OBSERVATION PREMIÈRE

(Recueillie dans le service du docteur Massat)

Eugénie F..., 24 ans, rentre le 6 février 1904 dans le service de chirurgie. Elle se plaint d'une tumeur au bas-ventre qui, depuis quelque temps, lui occasionne de temps en temps quelques douleurs, et rapporte à celte tumeur l’amaigrissement et la faiblesse qui sont survenus en même temps.

Anlécédents hérédilaires. — Nuls.

Antécédents personnels. — N'a jamais eu de maladies, sans jouir cependant d'une santé florissante. Mariée depuis trois ans, son mari est atteint de tuberculose. En mars 1901, elle a eu un premier accouchement qui s'est bien passé : un second en juillet 1905, qui a été très laborieux ; l'enfant s'est présenté par la têle. Depuis cette date, elle a souffert du ventre ; elle a présenté des pertes blanches en abondance, qui ont aujourd'hui à peu près disparu ; depuis lors, elle a commencé à s'affaiblir et à maigrir. Ses règles sont revenues lentement, défectueuses et irrégulières.

Etat actuel. — L'état général est mauvais : d'apparence chélive, d'un aspect souffreteux, la malade est pâle, maigre, anémiée, aflaiblie. Ses veux sont cernés, sa peau terne, moite

et froide. Son pouls est faible et un peu accéléré, plutôt de

jee l'hypothermie. Son caractère est plutôt gai néanmoins. Elle est rentrée à l'hôpital pour être bien soignée. La grosseur qu'elle a découverte dans son bas-ventre n’a aturé son attention que par une sensalion de pesanteur et de lirallements ; elle n'a jamais occasionné de douleurs violentes. Depuis trois mois qu'elle s'en est aperçue, cette grosseur n'a guère augmenté. Depuis quelque temps cependant, quelques accès de douleurs sont survenus, et la malade a remarqué qu'ils sont plus fréquents après les repas, ou après la marche. De temps en temps, à l'occasion d'un faux mouvement, elle ressent une douleur brusque S'irradiant dans le ventre, comme une colique. Son aspect est caractéristique quand elle marche : à pas comptés, un peu courbée en avant, elle soutient son bas-ventre de ses deux mains. Elle a remarqué que ses envies d'uriner sont plus fréquentes, et elle urine peu ; de temps en temps il lui semble qu'elle doit aller à la selle, mais elle ne fait rien ; elle a un peu de pesanteur à l'anus. La constipation est habituelle chez elle, elle passe plusieurs jours sans aller à la garderobe. Elle n'a plus d'appélit, et fréquemment elle a envie «e rendre. Elle n'a jamais toussé ; l’auscullation des poumons ne révèle qu'une légère diminution du murmure vésiculaire aux deux sommets. Les bruits du cœur sont à peine percepübles.

Examen de la tumeur. — Le ventre est légèrement ballonné, pas de vascularisation anormale ; nombreuses vergetures. La malade est couchée horizontalement, les cuisses fléchies et en abduction, le bassin soulevé.

1° Palpation : Ne provoque aucune défense, se fait sans douleur. On constale une lumeur semblant siéger dans la paroi même. Elle s'élève du pubis jusqu'à cinq centimètres au-dessous de lombilic. Elle est médiane et se développe symétriquement, elle donne la sensation d'une vessie distendue par l'urine ; globuleuse et lisse, elle est très bien délimi-

table, et avec la pulpe des doigts, on peut suivre les bords très nets.

2° Percussion : Donne une matité contrastant avec la sonorilé des parties adjacentes : cette matité a quelque chose de spécial, ce n'est pas le fanquam percussi jemoris ; elle donne une Sensation de rénitence. La fluctuation n'est pas facile à obtenir. 3 j°

Pour éviter toute source d'erreur, nous sondons celte

lemme, et nous relirons quelque peu d’une urine claire, dont

l'examen est resté négatif. La tumeur persistant, nos recherches se portent du côté de l'utérus. Le toucher praliqué avec les soins voulus, nous montre des culs-de-sac normaux, le col normal est un peu en arrière : l'utérus est très mobile. En pratiquant la palpation combinée au toucher, nous constatons que la tumeur est très mobile avec le col utérin, et nous lui communiquons facilement des mouvements d’ascension et de descente, qui ne se communiquent pas aussi facilement de la tumeur à l'utérus. Les mouvements transversaux sont très limités. Un examen au spéculum nous montre le col un peu basculé en arrière avec une déchirure cicatrisée à droite. L'hystéromètre donne 7 cent. ; donc, cavité normale : comme il n'y a pas eu de métrorragies, l'idée d'un fibrome est écartée ainsi que celle d'un utérus en subinvolution ou d’une grossesse. Diagnostic incertain.

