de chaque côté, sortent par la plaie abdominale. Suture de la paroi, incomplète pour donner passage au drainage sus-pubien.

Les suites opératoires furent simples. Le drainage abdominal fut supprimé complètement le 8 jour. Le drain et la mèche, placés dans le vagin, tombèrent spontanément le 15° jour. Les deux drainages avaient bien fonctionné, mais le vaginal avait assuré d’une façon beaucoup plus parfaite l'écoulement de la sérosité louche qui souilla pendant Abe ques jours l’opérée.

Examen bactériologique. — Du pus avait été recueilli à l’aide d'une pipette au cours de l’opération. La coloration des lamelles au bleu de Kuhne ne permit de constater que la présence de globules de pus ; mais la méthode de Gram décela l'existence de chaînettes de streptocoques, inclus dans le protoplasma des leucocytes.

Les cultures sur gélose donnèrent des colonies pures de streptocoques purs. Dans le bouillon se développèrent des grumeaux de streptocoques.

Un centimètre cube de la culture du bouillon inoculé dans le péritoine d’un lapin tua l’animal en 24 heures. A l'autopsie, on retrouva le streptocoque à l’état de pureté dans le sang du cœur.

Résultats éloignés. — La malade est revue le 22 juin 1898. L'état local est parfait. L’opérée se plaint simplement de quelques douleurs épigastriques ; ce qui la chagrine le plus c’est d'engraisser.

Elle revient encore le 23 juillet 1899. Santé florissante.

O8s. 78 (Due à l’obligeance de M. RicmeLor). — RARE abdominale totale pour suppuration pelvienne. — J, B., 27 ans, domestique. Entrée au commencement de mars 1897 à l’ hôgital Andral à cause de douleurs abdominales survenues brusquement et rapidement localisées à la fosse iliaque droite ; les règles, qui existaient à ce moment, ne furent nullement influencées par ces accidents. La malade eut, paraît-

il, jusqu'à 40° de température et l’on porta le diagnostic d’appendicite.

Depuis ce séjour à Andral, la menstruation est restée régulière, mais les règles sont beaucoup plus abondantes qu’antérieurement. La douleur dans la fosse iliaque droite a toujours persisté et, depuis 3 semaines, la malade souffre de plus du côté gauche.

Examen. — Utérus petit en rétroflexion ; corps douloureux au contact du doigt. Tuméfaction dans le cul-de-sac latéral droit ; annexes gauches beaucoup moins perceptibles, mais grande sensibilité de tout l’appareil utéro-annexiel.

Opération. — Laparotomie le 16 novembre 1897. On se trouve en présence d’une double annexite très complexe. Vacuoles séreuses péritonéales multiples ; gros serpent tubaire droit, mollement adhérent à l'intestin et se continuant en bas et en avant avec une adhérence vésicale, épaisse, parenchymateuse analogue à du tissu organisé et contenant du pus. Coup de thermocautère pour aseptiser le moignon de cette adhérence qui vient d'être déchirée. L’utérus se dérobant sous la trompe droite et la vessie attirée en haut, l'opérateur se décide à pratiquer l’hystérectomie avec extirpation totale du col utérin : attaque par les annexes droites, incision du cul-de-sac vaginal droit, bascule de l’utérus à gauche, libération des annexes gauches de bas en haut, uue goutte de pus s'écoule de la trompe gauche sur l’éponge qui tamponne le fond de l’excavation, extirpation en un seul bloc de tout l'appareil utéro-annexiel. Drainage vaginal. Suture complète de la paroi abdominale. Guérison.

Ogs. 79 {Due à l’obligeance de M. Ricuecot). — Hystérectomie abdominale totale pour fibrome et double pyosalpinæ.— A. P., couturière, 44 ans ; jamais d’enfant ni de fausse couche ; vieille métrite, datant de 15 ans; règles toujours très douloureuses et souvent accompagnées de vomiscsements ; curettage, il y a 5 ans. À

Depuis 4 mois, perturbations dans les règles qui on beaucoup plus abondantes.

