LÉSIONS ANATOMIQUES

Ce qu'on a dit des difficultés à déterminer une altération réelle de la membrane interne du cœur chez l'adulte, lorsque cette inflammation n'est qu'à ses débuts, s'applique peutêtre mieux encore à l'enfant»

Rien, en effet, n'est plus fréquent, même en dehors des influences étiologiques qui dominent le développement de l'endocardite, rien n'est plus fréquent, disons-nous, que de rencontrer des traces apparentes d'une lésion inflammatoire de l'endocarde.

Toutes les fois qu'un enfant a été en proie à un état fébrile un peu prolongé et qu'il succombe, sans même que les symptômes aient fait songer à une maladie cardiaque, les recherches microscopiques dirigées. vers le cœur montrent presque constamment l'existence d'une altération de l'endocarde, dont il importera de déterminer la. véritable signification. Et, qu'on le remarque bien, hous ne parlons même pas ici des faits dans lesquels une liaison incontestable existe entre la maladie fébrile et le rhumatisme. M. Bouilîaud a, dès longtemps, insisté sur ces endocardites liées à l'état fébrile, et l'on sait que sa proposition, à ce sujet, a suscité un moment des opinions contradictoires.

Chez l'enfant, nous le répétons, le fait se présente avec une fréquence telle, qu'il confirme pleinement les observations de M. Bouilîaud, et nous avons cru devoir d'autant plus y insister dès le début de ce chapitre, que nous avons à aborder la question de savoir jusqu'à quel point ces altérations se rattachent à une endocardite véritable. S'il en est ainsi, en effet, nous trouvons là l'occasion la plus opportune

d'étudier l'inflammation de l'endocarde tout à fait dans ses premières phases.

La difficulté est surtout de faire la part des altérations purement'cadavériques; or, en nous appliquant à résoudre celte difficulté, nous sommes arrivés à établir les différences principales suivantes, en restant uniquement sur le terrain anatomique.

L'imbibition cadavérique est habituellement plus généralisée, plus diffuse, tandis qu'une injection pathologique réelle, venant d'une phlogose véritable, se localise plus particulièrement du côté des orifices et des valvules. Dans l'imbibition pure, la membrane endocardique conserve au toucher ses propriétés normales sans rugosité ni élevure; la couleur, au contraire, présente certaines modifications plus ou moins marquées. Lorsqu'elle est portée à un haut degré, l'imbibition donne lieu à une couleur plus vineuse, se rapprochant du violet. — L'inflammation proprement dite est plutôt d'un rouge vif ou même écarlate. — D'un autre côté, il n'est pas indifférent, pour bien apprécier la diversité de ces deux états, de faire la part du mode de terminaison de la maladie et de l'influence qu'a pu exercer, sur le phénomène imbibition, la quantité des caillots ayant séjourné plus ou moins longtemps dans les cavités du cœur.

Nous avons, d'ailleurs ici, particulièrement en vue les cavités gauches, car il est constant que les droites sont moins sujettes à l'endocardite elle-même d'abord, et plus exposées d'autre part à l'imbibition; enfin, et ceci est caractéristique, les véritables phénomènes inflammatoires qui constituent l'endocardite, au début, ne sont pas seulement marqués par la coloration, pour qui veut regarder attentivement et de près ; il y a presque toujours, sur le liséré des valvules en

particulier, des modifications d'aspect, de consistance surtout, qui témoignent déjà de la réalisation et des progrès d'un travail morbide incontestable.

C'est par l'étude de ces modifications que nous -devons commencer la description des altérations anatomiques dans l'endocardite.

Ainsi que nous venons de le dire, c'est surtout chez les enfants que se montrent, avec leurs caractères les plus saisissables. les phénomènes anatomiques qui marquent le début de l'endocardite. Nous sommes, sur ce fait, parfaitement d'accord avec Lambl et Loschner, qui renferment, dans leurs véritables limites, ces phénomènes, les rapportant à un travail de phlogose et d'exsudation; d'ailleurs, ce travail s'arrêtant rarement à ce degré initial, arrive souvent à des progrès ultérieurs caractérisés presque toujours par le passage de la maladie à l'état chronique.

A. — La simple phlogose se résume dans une injection anormale de l'endocarde bien appréciable aux orifices du cœur, particulièrement du côté gauche. Ajoutons que la phlogose peu! exister, comme il nous a été donné de l'observer le plus souvent, sans qu'il se soit produit encore de vascularisation appréciable.

