LÉSIONS DIVERSES PRODUITES PAR LES EFFORTS, PENDANT L’ACCOUCHEMENT

J’ai étudié, dans les chapitres précédents, l’ensemble des lésions traumatiques que la femme peut éprouver par le fait de l’accouchement ; lésions spéciales, essentiellement liées à cet acte fonctionnel, en dehors duquel elles ne sauraient en aucune façon se produire. Ma tâche n’est pourtant pas accomplie ; car ce ne sont pas là les seules lésions traumatiques qui menacent les femmes en couches,

A la vérité, celles que j’ai encore à mentionner sont loin de présenter le degré d’importance des précédentes; elles ne font plus partie intégrante de l’art obstétrical. Elles peuvent, en effet, se présenter dans les circonstances les plus diverses, et ne sont même pas Fapanage exclusif du sexe féminin. Je veux parler des lésions nombreuses produites par l’effort, et qui peuvent accidentellement se manifester pendant la parturition, non pas comme conséquence naturelle de cet acte, mais parce qu’il s’accompagne d efforts souvent très-considérables.

On trouve dans les annales de la science un certain nombre d observations de lésions produites, chez les femmes en couches, par les efforts auxquels elles se livraient pour se débarrasser du produit de la conception. Mon intention était d’abord de les catégoriser et d en faire autant de chapitres séparés. Mais, d’un coté, le nombre restreint d’observations que j’ai pu me procurer; de l autre, la cause commune de toutes ces lésions et les indications communes qui les dominent, m’ont déterminé à me borner à une simple énumération des faits. J’aurai de cette façon l’avantage d’éviter des répétitions toujours fastidieuses, et je n’aurai pas à écrire des chapitres de chirurgie, bien mieux placés dans les traités de pathologie, et aux-

quels je dois seulement emprunter ce qui touche directement à mon sujet.

L’imminence de ces lésions (et cette imminence existe chez toutes les femmes atteintes de maladies que les efforts peuvent aggraver, comme anévrysmes, maladies du cœur, emphysèmes du poumon, etc. etc.), l’imminence de ces lésions, dis-je, facile à reconnaître aux maladies qui la constituent, fait naître une indication prophylactique importante : c’est d’engager la femme à ne pas pousser, ou à pousser le moins possible ; c’est de l’empêcher de faire valoir ses douleurs. 11 faut lui venir en aide par tous les moyens que l’art peut suggérer. Suivant les circonstances, suivant les conditions , on aura recours soit à la version, soit au forceps. Et même, si l’on était consulté, non pas alors que le travail est établi, mais pendant la grossesse, on pourrait songer, en certains cas de graves affections du cœur, par exemple, à l’avortement provoqué, ou mieux, à l’accouchement prématuré, comme l’a fait avec un plein succès pour la mère et pour l’enfant M. Dubreuilh, de Bordeaux , chez une femme qu’une maladie du cœur, causant de fréquentes syncopes, avait conduite aux portes du tombeau (1).

L’accident une fois produit, on doit le traiter comme on le ferait en temps ordinaire, sauf la nécessité de remplir tout d’abord l’indication dominante, de mettre un terme aux efforts, en terminant l’accouchement.

Le pronostic de ces lésions est variable. Quelques-unes sont nécessairement mortelles : la rupture du cœur, par exemple, ou celle d’un anévrysme siégeant sur un gros tronc vasculaire dans une cavité splanchnique. La rupture du diaphragme est presque aussi grave, bien que par analogie avec ce qui s’est passé dans un autre cas, on puisse admettre avec une pareille lésion non pas, certes, la guérison, mais la persistance d’une vie plus ou moins pénible, plus ou moins précaire, plus ou moins souffreteuse. Pour les autres

(1) L'Union médicale ân février 1854.

lésions, tout dépend des circonstances particulières, qui rendent le pronostic trop variable pour qu’il soit possible d’en rien dire de général.

Voici maintenant l’énumération des faits que j’ai pu recueillir.

