LÉSIONS DE L’UTÉRUS

§ 1. Ruptures et déchirures. — On donne le nom de ruptures de rutérus à des solutions de continuité plus ou moins considérables, survenues sur un point quelconque des parois de Forgane, développé par l’état de gestation ou par un état pathologique. Si la solution de continuité a pour point de départ le pourtour de l’orifice externe, elle prend le nom de déchirure.

Ces lésions, sans être fréquentes, ne sont cependant pas trèsrares. M™® Lachapelle n’en a observé qu’une ou deux chaque année, sur un total de 2,000 à 2,500 accouchements. Clarke et Powell, cités par M. Velpeau, ont signalé 20 ruptures sur 8,600 accouchements. Dans la pratique civile, la proportion est beaucoup plus forte; les nombreuses observations qu’on trouve dans les recueils en font foi, et certes il est permis de croire qu’il y en a bon nombre qui restent cachées.

La rupture de l’utérus a lieu surtout pendant le travail de l’accouchement ; elle peut aussi survenir dans le cours de la grossesse. Dans la plupart des cas rapportés par les auteurs, de ruptures survenues à des périodes diverses de la gestation, il y avait eu un commencement de travail, ce qui rapproche beaucoup ces ruptures de celles qui accompagnent l’accouchement. 11 y a néanmoins quelques exemples de ruptures survenues sans la moindre manifestation de contractions utérines. Ces cas, fort rares, ne rentrent pas dans mon sujet, non plus que ceux de ruptures de matrices distendues par des produits moroides ; je me contente de les signaler pour mémoire.

Etiologie. — Les causes sont complexes. Pour mettre de l’ordre

dans leur étude, je les exposerai suivant la division que j’ai indiquée plus haut, en :

1 “ Causes dépendant de la mère ;

2“ Causes dépendant de l’œuf ;

3® Causes dépendant de l’accoucheur.

Il y a aussi des causes externes : elles ne peuvent être méthodiquement énumérées, car elles dépendent du hasard. Un seul mot les résume : ce sont les violences extérieures.

1® Causes dépendant de la mère. Je ne sache pas qu’on ait rien dit de bien positif sur les constitutions, comme prédisposant aux ruptures utérines; rien non plus de letat general de la femme. On a accusé les grossesses trop souvent répétées; elles affaiblissent, a-t-on dit, la résistance de la matrice, et prédisposent en cela aux ruptures. On a remarqué aussi que certaines femmes jouissaient du triste privilège d’avoir, à tous leurs accouchements, des présentations vicieuses.

Chez les femmes dont la matrice a déjà été‘rompue dans un accouchement précédent ; chez celles qui ont subi 1 opération césarienne, l’accident est plus à craindre que chez les autres. Les causes qui l’ont déjà produit ont de la tendance à se renouveler, et de plus, le tissu utérin est resté moins solide, au pourtour de la cicatrice qui

a fermé la solution de continuité.

Certains états pathologiques antérieurs à la grossesse ou survenus après la conception changent les propriétés du tissu utérin, le rendent moins résistant, et prédisposent aux ruptures. Ce sont des kystes développés dans l’épaisseur des parois utérines, les dégénérescences cancéreuses et autres, l’inflammation et tous ses dérivés. On a vu des ulcérations qui, ayant eu pour point de départ la face mterne d’une paroi de la matrice, ont gagné peu à peu en profondeur au point L réduire la partie où elles siégeaient à une couche mince et Lble; ces ulcérations ont même été jusqu e perforer complètement la matrice. 11 est dès lors facile de comprendre que, déjà per-

1855. — de Mahy.

foré dans un point ou ramolli dans une certaine étendue, l’utérus puisse céder et se rompre largement sous l’influence de ses propres contractions, ou simplement sous l’influence de l’action des muscles abdominaux dans un effort.

Les rétrécissements du bassin, en s’opposant invinciblement à la sortie du fœtus, sont causes, bien souvent, de ruptures utérines. C’est sur des femmes mal conformées que Uchapelle a surtout observé ce redoutable accident. Les tumeurs développées dans l’excavation, 1 étroitesse et la rigidité excessives du vagin, peuvent agir de la même façon.

Les obliquités de l’ulérus , la résistance du col, l’amincissement du segment inférieur de l’organe sous la pression de la tête du fœtus, telles sont des particularités dont l’influence ne doit pas être oubliée. On a noté aussi que, chez certaines femmes, les parois utérines étaient d’une singulière minceur, et on a considéré ces femmes comme menacées de ruptures. C’est un point qu’il ne faut pas perdre de vue, bien qu’il n’ait pas reçu la sanction de la grande expérience de Lacbapelle.

Mais, parmi les causes qui tiennent à la femme, il en est une qui domine toutes les autres; je veux parler des contractions utérines mêmes et de la rétraction. En effet, si, après l’écoulement des eaux , un obstacle invincible s’oppose à la progression du fœtus et que l’art n’intervienne pas, la matrice (fût-elle parfaitement saine), se moulant sur les parties fœtales, finira par se rompre dans le point où la disposition de ces parties aura le plus aminci ses fibres. Toutefois je ne prétends pas dire que dans tous les cas où ces conditions existeront, il s’ensuivra nécessairement une rupture, car il peut se faire que les contractions s’épuisent et que l’inertie succède aux violents mais inutiles efforts auxquels l’organisme s’est livré pour se débarrasser du produit, devenu corps étranger*

2® Causes dépendant de Cæuf. Il est extrêmement rare qu’une rupture survienne lorsque l’œuf est encore dans son intégrité. On en

cite des cas, mais je suis très-porté à croire que daos ces circonstances, les propriétés de la matrice avaient été préalablement altérées par des états pathologiques. On a dit aussi qu’indépendam- •ment de touté lésion antérieure de Forgane,, les mouvements fœtaux pouvaient seuls occasionner des ruptures ; cela est encore assez peu probable.

