SUR

1. On a lieu d'être étonné que les anciens, si fertiles en expédiens , soient restés aussi en arrière dans l'art d'emporter , par la ligature , certaines tumeurs et certains organes dégénérés. On en est d'autant pins surpris, que^ ne connaissant pas^ comme nous, le moyen le plus direct d'arrêter l'hémorrhagie , ils devaient être souvent dans le cas de ne manier le bistouri qu'en tremblant, et de n'oser s'en servir là où nous le portons avec assurance. Il est probable , au reste , que s'ils avaient souvent fait usage du lien pour cerner des tumeurs, ils auraient bientôt été sur la voie d'une ligature tout autrement importante , et qu'Ambroise Paré n'aurait pas eu Fhonneur d'une découverte qui donne tant d'avantage à la chirurgie moderne (i).

2. Mais les modernes ne sont-ils pas restés trop stationnaires depuis ce grand homme dans l'art d'arrêter l'effusion du sang? Personne ne s'est avisé de généraliser son procédé , et de le sortir de la sphère étroite où nous le voyons encore confiné. C'est toujours en liant immédiatement^ et une à une 3 chaque

arlère, qu'on en fait usage aujourd'hui, comme l'a enseigné le restaurateur de la chirurgie.

3. La ligature médiate , si heureusement appliquée dans certains cas difficiles et extrêmes, était pourtant, ce me semble, comme un trait de lumière qui devait éclairer le praticien dans la recherche d'un moyen hémostatique d'une plus grande dimension , et calculé sur une échelle plus étendue. Si, dans quelques circonstances 5 on n'a pas craint d'embrasser, avec une artère, des nerfs et des fibres musculaires , comment ne s'est-on pas cru autorisé, dans d'autres cas plus fâcheux encore, de réunir, sous un même lien , plusieurs vaisseaux sanguins et un paquet plus considérable de parties environnantes?

4' I^^ ligature des artères en masse ou par masses [2) ne serait point à créer aujourd'hui , si les chirurgiens avaient mieux apprécié ce moyen précieux, et s'ils s'étaient donné autant de peine pour en découvrir le principe, qu'ils ont perdu de temps à vouloir l'appliquer exclusivement ailleurs.

5. Les tumeurs poiypeuses semblent avoir seules fixé toute l'attention des praticiens. C'est pour \q^ lier commodément et sûrement qu'ils ont toujours multiplié leurs essais et leurs eflorts variés ; et , chose digne de remarque, ce sont ces végétations parasites, même celles qui s'implantent dans l'utérus, qui, moins qu'aucune autre tumeur, exigent la ligature. On peut, rigoureusement parlant, s'en passer toutà-fait dans ces affections* et chacsm ^mi que \i\

plupart des polypes cèdent fort bien à la torsion^ à 1 arrachement et même à l'excision.

6. Comme ces excroissances ne sont qu'un accessoire peu important quant à leur ligature, et comme d'autres aftections plus graves la réclament tout particulièrement et d'une manière bien plus exclusive, on aurait du s'aitacher, tout d'abord, à découvrir et perfectionner un moyen propre à ces dernières , et songer que ce même moyen serait, à coup sur, applicable aussi à toute espèce de polypes. Mais il paraît qu'on a constamment fmi tout le contraire ; le principal a été perdu de vue pour l'accessoire ; toutes les tentatives des paitisansde la îigaîore n'ont jamais eu d'autre but jusqu'ici, que celui de l'appliquer aux végétations polypeuses, chose très-facile; ils se sont toujours tournés et retournés, et cela mollement encore, autour d'an polype sans consistance, grand et digne objet de leurs rares et sublimes e/jvrls (5). En un mot, ils n'ont cessé de se traîner dans une ornière étroite, et ils n'ont point su s'élever à des considérations d'un ordre supérieur et d'un haut intérêt.