§ r^. Ruptures musculaires et déplacements viscéraux. — Dans les Mémoires de M’”' Lachapelle, t. 3, p. 85, on trouve une note ainsi conçue : « J’aurais pu également faire mention d’un accident que j’ai observé deux fois : c’est la rupture de l’un des muscles psoas dans les efforts de l’accouchement, et celle de l’un des muscles droits dans la même circonstance. Ces accidents ont été mortels ; mais ils sont tellement rares, qu’ils ne peuvent être cités que comme faits curieux. La pratique n’en peut rien déduire. » Chaussier parle aussi de ces ruptures (1).

Certaines hernies peuvent se produire par suite des efforts de l’accouchement. Ce sont surtout des hernies avec éventration de la ligne blanche et des hernies diaphragmatiques ; celles-ci peuvent se produire en même temps qu’une rupture du diaphragme.

«Une jeune dame, au fort des douleurs de l’enfantement, et s’efforçant d’étouffer ses cris, voit, de son lit, tomber à la renverse, son mari, qui, dans la même chambre, était assis sur une chaise, devant le feu. Elle pousse un cri plaintif, articule quelques mots d’une voix éteinte, et expire aussitôt, donnant le jour à un fils bien portant. L’inspection du cadavre montra le diaphragme déchiré obliquement et en franges dans la partie charnue du côté gauche et dans l’étendue de 5 pouces ; l’estomac était déjà aux deux tiers passé dans la poitrine, entraînant avec lui l’épiploon et une anse du colon » (2).

(1) Bulletin de la Faculté J 1819, p. 34 (cité par M. Velpeau).

(2) Percy , article Diaphragme du Dictionnaire des sciences médicales (cité par M. Jarjavay).

1855. — de Mahy.

Au rapport de La Peyronie, une hernie crurale est survenue pendant les efforts de l’accouchement. Si des hernies existent chez une femme en couches, elles peuvent s’étrangler pendant le travail. Si ces hernies sont réductibles, il faut, pour éviter l’étranglement, les réduire et les faire maintenir réduites par un aide intelligent ; si elles sont anciennes et irréductibles, on les soutiendra le plus exactement possible, pour empêcher que de nouvelles portions de viscères ne viennent augmenter l’importance de la tumeur. Il faut, au reste, conseiller à la femme de modérer le plus possible ses efforts. Au moindre symptôme d’aggravation qui se manifesterait du côté de la hernie, il faudrait terminer l’accouchement soit par le forceps, soit par la version, dès que les conditions de ces opérations existeraient.

§ II. Rüptüres sur l’appareil respiratoire. —J’emprunte à un remarquable travail de M. Jarjavay (1) le passage suivant :

« On sait que, pendant les efforts, l’air contenu dans les poumons acquiert un certain degré de tension ; or cette tension est quelquefois si grande, que le gaz peut rompre les parois qui l’emprisonnent.

« L’accident a été vu pendant les efforts de l’accouchement, de la toux. Pendant une très-forte douleur accompagnée d’une violente contraction de toutes les puissances expiratoires et de cris perçants, j’aperçus, dit M. J. Cloquet, une tumeur qui se manifestait entre les deux muscles sterno-mastoïdiens immédiatement derrière l’extrémité supérieure du sternum. Bientôt cette tumeur, évidemment emphysémateuse, crépitante, s’étendit le long de ces muscles jusqu’à la région parotidienne ; le gonflement gagna la joue, les paupières, et en moins d’un quart d’heure, le cou et la face se trouvèrent au même niveau (2). Sur trois femmes en couches, qui toutes étaient pri-

(1) J.-F, Jarjavay, De VInfluence des efforts sur la production des maladies chirurgicales-, 1847.

(2) J. Cloquet, De l’Influence des efforts sur les organes renfermés dans la cavité horacique, p. 31 ; 1820.

mipares, les efforts du travail causèrent un emphysème au cou, sans qu’aucune des malades ait ressenti de douleur dans l’intérieur de la poitrine ni au niveau de la trachée-artère. C’était un emphysème du poumon, que M. Depaul constata par l’autopsie d’une femme qui, pendant un travail laborieux, fut prise tout à coup d’une grande anxiété et d’une gêne extrême dans la respiration. »

M. Velpeau rapporte que MM. Jourdain (1) et Campbell (2) ont publié chacun un exemple d’emphysème survenu par suite d’une éraillure de la trachée. Dans l’un, le cou était seul intéressé (goitre aérien); dans le second, l’emphysème siégeait à la poitrine et au cou.