Le volume excessif de l’enfant, l’hydrocéphalie, les monstruosités, l’adhérence d’une môle au dos du fœtus, comme François Vaileriola en rapporte un exemple, la présence de plusieurs fœtus, les obliquités, les mauvaises présentations, la rupture prématurée des membranes ; voilà , en peu de mots, la plupart des causes dépendant de l’œuf, qui peuvent amener des ruptures de l’iitéri^s. Pas n’est besoin d’insister ici sur leur mécanisme, qui est toujours à peu près le même, et que l’on comprendra sans difficulté, après avoir lu les paragraphes précédents.

3® Causes dépendant de Caccoucheur. La rupture de l'utérus s est plus d’une fois produite sous la main de l’accoucheur, et, le plus souvent, ce sont des manœuvres imprudentes, c’est l’oubli des préceptes de l’art, qui ont occasionné ce malheur. Je ne m’explique pas davantage pour le moment ; mais, à l’article du traitement, j aurai

soin d’insister sur certains préceptes dont on ne doit jamais se départir et dont l’application constitue, en résumé, la meilleure prophylaxie de ce redoutable accident. Le lecteur pourra alors se rendre compte de la façon dont les accoucheurs peuvent devenir les instruments de lésions terribles. Mais un accoucheur instruit et attentif peut-il encore produire des ruptures utérines? Cela est rare mais cela est arrivé, même à M. P. Dubois, dans un cas ou il fallait à tout prix tenter la version, malgré une extrême retraction de la ma-

trîce fl

L’exposé qu’on vient de lire démontre la complexité des causes^!!

est rare qu’une seule d’entre elles suffise pour amener une rupture , le plus souvent elles sont réunies, se combinent, sencheve ,

je puis m’exprimer ainsi, et il devient difficile de déterminer à laquelle il faut plus particulièrement attribuer la lésion.

Symptômes y terminaisons, diagnostic. —Il n’y a pas de symptômes précurseurs des ruptures de l’utérus ; mais, lorsque les causes que je viens d’énumérer se réunissent chez une femme en travail, l’accoucheur doit prévoir la possibilité d’un accident et prendre ses dispositions en conséquence. Lorsque la rupture se produit, elle s’annonce ordinairement par les symptômes suivants :

Une douleur poignante dans l’abdomen, un frisson subit : la femme pousse un cri ; elle est anéanti de terreur, elle semble avoir eu toul^à coup l’intuition du danger quelle court. En certains cas, elle accuse une sensation de rupture, et l’on dit même qu’un bruit a été quelquefois perçu par les assistants. Pour quelques femmes, lé décubitus dorsal est impossible; elles restent accroupies sur leur lit. Ordinairement, un écoulement de sang, qui peut acquérir des proportions considérables, se manifeste par la vulve.

A ces signes si alarmants, on peut voir succéder un calme trompeur et de courte durée ; la douleur s’apaise, la femme sent une douce chaleur se répandre dans son ventre. Gela est dû, sans doute, à l’épanchement du sang dans cette cavité, car la rupture s’accompagne souvent d’hémorrhagies internes, et c’est alors qu’elle est si rapidement funeste. Puis, sans transition, les phénomènes redeviennent alarmants : syncope, froid des extrémités, pâleur de la face, coloration bleuâtre des lèvres, petitesse et vitesse du pouls ; en un mot, symptômes des grandes hémorrhagies internes et de 1 épuisement nerveux ; quelques convulsions légères, mort.

La marche n’est cependant pas toujours aussi brutale ; les accidents qui suivent immédiatement la rupture peuvent se présenter avec une intensité beaucoup moindre et même faire défaut presque totalement. Cela a lieu lorsque la solution de continuité s’est produite avec lenteur, quelle est petite, qu’elle n’occupe pas les parois latérales de l’organe et qu’une partie fœtale vient en quelque sorte

l’obturer et mettre obstacle à l’hémorrhagie. Quelques femmes n ont

pas éprouvé, au moment où la rupture s’est produite, une douleur plus forte ni plus caractéristique que dans les contractions precedentes , et l’accoucheur, dont l’attention n’a pas été éveillée par ce sinne n’a quelquefois reconnu la rupture qu’à l’autopsie. Mais, une rupture étant reconnue, de ce que les accidents primiti s - ceux que ie viens de décrire) s’apaisent ou ne se manifestent qua un faible degré, il n’v a pas lieu de chanter déjà victoire! Des accidents consécutifs sont imminents et peuvent encore enlever la malade plus ou moins brusquement. Ces accidents consécutifs sont la péritonite le tétanos, les abcès, les vastes suppurations dans le tissu celrùlai’re circonvoisin, l’infection putride et l’infection purulen

çoit qu’une alteration se soit pro u région de l’abdomen

une tumeur se manifester ™P' ^.^ire à une rupture

où il n’en existait pas tou > cavité du péritoine; la

de l’utérus et au passage du œ u palper et la percus-

forme de la tumeur elle-meme, reco j, cheur est auprès de Sion, aidera à établm le d-S-ti, prêter son

la femme au début de 1 accident, j’ga„s le maximum

concours, en faisant £P;“rcessera en très-peu de

d’intensité des bruits du cœu trouble et même de la cessa-

temps d’être perceptib e, ^ . • ^^^t pour résultat la mort

en effet, si dès ie début du travail, on a pu atteindre et définir la partie qui se présentait; si, de plus, on a pu constater le progrès, la marche du travail, et qu’en même temps que se manifestent les autres symptômes, cette partie fœtale soit devenue tout à coup inaccessible au doigt, alors plus de doute, on a affaire à une rupture de l’utérus.