Le lendemain, 7 février, le chef de service, M. Massot, fait les mêmes constatations que mon ami Vignes et moi avions faites la veille : elles sont acceptées par les docteurs Lutrand, Arrous et Puig-Ametller, La fluctuation dont nous n'étions pas sûrs est nettement trouvée par M. Massot seul. Chacun émet son appréciation, et la présence d’un rein flottant n'étant guère admissible dans cette région, la disposition exactement symétrique de la tumeur ne se prêtant guère à cette supposition, les avis émis furent qu'on avait affaire soit à un kyste

S'op2es de l'ovaire, quoique le cas ne fût guère classique, soit à un fibrome de la paroi, soit à un lipome du grand épiploon. Le chef de service n’accepta pas ces avis, et resta incertain quoique affirmant la fluctuation.

11 février. — La tumeur n'a pas sensiblement suscite de volume, la malade n’a pas trop souflert, elle est restée couchée. On a fait un examen plus approfondi ; en voici le résultat :

Ce n'est pas une lumeur de la paroi : ces tumeurs sont toujours unilatérales ; on les recontre bien chez des femmes jeunes ayant accouché, c'est ici le cas, mais la tumeur mobile dans la paroi, quand celle-ci est relâchée, devient fixe et saillante quand elle se contracte. [ci la tumeur reste toujours mobile ; de plus, en faisant faire à la malade des mouvements forcés d’inspiralion, un point marqué sur la partie la plus élevée de la tumeur ne se déplace pas (signe de Tillaux).

Ce n'est pas probablement un kyste de l'ovaire, car latéraux en général, ils ne tendent à devenir médians que lorsqu'ils ont acquis un certain volume ; si c'était un kyste inclus, nous aurions une saillie dans les culs-de-sac vaginaux avec fixité du pôle inférieur ; de plus, nous transmettons très sensiblement à la tumeur les mouvements imprimés à l'utérus, ce qui ne s'obtient pas pour les kystes de l'ovaire : en outre, le ventre ne pointe pas en avant. Quoique les autres symptômes se rapportent aussi bien à ces kystes, on élimine cette probabilité.

St nous avions àjjaire à une périlonile tuberculeuse enkyslée ? Mais elle survient presque toujours chez des tuberculeux, or nous n'avons rien constaté chez notre malade qui puisse nous faire croire à une tuberculose. De plus, c'est une tumeur adhérente, immobile et bosselée : le liquide donnerait une sensation de flot plus nette, la douleur à la pression profonde serait plus sensible.

Les tumeurs de l'épiploon, ont pour siège de prédilection le

Eo era flanc gauche, où elles sont plus à l'aise ; en admettant qu'un lipome se soit développé dans cette région (ils offrent en effet quelques-uns des signes de notre tumeur), on admet généralement comme pathognomonique la disposition étalée en plaque, lirrégularité de la tumeur, bosselée, irrégulière, ici li- - gneuse, là fluctuante et ce n’est pas notre cas. Personne ne pensait à la véritable nature de la tumeur, et M. Massot décida pour éclairer le diagnostic de procéder à une ponction exploralrice. |

Après avoir pris le point central de la tumeur, et s'être assuré de sa matité, on procède à l'asepsie de la région, el avec le trocart le plus fin de l'appareil Potain, on fait une ponction: qui donne issue à environ 1 litre d'un liquide blanc laiteux, un peu Jaunâtre. On ferme la plaie par un pansement occlusif, et la malade étant un peu énervée, le chef de service la fait transporter dans son lit. | |

Il devenait évident que nous avions affaire àunkystechyleux du mésentère ; la ponction pouvait suffire à la guérison, mais aussi le liquide pouvait se reformer. Comme nousavionslä une explication de l'état cachectique si prononcé de 1a malade, M. \assot trouva logique de mettre un terme à cet état, d'empécher ceite déperdition du thyle, cette formation de la poche, et les troubles consécultils. On décida Fextirpation de la poche.