7. Toutefois, il n'est pas douteux qu'on ait fait de nombreux essais pour substituer à l'instrument tranchant, dans les cas où l'on craint de s'en servir, à cause de î'hémorrhagie , un autre moyen qui , tout en emportant le mal, pût mettre un frein assuré à l'eîFusion du sang. L'hémorrhagie est, en effet, le point essentiel, etpour ainsi dire le seul qui absorbe l'attention de l'opérateur et légitime ses craintes. Chaque foJs qu'il ^^'ngiî: d'une opération majeure du

genre de celles qui vont nous occuper, Thémorrhagie seule (4) l'arrête; et, soit qu'il veuille lier chaque bouche artérielle au fur et à mesure qu'il vient de l'ouvrir, soit qu'il les fasse comprimer toutes avec les bouts des doigts , habilement et rapidement portés sur ces vaisseaux d'où jaiilit le sang , soit enfin qu'il cherche à maîtriser les flots de ce liquide avec l'éponge, les styptîques, le feu même, etc. , le chirurgien n'est jamais sûr, dans une foule de cas, de triompher de ce redoutable accident, fi a dû gémir souvent en s'apercevant qu'il manque à notre art quelque chose de mieux que tout ce qu'il possède , pour pouvoir braver impunément les hémorrhagies et faciliter certaines extirpations qu'elles hérissent de difficultés et de dangers. Aussi le voyons-nous s'appliquer, dès la plus haute antiquité , à la recherche constante d'un moyen propre à remplir cette grande et importante lacune. Ce moyen ne pouvait être que la ligature en masse ; mais il fallait pouvoir la faire agir d'une manière ires-énergique et constante, et que son application et son usage fussent faciles et commodes. C'est ce qu'on n'a jamais pu obtenir jusqu'à présent, et l'on ignore encore comment on peut, avec un ou plusieurs liens, couper de larges bases et priver promptement et sûrement de la circulation et de la vie des tumeurs volumineuses que l'on n'ose aborder avec le bislouri.

Lorsqu'on croyait être forcé d'avoir recours au lien, comme moyen d'extirpation, voici ce qui arrivait ordinairement. D'abord il ne pouvait jamais

être question de bases larges, de tissus très-denses, et de parties situées profondément; c'était tout au plus poqr de simples pédicules, peu volumineux et peu résistans , qu'on réservait le fil ou le cordon. On pouvait bien alors, dans le début, serrer assez bien ce lien ; mais comme il se relâchait bientôt , au lieu d'être utile, il. n'était que douloureux. On ne pouvait plus pensera le dénouer pour le reS'serrer de nouveau; la chose était impossible : on était réduit à le couper pour en replacer un jsecondj ou à mettre celui-ci par-dessus le premier. Ce second lien enfoncé aussi bien qu'il était possible de le faire , au milieu de parties déjà tuméfiées et très-sensibles , devait être serré fortement et fixé avec un double nœud ; mais on conçoit combien cela devenait impossible , et qu'il arri^ vait souvent qu'en voulant former et serrer le se»cond nœud, le premier, peu ou mal contenu, cédait ou se relâchait; que son action, déjà très-faible, diminuait encore par l'affaissement ou la section des parties sur lesquelles il pressait , et qu'on était obligé d'avoir incessamment recours à un troisième, et même à un quatrième lien, lesquels ne tardaient pas d'éprouver le sort des premiers. C'est ainsi que le malade, long-temps tourmenté par cette succession d'opérations , la plupart inutiles , était souvent atteint de symptômes graves et alarmans, qui obligeaient le chirurgien à renoncer à ce traitement aussi cruel que peu efficace, et le forçait de recourir encore , malgré lui , à l'instrument tranchant.

9» Tels sont , sans doute , une partie des motifs qui ont fait proscrire la ligature telle qu'on Ta employée jusqu'ici. Pour la retirer de cet exil ou de cet oubli peu mérité , et la faire adopter de nouveau, il faut que son application soit aisée et sûre ; qu'on n'ait pas besoin d'y revenir à plusieurs reprises, et que son action soit puissante, permanente , et susceptible d'être facilement graduée. Alors elle aura plus qu'aucun autre procédé opératoire , tous les caractères du cito^ tuto, etjucundo ; ce sera une opération facile , prompte , peu douloureuse, qui n'effraiera pas, et qui sera seule admissible dans une foule de cas graves.

jo. Je crois avoir été assez heureux pour décou-^ vrir un procédé , qui réunit à un très-haut degré les conditions et les avantages que je viens de signaler. Mais avant d'en venir à sa description, faisons-en pressentir l'utilité , et intéressons déjà en sa faveur par l'énumération des principales affections qui peuvent et qui doivent être attaquées par la hgature plutôt que par l'instrument tranchant.