Si l’orifice est dilaté, il faut introduire la main dans la matrice et chercher à reconnaître ta solution de continuité. Cette pratique doit être mise, en usage, même après la sortie du fœtus, toutes les fois que l’on aura lieu de penser à l’existence d’une rupture. Il ne faut pas oublier ici qu’un accident de la délivrance, le chatonnement du placenta, a pu en imposer à un accoucheur célèbre (^1), et lui faire croire pendant quelques instants à une rupture, chez une femme dans^ l’utérus de laquelle il avait été obligé d’introduire la main, pour extraire le délivre. Dans plusieurs cas de ruptures utérines, il est arrivé que des anses intestinales se sont engagées dans la solution de continuité et ont été étranglées par le retrait de la matrice. La présence de l’intestin dans l’utérus est un signe pathognomonique de la rupture; quand il se rencontre, il faut, avant toute autre chose, opérer la réduction de l’intestin.

Siège. — On admet des variétés dans les ruptures, suivant leur siège et leur étendue, et il y a sans doute une utilité à cette division, parce que le pronostic et le traitement ne sont pas tout à fait les mêmes dans tous les cas. Ainsi on distingue les ruptures limitées dans un espace circonscrit, de celles qui se propagent avec plus ou moins d’irrégularité, dans une vaste étendue de l’organe; celles qui ont lieu sur le col, de celles qui occupent le corps et le fond ; celles qui siègent sur les faces antérieures ou postérieures, de celles qui intéressent les parois latérales. Celles-ci sont, après celles du col, les plus fréquentes et elles sont les plus graves de toutes , parce que les

(t) Antoine Dubois,

vaisseaux utérins abordent l’organe par les parois latéraies, et qu’en raison de cette disposition anatomique, îa vascularisation y est plus grande qu’ailleurs, ce qui expose davantage aux hémorrhagies. J'ai déjà dit que les solutions de continuité prennent le nom de déchirures , lorsqu’elles ont pour point de départ le pourtour de i’orifice externe. Il ne peut être question ici que des déchirures qui ont quelque gravité, de celles qui se propagent de la partie vaginale au reste du col et même au corps de l’organe. On ne peut considérer comme des maladies les légères déchirures du col qui sont la conséquence des accouchements naturels même les plus simples, et qui servent plus tard à faire reconnaître la multiparité des femmes.

Pronostic. — Le lecteur a déjà pu voir, par ce qui précède, que la rupture de l’utérus est un accident très-grave. C’est effectivement l’un des plus dangereux qui puissent compliquer la fonction pénible de l’enfantement. La rupture de l’utérus, c’est le plus souvent la mort de la femme et de l enfant dans un delai tres-bref, et les femmes qui en réchappent restent, pour la plupart, infirmes toute leur vie, et sont très-exposées à de nouvelles ruptures, si par malheur elles redeviennent enceintes. Il est cependant certaines natures exceptionnelles qui ont le merveilleux privilège de n’être que médiocrement influencées par les désordres les plus graves, tandis que d’autres organisations, plus sensibles, plus délicates, plus frêles, sont d’abord abattues, même par des lésions légères. Eh bien ! on a vu des femmes incorrigibles (qu’on me passe l’expression) guérir d’une première rupture, redevenir enceintes, voir leur matrice se rompre de nouveau, et périr ei^n du même accident dans une troisième ou quatrième grossesse subséquente (1).

(1) Voîci uae observation remarquable la reproduis telle quelle a été donnée parla Gotette mvdwnv et U jui

n® 42 , tome 1, p. 697-

Rupture extraordinaire de la malnce, par le D Gaiiasst.

„ Les antéeédeuts de eette malade justiBeut eefecüvemeut la quaUBcaUon

Traitement. — Avant d’indiquer les moyens par lesquels on peut combattre les accidents terribles qui sont le résultat d’une rupture de l’utérus déjà produite, je crois convenable de rappeler ici certains préceptes dont l’accoucheur ne doit jamais se départir et dont l’applicalion constitue la seule prophylaxie de ces accidents terribles.

a. Le premier de ces préceptes est de commencer par diagnostiquer la présentation lorsqu’on est appelé auprès d’une femme en travail. Le diagnostic de la présentation est toujours d’une importance très-grande ; car, si elle est mauvaise, et que faute d’avoir exa-