Bientôt, il est vrai, par le fait des progrès de la maladie, celte néovascularisation ne larde pas h se manifester, et l'on en Ire alors dans la véritable période exsudative. Mais auparavant disons ici que, relativement à cette injection primordiale simple, nos observations diffèrent sensiblement de celles de MM. Bouillaud et Rokitansky, dont l'opinion paraît d'ailleurs partagée par MM. Loschner et Lambl, ce qui semble impliquer contradiction avec ce que ces derniers auteurs

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affirment sur la fréquence des phénomènes anatomiques du début de l'endocardite chez l'enfant, et sur la plus grande facilité de les déterminer à cet âge. Quoi qu'il en soit, plus heureux peut-être que ces savants observateurs, nous avons fréquemment pu saisir, dans nos autopsies, ces altérations initiales, et il nous a paru d'autant plus intéressant d'y insister qu'elles ont été jusqu'ici l'objet de peu d'attention. (Voy. Obs. XIX.)

B. — A un degré plus avancé, et qui pourtant se montre d'habitude simultanément avec le précédent, le processus exsudatif se manifeste; c'est lui qui représente en quelque sorte, surtout chez l'enfant, la véritable endocardite. A la rougeur anormale que nous avons mentionnée vient s'ajouter une infiltration, qui donne un brillant insolite, une espèce de transparence hyaline au tissu séreux qui constitue les valvules, puis une augmentation réelle de volume, une densité plus grande, la présence de petites rugosités au toucher, lesquelles forment comme une transition à la forme végétante, c'est-à-dire au degré de la lésion caractérisée par une prolifération de nouveaux éléments. Dans ce cas, l'examen histologique peut déjà fournir des données intéressantes. Il montre qu'un liquide plus ou moins clair s'est infiltré entre les tissus normaux et que ce liquide écarte les éléments de nouvelle formation de la valvule (boursouflement). Les noyaux des cellules épithéliales sont d'une grandeur variable; grossies par le liquide aqueux, les cellules épithéliales se détachent très-facilement (ramollissement).

On devrait s'attendre à trouver un épanchement séreux à la surface libre de l'endocarde (exsudation) ; mais l'ondée sanguine l'emportant, il est difficile de le rencontrer. Quelquefois cependant une exsudation fibrineuse a lieu, cette

dernière, quoique plus rare, est plus facile à démontrer.

C. — Bientôt les néo-formations arrivent à ces formes de tissus dont la consistance a fait donner le nom de processus végétant au travail morbide de cette période : ce sont bien en effet de véritables végétations. Leurs diverses variétés, qui se rapportent du reste presque exclusivement à la forme (car au fond le tissu morbide ne varie guère), peuvent se résumer dans les suivantes.

1° Granulations épithéliales avec petits noyaux hyalins;

2° Nodosités sous -épithéliales ressemblant tout à fait, pour la forme extérieure, aux corpuscules du tact ou à ceux de Paccini ;

3° Noyaux fîbroïdes à large base ou pédicules;

h° Excroissances condylomateuses (excroissances cornées de Corvisart) ;

5° Excroissances papillaires ;

6° Callosités larges et diffuses. Grandes taches et parfois même fibres tendineuses (1).

Ces taches tendineuses représentent une hyperplasie de la sous-séreuse (intima des Allemands) par prolifération des cellules. Une prolifération analogue, se produisant dans la même tunique de l'aorte, persiste quelquefois comme telie et devient d'autres fois le point de départ de production athéromateuse et d'ossification. Ajoutons d'ailleurs que ces productions osseuses admises comme rares, même chez l'adulte, le sont infiniment plus encore chez l'enfant.

Telles sont les principales formes ou plutôt les degrés successifs des altérations qui constituent anatomiquement l'endocardite chez l'enfant. On a là le principe des modifications

(1) Lambl et Loschner, Aus dem Franz Josef Kinderspitale in Prag Beobaddungen und Studien.

consécutives qui caractérisent plus particulièrement l'endocardite chronique et amènent les diverses formes de rétrécissement ou d'insuffisance des orifices. Nous n'avons pas trouvé à cet égard des particularités telles qu'il y ait lieu de faire, de ces altérations consécutives, une étude anatomique spéciale.

