CHAPITRE YL

LÉSIONS DU SQUELETTE DU BASSiN.

g Disjonction des symphyses ; fracture des os du bassin. — Il est arrivé, dans quelques accouchements , que la tête du fœtus n’a pu traverser la filière du bassin qu’après avoir produit la dislocation des symphyses. et même, dans un cas, la fracture de l’ischion d’un côté et du pubis de l’autre (1).

Les causes de ces accidents redoutables doivent être recherchées :

(1) Je crois deToir rapporter ici la partie esseotielle d’une observation unique dans les annales de la science, et qui appartient à M. Papavoine.

«La nommée G..., fille âgée de trente-six ans , d’une constitution vigoureuse, d’une stature moyenne, avait déjà fait cinq couches heureuses, lorsqu’il y a deux ans elle reçut, dans le côté droit du bassin, un coup de pied de cheval qui détermina plusieurs fractures. Entrée à l’hôpital Saint-Louis, elle y fut traitée pendant quatre mois, après lesquels elle sortit bien guéiie. Une personne de l’art, qui la vit à celte époque, l’avertit que, si elle s’exposait à une nouvelle grossesse, elle serait très-probablement victime de son imprudence. G... ne tint point compte de cet avis , devint enceinte une sixième fois, et parvint à l’époque de l’accouchement sans éprouver le moindre accident. — Le 26 juillet 1828, vers le soir, elle ressent les premières douleurs de l’enfantement. Le travail n’avançant pas, on fait venir un accoucheur, qui, après de grandes et inutiles tentatives pour faire l’accouchement, demande qu’on lui adjoigne un second. — Le 29, le forceps est appliqué (*) ; les deux opérateurs, aidés d’une troisième personne, exercent sur l’enfant les tractions les plus violentes, taudis que plusieurs autres contiennent la patiente sur le lit de douleur. Enfin elle est délivrée, le soir du même jour, d’un enfant qui avait, m’a-t-on dit, une tête très-volumineuse, et qui vécut quelques minutes seulement. La femme passe la nuit au milieu des plus horribles souffrances, et, le 30 au matin, on l’apporte à l’hôpital Saint-Louis. A la

(*) « Je n’ai pu savoir si le premier accoucheur avait d’abord employé seul cet instrument. »

du côté de la mère, dans les rétrécissements du bassin et dans l’affaiblissement des ligaments par le fait de la grossesse : du côté de l’enfant, dans le volume et la dureté de la tête; du côté de l’accoucheur, dans des applications de forceps suivies de tractions trop puissantes.

C’est un point aujourd’hui établi par des analogies tirées de laphysio-

visite, elle offre les symptômes suivaats : décubitus sur le dos, face d’un jaune sale, yeux éteints, expression d’une vive douleur, grippement de tous les traits, langue un peu jaunâtre, abdomen très-douloureux à l’hypogastre, un peu moins dans les autres régions, tuméfié, sonore surtout à l’ombilic, où se dessine une tumeur molle, circonscrite, que l’on considère comme une hernie ventrale ; envies fréquentes de vomir ; sentiment de chaleur extrême dans toutes les parties génitales. Par le toucher, on reconnaît, à l’entrée de la vulve, une tumeur du volume d’une grosse noix, faisant hernie, et formée par la paroi antérieure du vagin. Cette cavité elle-même est remplie de caillots sanguins ; le doigt, porté vers son fond le plus haut possible, touche un corps mou, allongé, à la base duquel il ne peut parvenir, et que l’on croit être un débris du placenta, ou un caillot de sang engagé dans le col de l’utérus. D’ailleurs, quand même celui-ci, encore volumineux ,’n’aurait pas été retenu au niveau du détroit supérieur du bassin, on n aurait pu que très-difficilement tirer tout le parti possible du toucher, à cause des trop vives douleurs qu’il déterminait. Cependant c’est à l’aide de ce moyen d’investigation qu’on a fort bien reconnu ce qui suit : au-dessus de la tumeur formée par la paroi antérieure du vagin, le doigt rencontre une dechtrure du côté droit de la vulve, entre la grande et la petite lèvre, et qu., a partir du dessous du clitoris, remonte le long de la branche et de l’arcade du pubis, qu. sont dénudées dans l’étendue de plus d’un pouce. Par cette déchirure, on pénétré a 3 pouces au moins de hauteur, en arrière de la couche graisseuse qui cous i tue le mont de Vénus. En haut et de chaque côté, on trouve deux gales, raboteuses, distantes l’une de l’autre d un pouce et

partenant aux extrémités pubiennes qui concourent a ormer • ^ j ;