14 février. — La température est restée normale, la malade présente une légère amélioration. On en profite pour l’opérer. Position de Trendelenburg. Chloroforme. Prompte anesthésie, Après tous les préparatifs aseptiques voulus, une ineision médiane. partant un peu au-dessous de l'ombilie jusqu'au dessus du pubis, permet d'arriver couche par couche jusquesur le péritoime. On écarte les bords de la plaie, l'épiploon réduit à l'état d'un mince feuillet est écarté, et l’on arrive sur les anses intestinales qui sont maintenues à l’aide de serviettes chaudes. La recherche de la poche est laborieuse. Après un certain

= Joe temps de recherches, on la trouve vers la partie inférieure de la masse intestinale. On la saisit avec une pince utérine, et on l’attire petit à petit, en refoulant les anses au fur et à mesure qu'elles se présentent. On se trouve en face d’une poche flasque et ralatinée, jaunâtre, comme chiffonnée sur. elle-même, et on a l'impression que celte poche doit être élastique, car dans l'état où elle apparaît, on a peine à se figurer qu'elle ait pu contenir un litre de liquide. Cette poche n'est que le mésentère lui-même. Elle s’est développée aux dépens du feuillet droit, tandis que le gauche servait de base. Cette poche semble s'implanter par un large pédicule du diamètre d'une pièce de cinq francs et plus, sur un segment de mésentère appartenant à une circonvolution grêle qui l'entoure comme une collerette. On conçoit maintenant que cette tumeur pleine de chyle devait affecter une forme oblongue. Allongéc d'avant en arrière avce une grosse extrémité en avant, elle venait se mettre en rapport avec la paroi abdominale en rejetant les anses intestinales autour d’elle. Cette poche est sans adhérence avec les tissus avoisinants, et absolument indépendante. On place une pince clamps au ras du pédicule pendant qu'un aide lire légèrement sur la tumeur en haut et en avant. Le chirurgien fend au ciseau le sommet du sac, et place en triangle trois pinces pour maintenir l'ouverture béante. On voit l'intérieur de la poche sillonné de plicatures, mais à l’aspect lisse et brillant, de coloration jaunâtre, absolument analogue à la tunique interne d'une aorte. On éponge soigneusement cette cavité du liquide qu'elle contient encore en petite quantité, tout en ayant soin de ne pas souiller le péritoine, et on résèque fout ce que l’on peut de la poche: Les bords ainsi formés sont suturés aux lèvres de la plaie abdominale, en un seul temps, en comprenant poche, péritoine, muscles et peau. La cavité ainsi formée est bourrée à la gaze iodoformée, qu'on pourra en vue du drainage, remplacer par de gros drains. |

HS

14 février soir. — Après injection de 500 cc. de sérum, la malade repose. T., 38°6 ; P., 100.

15 février malin. — Malade calme. P., 90 ; T., 37°1 ; soir,

Paco: Dete0.

Rev EeREnaUn D. 97 -P 412 e0m, LL .27°1:;-P120: La malade ne peut rien absorber. Des vomissements verdâtres ont apparu. La censtipalion ne cède pas à des lavements glycérinés.

Pat vher matin. 71.97 uP.:1108::"Soir, T:,19193 wep: 120. L'élat général n'est pas mauvais, mais l'estomac rejette même le champagne et la glace. La malade émet quelques gaz, le ventre est légèrement ballonné. Vers la nuit on administre lavement d’eau salée à garder à 30/500.

18 février. — La nuit a été agitée ; vomissements répétés, pas de selles, mais quelques gaz. Matin : Pouls petit à 120. T., 37°. On ordonne en plusieurs fois pour la Journée 2 litres de sérum en lavement avec V gouttes de laudanum. 2 verres de chartreuse sont tolérés.

Après le premier lavement, la malade rend par le rectum un quart de htre environ de sang rouge.