Examen. — Masse irrégulière dans le cul-de-sac postérieur, refoulant l'utérus en haut et en avant. Par le palper abdominal, on sent une tumeur à surface régulière, comme kystique, atteignant l’ombilic.

Opération. — Laparotomie le 14 décembre 1897. À l'ouverture du ventre, on tombe sur un utérus de volume moyen, presque petit, repoussé en haut par la masse qui occupe le Douglas. L'intestin est mollement adhérent à la base de l'utérus et en est facilement séparé. Le cul-de-sac de Douglas est rempli par des circonvolutions adhérentes qui sont d’abord prises pour des anses intestinales enclavées derrière l'utérus. À droite et à gauche, les annexes sont épaisses, cachées sous les adhérences. L'opérateur est incertain sur la meilleure façon d’attaquer cette masse annexielle confuse. Mais la face antérieure de l'utérus est accessible : il dissèque alors son lambeau péritonéal, décolle la vessie, pince les artères utérines et pénètre dans le vagin par le cul-de-

sac antérieur. Le dégagement du col est assez laborieux, car dans son épaisseur se trouve un fibrome du volume d'une mandarine. Le segment inférieur étant bien dégagé, l'opérateur coupe entre deux pinces la corne utérine droite et peut renverser l'utérus de bas en haut et de droite à gauche.Cette manœuvre donne du jour dans la profondeur du Douglas, qui, on peut alors le constater, est occupé par deux volumineux pyo-salpinx. Pendant le mouvement de bascule imprimé à la paroi du pyosalpinx droit, lavage à l’eau salée. L'utérus, à cause du volume gênant de son col, est extirpé après libération de ses connexions avec les annexes gauches. Celles-ci sont alors décortiquées de bas en haut et énucléées assez rapidement : elles éclatent au moment où eiles franchissent la paroi abdominale, mais leur contenu ne tombe pas dans le ventre. L'énucléation est pratiquée du côté droit de la même facon et sans nouvelle irruption de pus. Après l'ablation totale, la cavité pelvienne est lavée à l’eau bouillie. Hémostase, drainage vaginal et suspubien. Guérison.

O8s. 80 (Due à l'obligeance de M.RicHecoT). — Hystérectomie abdominale totale peur pyosalpinx. — E. P., 30 ans, couturière. Deux fausses couches: la 1'e, il y a 5 ans, la 2e remonte à 3 mois seulement et a été suivie de pertes abondantes. Dix jours après la malade s’est levée et a eu une poussée de pelvipéritonite. Depuis cette époque elle traîne.

Examen. — Douleurs lancinantes surtout du côté droit, avec irradiation dans les cuisses, Constipation habituelle.

Par le palper, on sent une tumeur hypogastrique, de la grosseur d’une orange, s’enfonçant dans le petit bassin.

Le toucher permet de sentir dans le cul-de-sac postérieur une masse paraissant faire corps avec la tumeur abdominale. L’utérus est haut situé et refoulé vers la gauche.

Opération.— Laparotomie, le 31 décembre 1897. L'utérus déborde le bord supérieur de la symphyse pubienne. A droite, pyosalpinx volumineux, adhérent à l’épiploon; à gauche, gros ovaire polykystique adhérent et trompe parenchymateuse. La conservation paraît inutile et l'opérateur procède à l’hystérectomie abdominale totale suivant la méthode américaine et en commençant par la gauche. L'utérus est sectionné au ras de l'insertion vaginale ; mais, comme la collection droite crève et laisse s’écouler un pus fétide, après énucléation complète et lavage circonscrit, ce qui reste du col est extirpé pour permettre un large drainage vaginal. Malgré celui-ci, l'opération fut suivie d'accidents de péritonite assez graves ; néanmoins au bout de quelques jours la malade était hors de danger et guérissait complètement.

Résultat éloigné. — Le 8 février 1899, elle écrivait de Moulins à M. Richelot qu’elle était très bien portante.

Oss. 81 (Due à l’obligeance de M. RicneLot), — Hystérectomie abdominale pour double pyosalpinx. — E. L., 26 ans, domestique. Fausse

1947 0708 PMR à

couche il y a 5 ans, accompagnée d'accidents certains de syphilis secondaire. Depuis cette époque menstruation toujours en avance et très abondante, pertes blanches et douleurs pelviennes siégeant surtout à droite et s'exagérant au moment des règles.