§ III. Ruptures sur l’appareil circulatoire.—C œwr. M. Bryant, cité par M. Velpeau, a relaté l’obervation d’une hémorrhagie utérine modérée, pendant laquelle la malade mourut subitement. Cette mort subite, que n’expliquait pas le peu d’abondance de la perle, fut causée par une rupture du cœur (3).

Anévrysmes, Les anévrysmes qui siègent sur de gros troncs artériels sont toujours des maladies graves. La grossesse les rend plus dangereuses encore par la gêne qu’elle apporte dans la circulation. Des observations nombreuses de morts subites par la rupture de poches anévrysmales pendant les efforts démontrent très-bien la possibilité d’un pareil accident pendant le travail de la parturition.

Ecchymoses. Dans son cours du 21 avril 1854, M. Broca, agrégé de la Faculté, a fait mention d’ecchymoses des paupières survenues pendant les efforts de l’accouchement. M. J. Cloquet, cité par M. Jar-

Annal, de la méd. phfsiol.

(2) Bîblîoth.médlc. , 1826 , t. 2 , p. 279.

(3) Velpeau, Traité complet de Vari des accouchements, t. 2, p. 92, 3® édition; 1836. — Bryant, The Lancet, 1828; vol. 1 , p. 897.

javay, rapporte le fait suivant : «Pendant qu’une malheureuse femme faisait des efforts inouïs pour accoucher, sa face s’injecta fortement, les conjonctives se couvrirent d’ecchymoses» (1). M. Jarjavay m’a parlé d’une dame qu’il a assistée, et dont la face se constella tout à coup d’une foule de petites ecchymoses pendant un violent effort.

Epanchements. Des épanchements pulmonaires ont été quelquefois observés, et ont produit la mort de la malade ; il existe aussi un certain nombre d’exemples d’épanchements cérébraux pendant l’accouchement.

Au rapport de Richter (Jarjavay, thèse citée, page 28), des femmes en couches peuvent devenir aveugles, par suite d’épanchements de sang dans le cerveau pendant les efforts de l’enfantement, « comme cela est constaté, surtout d’après les observations de Brendel, de Hœchsletler, de Silmuth, et de Schmalz. »

La perte de l’ouïe a été quelquefois la conséquence de ces efforts. Je trouve dans VHistoire de la médecine de Kurt Sprengel, t. 3, page 138, la mention d’un fait de «duretéde l’ouïe suite de grands efforts pour accoucher. » Je ne sais si cet effet doit être rapporté à un épanchement cérébral ou à une rupture du tympan ; l’observation appartient à Diomède Cornarus.

§ IV. Goitre. — Pendant les efforts de l’accouchement, le corps thyroïde se gorge de liquides, se tuméfie, se gonfle, et peut rester, dit-on, avec une augmentation de volume, qui est parfois trèslongue à se dissiper, qui peut se convertir en véritable hypertrophie ou se terminer par des abcès. On peut lire, à ce sujet, une observation que Jean-Louis Petit a prise sur sa propre femme; elle se trouve à la page 432 de ses œuvres complètes (édition de 1848,in-8°).

§ V. Enfin il n’est pas jusqu’à des fractures que les efforts

(1) Ouvrages cités.

de l’accouchement ne soient susceptibles de produire. Chaussier a vu (1), près d’une jeune femme en couches, le sternum se fracturer sous l’influence des violentes contractions musculaires amenées par le travail. Le même accident s’est représenté depuis à l’observation de MM. Comte et Martin-Saint-Ange (2).

(1) Chaussier, Bulletin de la Faculté , 1816, p. 34.

(2) Revue médicale, t. 4,p. 260; 1827.