Lm, de manière que, les branches du pubis étant écartées,

les sépare de la vessie déehirée, et la peaudumontde Venus décodé ou penetr eutreLlle-eie.laparoiautérieuredelavessie.Euexam,uauteusm^^^^^^^^^^ on observe que les grandes levres sont tres-tume ee , q forte-

petites lèvres, l’entrée de la vulve, 1 espece de nerme q P

logle comparée, et par des observatioDS authentiques sur des femmes, que la gestation amène dans les articulations du bassin sinon un écartement réel, du moins une tendance à l’écartement. Ce relâchement

ment injectées d’une couleur rouge brun; que l’orifice de l’urèthre, presque entièrement effacé, est tout à fait incliné à gauche, n’étant plus retenu à droite par les parties molles détachées de l’os. Les membres inférieurs sont légèrement œdématiés; la sonde, introduite une première fois dans la vessie, n’avait procuré qu’une faible évacuation d’urine. Le cathétérisme,tenté de nouveau, estimpossible ; seulement le bout de la sonde, placée à l’entrée du canal de l’urèthre, détermine la sortie d’une petite quantité d’urine, qui s’écoule le long des parois de l’instrument. M. Lugol prescrit une saignée de 4 palettes, l’eau d’orge oxymellée, des lavements, des cataplasmes émollients et la diète.

«Dans la journée, les symptômes revêtent à chaque instant une acuité plus grande. — Le 31 juillet, la malade peut à peine répondre aux questions qu’on lui adresse. Après une longue agonie, la malade meurt à trois heures du soir.

a Autopsie vingt-trois heures après la mort—Extérieur du corps ; teinte jaune de la peau plus prononcée au visage, émission par la bouche d’une assez grande quantité du même liquide jaune bilieux qui avait constitué la matière des vomissements ; ventre ballonné au plus haut point ; la tumeur ombilicale est moins prononcée qu’elle ne l’était, quand la malade fut vue pour la première fois.

«Les organes encéphaliques et thoraciques sont dans une intégrité parfaite.

«Abdomen. A peine les parois du ventre sont incisées, que le tube digestif, énormément distendu par des gaz, s’élance en quelque sorte par l’ouverture qui lui laisse un passage libre. En relevant en haut les téguments abdominaux, on reconnaît que la tumeur observée à l’ombilic est due à la pression qu exercent les intestins sur les feuillets aponévrotiques seulement, les muscles droits étant écartés l’un de l’autre de 3 à 4 pouces; la muqueuse digestive, à cela près qu’elle offre un peu plus de pâleur que de coutume, paraît saine ; tout le péritoine est d’un rouge vif, uniforme ou pointillé; cette coloration est plus prononcée dans la portion qui recouvre les organes de la région hypogastrique ; il n’v a dans sa cavité qu’un très-faible épanchement séreux et aucune trace de pseudo-membrane ; l’excavation du bassin, les hypochondres et les fosses iliaques, sont remplis de sang liquide ou coagulé, dont le poids peut être dune livre et demie à 2 livres. Tous les organes abdominaux, à l’exception de la matrice et de la vessie, étant enlevés, ceux-ci furent soumis à notre examen.

«L’utérus, avant un peu moins de volume que les deux poings, s élève au ni-

des liens articulaires existe de fait dans les espèces animales, et, dans la nôtre, on ne doit admettre que la tendance. Le but que se propose ici la nature n’est pas douteux, c’est de faciliter l’issue du