Examen. — L'utérus est en rétroversion. On sent dans le cul-de-sac latéral droit une grosse tuméfaction annexielle. À gauche, sensibilité assez vive, mais pas de tumeur perceptible.

Opération. — Laparotomie le 49 février 1898. L'utérus plonge en arrière dans le Douglas auquel il adhère. Les annexes droites sont énormes et adhérentes, volumineuse collection tubaire et gros ovaire polykystique. À gauche, l'ovaire est moins gros, mais la trompe est plus distendue que du côté droit. L'opérateur, passant entre l'utérus et les annexes gauches fait basculer l'utérus sur le côté droit en sectionnant, comme dans le procédé américain, en plein col. Les annexes droites sont ensuite décortiquées de bas en haut sans rupture et enlevées d’un seul bloc avec l’utérus.Les annexes gauches sont, après cette manœuvre, décortiquées également de bas en haut et facilement extirpées. Il n’y a pas eu la moindre souillure de la cavité pelvienne ; en conséquence un surget au catgut rabat le péritoine au-dessus du moignon cervical et le ventre est refermé sans drainage. Guérison sans aucun accident.

O8s. 82 (personnelle, service de M. Ricaëzort). — Hystérectomie abdominale totale pour pyosalpinx. — H. G., 39 ans, couturière. Réglée à

16 ans. Un premier enfant à 20 ans, un deuxième à 22 ans. Suites de couches normales. Jamais de fausse couche : néanmoins les règles n’ont pas paru, il y a un an, pendant deux mois consécutifs ; mais leur réapparition s’est faite normalement sans pertes abondantes ni caillots. Quoi qu’il en soit, depuis cette époque la malade souffre du ventre, par crises qui débutent dans la hanche ou l'aine gauche et durent 20 minutes environ, laissant après elles la malade très déprimée. Il y a 2 à 3 crises par semaine ; elles apparaissent toutes les fois que la malade, qui est sujette à une constipation habituelle, reste 2 ou 3 jours sans aller à la selle. Quand la malade urine, il lui semble parfois que « tout son ventre va partir ». Les règles sont normales comme abondance et régularité. Pas de pertes blanches,

Examen. — A la palpation, on sent une tumeur remontant jusqu’à environ quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse, commen- ,çant un peu à droite de la ligne médiane et se continuant d’une façon ‘diffuse dans la fosse iliaque gauche. Par le toucher, on constate que le col utérin est refoulé en avant et en haut derrière la symphyse, comme dans l'hématocèle rétro-utérine. Le corps de l'utérus, formant la partie droite, globuleuse de la tumeur, semble assez indépendant du reste de la masse ; il est impossible cependant d'affirmer cette indépendance, Le cul-de-sac postérieur contient la partie la plus déclive de la tumeur.

L'ampoule rectale, fortement distendue par des gaz, fait saillie dans la cavité vaginale.

Opération. — Laparotomie, le 12 avril 1898. On tombe sur un utérus volumineux, des annexes droites parenchymateuses, peu adhérentes, faciles à enlever, et des annexes gauches formant une énorme tumeur, soulevant l'utérus et intimement adhérente à l'intestin. M. Richelot fait alors l'hystérectomie à l'américaine, en commençant par la droite. En sectionnant le col, qui est infiltré et comme lardacé, l’opérateur ouvre une petite collection purulente à contenu extrêmement fétide, qu’il croit tout d'abord développée dans l’épaisseur même du tissu utérin ; mais l'examen ultérieur de la pièce lui permet de constater qu'il s'agissait d'une poche purulente, formée aux dépens de l'ovaire gauche et prolabée dans le Douglas, au-dessous du col utérin. Lavage. L'opération continue par la bascule de l'utérus à gauche et l'énucléation de bas en haut des annexes correspondantes. La masse annexielle est formée d'une grosse poche ovarique à contenu purulent et d’une énorme trompe parenchymateuse. Le moignon cervical laissé en place est ensuite évidé, mais non extirpé. Le vagin n’a pas été ouvert. Un gros drain et une mèche de gaze au salol sont laissés dans le Douglas et sortent par l'angle inférieur de la plaie abdominale. [’opération a été laborieuse, mais Jaisse espérer un bon résultat, car le pus fétide qui s’est écoulé paraît ne pas avoir contaminé les anses intestinales. La malade quitte, en effet, l'hôpital au bout de 3 semaines.

