SIGNES FONCTIONNELS

Quelquefois absolument indolore et ne déterminant pas de troubles sensibles, le kyste peut passer inaperçu (et c'est pourquoi beaucoup d'observations se bornent à une relation d’autopsie). D'autres fois c'est la douleur qui, éclatant brusque-

ve ment, brutalement chez un sujet jusque-là bien portant et ne se doutant pas de sa tumeur, en amène la découverte.

C'est à l'occasion d'une période de règles que la malade de Kuster, une demoiselle, s’est aperçue d’une grosseur dure, prolonde, au-dessous de l'ombilic.

La malade de Wærth avait découvert la tumeur à l’occasion d'une violente attaque de colique, trois mois avant d'être opérée. De semblables accidents s'étaient renouvelés souvent, spécialement au moment des repas et à l’occasion des mouvements corporels. C'est en janvier 1880 que la malade de Solman, une jeune fille de 20 ans, a ressenti pour la première fois des douleurs dans la région ombilicale, surtout dans le bas-ventre à gauche, et c'est dans les premiers jours du mois de mars que la malade s'est aperçue accidentellement qu’elle portait dans la région mentionnée une tumeur globuleuse, grande comme un pelit poing, se laissant déplacer un peu à gauche, et à droite de lalignemédiane de l'abdomen, sans provoquer de la douleur.

Le malade que Bergmann vit en avril 1886, avait des-hémorroïdes depuis 12 ans, et soufirait d'une constipation opiniâtre depuis cinq ans ; depuis 1 an et demi, cette constipation étail très prononcée, et il avait remarqué une augmentation de volume du ventre. En novembre 1885 il découvrit par hasard au niveau de la région ombilicale et profondément située une tumeur grosse comme le poing, mobile et complètement indolore.

La jeune malade de Fenomenojf, femme mariée de 26 ans, entra à la clinique le 10 octobre 1887. Elle raconta qu'à l’âge

de 22 ans, deux ans après son mariage, des douleurs intenses

se firent sentir sub coilu pendant toute la durée de celui-ci. A partir de cette époque les règles, régulières jusqu'ici, furent suivies de pertes blanches. Il y a deux ans, la malade fut prise tout d’un coup de douleurs atroces pendant la miction et de

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besoins fréquents d'uriner ; cette crise disparut spontanément après 3 jours. Durant les derniers jours de 1887, cette même crise se renouvela, el guérit comme la première sans intervenlion aucune. En avril 1887, ne voyant pas venir ses règles, elle crut être enceinte : elle sentit des douleurs dans la région ombilicale, et.elle constata une sorte de tumeur mobile dans son ventre.

Demons nous dit que la tumeur de sa malade, âgée de 34 ans, avait débuté emq ans auparavant par la région hypogastrique, sans douleur, et pendant les 4 mois qui suivirent son début les règles furent supprimées.

Quelquelois l'entrée en scène est plus sensationnelle ; l'observalion de Tillaux à se sujet est devenue classique : un homme âgé de 31 ans était en tram de se promener sur un boulevard, lorsqu'il ressentit tout-à-coup dans le ventre une douleur tellement violente qu'il fut dans l'impossibilité absolue d'avancer. Il avait le tronc plié en deux, et c'est dans cette attitude qu'il put, au bout d'un quart d'heure, regagner son domicile. Il passa la nuit à se rouler par terre. Plusieurs lavements furent sans effet, et il resta constipé à par- Lir de ce moment. C'est le 25 mai que se passaient ces faits, le 27 on constatait une tumeur dans le côté droit du ventre, €e dont le malade ne se doutait nullement.

La femme de Rasch, âgée de 21 ans, avait soulevé une lour. de malle, trois semaines avant son entrée ; huit jours plus tard elle était réveillée la nuit par de vives douleurs dans le côté. gauche, qui persistèrent malgré le traitement médical ; l’examen démontra la présence d'une grosse tumeur, arrondie, élastique, presque fluctuante, occupant la partie gauche de l'abdomen.

La fillette de 10 ans de Trombetta s'était toujours bien porlée, lorsque 10 mois avant de venir à la clinique, pendant ia nuit et sans cause appréciable, elle fut prise de violentes dou-

— 66 — ne leurs qui, partant de l'ombilie, s'irradièrent dans tout l'abdomen. Elles durèrent toute la nuit et s'accompagnèrent de vomissements alimentaires mêlés à beaucoup de salive. Le lendemain lés douleurs cessérent pour reparaitre deux jours après plus fortes et accompagnées de ‘fièvre intense. Pendant 4 mois ces phénomènes se renouvelèrent et disparurent à époques irrégulières pendant plusieurs fois. Jamais il n'y eut d'inlerruplion dans le cours de matières fécales. Vers cette époque, la mère découvrit que sa fille avait dans le ventre un corps

dur, élastique, gros comme une pomme, se déplaçant très fa-

cilement.