veau du détroit supérieur; sa surface est d’un rouge vif. En 1 inclinant en avant, on aperçoit en arrière deux déchirures du péritoine: l’une, au pourtour du détroit supérieur, a près d’un pouce de largeur, et laisse voir un écartement a peu près égal entre les deux surfaces osseuses qui concourent à former l’articulation sacro-iliaque gauche; l’autre, située au fond du cul-de-sac que forme cette membrane, en se portant du vagin sur le rectum , a environ 15 lignes d étendue, et s’ouvre à l’intérieur du vagin , près du col de l’uterus. G est par cette dernière déchirure que le sang échappé de la cavité de la matrice s est épanché dans le péritoine. Après avoir fait une incision sur les téguments de la région hypogastrique, une recherche attentive nous confirme l’existence de toutes les lésions que le toucher nous a fait diagnostiquer, c’est-à-dire la diastase de la symphyse pubienne, etc.; déplus, nous observons une vive coloration,une forte congestion du tissu cellulaire qui avait uni la vessie au pubis. De chaque coté, ce tissu, qui offre de larges aréoles d’une couleur verdâtre, et dans lesquelles commence à se sécréter une matière purulente, communique avec le vagin par deux déchirures de la paroi intérieure, qui ont un demi-pouce à peu près de diamètre et sont peu éloignées de la vulve. Le canal de l’urèthre, la vessie, ne présentent aucune trace de rupture ; toutes deux sont vivement enflammées. Les parois de la vessie sont très-minces ; sa cavité contient une grande quantité d urine fortement colorée. L’intérieur du vagin et de la matrice est également congestionné, d’un rouge brun. Dans le vagin est la tumeur que le toucher nous y a fait reconnaître ; elle est formée par la lèvre postérieure du col utérin, qui, longue d un pouce et demi, molle, épaisse et comme infiltrée de sang, nous avait, à cause de ces caractères, induit en erreur sur sa nature. On ne trouve à la surface interne de la matrice, ni dans son parenchyme, aucune trace de suppuration; son tissu, sans apparence fibreuse, assez analogue au tissu blanc de la glande mammaire, est pâle ; ses sinus sont vides de sang; les ovaires sont très-sains.

« Après avoir constaté ces désordres des organes contenues dans la cavité abdominale et pelvienne, nous avons dépouillé le bassin de ses parties molles, afin de procéder à l’examen de ses difformités, des lésions qui en ont été cause, et qui, en s’opposant à l’œuvre de l’accouchement, ont déterminé la mort. Nous rencontrons d’abord comme altérations anciennes les objets suivants :1 une frac- 1855. — de Mahy.

fœtus ; mais cette tendance peut s’exagérer et passer à l’état de fait pathologique. Mon sujet ne me permettant pas de m’étendre davantage là-dessus, je dois seulement faire remarquer qu’au point de vue de l’accouchement, la laxité des symphyses devrait être une circonstance

ture consolidée, dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, siégeant au tiers postérieur de l’idéon droit, un peu en avant de la symphyse sacro-iliaque. Le fragment antérieur s’est avancé sur le postérieur et sur le bord supérieur du sacrum auxquels il est uni par des prolongements osseux très-solides ; et comme cet avancement a été plus grand vers son bord pelvien qu’à sa crête, il suit de là qu’il recouvre une surface triangulaire, dont la base répond au détroit supérieur du bassin. La grande échancrure saero-ischiatique, au lieu d’être arrondie en haut, est tout à fait anguleuse par le rapprochement du sacrum et du bord postérieur de l’iléon. 2" Une autre fracture de la branche horizontale du pubis droit, un peu au devant de la cavité cotyloïde. Un cal volumineux, faisant surtout saillie en dedans, réunit les fragments qui se sont placés l’un devant l’autre, comme l’indique un sillon qui les sépare en se dirigeant suivant le sens de leur longueur. 3° Une autre fracture entre la tubérosité ischiatique droite et la branche ascendante de l’ischion. La tubérosité est fortement portée en dedans, le pubis un peu en arrière et en dedans ; et comme il existait un grand écartement entre les fragments, ils n’ont pu se réunir qu’au moyen d’un cordon fibreux qui va de l’un à l’autre, 4° Une inclinaison très-prononcée de droite à gauche et de haut en bas des plans des deux détroits du bassin. 5® Une déformation de ceux-ci, telle que la description la plus minutieuse aurait peine à la représenter. L’examen des planches en donne une idée tout à fait exacte.

« Nous trouvons ensuite comme lésions récentes ; 1° une fracture de la tubérosité ischiatique droite, de laquelle se détache, à son extrémité inférieure et interne, une petite portion osseuse qui lui adhère au moyen du périoste, mais qui en outre est soutenue par le lien fibreux dont il a été question au sujet de la troisième fracture ancienne; 2° une autre fracture de la branche descendante du pubis droit, dirigée obliquement de bas en haut vers le trou ovale; 3° une luxation incomplète du coccyx qui permet à cet os de se fléchir ou de s’étendre fortement sur le sacrum ; 4° et la diastase des symphyses pubienne et sacro-iliaque dont j’ai déjà parlé.