& ex! ra ordinaire que l’auteur donne au dernier accident qu’elle eut à subir. Soumise, en 1848, à l’opération césarienne; ayant eu, en 1851, une rupture de matrice pour laquelle la gastrotomie fut pratiquée, elle devint enceinte une quatrième foisévers le milieu de 1854. M. Caifassi se proposait alors de provoquer 1 accouchement prématuré, il se présenta même pour y procéder vers la fin du septième mois. Mais il trouva alors (ce qu’il aurait pu, ce nous semble, constater plus tôt) que le diamètre sacro-pubien n’avait que 6 centimètres un quart, et, considérant que, même avec la réductibilité de la tête à cet âge, elle ne pourrait passer à travers une ouverture aussi étroite qu’au prix de violents efforts il craignit que la matrice, affaiblie par les opérations précédentes, et d’ailleurs située dans une obliquité autérieui'e extrême, ne pût supporter ses contractions. Il conclut donc qu’il était préférable de les lui éparger en faisant ïhystérotomie, et choisissant meme, pour la pratiquer, le moment où le travail de la parlurition ne serait pas encore commencé. Ce plan ne devait point se réaliser. La malade était arrivée au neuvième mois, lorsqu’un jour, se penchant pour relever un vase pleiu d’urine, elle sentit un désordre subit dans son ventre. Des lipothymies, une hémorrhagie, opérée par une rupture survenue à la peau très - mince qui couvrait la matrice, annonçaient assez la rupture de ce viscère. Éloignée de tout secours médical, cette femme succomba au bout de d^uze heures, et l’on ne put même arriver que trop tard pour sauver l’enfant. L’autopsie montra que, du puhis à l’ombilic et entre les deux muscles droits (séparés l’un de l’autre par un intervalle de 25 centimètres), la matrice n’était recouverte que par la peau et le péritoine. La nouvelle rupture s’était opérée dans la même place que celle survenue en 1851, et qui avait nécessité alors la gastrotomie, sur la moitié droite de la face antérieure de 1 utérus, à six travers de doigt au-dessus du col.

« .lamais, dans des circonstances ordinaires, un effort aussi léger que celui qui

miné on ne la soupçonne pas, on fera courir à la femme (et à l’enfant aussi) les plus grands dangers. Quand donc, au début du travail, on ne peut atteindre la partie fœtale, on doit penser que la présen* talion est vicieuse ou qu’il y a un obstacle quelconque à l’engagement , et voici les précautions qu’il faut absolument prendre si l’on ne veut pas être cause d’accidents fort graves, entre autres, de ruptures :

b. Faire coucher immédiatement la femme et lui tenir le siege élevé au moyen d’un coussin passé sous les fesses ; lui recommander de pousser le moins possible, de ne pas faire valoir ses douleurs ; ne pas trop réitérer le toucher, et, si l’on touche, procéder avec la plus grande douceur, de peur de rompre prématurément la poche des eaux, dont la conservation est d’une importance capitale. Si par malheur cette poche se rompait avant la dilatation complété, se garder d’amener au dehors aucun membre du fœtus. L’exemple suivant est bien de nature à pénétrer l’accoucheur de la nécessite des précautions, en apparence banales, que je viens d indiquer.

Une|mulâtresse très-belle, parfaitement bien conformée, est prise des douleurs de l’enfantement. On fait venir un accoucheur, qui, de prime abord, diagnostique une présentation du sommet. Que nues heures se passent ; les contractions sont bonnes, mais e travai L marche pas assez vite, au gré de l’accoucheur. Il rompt les membranes, puis administre l’ergot de seigle à une dose inouïe ( grammes). Une rétraction énergique s’empare de 1 utérus; un ras e l’enfant s’engage et vient faire issue par la vulve.

plausiblen.en, la gravité du résultat, malgré la légèreté “

portiouuée de la cause. .(Cuzetta mcjica toscan.. 6 jmu .

page 178.) ,

1853.— deMahy.

L’accoucheur, à bout de ressources (et il faut avouer qu’il n’avait pas jusque-là justifié d’une bien grande habileté), fait venir plusieurs médecins, qui, n’étant pas du métier, déclinent leur compétence. Enfin M. Pajot est appelé (fort longtemps après le commencement du travail) ; il constate que le membre qui sort par la vulve est déjà putréfié. 11 veut essayer la version, elle est impossible. La matrice, fortement appliquée sur les parties fœtales, oppose un obstacle invincible ; il faut attendre..., et espérer que la nature se chargera de l’expulsion du fœtus. L’évolution spontanée a lieu en effet (la grossesse date de sept ou huit mois, l’enfant est peu volumineux); mais, avant que l’expulsion ne soit complète, la matrice se rompt, et la malheureuse femme meurt quelques instants après sa délivrance. Voilà un cas dans lequel pn peut dire que l’accoucheur a tué la femme, tout comme s’il lui eût tiré un coup de pistolet (1).

Qu’on me pardonne cette digression ; mais je n’ai pu résister au désir de rapporter ce fait, qui offre des enseignements précieux. Il confirme de point en point la vérité de ce qui a été dit au commencement de cet article du traitement.

c. Lorsqu’on est appelé à faire une version, il ne faut pas commencer l’opération avant que l’orifice ne soit complètement dilaté ou dilatable , sauf dans des cas exceptionnels qui seront indiqués au traitement des hémorrhagies (2). Il ne feut pas exécuter les temps de recherche et d’évolution pendant les contractions, mais seulement pendant les intervalles de repos ; se rappeler le conseil donné par Hippocrate « avoir les ongles coupés » et celui donné par A. Paré et par Franco « ne laissant aucuns anneaux aux doigts, afin de ne blesser les parties. » Quand la main est introduite, la tenir à plat pendant la contraction ; enfin il ne faut pas attendre pour opérer que la ré-

(1) Cours de M. Pajot du 16 mai 1855.