O8s. 83 {Due à l’obligeance de M. RicueoT). — Hystérectomie abdominale totale pour double pyosalpinx. — M. L., cuisinière. Réglée à 13 ans. Accouchement normal à 19 ans. Depuis, menstruation toutes les 3 semaines, durant 5 à 6 jours, indolore. Pas de pertes blanches.

Le 10 mars 1898, la malade était au 2° jour de ses règles lorsqu'elle fut prise subitement de frissons, de douleurs lombaires et pelviennes, en même temps que s’arrêtait l'écoulement menstruel. Actuellement la malade se plaint de douleurs abdominales généralisées.

Examen. — Abdomen douloureux, surtout au niveau de la fosse iliaque gauche. Le col de l'utérus est abaïissé, repoussé vers la symphyse, déchiré. Le corps est dans le cul-de-sac postérieur et l’on sent dans le cul-de-sac latéral gauche une masse du volume d’une orange, appréciable par le palper combiné au toucher.

Opération. — Laparotomie, le 19 avril 1898. All’ouverture du ventre, on tombe sur une énorme collection formée par les annexes gauches et intimement adhérente aux parties voisines ; la‘trompe droite est également fortement distendue, mais paraît d’énucléation plus facile. En cherchant à décoller un peu cette dernière, un petit flot de pus fait irruption dans le Douglas. Lavage circonscrit. L'opération semble devoir être facilitée par l’extirpation première de l’utérus. Cet organe est donc enlevé après avoir été séparé de chaque côté de ses annexes. Puis la

trompe et l'ovaire droit sont facilement énucléés sans rupture de bas en haut. Quant à la masse annexielle gauche, formée d'une grosse poche purulente ovarique recouverte par une énorme trompe parenchymateuse, elle se rompt au cours des manœuvres d'énucléation, On draine à Fide d'un gros drain vagino-sus-pubien et de mèches de gaze aseptique. Ablation des mèches le 23 avril.

Résultat éloigné. — L'opérée revient le 20 novembre 1898. Elle prétend avoir des « pertes blanches tous les mois ». Elle a, en effet un peu de catarrhe vaginal, mais se porte en réalité très bien. Elle ne souffre plus du tout et ne se plaint pas de bouffées de chaleur.

Oss. 84 (Due à l’obligeance de M. RicneLor). — Hystérectomie abdominale pour double pyosalpinx. — L. T., âgée de 24 ans, cuisinière. Premières règles à 47 ans. Menstruation irrégulière, n'apparaissant que tous les 2 ou 3 mois, mais très abondante et douloureuse. Un enfant à 20 ans, suites de couches normales, mais pertes blanches depuis cet accouchement. Il y a 2 ans, la malade a senti brusquement dans le côté gauche une douleur qui a toujours persisté depuis. Cette douleur est gravative, continue, progressive, provoquée par la palpation dans la fosse iliaque gauche, avec exacerbations très vives qui amènent une irradiation dans la partie antérieure de la cuisse gauche. Depuis 3 semaines la malade ne peut plus marcher.

Actuellement, et contrairement à ce qui avait lieu autrafoe les règles sont fréquentes, apparaissant tous les 15 jours, très cn et de durée toujours croissante. Entre temps, pertes blanches continuelles.

Examen. — Ventre souple. La paipation détermine une douleur vive dans la fosse iliaque gauche et sur la ligne médiane ; elle permet de sentir, sans la préciser, une masse occupant la partie re de l’excavation.

Au toucher, le col est gros, congestionné, mobile. Les culs-de-sac postérieur et gauche sont empâtés. Le corps utérin est en position normale, mais douloureux à la pression bimanuelle. Une grosse masse, tendue, douloureuse, occupe tout le cul-de-sac latéral gauche et se prolonge dans le cul-de-sac postérieur.