C'est par une brusque et violente douleur abdominale que se manifeste la tumeur chez la jeune fillette de Fochier ; c’est

par des signes manilestes d’occlusion intestinale que se traduit,

la tumeur chez une femme de 31 ans opérée par Reynier.

On voit par ces quelques cas, combien il est difficile d'assi-

gner une période de début à ces sortes de tumeurs ; en général, lorsque la tumeur est reconnue, c'est qu'elle a un volume nolable, c'est qu'elle date déjà de longtemps. L'étude anatomopathologique que nous avons faite est plus qu'édifiante à ve sujet. Presque toujours, s'il existe quelques phénomènes douloureux, on les atlribuera à toute autre cause jusqu'au jour où l'intensité, la persistance, les caractères de cette douleur, dépendant soit de l'accroissement de la tumeur, soit de quelque complication dans les parties avoisinantes, appellera l’atten- Hüion sur celle tumeur non encore constatée. Alors survient la période confirmée, mais il ne faut pas s'attendre à trouver des limites bien nettes entre elle et celle qui l’a précédée. A cette époque, tantôt la tumeur s'accroît et reste indolore ; tantôt la tumeur reste indolore et ne s'accroît pas ; ce n’est que parce que le patient est en quelque sorte hypnotisé par sa tumeur, qu'il dépérit et devient nerveux :; tantôt la tumeur ne s’accroît pas, mais devient le siège d’une violente douleur : tantôt souf-

france et lumeur augmentent parallèlément. Dans les 2 prémiers cas, les observations de Bergmann et Fenomenoff sont caractéristiques. ;

Bergmann. — Pendant les mois qui suivirent la découverte de la tumeur par la malade, cette tumeur aurait augmenté sans cependant otcasionner de souffrances sérieuses si ce n'est une sensalion de pesanteur et de légère tension dans le ventre, surtout après les repas. nn

Fenomeno]}. — La malade avait constaté une tumeur mobile dans son ventre el Se croyait enceinte. Un traitement fit apparaître les règles sans douleur peu abondantes ; mais la tumeur augmentait de volume lentement, progressivement, se déplaçant au moindre mouvement et indolente. Elle se plaignail en ce moment de constipation, fièvre, céphalalgie.

Kuster. — Son observation est un exemple du troisième cas. La grosseur n'a point changé depuis sa découverte. Elle n’est pas seulement douloureuse à la pression, mais elle l’est spontanément, principalement quand le ventre se tend ; à ce point que la malade est réduite à garder le ht, et demande à cor el à cri à ne pas être bougée.

Comme exemple du, quatrième cas, nous citerons les observalions suivantes :

Solman. — La tumeur augmentait lentement, les douleurs devenaient de plus en plus intenses, surtout si la malade se baissail ; si son ventre élail en état de réplétion. 15 jours avant l'arrivée à l'hôpital elle fut prise de douleurs intenses dans le ventre, en outre elle avait de la constipation, de la rétention d’urmes et de la fièvre.

Frombella. — La tumeur augmentait de volume produisant des accès douloureux accompagnés de vomissements. Quelquefois la douleur était suivie de météorisme et de fièvre inlense : les vomissements ne contenaient jamais de matières fécales. La défécalion ordinairement normale devenait diar-

Does rhéïque après l'accès, sans-s’accompagner de mucus, de sang ni de pus. La diarrhée continuant, l’'amaigrissement devenant extrême, on conduisit la fillette à notre clinique.

Demons.— Pendant cinq ans l'accroissement a toujours élé progressif sans période d'arrêt ou d'augmentation brusque; au fur et à mesure, la malade ressentait quelques douleurs’aiguës

daris l'abdomen, et elle était obligée de faire de grands efforts

pour uriner. Lorsqu'elle eut acquis un certain volume, la tumeur détermina de la dyspnée.

En résumé, lorsqu'il y a douleur, elle siège presque toujours dans la région ombilicale.

Il est à remarquer que ces souffrances procèdent par accès el augmentent sous l'influence des contractions intestinales durant la digestion, et par les mouvements que fait le malade (cas caractéristique de O’Conor). Il est évident que la production de la douleur doit être mise sur le compte de l'augmentation produite dans la quantité du hquide, sur les tiraillements que produit cet accroissement subit et par saccades (Augagneur) sur les organes voisins, sur la compression des organes et aussi sur l'irritation des filets nerveux de la région. Il est probable que chez le malade de Tillaux les coliques atroces suivies de constipation qui ont fail faire le diagnostic d'occlusion intestinale, doivent être allribués à un accroissement subit dans les diamètres du kyste.