(2) Voirp. 70 et 71.

traction ait appliqué les parois utérines contre les parties fœtales. Si la rétraction existe cependant, et qu’il faille néanmoins opérer, on combattra d’abord cette rétraction par les inhalations de chloroforme , les bains, les lavements laudanisés, le tartre slibié même, à dose nauséeuse , ou une large saignée, pratiquée la femme étant debout (1), pour amener une résolution rapide des forces et en conséquence k cessation de la rétraction. On profitera de l’état de collapsus pour opérer.

d. Si, tout le reste allant bien d’ailleurs, la tête est arrêtée par une rigidité du col, il faut employer le traitement indiqué contre cette complication : bains de siège, frictions belladonées sur le col.

incisions au besoin.

e. Corriger les obliquités utérines, s’il s’en présente.

f. Si, après avoir franchi l’oribce, la tête est retenue par la résistance du plancher du bassin, appliquer le forceps. Lorsqu’on feit une application de forceps, il faut, avant de commercer les tractions, avoir soin de s’assurer si la tête est seule saisie ; cela est d une importance extrême. Quelquefois la tête de l’enfant presse sur le segment inférieur de la matrice, le repousse, l’amincit et s en forme pour ainsi dire une calote. Des accoucheurs ont applique le forceps dans ces circonstances, et ont emporté, en même temps que le fce-

tus, une bonne portion de la matrice.

q. Si la femme présente un vice de conformation qui rende lac coLhement .mposs.bie, tant que le passage sera admettre les instruments, on emploiera, l’enfant fut-.l vivant le perce-crâne et le céphalotribe. Si ces instruments ne peuvent être in-

111 Celle uralique, dont oo fait honneur an médecin américain Denreea, ap-

( 1 ) Oette praiiqu , aînsi aue le démontre ua cahier de

(cours de M. Pajot du 8 jum IBaS ).

troduits, mieux vaut faire l’opération césarienne que d’abandonner les choses aux efforts de la nature. La matrice peut bien ne pas toujours se rompre dans ces circonstances, mais, à coup sûr, la femme et l’enfant périront. L’opération césarienne est donc ici parfaitement justifiée, puisqu’elle offre une chance de salut à laquelle on doit se rattacher, quelque douteuse quelle puisse paraître.

II. Je dois dire encore que, dans le but de prévenir tant de difficultés, on fera bien de provoquer l’accouchement avant terme, et même l’avortement, suivant le degré d’étroitesse du bassin, si l’on a été consulté à une époque de la gestation qui permette ces opérations.

Malgré les soins les plus assidus, les plus intelligents, des ruptures de la matrice peuvent encore se produire. Que faire dans des circonstances si graves ? IL faut agir sans perdre de temps. L’indication est d’extraire le fœtus, de terminer l’accouchement ; mais les moyens de remplir cette indication varient suivant les cas particuliers.

Si l’enfant est resté dans l’utérus, ou s’il n’a pas passé tout entier dans le ventre et qu’il y ait encore moyen de le retirer par les voies naturelles, c’est là, sans aucun doute, le parti le plus sage et celui qu’on doit essayer de prime abord. Il faut donc, si La dilatation du col le permet, introduire la main dans la matrice, hardiment, mais avec douceur, sans brusquerie ni précipitation ; reconnaître la par^ tie fœtale, saisir les pieds et tâcher de les ramener au dehors, en un mot, faire la version ; on ira ensuite chercher le placenta avec la main, et on l’extraira. Il peut se faire que la rétraction survenue après la rupture et le passage partiel du fœtus dans l’abdomen diminue l’étendue de la solution de continuité et étrangle ainsi le fœtus. En cas pareil, il ne faut pas exercer de tractions considérables sur l’enfant : on risquerait d’occasionner un renversement de la matrice. Dans la prévision de cette disposition, il faut même tOMjours s’assurer de l’état de la solution de continuité amnt de commencer les manœuvres. On a conseillé, si cette difficulté se présentait,

d’agrandir méthodiquement la rupture arec l’instrument tranchant, iusqu’à ce que le fœtus pût aisément être extrait; j’aimerais peutêtre mieux faire la gastrotomie. Celle-ci me semble surtout indiquée dans les cas où l’enfant a souffert, et que c’est l’extrémité pelvienne qui a passé dans le ventre de la mère. En faisant la gastrotomie, on peut nettoyer la cavité péritonéale du méconium, qui tres-probablement v a été répandu, et enlever ainsi une épine, un stimulus, dont le rôle est grand dans la production et dans la terminaison funeste des péritonites. Or, nous avons déjà vu que la péritonite es la conséquenee la plus ordinaire et la plus fâcheuse des ruptures. Elle se montre presque toujours, même dans les cas d extractmn Ltus par les voies naturelles, qui d’abord paraissaient devoir

‘‘“J gasÏrorre est' commandée absolument lor.sque le fœtus tout entfer a passé dans le ventre, et que la matrice, revenue sure^-

Ssttiondecontinuité^Oansu^^^^^

(1) On trouve dans les me mou^ f„t portée à la

très-curieux, mais ires-excep i • neuf tours. Lachapelle fit la

Maternité, avec une rupture u enn passé tout entier dans

inutile surcroît de douleur; si, de plus, l’enfant est mort, il vaut mieux sans doute s’abstenir, malgré tout ce que l’inaction a de pénible dans une circonstance si pressante i

Je termine cet article en rappelant combien peu on doit compter sur la problématique ressource de l’enkystement du fœtus, et combien serait coupable l’accoucbeur que ce frivole espoir empêcherait d’agir.