Soir : T., 38°6 ; P., 125. Jusqu'ici Ia malade, très affablie, n'a pas éprouvé de douleur. Le ventre était très palpable, et

n'éveillait pas de contracture ni de défense. Tout d'un coup

les douleurs devinrent intolérables, et nécessitent 1 cc. de morphine. Peu de temps après, le pouls devient filiforme et demande l'injection de caféine. Vers 11 heures du soir, morphine encore.

19 février. — Matin : T., 36°3 : pouls petit incomptable, extrémités refroidies. Nous lui faisons 500 cc. de sérum et une injection d'’éther. A la visite, on se demande sr la gaze iodoformée laissée dans la cavité ne comprime pas l'intestin, el on l’enlève. Vers 10 heures, la malade qui avait toute sa

LUN ee connaissance, nous exprimail son espoir de guérir, et nous ne : nous attendions pas à la mort subite qui l'enleva à midi.

A l'occasion des pansements rares praliqués, on n'a jamais noté de chylorragie.

Autopsie. —— Le péritoine ne présente aucune trace de suppuration ou d'inflammation. Les anses intestinaies apparaissent noires el distendues au-dessus d'un certain point, flasques et affaissées au-dessous Nous nous rendons compie des phénomènes observés pendant la vie en découvrant dans le flanc droit, un volvulus que nous avons eu toutes les peines du monde à défaire. Nous avons dû pour cela, dérouler tout l'intestin. Ce volvulus siégeait vers le quart supérieur de Fintestin grêle. de

L'examen de la poche ne fut pas fait : 1l fut noté que la paroi du kvste n'étant pas très riche en vaisseaux, peu de sang s’échappa au moment de l'incision. Elle était épaisse de 2 à 3 millimètres, mais cette épaisseur variait sur différents

points. Nous avons déjà fait remarquer qu'efle était plicalturée. La surface interne était jaune rosée, rappelant celle de l'aorte, par exemple : d'ailleurs la partie ‘acisée de la poche faisait un peu penser à la paroï d'une artère, car sur la table, elle avait une tendance à se recroqueviller. La tranche de la paroi avait une apparence fibrillaire, et semblait formée de travées. L'examen du liquide contenu montre indubitablement qu'on avait affaire à du chyle. Après la lecture de diverses observalions, nous avons comparé ce cas à celui de Le-

tulle (voir anatomie pathologique).

OBsERvATION II

(Flærshein. — Service de Reynier, hôpital Tenon)

Femme L..., âgée de 31 ans ; entre à l'hôpital Tenon avec signes manifestes d'occlusion intestinale, De taille moyenne,

RARE paraissant vigoureuse, à considérablement maigri depuis quelques jours. Réglée à 16 ans d'une façon normale ; rien dans les antécédents.

À la fin de février 1893, elle est obligée'de lutter contre une constipalion opimâtre, qui s’est installée brusquement. Depuis ie 14 mars, les selles n'ont pas reparu ; quelques vomissements bilieux et alimentaires de temps à autre ; ventre météorisé sensible à la pression dans toute son étendue. Un médecin, après avoir épuisé les ressources thérapeutiques usitées en pareil cas, adresse la malade à Tenon.

À son entrée, aspect extérieur des affections péritonéales, traits tirés, pommelles saillantes, face rouge couverte de sueur. | |

Voix presque éteinte : respiration lente, par saccades ; des vomissements bilieux et alimentaires contribuent à fatiguer la malade qui vomit 1 heure après ingestion. De temps en temps, quelques vomituritions verdâtres, porracées. Impossibilité d'aller à la garde-robe, d'émettre des gaz. Ventre très douleureux, très ballonné. Sonorité lympanique, sauf dans la région ombilicale où lon trouve un degré de submatité qui se maintient durant la maladie. La recherche d'une tumeur ne donne aucun renseignement. Pouls petit, filiforme, à peine perceptible : hypothermie. Urines rougeâtres sédimenteuses.

Le diagnostic d'occlusion intestinale, auquel il était facile de se rattacher, resta en suspens au point de vue étiologique (bride périlonéale ; réserves pour rétrécissement cancéreux).

Traitement. — 29 mars : lavement électrique. Au bout de 8 minutes, débâcle considérable, qui se reproduit deux fois dans l'après-midi. Soulagement considérable. Tonique, glaces à l'intérieur.

30 mars. — Deux garde-robes, grâce à deux lavements

glycérinés,