1 1 . A leur tête nous trouvons les polypes , puis toutes les tumeurs diverses qui se développent autour des gros vaisseaux sanguins et sur leur trajet ; celles qui sont abreuvées par des artères nombreuses et difficiles à lier , et celles qui existent chez certains sujets si faibles, si cacochymes, que la moindre effusion de sang pourrait aisément leur devenir fatale. Celles qui sont connues pour verser en nappe des torrens de sang difficiles à surprendre ;

celles qu'il faut détruire chez des malheureux qu'épouvante l'idée d'un couteau, et qui préfèrent la mort à une opération sanglante. iXous rangeons dans la môme catégorie ces cas fréquens où , soit par prudence, soit par timidité, le chirurgien n'a de confiance, ni dans ses aides, ni dans ses moyens hémostatiques; et tous ceux, enfin, où, tant parce que le malade témoigne une frayeur invincible, que par queîqu'autre puissante raison , on tient à soustraire ce dernier à l'influence fâcheuse qu'entraîne souvent une opération trop prolongée. Or, chacun sait que la section et la ligature des artères sont des causes , sans cesse renaissantes , qui retardent considérablement l'excision complète des tumeurs précitées, l'entravent le plus souvent, et la rendent très-douloureuse, et quelquefois funeste'. \2. Ainsi, on l'emploiera pour emporter un trèsgrand nombre d'excroissances , de dégénérescences et de tumeurs de toutes espèces, situées dans l'intérieur de la bouche, lorsqu'elles sont considérables ; celles qui sont placées derrière , et sous la mâchoire inférieure , dans les interstices des muscles des parties antérieures et latérales du col , et spécialement celles qui occupent les parotides ; celles qui sont enfoncées profondément dans le creux de l'aisselle et au pli de l'aine ; les monstrueuses intumescences qui se développent aux bourses , aux testicules , etc. ; les désordres qui réclament l'extirpation de la verge , tout près de sa racine ( 5 ) ; les corps fibreux et sarcomateux,

à tfase très-étendue , et qui peuvent vëgétersur toutes les autres régions du corps ; l'utérus renversé, carcinomateux, etc. , lorsqu'on jugerait son ablation utile et praticable. Ne pourrait-il pas y avoir telle désorganisation de l'épiploon^ du péritoine et d'un ovaire , dont quelque téméraire croirait devoir tenter l'qxtirpation ? mon procédé serait alors le bien venu, et seul il sourirait à son audace. Enfin, cette nouvelle méthode d'extirpation se recommande tout particulièrement pour l'amputation de iOMs/^s^Oîïres, qui, par leur masse ou leur siège, gênent considérablement la respiration et la déglutition.

i3. Extirper un goitre 1 Ace mot seul, le chirurgien le plus intrépide est saisi d'épouvante. Les nombreuses victimes de cette opération téméraire, et les dangers de toute espèce dont elle est environnée, justifient bien cet effroi. Mais laissera-t-on périr ces infortunés qui suffoquent sous le poids du corps thyroïde, ou chez lesquels une tumeur strumale s'oppose au passage des aIimens?Lesabandonnera-t-on à leur malheureux sort, et les laissera-t-on abréger leur triste existence par l'abus qu'ils feront, sans cesse comme sans effet , de remèdes dangereux? L'opérateur le plus prudent et le plus sage est réduit à prononcer le fatal oui^ et à repousser de toutes ses forces le malheureux qui réclame son assistance. On n opère plus de goitres aujourd'hui. C'est pourtant pour avoir négligé ou enfreint ce sage précepte que je dois l'heureuse découverte du procédé qui fait le sujet de ce mémoire.