Le délivre doit être extrait par la même voie qui a donné passage à l’enfant.

Complication. — La rupture utérine est souvent compliquée de rupture du vagin. On a vu aussi la vessie se rompre en même temps que la matrice ; mais cet accident est d’une telle rareté, qu’il n’est pas possible d’en faire une histoire séparée; il donne au pronostic un caractère de gravité inouïe. L’épanchement des urines dans le péritoine rend l’inflammation de cette séreuse inévitable. Toutes les ruptures vésicales connues, naême celles qui ont été dénuées de toute complication, se sont terminées par la mort. A plus forte raison ce fatal résultat sera-t-ii nécessaire si, en même temps, existe une rupture de l’utéras. La vie ne peut subsister avec de pareils dégâts dans des organes aussi importants. L’accoucheur est donc complètement désarmé. Mais, s’il n’a rien à faire pour combattre l’accîdent déjà produit, il peut beaucoup pour l’éviter^ et cela par une précauticm bien simple : celle de vider la vessie, de ne pas la laisser se distendre par l’accumulation des urines. Il faut avouer, cependant , que le cathétérisme est quelquefois difficile chez la femme en travail. Lorsque la tête commence à s’engager, la vessie, qui se gonfle incessamment par l’arrivée de l’urine, tend a remonter toujours plus haut; l’urèthre est tiraillé, il change de direction, il est de plus aplati contre la symphyse pubienne. On aura de l’avantage à se servir d’une sonde d’homme plutôt que de la sonde de femme ordinaire ; on a, du reste, fabriqué des sondes plates pour ce cas particulier.

§ ILTHROMBtrs. —La lèvre antérieHre du eol s’eogage quelquefois avec la tête dans l’excavation. Là elle peut être comprimée contre les pubis; elle se tuméfie alors par l’afflux du sang, et peut grossir au point de former une tumeur qui s’oppose à la descente de la tête. Le sang continuant à arriver dans la tumeur, elle finit par se rompre, et donne lieu à une hémorrhagie. Cette hémorrhagie ne peut être confondue avec les pertes utérines que nous étudierons plus loin. On doit la combattre par te tamponnement; les bourdonnets de charpie doivent être préalablement imbibes d un liquide astringent. Elle a été quelquefois assez forte pour occasionner la mort.

§ lll. Compression , gangrène. — Dans les bassins viciés, la paroi antérieure du col utérin peut être prise, en meme temps que la vessie, entre la tête et la symphyse des pubis. Ces parties sont alors soumises à une compression qui peut les frapper de gangrène. Après raccoiichement, quelques jours s’écoulent sans que rien d extraordinaire se passe. Puis tout à coup la malade se sent mouiliee ; les eschares se sont détachées ; elle perd ses urines , elle a une fistule vésico-vaginale. La compression qui blesse la lèvre du col peut porter en même temps sur la paroi antérieure du vagin; la fistule est

alors utéro-vésico-vagmale.

Lorsque l’angle sacro-vertébral est très-saillant, la paroi postérieure du col peut être comprimée contre cette éminence osseuse et être aussi mortifiée. Lorsque l’eschare tombe, si un épanchement de lymphe plasti^pie n’Æt vem. la doubler et réparer préalablement la solution de continuité dn côté dn péritoine, la cavité sereuse est mise eu communication avec l’extérieur, et la vie de la malade est sérieusement menacée par l’inflammation qui ne tarde pas a se

déclarer.

IV. Plaies. — H est arrivé quelquefois qu’en faisant la perfora-

tion du crâne, i’instrumeiit a glissé et est allé se planter dans le sacrum en traversant la paroi utérine, le péritoine, et le rectum. C’est là une très-grave blessure qu’on peut toujours éviter en ayant soin de n’appuyer sur le perce-crâne qu’après en avoir fortement abaissé le manche.

Enfin, pour rendre complète cette énumération des lésions que l’utérus peut éprouver par le fait de l’accouchement, je dois mentionner la possibilité de blessures par des esquilles pendant l’opération de la céphalotripsie.

§ V. Chute de l’utérus. — Cet accident, commun dans l’état de vacuité, assez rare pendant la grossesse, se montre plus rarement encore comme conséquence de l’accouchement. Il n’est même pas probable que ce dernier acte puisse produire une chute complète de l’utérus, lorsque la grossesse est à terme et que le fœtus a acquis son volume normal.

Les causes sont les mêmes que pour le prolapsus en temps ordinaire. Il faut y ajouter, comme cause déterminante, les efforts de l’accouchement. Ainsi, constitution molle, relâchement du vagin, défaut de résistance du plancher, leucorrhée, grossesses répétées et surtout ampleur exagérée du bassin : que chez une femme ainsi constituée, la parturition vienne à s’établir, une chute de l’utérus pourra en être la conséquence.

Quelquefois le prolapsus existe déjà au moment de l’accouehement, et il peut s’être produit soit pendant 4e cours de la grossesse, soit même avant la conception (1). Quoique ce ne soit pas, dans ce cas, une lésion produite par la parturition, je la mentionne ici.

(î) Voir, à ce sujet, une observatiou curieuse rapportée par Boyer {Traité des maladies chirurgicales .i. 3® édit.

parce que les soins à donner à la femme sont identiquement les mêmes.

Le diagnostic est facile : on voit à l’extérieur, faisant issue par la vulve, une tumeur volumineuse que sa forme, ses contractions, son orifice font reconnaître pour être l’utérus. Le palper et le toucher permettront de sentir les parties fœtales à travers les parois. En auscultant sur la tumeur, on pourra y entendre les battements du cœur si l’enfant est vivant.