Opération. — Laparotomie le 7 juin 1898, dans l'espoir d'une intervention unilatérale. L'ouverture de l'abdomen amène sur un gros pyosalpinx gauche, adhérent à l’épiploon et difficile à énucléer. Quelques tractions discrètes sur les adhérences produisent une petite rupture par où s'écoulent quelques gouttes de pus, immédiatement entrainées par un lavage circonscrit. On s'attaque alors à la trompe droite, qui est également malade, parenchymateuse, gorgée de pus, mais qui se laisse facilement détacher de ses adhérences sans se rompre. L'opérateur procède alors à l'hystérectomie abdominale, à l'américaine, laissant un moignon de col. Les annexes gauches sont extirpées de bas en haut, non sans

ie

une nouvelle effusion de pus, qui nécessite un deuxième lavage. Le péritoine est ramené sur le moignon cervical à l’aide d'un surget au catgut. On draine par l'abdomen. Guérison.

Os. 85 (Due à l’obligeance de M. RicneLor). — Hystérectomie abdominale totale pour double pyosalpinx avec poussée de pelvi-péritonite aiguë. — Mort. — J. L., 29 ans, lingère, premières, règles à 11 ans, mariée à 19 ans, veuve à 26 ans, remariée à 28 ans, jamais ni enfant, ni fausse couche. Quelques troubles des règles à partir du mois d'octobre 1897: . la menstruation disparaît pendant 3 mois. En 1896, la malade avait été soignée médicalement pendant 2 mois pour une salpingite aiguë. Les douleurs, très vives à cette époque, avaient disparu à peu près complètement, lorsqu’elies ont fait leur réapparition il y a quelques semaines.A ce moment la malade a eu des nausées,des frissons et éprouvé tout d’abord une sensation de pesanteur dans le bas“ventre ; mais depuis 45 jours la douleur a pris un caractère aigu et s’accompagne d’irradiations dans la partie antérieure des cuisses et dans les reins.

Examen. — Ventre ballonné, uniformément augmenté de volume, vive sensibilité à la pression, plus prononcée-à gauche, col utérin haut situé, refoulé en avant par une masse de consistance solide qui occupe le cul-de-sac postérieur.

Opération. — Le 11 juin 1896, dans l'impossibilité de faire, même sous le chloroforme, un diagnostic précis, on pratique la laparotomie. Deux masses annexielles refoulent l'utérus en avant et adhèrent à l’intestin et à l'épiploon. La vessie adhérente par son sommet à la partie supérieure de la face antérieure de l'utérus est facilement libérée ; mais au premier essai de destruction des adhérences épiploïques et intestinales il s'écoule un pus d’odeur fétide qui est entraîné immédiatement par un lavage circonscrit. L'opérateur attaque alors l'utérus par le cul-de-sac vésico-utérin, le fait basculer de bas en haut et l’extirpe rapidement en laissant les annexes en place. Il s’attaque ensuite à ces dernières et les énuclée également de bas en haut, mais avec nouvelle effusion de pus. La cavité pelvienne est lavée et épongée une derniere fois et l’on établit un drainage sus-pubien et vaginal aussi soigné que possible. Malgré ces précautions la malade meurt le lendemain matin.

Os. 86 (Due à l’obligeance de M. RicHELoT). — Hystérectomie abdominale totale pour fibrome et pyosalpinæ. — M. M., 44 ans, couturière, pas d'antécédents. La malade à une fille de 24 ans, bien portante ; l’accouchement a été normal et ses suites régulières. Depuis quelques années, douleurs dans l’abdomen, sans localisation précise, peu intenses et qui se calment à l’époque des règles. La menstruation a toujours été régulière, sauf depuis 3 mois où les règles apparaissent tous les 15 jours, sont très abondantes et durent au moins 8 jours.

Depuis 6 semaines, les douleurs sont plus violentes et siègent dans {d région pelvienne et le flanc gauche. La malade a de la fièvre, la langue est saburrale. Il n’y à pas de constipation, mais les mictions sont plus fréquentes que normalement.