« Enfin je terminerai cette autopsie en faisant connaître les dimensions principales du bassin et celles de ses diamètres. La distance entre les épines antérieures et supérieures des deux iléons est de 8 pouces 10 lignes, celle qui sépare la

heureuse en facilitant le passage de la tête. Mais il paraît que non ; il paraît que le même état pathologique qui écarte les surfaces articulaires rend leurs attaches friables , et, à tort ou a raison, cet état est considéré comme une prédisposition aux ruptures des symphyses.

Ce dont on ne peut douter, au moins, c’est que les rétrécissements du bassin exposent à cet accident. 11 existe des observations dans lesquelles une tête dure et incompressible, poussée par les seuls efforts de la femme, à travers un bassin étroit, a suffi pour le faire éclater. Ces faits, je dois l’avouer, sont d’une extrême rareté, et peut-être pourrait-on admettre que dans ces cas, il y avait faiblesse pathologique des ligaments. La plupart des ruptures de symphyses connues doivent être attribuées à des applications de forceps sur lesquelles on a trop insisté pour extraire, sans désemparer.

partie moyenne de ces deux os est de 9 pouces et demi. La distance du milieu de l’angle sacro-vertébral à la symphyse des pubis, en suivant la courbure des os et du détroit supérieur, est moins grande de 3 lignes à droite qu’à gauche ; et cependant l’articulation du pubis est portée à gauche, ce qui s’explique par la disposition de l’iléon droit, qui se dirige obliquement d’arrière en avant, et dont la courbure est presque effacée. Il y a 4 pouces 2 lignes de la symphyse pubienne à l’épine antérieure et inférieure de l’os des iles droit; du côté opposé, la distance entre les mêmes points n’est que de 1 pouce et demi. Au détroit supérieur, le diamètre antéro-postérieur a 4 pouces 5lignes; le transverse, en le prenant du point le plus concave du côté droit, à un demi pouce en devant de la symphyse iliaque gauche, a 4 pouces et demi ; et si on le dirige vers le point le plus concave de ce même côté, il a 5 pouces et demi; le diamètre oblique cotyloidien gauche a 5 pouces 3 lignes, l’oblique cotyloidien droit, 3 pouces 8 lignes. Au détroit postérieur, l’antéro-postérieur a 3 pouces 9 lignes, et est susceptible de sa grandir beaucoup par la mobilité du coccyx; le bis-ischiatique, qui, à cause du changement de rapport des parties, doit être pris de l extrémité postérieure de la tubérosité ischiatique gauche, à la partie moyenne de celle du côté opposé, a 2 pouces 8 lignes; l’oblique ischiatique droit, 2 pouces 3 lignes, 1 oblique gauche, 3 pouces 8 lignes... »(Papavoine, observations d’un accouchement morte par suite de fracture et de déformation consécutive du bassin ; Journal des pro grès en médecine , 1.12, p. 234 ; 1828.)

un fœtus d'un bassin vicié. C’est ce qui est arrivé dans Tobservation si curieuse de M. Papavoine.

li n’est pas indifférent de bien connaître la manière dont agit ici ie forceps : le forceps est à la fois un instrument de préhension , de traction , d’excitation, de dilatation et de compression. De tous ces modes d’action , deux seulement doivent nous arrêter pour notre sujet : dilatation et compression. Cette compression admet ellemême deux variétés : elle est active ou elle est passive.

Active, elle transmet à la tête fœtale la pression exercée sur les branches du forceps par les mains de l’accoucheur. Nous n’avons pas à nous en occuper. Passive (c’est ce mode qui nous intéresse), elle comprime la tête à mesure que le forceps s’engage dans le passage et tend à le dilater. Pour mieux me faire comprendre, je reproduirai ici une comparaison dont M. Pajot a coutume de se servir à ce propos , et qui rend ce mécanisme parfaitement clair. Tout le monde connaît ces porte-crayons en métal dont on se sert pour dessiner, et dans lesquels le crayon est maintenu serré entre deux valves par une virole, aussi en métal. En faisant glisser le porte-crayon dans la virole , ses valves se rapprochent et compriment le crayon. Si l’on pousse trop fort, il arrive de deux choses 1 une : ou le crayon est broyé, ou la virole éclate. Eh bien! le porte-crayon représente le forceps; la virole représente l’anneau formé par le bassin; le crayon représente la tête du fœtus. Si dans un bassin rétréci on exerce des tractions trop violentes sur le forceps, ou la tête du fœtus sera écrasée (et c’est ce qui peut arriver de moins grave), ou le bassin éclatera.