i4. Ayant été dans le cas, en 1818, de céder aux vives instances d'une jeune fille qui désirait être débarrassée à,'}jLn goitre assez peu volumineux^ mais qui gênait singulièrement sa respiration, je m y pris de la manière suivante : je fis une incision longitudinale, assez étendue pour pouvoir, en disséquant les tégumens, mettre aisément à découvert les deux tiers antérieurs de la lumeur. N'osant pas aller plus avant, je passai un lien derrière la grosseur, et je le serrai vigoureusement. Le lendemain, le lien éta,itsi relâché qu'il devenait évidemment inutile pour ni^ttre un frein suffisant à la circulation dans ce goitre, ei celui-ci continua de rester chaud et plein de vie. Je voulus faire passer un nouveau lien sur le premier, mais j'eus une peine extraordinaire de serrer le nœud et de l'arrêter, et je m'aperçus bientôt que je n'avançais pas. Je mis un troisième lien plus fort ; mais au lieu de le nouer comme les deuxprécédens, et sans succès, je le lis agir à la manière du garot, en le tordant fortement avec un petit morceau de bois. Ce moyen eut un plein succès; mais je ne réussis de la sorte qu'après avoir rompu mon fil à plusieurs reprises et tourmenté long-temps ma malade. C'est qu'il manquait à mon garot ce point d'appui nécessaire, cette plaque utile qui en favorise l'action lorsqu'on l'applique autour d'un membre pour y suspendre le cours du sang : j'avais, d'ailleurs, de la peine à l'arrêter, et j'entrevis aisément, par plusieurs autres inconvéniens, qu'il n'était point recommandable comme moyen constricteur.

i5. Du garot au tourniquet il n'y avait qu'un pas, et mes idées se portèrent aussitôt, et tout naturellement , sur un instrument mëtailique capable de serrer fortement , de desserrer et de resserrer encore convenablement , et à volonté , un lien quelconque placé derrière une tumeur, ou à sa base. Mais il fallait donner à cette petite machiiie un point d'appui convenable , et pouvoir la placer à une certaine distance de la plaie et de la tumeur même. Je ne trouvai rien de plus propre et de plus commode , à cet effet, que le constricteur à boulettes de Roderic , corrigé successivement par Bouche t et surtout par Sauter. J'en ai eu connaissance pour la première fois en 1812, époque où je traduisis l'ouvrage aussi curieux qu'intéressant du docteur Sauter sur une nouvelle manière de traiter les fractures des extrémités.

16. Ce constricteur est composé d'un nombre, plus ou moins considérable de petites boules de bois, de corne, d'os ou d'ivoire. Ces boulettes, qui peuvent avoir de deux à trois lignes de diamètre , sont traversées par un trou par lequel on fait passer les deux bouts de l'anse du lien, de sorte qu'elles peuvent être enfilées comme les perles dans un colb'er, ou comme les grains d'un cbapelet.

Ce trou aura une dimension telle que le iii puisse y passer très-facilement et n'y soit point gêné, et ces petites boules elles-mêmes seront un peu aplaties vers les trous.

Tel est l'instrument proposé par Sauter, pour lier les polypes de la matrice, et dont je me suis emparé

pour servir à des ligatures bien autrement importantes et nécessaires. On y voit que Tensemble de ces' boulettes tend à former une espèce de canal ou de conduit plus ou moins long, propre à donner passage au double fil qui résulte de la formation d'une anse quelconque, destinée à être portée sur une tumeur, et qu'il sert de point d'appui au double fd qui doit opérer la constriction. Ce canal est mobile et flexible , au moyen des boulettes dont il est composé, et qui représentent assez bien une série d'anneaux posés les uns sur les au 1res , comme le sont les vertèbres pour la formation de la colonne épinière et du canal rachidien. ;

17. Cette disposition particulière de cette gaine, à la flexibilité, peut être bonne dans quelques cas; mais on aurait tort d'en exagérer la nécessité etmême l'utilité. Cette mobiiité peut tout au plus se recommander pour cette partie du canal qui touche immédiatement à la tumeur; car, pour tout le reste , il y a bien plus d'avantage qu'il soit solide et qu'il ne soit pas esposé par sa souplesse, à se tourner et à se tordre en tous sens , comme cela a nécessairement lieu lorsqu'on opère une constriction trèsforte.

18. Cette considération m'a engagé à substituer aux boulettes décrites ci-dessus un tube ou une canule métallique quelconque. Ce conduit du lien sera, de cette manière, plus résistant, moins volumineux, plus commode à enfiler par le lien, et celuici pourra y glisser beaucoup mieux: il sera, d'ailleurs,

plus facile à maintenir propre; et, plus uni qu'une série de boulettes , il sera moins sujet à blesser.