Examen. — Le ventre est augmenté de volume et la palpation laisse percevoir une tumeur, qui remonte jusqu’au-dessus de l’ombilic, mobile, irrégulière et de consistance dure. Le col utérin est repoussé vers la symphyse ; les culs-de-sac sont occupés par la partie inférieure de la tumeur.

Opération. — Laparotomie, le 12 juillet 1898. L'opérateur arrive immédiatement sur un gros fibrome irrégulièrement lobulé. Il va vers le cul-de-sac vésico-utérin pour tailler d'abord, suivant son procédé, le lambeau péritonéal antérieur ; mais il est arrêté par une adhérence de la masse pelvienne à la paroi. Comme il ne peut rien faire, sans libérer et reconnaître les organes, il s’attaque à cette adhérence ; mais à la première pesée un flot de pus, horriblement fétide fait irruption. Lavage limité, hésitation à poursuivre l'opération. Mais le pus, dont on n’a pu se rendre suffisamment maître, a déjà souillé les anses intestinales. La tumeur fibreuse est un obstacle à un nettoyage soigné et un drainage suffisant : il faut risquer le tout pour le tout. Alors l'utérus est enlevé le plus rapidement possible avec les annexes droites. Quant aux annexes gauches, aux dépens desquelles est développée la collec: tion purulente qui s’est rompue, elles sont énucléées en dernier lieu, avec nouvelle effusion de pus. Le vagin estlaissé ouvert et, après l’hémostase, on procède à un grand lavage complet du péritoine ; on le prolonge jusqu’à ce que le liquide ressorte absolument clair et 25 litres d’eau salée passent ainsi à travers la cavité péritonéale. Drainage à l’aide de mèches de gaze iodoformée et d’un gros drain.

Suites opératoires. — Le lendemain, pas de douleur, pas de vomissements, bon pouls, bon facies. Les mèches, enlevées le 16 juillet, entraînent avec elles un flot de pus. Le drain est laissé en place pendant quelques jours encore. Guérison inespérée et remarquable par labsence de toute complication.

Ogs. 87 (Due à l’obligeance de M. Ricugcor). — Hystéreciomie dbdo= : minale totale pour double pyosalpinæ. — J. M., 37 ans, domestique. Ré+ glée à 17 ans. Ni enfant, ni fausse couche. IL ÿ a un mois, pertes jaunes tachant la chemise, miction douloureuse, accidents de cystite, Quelques jours après, douleurs pelviennes et lombaires très vives.

Examen. — Corps de l'utérus refoulé à droite par une grosse collection occupant le cul-de-sac latéral gauche. Sensibilité du cul-de-sac droit, mais sans qu'aucune tuméfaction soit perceptible.

Opération. — Dans l’espoir de pouvoir faire une opération conservatrice, on pratique la laparotomie le 15 mars 1898. À l'ouverture du ventre, on tombe sur un gros pyosalpinx gauche très adhérent à l'in-

testin et très menaçant. À droite, lésions analogues. Alors l'opérateur se décide pour l’hystérectomie totale. Il pénètre en avant dans la base du ligament large gauche et décolle la collection tubaire de bas en haut, car elle lui paraît trop dangereuse à aborder par en haut du côté des adhérences intestinales. Dans cette manœuvre, bien que le contenu de la trompe ait été aspiré par la ponction, il tombe dans le pelvis quelques gouttes de pus. Lavage immédiat à l’eau salée de la cavité . pelvienne. Les annexes gauches une fois désinsérées, l'artère utérine correspondante est pincée, le vagin ouvert par son cul-de-sac latéral gauche. La bascule s’effectue facilement, l’utérine droite est pincée à à son tour et les annexes droites s'énucléent rapidement de bas en haut. On laisse dans le vagin un gros drain et deux mèches de gaze aseptique sortant par la plaie abdominale.