On ne peut pas dire que ce soit une chose indifférente qu’un prolapsus de l’utérus qui survient pendant l’accouchement. Ce n est cependant pas une complication très-grare. Je ne saurais établir au iuste la proportion de femmes et d’enfants qui ont péri par cette cause. Les matériaux que j’ai sous les yeux ne me fournissent pas les éléments de cette statistique.

Traitement. - Quand un prolapsus existe pendant le travail, il ne faut pas chercher à le réduire. On doit se contenter de faire soutenir l’utérus par un aide qui saisira l’organe largenient, a pleines mains. On tâchera de favoriser la dilatation du col par des app ications de substances émollientes, par des frictions de belladone, etc. etc. Il fendra même dilater ^

avec les doigts, aBn de terminer plus vite le travail. Si le col, de Tenu dur, bLc’ux, opposait une résistance três-ferte on aurait recours à des incisions pratiquées sur les bords de I on .

Après la dilatation, l’accouchement peut se terminer seul. Si cette ten^inaison spontanée se faisait trop attendre, on emploierait

forceps OU la version, suivant les cas. j

Pow délivrer, il faut se garder de tirer sur le cordon ombilical, le placenta fût-il détaché. On doit introduire la mam dans 1 utérus déLller avec précaution le délivre s’il est

et en faire l’extraction. La délivrance terminée, il faut procédé réduction de la tumeur. ^

1855. —de Mahy.

Le prolapsus peut se produire après l’accouchement. Ce cas n’offre pas de difficulté sérieuse de diagnostic. L’indieation est de réduire, puis de conseiller à la femme de garder le repos dans le décubitus dorsal, afin d’éviter la reproduction de l’accident.

§ Vi Renversement de l’ütéRüs. — On désigne sous ce nom un état dans lequel le fond de l’utérus, déprimé sous des influences diverses, vient saillir dans la cavité de l’organe, à la manière d’un cul de fiole, et même s’avance vers l’extérieur et sort entre les cuisses de la femme, après avoir franchi l’orifice utérin et parcouru le canal vulvaire.

Depuis la simple dépression du fond jusqu’au renversement complet, on peut observer toutes les nuances imaginables. On les a catégorisées sous les trois degres suivants :

1® Simple dépression du fond;

2® Le fond a dépassé l’orifice, et remplit le vagin dans une étendue variable ;

3® Issue de l’organe, tumeur entre les cuisses de la femme; c’est le renversement complet.

Dans ce degré ultime, la surface muqueuse de l’utérus, celle qui était en rapport avec l’œuf, est devenue extérieure; et la surface péritonéale , de convexe quelle était, s’est creusée en cavité dans laquelle viennent se loger et quelquefois s’étrangler des anses intestinales.

Jamais, ou presque jamais, le col ne participe au renversement Je ne connais pas d’observation qui établisse le contraire de ce que j’avance ici. Le coi reste donc à sa place, et il forme autour de la portion renversée de l’organe un anneau, circonstance importante à noter, et sur laquelle j’aurai à revenir un peu plus loin.

Étiologie. — Les causes de cet accident sont complexes. Certains états de la femme prédisposent au renversement : c est 1 ampleur des

parties occasionnant des accouchements trop rapides; ce sont les grossesses répétées; c’est le fait même d’un renversement dans une grossesse précédente; c’est un polype implanté sur la paroi utérine, polype dont le poids seul peut suffire à retourner l’utérus sur luimême, en entraînant son fond au moment de la sortie du fœtus. Certaines causes, jointes aux prédispositions que je viens de signaler, déterminent l’accident ; c’est, en première ligne, I inertie, quelle qu’en soit la cause ,surtoutsi elle ne s’est emparée qued une portion de la matrice, le reste de l’organe étant le siège de contractions irrégulières. Cette irrégularité des contractions commence 1 œuvre que le poids de la masse intestinale, comprimée, poussée dans un effort. achève le plus souvent.

On a noté avec raison , comme une cause très-efficace, laccomnlissement de l’acte parturitif dans certaines attitudes. On a observe, iX, de fréquents renversements chez des femmes qui ont accouché debout ou bien accroupies, pendant qu elles étaient a a gar e TubÎ Dans ce cas, le fœtus, brusquement chassé, agit en que^ue

de cet organe avec la “^trice des tractions intempes-

Assez souvent 1 accoucheu , .,j - produit le renverse-

tives sur le cordon ombihca , P°"'' ^ en voulant extirper un po.-

ment de l’utérus. Plus rarement, cest en voui

lype qu’on a obtenu ce fâcheux résultat.

Symptômes, diagnostic. — Quand un renversement de l’utérus survient, il peut se faire ou que le placenta soit adhérent, ou qu’il soit décollé. Les symptômes varient suivant ces circonstances, et aussi suivant le degré du renversement.