Nous ferons remarquer que cette douleur doit dépendre à un haut degré du siège de la tumeur, et de son lieu d’implantalion plus ou moins éloigné de la colonne vertébrale. La compression de cette région procure des sensations douloureuses extrêmement vives, et nous voyons certains malades ne pas pouvoir garder la position horizontale (malade de Tillaux).

Iles! difficile de démêler ce qui appartient à la compression

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LE GR des filets nerveux du plexus solaire ou du plexus mésentérique dans la production de ces symptômes. Dans le cas de Tillaux on trouve dans le pédicule de la tumeur des filets provenant du plexus solaire : ceux-ci étaient par conséquent tiraillés. Nous ne serons pas étonnés, pour ces raisons, de voir la cons- Upation devenir une règle dans cette affection.

Voici comment Augagneur explique cette complication des lumeurs du mésentère : « Volumineuses, elles empêchent les efforts d'expulsion ; plus petites, elles peuvent par leur situaüon, modifier la circulation où l’innervation des intesüns, et secondairement supprimer les sécrétions nécessaires à la progression du contenu intestinal, ou paralyser les tuniques musculaires concourant au même but. » Il est permis de penser et quelques observations le prouvent (cas de Reynier), que la compression directe de la masse intestinale par la tumeur joue le rôle le plus important.

A cette constipation, se joint souvent du météorisme abdominal ; on a observé quelquefois de la diarrhée (Ducasset, Trombetta). Dans le cas de Trombetta, c'était après l'accès que survenait d'abord la diarrhée, à la suite probablement de contractions exagérées de l'intestin ; puis elle s'établit définitivement par paralysie du plexus solaire, sans doute.

Comme autres signes fonctionnels d'importance secondaire, la dyspepsie et les douleurs gastriques, les vomissements se rencontrent fréquemment. On a noté quelquefois des phénomènes d’occlusion intestinale et de péritonite. Dans les observations de Revynier et de Ducasset, il v avait en réalité occlusion intestinale, dans le premier cas par compression du cæcum, péritonite dans le deuxième cas, par perforation intestinale.

Du côté des voies respiratoires, la dyspnée ne se montre que lorsque la tumeur a acquis un volume excessif.

Du côté des organes génitaux, nous voyons fréquemment

See de l'aménorrhée, de la dysménorrhée, du moment où s'est montrée la tumeur. Le mécanisme est difficile à expliquer, car généralement l'utérus et les annexes n’ont pas de connexion avec la tumeur. Dans notre cas, la tumeur était mobile avec l'utérus. ne

Du côté des voies urinaires, nous avons-vu dans notre cas de la pollakiurie et de l'oligurie, accompagnées de ténesme ; ce qui n'a rien d'étonnant, vu le siège de ce kyste. Quelques observalions mentionnent ces troubles.

Le facies prend quelquelois, mais non toujours, le lype périlonéal, surtout aux moments d'accès douloureux. La fièvre ordinairement absente, peut se montrer dans ces cas ; on trouve en même temps de la céphalalgie.

Enfin, à la période terminale, il existe un état de cachexie et de dénutrition qu'on a attribué à la compression des chylifères.

SIGNÊS PHYSIQUES

Ce sont eux qui généralement permettent de faire le diag nostic de kystes du mésentère. Tillaux engage le praticien à se rappeler que le mésentèreoccupe la ligne médiane et présente une grande mobilité ; ces deux signes, dit-il, doivent fournir les principaux, pour ne pas dire les seuls éléments du diagnostic différentiel. Par l'interrogation, on pourrait savoir que la tumeur ne s’est pas développée de bas en haut, ce qui éliminerait déjà toute une classe de tumeurs abdominales, celles qui naissent du petit bassin ; rarement, croyons-nous, obtient-on ce renseignement.

Inspection. — La forme du ventre peut ne pas varier du tout, car en général les kystes chyleux n’atteignent qu'un petit volume. Bergmann trouve l'abdomen de son malade quelque peu bombé en avant, au niveau de la région ombilicale. Chez

rite la malade de Trombetta, l'abdomen n'était pas symétrique, on voyait une voussure à droite près de la ligne médiane et au niveau de Fombilic. Dans le cas de Rasch, la tumeur en se développant semblait bomber dans le flanc gauche.