Résultat éloigné. — Le 13 novembre 1898, la malade est revue : elle se plaint encore de souffrir dans le bas-ventre et cependant il ne reste aucun signe objectif de son mal. Elle revient le 12 mars 1899, accusant des douleurs pelviennes à droite, avec irradiations dans le membre inférieur correspondant. L'examen local reste négatif. L'état général est excellent. |

Ogs. 88 (Due à l’obligeance de M. RicnELoT). — Hystérectomie abdominale pour pyosalpinr. — R. P.,33 ans, caissière. Réglée à 11 ans, toujours régulièrement. Mariée à 17 ans. Aussitôt après pertes blanches abondantes, menstruation douloureuse et nécessitant le repos au lit à chaque période. Opération, il y a 5 ans, à l’hôpital Tenon, qu'il est difficile de préciser, mais qui semble avoir été une simple amputation sus-vaginale du col. La malade continue à souffrir, a des pertes blanches continuelles et réclame une nouvelle intervention.

Opération. — Dans l'incertitude où laisse l'opération antérieure, on pratique, le 24 novembre 1898, la laparotomie. A l'ouverture du ventre on tombe sur un gros utérus flanqué de deux volumineuses trompes, d'aspect parenchymateux, et qui contiennent du pus, comme le montre ultérieurement l’examen de la pièce. Hystérectomie abdominale, suivant le procédé américain. Le vagin n’est donc pas ouvert. Les annexes ont été facilement énucléées, il n’y a pas eu d’irruption de pus. Le péritoine est ramené sur le moignon cervical et la paroi abdominale est refermée sans drainage. Guérison.

O8s, 89 (Due à l’obligeance de M. Ricuecor). — Hystérectomie abdominale pour double pyosalpinx. — G. D., 28 ans, cuisinière. Réglée à 16 ans. Mariée à 20 ans. Pas d'enfant, pas de fausse couche. À 21 ans, métrite aiguë avec poussée salpingienne probable : la malade reste 4 mois alitée. Depuis cette époque très bonne santé, sauf quelques douleurs peu intenses de temps à autre.

U y à 6 semaines, pendant l'époque menstruelle, arrêt brusque de

l'écoulement sanguin, douleurs très vives à gauche, vomissements, La malade entre à l'hôpital et est laissée quelques jours au repos: les règles, en retard de 6 à 7 jours, surviennent, les douleurs diminuent, mais ilreste une localisation très nette à gauche.

Examen. — Col long,conoïde. Tuméfaction dans le cul-de-sac latéral gauche. Les annexes droites paraissent saines.

Opération. — Laparotomie le 1e° décembre 1898, dans l’espoir de n’enlever que les annexes gauches ; mais à l'ouverture du ventre, on tombe sur un double pyosalpinx. Le gauche, plus volumineux, est

. d’abord extirpé ; son énucléation donne lieu à un léger flot de pus

fétide, lavage. Puis on pratique l'hystérectomie abdominale, sans ouverture du vagin et on énuclée les annexes droites, qui s’en vont avec l'utérus en un seul bloc. Le pyosalpinx droit ne s’est pas PRE Drainage sus-pubien. Guérison.

Os, 90 (Due à l’obligeance de M. RicneLor). — Hystérectomie abdominale pour suppuration pelvienne. — M. G., 34 ans, rentière. Vient du Vénézuéla à Paris en août 1898. Elle raconte qu’elle souffre depuis fort longtemps du ventre et qu'elle a déjà subi, il y a 8 ans, une opération sur le col de la matrice, à New-York. Il est probable que cette intervention fut septique, car l’opérée ne tarda pas à faire des accidents de pelvipéritonite avec frisson, fièvre, vomissements, Lorsque son état le lui permit, la malade retourna au Vénézuéla, où pendant de nombreuses années elle fit des poussées de peivipéritonite avec accès fébriles rapportés au paludisme par les médecins traitants. . À son arrivée à Paris, la malade a toujours de la fièvre et ses douleurs pelviennes l’obligent à garder la chambre. L'examen est difficile,

car la malade est très grasse et nerveuse : on ne sent qu'un empâte-

ment vague autour de l’utérus. On prescrit un traitement médical. Dans le courant du mois d’octobre, la fièvre et les douleurs persistant. toujours, un nouvel examen très sérieux est pratiqué et cette fois on finit par diagnostiquer avec certitude l'existence d'un gros pyosalpinx du côté droit.