Si le placenta est adhérent, pas d’hémorrhagie, et les symptômes sont obscurs, pour les premiers degrés de la maladie. La femme accuse une sensation de pesanteur, des tiraillements dans le ventre et aux lombes. Lorsqu’on cherche à limiter, par le palper abdominal, la tumeur formée par l’utérus dans l’une des fosses iliaques, on trouve cette tumeur irrégulière, plus molle qu’à l’ordinaire, présentant, sur l’un de ses points, une dépression plus ou moins marquée. Pendant que la main est sur le ventre, si l’on imprime au cordon ombilical de légers mouvements de traction, on sent que la paroi ombilicale s’affaisse, semble fuir sous la main, et a de la tendance à suivre l’effort transmis par le cordon. Si l’on porte la main dans la cavité utérine, on peut limiter directement la saillie formée par le fond introversé. Tels sont, à peu près, les signes auxquels on reconnaîtra une dépression du fond de l’utérus, le placenta étant encore adhérent. Si, au contraire, le délivre est décollé, comme l’inertie totale ou partielle est la cause et la compagne ordinaire du renversement, l’hémorrhagie en sera la première conséquence, et elle sera suivie de tout son cortège de symptômes. La présence de la perte donnera l’éveil ; pour l’arrêter, on portera la main dans la matrice, et c’est seulement alors, dans la plupart des cas, que l’on reconnaîtra l’introversion.

Dans le second degré de la lésion, le fond de l’utérus a franchi l’orifice et bouche en partie le vagin. Les symptômes sont ici plus marqués ; la douleur est beaucoup plus vive ; le palper abdominal démontre l’absence de la tumeur qui devrait exister, à l’état normal , dans l’une des fosses iliaques. Par le toucher, on trouve, plus ou moins haut dans le vagin, une tumeur dont les caractères varient suivant que le placenta est décollé ou adhérent; dans ce dernier cas,

en suivant le cordon comme guide, on arrive sur la surface fœtale du délivre, douce au loucher, en quelque sorte vernissée, et parsemée de nombreux reliefs vasculaires. Si le placenta est décollé, on a la sensation d’une tumeur fongueuse, parsemée de mamelons mollasses; un abondant écoulement de sang par la vulve accompagne cet état, et ne se montre pas , bien entendu, lorsque le placenta est adhérent.

En circonscrivant la tumeur par le toucher, le doigt, porté le plus haut possible dans le vagin, parviendra quelquefois à atteindre le col, et à le reconnaître. On le trouve tantôt extensible et mou, tantôt rigide, et serrant fortement le pédicule de la tumeur. Dans ce degré du renversement, si l’on porte une sonde dans la vessie, et qu’on pratique en même temps le toucher rectal, on pourra sentir, au bout du doigt, la sonde, à travers les minces parois de la vessie et du rectum. Ce signe est excellent, pour indiquer que la matrice n’est plus interposée entre les deux organes.

Des nausées, des coliques violentes, des vomissements incoercibles, en un mot, tous les signes de l’étranglement interne, peuvent

se présenter ici, car il est possible que des anses intestinales, engagées dans la cavité nouvelle, y soient comprimées, et donnent lieu ainsi à tout cet appareil alarmant.

Lorsque le renversement est complet, le diagnostic devient d une grande facilité, il suffit de regarder pour voir; une vaste tumeur pend entre les cuisses de la femme, le placenta est quelquefois adhérent à cette tumeur, et c’est là,en vérité, un caractère infaillible, à moins que, par exception rarissime, par une bizarre circonstance, le placenta ne soit implanté sur un polype, ce qui se reconnaît a ce que le palper abdominal fait trouver la matrice à sa place ordinaire; si l’arrière-faix est enlevé, on reconnaîtra sa surface d’implantation, qui tranche sur le reste de la tumeur par ses inégalités et par la présence des orifices béants des vaisseaux utérins , desquels le sang s’écoule en nappe intarissable jusqu’à la réduction de a tu meur.

Ce degré extrême du renversement s’accompagne de symptômes généraux très-graves, surtout si la lésion s’est produite brusquement , et la mort peut en être îa fatale et rapide conséquence ; si le placenta est décollé, les symptômes de l’hémorrhagie se présentent; mais, même sans cela, il y a ordinairement des syncopes occasionnées par la déplétion trop brusque du ventre, syncopes pendant lesquelles l’existence est à chaque instant menacée de s’éteindre.

D’après tout ce qui vient d’être dit, on voit que le diagnostic du renversement est en général facile ; les caractères que j’ai énumérés suffisent pour distinguer un utérus renversé d’un polype ; une erreur de diagnostic n’est pas possible lorsqu’on assiste à la production de l’accident ou lorsqu’on est appelé tout de suite après, pour peu qu’on y mette de l’attention; mais l’erreur est possible lorsqu’on est appelé à traiter une femme longtemps après sa couche, que les commémoratifs manquent, et que les caractères qui tiennent à l’état puerpéral sont entièrement dissipés. Mais cela rentre dans le domaine de la chirurgie pure, et je ne dois pas y faire d incursions.

Pronostic. — On peut dire, d’une manière générale, que le renversement de l’utérus présente toujours de la gravité ; le pronostic se base sur le degré de la lésion, sur le plus ou moins de rapidité avec laquelle elle s’est produite, sur l’adhérence ou l’avulsion du placenta. Disons tout d’abord que la lésion est moins alarmante quand le placenta est adhérent, tandis qu’elle menace prochainement la vie dans le cas contraire, par suite de l’hémorragie, et cela dans tous les degrés possibles du renversement. Cette circonstance écartée, on doit reconnaître que la simple dépression n’est fâcheuse que parce que c’est le premier pas vers un déplacement plus considérable qui peut survenir tôt ou tard, pendant l’état puerpéral, sous l’influence des moindres efforts. Dans le deuxième degré, le pronostic est très-grave, et il l’est plus encore dans le troisième, à cause de l’étranglement de la tumeur par le col, et de la difficulté toujours