Ce n’est que lorsque la tumeur est très volumineuse, comme dans le cas de Demons, que l'on voit un ventre volumineux, à orme conique, à peau distendue avec vergetures à ombilic un peu déplissé. Jamais d'ascite : le réseau veineux sous-culané est normal.

Palpalion. — Quelquelois difficile, soit en raison de la con-

traction des muscles abdominaux, soit en raison de l'adipose. Nous n'avons pas vu qu'elle ne puisse êlre exécutée sans déternuner de violentes douleurs ; en général, le chloroforme n’est pas nécessaire. Elle donne des renseignements importants sur le siège, la iorme, le volume, la consistance, la mobilité de la

lumeur.

Sièqc. — Variable ; nous en avons donné un aperçu dans le chapiire d anatomie pathologique ; la connaissance du point d'apparition de Ia tumeur est importante, car au moment où le chirurgien voit le malade pour la première fois, le kyste à un volume tel qu'il est impossible de décider de sa situation primitive. Les tumeurs du mésentère en général ont une tendance à plonger vers le petit bassin, en vertu de leur poids, après avoir vaincu la résistance du mésentère.

Forme. — Tous les observateurs insistent sur la forme

globuleuse sphérique, ovoïde.

Consistance. — En général, on sent une tumeur régulière. lisse, rénitente, donnant lieu à de la fluctuation ; mais cette fluctuation peut ne pas être nette si le kyste est très tendu, si la paroi est épaisse. Mais il deviendra difficile de distinguer un kyste chyleux d’un lipome, les lipomes ayant

yo maintes fois donné lieu à la fluctuaction. Quelquelois, si le conlenu du kyste est épais, on aura une sensation de mollesse.

Volume. — En général, celui d'une tête de fœtus, mais des différences considérables peuvent se produire d'un jour à l'autre, attendu que le kyste peut s’accroître d'une façon brusque.

Mobilité. — Se développant en plein mésentère, les kystes jouiront de sa mobilité, d'autant plus grande que leur point d'implantation sera plus éloigné de la colonne vertébrale. On la trouve mentionnée dans toutes les observations. Se produisant surtout latéralement, et pour les kystes de petit et de moyen volume, elle peul disparaître pour les kystes de grand volume (les kystes chyleux sont rarement volümineux), et en raison des adhérences (ceci arrive quand l'examen porte sur les kystes déjà anciens). Dans notre cas, la mopilité était surtout verticale.

La percussion a surtout été étudiée par Tillaux. A la percussion légère, on entend en avant du kyste une bande sonore de direction variable due à l'intestin grêle, placée entre la paroi et la tumeur. La percussion forte donne un son ma! produit par le kyste ; cependant ce signe peut manquer 1° quand l'intestin, vide de gaz, est comprimé entre la paroï el la tumeur ; 2° quand l'intestin est plein de masières fécales : 3° quand le kyste, après avoir rejeté autour de lui les anses grêles, est venu se placer tout contré la paroi antérieure de l'abdomen. |

Tillaux a encore insisté sur la zone de sonorité qui existe entre la tumeur et le pubis. Ce symptôme élimine les tumeurs du petit bassin, mais il peut manquer lorsque le kyste entraîné par son poids plonge derrière la symphyse ; c'était notre cas. Pour le faire apparaître, on peut, comme le conseille Rasch, slacer le malade, le bassin élevé. Les signes donnés par la percussion manquent fréquemment ; quand ils existent, ils sont pathognomoniques.

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Toucher vaginal. — Ne doit normalement pas donner de renseignements, cependant, quand les kystes plongent dans l'excavation pelvienne, on peut les sentir, ou au moins apprécier le déplacement de l'utérus. Dans notre cas, ila permis de constater la mobilité de la tumeur, qui semblait adhérer à l'utérus.

Ponclion exploratrice. — 11 est évident que ce serait un moyen de contrôle extellent pour reconnaître la variété du kysie. Augagneur s'en déclare partisan ; on la rejette actuellement car elle peut encore donner lieu à une erreur de diagnostice. Winkel n'a-t1l pas pris pour un kyste du mésentère un kyste de l'ovaire dont il n'avait retiré du sang que par la ponction ? De plus, la ponction n'est pas sans danger ; elle ‘ peut piquer une anse intestinale, alors que la matité obtenue faisait croire à son absence ? en outre, la paroi abdominale est sillonnée de gros vaisseaux, ainsi que la paroi du kyste au milieu desquels le trocart peut s’enfoncer. On peut encore par la ponction déterminer des adhérences gênantes pour une opération ultérieure. Pour toutes ces raisons, nous préférons l'incision exploratrice qui constitue en somme le premier temps d'une opération qui pourrait être Jugée opportune.