19. On en aura de différentes longueurs et de calibres variés , suivant la profondeur où ils doivent entrer, et la grosseur du lien auquel ils sont appelés à donner passage, lis doivent , je le répète , être de métal, d'argent ou d'étain, par exemple, et on n'en fera point de bois, de corne ou d'ivoire, ces substances n'étant pas assez fortes pour résister au degré de constriction qu'elles peuvent être exposées à supporter. Celle de leurs extrémités qui est destinée à servir de point d'appui à un agent constricteur quelconque, doit offrir une surface un peu large et aplatie, afin qu'il y soit convenablement assis. (Voyez planche I. )

20. On conçoit déjà l'usage que peut avoir cet ^instrument ; qu'il soit construit complètement avec

des boulettes percées, ou fait uniquement d'un seul tube ; ou mieux encore , qu'il soit composé de quelques boulettes seulement sur lesquelles on aura fait glisser une canule métallique^ on voit que ce canal, comme nous l'avons déjà dit, est une espèce de gaine qui livre passage à un lien plié et double ; l'anse qui résulte de ce cordon doublé se trouve à l'une des extrémités de cette gaine , tandis que les deux bouts du lien , après l'avoir enfdée dans toute son étendue , se trouvent libres à l'autre extrémité. Ces deux bouts sont placés là pour pouvoir s'adapter à une puissance quelconque, qui tendra à faire effort pour les allonger et les entraîner hors du

tube. Cet effort ne peut avoir lieu de cette manière , sans agir simultanément sur Tanse opposée , laquelle en est diminuée dans la même proportion que les bouts du lien sont allongés et tirés hors de la gaine. Cette anse est alors entraînée violemment vers le bout de cette dernière, qui la touche de près, et elle serait forcée d'y entrer, si elle n'embrassait pas un corps étranger. C'est donc celui-ci qui se trouve pressé, et comme écrasé par le lien contre sa gaine, laquelle présente un point d'appui aussi solide que bien disposé.

21. C'est ainsi que s'opère une constriction ^/rzduée et qui peut aisément être portée à V extrême. Elle est capable d'étrangler en peu d'instans un pédicule assez volumineux, de déchirer promptement des tissus peu consistans, de les couper même, dans certains cas , de la même manière que le marchand de savon morcelle ce dernier avec son fil métallique ; et cette constriction peut même priver incessamment de la vie un corps à large base et à tissus denses et serrés. L'agent capable de produire un effort aussi violent est une petite machine semblable à un tourniquet ou à un cabestan.

22. Toute espèce de tourniquet peut rigoureuse ment servir à cet usage, s'il est adapté avec intelligence. Celui que je propose me paraît , cependant , réunir le plus d'avantages et être plus spécialement propre à notre but. Il est composé d'une petite plaque de cuivre , ovale, de huit à dix lignes plus ou moins de diamètre, et percée au milieu d'un grand

trou ovale on carré. A quelques ligues au-dessus de ce trou passe un cylindre gros comme le tuyau d'une plume ordinaire, et porté sur deux petits supports qui lui permettent de tourner sur son axe. Cette rotation se fait au moyen dune queue aplatie, fixée fortement au cylindre, et qui est percée d'un trou , pour y passer au besoin une petite manivelle de métal, afin de forcer davantage le jeu de ce cylindre. C'est sur cette dernière partie, comme sur un fuseau , ou mieux encore , comme sur le tour d'un treuil ou d'un cabestan ( avec lequel notre tourniquet a les plus grands rapports ) ; c'est là, dis-je, que devront s'entortiller les bouts du fil qui sert de ligature. On les y fixe d'abord solidement, en les enfilant dans deux trous pratiqués au milieu du cylindre et distans l'un de l'autre d'une ligne ou deux; et afin de fixer ce dernier et de l'empêcher de retourner du côté opposé , on y a pratiqué des crénelures dans lesquelles joue un petit ressort (6).

23. Des boulettes en plus ou moins grandnombre, ou un tube métallique plus ou moins long, ou enfin ces deux choses réunies pour former un canal propre à recevoir les deux bouts du lien; ce lien lui-même, et le tourniquet que je viens de décrire , autour duquel s'enveloppent les deux bouts du fil; telles sont les parties qui constituent ce que j'appellerai tout simplement un constricteur ^ ou tourniquet à ligature.