On peut dire que dans la plupart des cas, l’éclatement des symphyses n’est survenu que par la faute de l’accoucheur. Il est, en effet, possible de le prévenir, en n’exerçant sur le forceps que des tractions mesurées. Si une application ne suffit pas, on doit retirer les branches, on doit attendre deux, trois heures, puis recommencer ; quelquefois on réussira alors, mais quelquefois aussi on sera obligé d’en venir à une troisième ou à une quatrième tentative. Si ces dernières sont encore infructueuses, il reste alors le perce-crâne et le céphalotribe

qui constituent Xultima ratio de l’accoucheur dans les cas de rétrécissement du bassin.

Le conseil si sage de ne pas s’obstiner à vouloir, dans une seule application de forceps, terminer un accouchement, peut sembler insolite, à cause de l’idée généralement reçue en chirurgie, qu’une opération étant commencée, dans le but d être achevée, il faut la terminer séance tenante. En accouchements, une telle manière de faire serait abominable, et produirait, pour le cas particulier dont je m’occupe ici, les plus désastreux résultats.

Il faut savoir attendre : il faut savoir s’arrêter. Ce précepte mérite qu’on y insiste beaucoup.

Sy.mptômeSf diagnostic. —La production de l accident s accompagne d’une douleur violente, conquassante, pour me servir d une expression consacrée. Plus d’une fois cependant la lésion n a ete reconnue qu’à l’autopsie, et quelquefois aussi elle a dû passer complètement inaperçue ; c’est que, l’attention endormie sur ce point, on attribuait aux douleurs de l’enfantement les plaintes de la malade. Presque toujours la malade a accusé un sentiment de craquement, de rupture, dans les os, et parfois même un bruit a été perçu par les assistants.

Une fois l’attention éveillée, le diagnostic devient facile. On pourra en effet constater une mobilité tout à fait anormale dans les articulations du bassin ; on pourra même trouver un écartement perceptible à la vue et au toucher. En imprimant des mouvements au bassin, en faisant jouer ses diverses pièces les unes sur les autres, on sentira, comme le disait Paré, les os croqueter ensemble.

La déduction peut porter sur chacune des symphyses en particulier , sur deux d’entre elles , et même sur toutes les trois ensemble. On distinguera ces variétés d’après le siège de la mobilité et de l écartement.

Pronostic. — Grave, très-grave. La rupture des ligaments est suivie,

pour Tordinaire, d'inflammations circonvoisines violentes; des abcès se forment, le pus fuse de tous côtés, et la malade est enlevée par ces complications, à supposer qu’elle ait eu la chance d’échapper aux maladies puerpérales; car, chez les femmes dont l’accouchement a été laborieux , il y a imminence plus grande que chez les autres d’accidents puerpéraux. Un petit nombre de femmes a réchappé après des péripéties diverses ; une ou deux ont été quittes pour fort peu de chose ; à la plupart, il est resté de la faiblesse dans les articulations du bassin, et partant de la difficulté, de l’incertitude dans les mouvements des membres inférieurs.

Traitement. —L’indication est d’empêcher les inflammations de se déclarer; elle est aussi de maintenir le bassin immobile, de rapprocher, autant que possible, les surfaces articulaires au moyen de bandages appropriés, pour en faciliter la consolidation.

La diduction des symphyses est souvent compliquée de lésions plus ou moins graves de la vulve, du vagin. Il faut appliquer à ces lésions le même traitement que si elles existaient seules. Je renvoie pour cela aux autres articles de cette thèse.

§ IL Luxation du coccyx. — A côté des dislocations des symphyses du bassin, je dois mentionner la luxation en arrière du coccyx, accident possible, mais des plus rares, et dont il n’existe peutêtre d’authentiques que deux observations ; celle de M. Papavoine, et une autre appartenant à Lauverjat. « La rétrogradation possible de cet os, dit Lauverjat (cité par M. Malgaigne), cause quelquefois sa luxation. J’ai vu ce cas une fois. La malade souffrait étonnamment et ne pouvait s’asseoir. Je réduisis le coccyx, et elle fut guérie surle-champ» (1).

On conçoit facilement que, dans un bassin où le coccyx est trèsprOjCté en avant, le passage de la tête puisse en opérer la luxation.

^^1) ]\oiifelle méthode de pratiquer Vopération césarienne, p. 7.