Opération. — 17 novembre 1898. En présence de la pusillanimité de la malade, qui se refuse à toute intervention importante, on incise, ne pouvant faire mieux, le cul-de-sac postérieur. Un flot de sérosité fait immédiatement irruption dans le vagin et le doigt, introduit profondément, va reconnaître très haut la collection tubaire qu'il faudrait effondrer. Mais la main de l'opérateur est au milieu d’anses intestinales: saines et mobiles ; il n’est donc pas possible d’évacuer le pus à travers un péritoine libre sans faire courir de grands dangers à la malade, On laisse donc les choses en l’état et l’on draine. Cette intervention, bien. : qu'incomplète, fut suivie d’une amélioration très sensible pendant quelques semaines et la malade put se croire guérie. Mais, en janvier 1899, la fièvre et les douleurs reparaissent, l’état général devient mauvais et

Re Dites

la malade entre le 6 février à la maison de santé de la rue Bizet, décidée cette fois à supporter une opération plus radicale.

À ce moment, un nouvel examen permet de constater toujours l'existence d’un gros pyosalpinx à droite; mais, de plus, l'utérus parait gros, enclavé, et dans le cul-de-sac latéral gauche on sent un empâtement douloureux, qui prouve la participation des annexes gauches à l'affection.

Hystérectomie abdominale, le 20 février 4899.—M. Richelot frouve le cas typique pour l’hystérectomie vaginale ; mais, sur l’insistance de M.Terrier, appelé en consultation, il prend la voie abdominale. L'opération fut très laborieuse, mais l'appareil utéro-annexiel fut enlevé en totalité, sauf la portion sous-vaginale du col, qui fut recouverte tant bien que mal par un sujet du péritoine pelvien. Drainage sus-pubien avec mèches et drains.

Suites opératoires. — Pendant trois jours l’opérée fut entre la vie et la mort. Enfin, au bout de ce laps de temps, grâce au sérum et au cognac, employé à haute dose, Ja situation devint meilleure et la guérison ne fut plus qu’une question de jours. Les mèches de gaze furent enlevées le 8e jour et entraînèrent avec elles un liquide extrêmement fétide, qui devenait bientôt un pus de bonne nature et sans odeur. Le drain fut progressivement raccourci à partir du 10° jour et supprimé vers le 20° environ. Guérison complète au bout d’un mois.

O8s. 91 (Due à l’obligeance de M. RicneLor). — Hystérectomie abdominale pour suppuration pelvienne. — S. L., 43 ans, journalière. Réglée à 14 ans régulièrement, Jamais d’accouchement ni de fausse couche. Depuis un mois, douleurs pelviennes très vives et constipation apiniàtre.

Examen. — Par le palper, on sent une tumeur très irrégulière qu’il est impossible de bien délimiter et qui remonte au-dessus de l’ombilic. Par le toucher, on constate que l'utérus est repoussé en avant par une masse rénitente occupant le cul-de-sac latéral gauche. A droite et très haut on perçoit une masse de consistance plus dure qui se perd dans la tumeur abdominale. Etat général précaire : amaigrissement, fièvre.

Opération, — Laparotomie le 29 juin 1899. La vessie est très remontée. L’utérus, volumineux, est soulevé au-dessus du pubis. A droite et à gauche pyosalpinx formant une masse enfouie sous l'intestin et l’épiploon et très adhérente. Dès la première tentative de décollement, issue d’un pus extrêmement fétide. Lavage circonscrit. On continue le décollement : flot considérable de pus, nouveau lavage. Après l’effondrement d’une troisième poche purulente, suivi d’un troisième lavage, les

‘annexes sont enfin libres de leurs adhérences à l'intestin et à la paroi pelvienne postérieure. Alors l’hystérectomie abdominale est pratiquée suivant une variante du procédé américain, mais le col est sectionné au ras de l'insertion du vagin qui n’est pas ouvert. Les pinces qui ont

; dernier FÉES) ee su jar très soigneux.

Suites opératoires. — Malgré les craintes légitimes de l'opérateur, les suites de l'opération farent simples : les pinces furent enlevées au bout = de 48 heures et l'opérée sortit complètement guérie le 21° jour.

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