Nous en dirons autant des dégénérations et des transformations régressives qui se produisent dans les tissus de nouvelle formation, sous l'influence de causes locales plus ou moins inconnues d'ailleurs.

Bien que plus rares, la forme ulcérative de l'endocardite et la forme qu'à tort on a appelée purulente et qui mériterait plutôt le nom depyoïde, se rencontrent chez l'enfant comme chez l'adulte.

Quant à la formation de pus au centre des productions fibrineuses, M. Dubuc a parfaitement démontré, dans ses observations publiées dans les Bulletins de la Société anatomique, qu'on n'avait affaire qu'à de la matière puriforme.

Enfin, s'il est vrai que la localisation des lésions de l'endocardite dans le cœur gauche soit prédominante chez l'enfant comme chez l'adulte, il convient de faire une réserve, pour la première période de l'enfance dans laquelle paraissent se rencontrer bien plus souvent des lésions siégeant dans le cœur droit. — C'est un point sur lequel nous aurons à revenir à propos de l'endocardite fœtale.

ETIOLOG1E.

Au point de vue de l'étiologie, il importe avant tout de distinguer l'endocardite primitive de celle qui se manifeste

secondairement, c'est-à-dire à la suite d'affections protopathiques, auxquelles elle se trouve liée, d'une façon plus ou moins intime, par l'intermédiaire du rhumatisme.

Pour ce qui est de l'endocardite primitive, il ne s'agit pas seulement de l'endocardite rhumatismale proprement dite, survenant soit par diathèse rhumatismale héréditaire, soit dans le cours d'un rhumatisme; mais encore de l'endocardite qui précède toute autre manifestation rhumatismale, en d'autres termes, de l'endocardite dite d'emhlée. C'est d'ailleurs celle qui pourrait prêter le plus à la discussion ; mais sa réalité ne saurait être aujourd'hui contestée, il en existe des faits nombreux dans l'âge adulte et nous allons en rapporter quelques-uns chez l'enfant.

Déjà MM. Rilliet et Barthez ont mentionné dans leur ouvrage un cas d'endocardite primitive aiguë qui ne saurait laisser le moindre doute quant à sa nature (1).

Et nous nous croyons autorisés, à ce propos, à déclarer que l'endocardite rhumatismale primitive d'emblée est plus fréquente dans le jeune âge que chez l'adulte.

Notre observation personnelle viendrait suffisamment à l'appui de cette assertion, si déjà elle n'était confirmée par les faits nombreux de cette nature, que notre maître M. Roger a rapportés dans son travail sur la chorée rhumatismale et cardiaque.

M. le docteur Jaccoud nous a dit avoir observé une malade chez laquelle les accidents du côté de l'endocarde avaient devancé de quinze jours les déterminations articulaires. Ce fait est signalé dans une Note du 1er vol. de la Clinique de Graves, p. 5Z|8.

Nous nous empressons de consigner ici, avant d'entrer

(1) Tome I, page 636.

dans tout autre développement à ce sujet, un cas des plus intéressants, dû à l'extrême bienveillance de M. le professeur Gubler qui avait déjà, en 1865, signalé à la Société médicale des hôpitaux des exemples d'endopéricardite rhumatismale d'emblée chez l'adulte.

Observation XIII.

(Communiquée par M. Gubler.)

En 1858, M. le docteur Bonnefm m'appelait en consultation auprès d'une petite fille dont l'étal mal défini lui inspirait de vives inquiétudes. Elle avait été prise tout d'un coup d'une fièvre violente qui se prolongeait sans désemparer au delà des limites ordinaires des maladies éruptives, et qui d'ailleurs ne s'accompagnait d'aucun symptôme de pneumonie ni d'autre affection des voies respiratoires.

Je m'assurai, avec mon excellent confrère, qu'il existait des signes d'endopéricardite aiguë des plus intenses ; savoir, un double frottement péricardique et un double bruit de souffle râpeux à la pointe et à la base ; cependant il n'y avait pas et il n'avait jamais existé de tuméfaction ni de douleur articulaire. Aujourd'hui il existe chez cette jeune fille une affection organique du cœur des plus caractérisées au point de vue des signes stéthoscopiques et plessimétriques. Seulement, comme cela arrive souvent dans le jeune âge, les signes fonctionnels font presque entièrement défaut, en raison de l'intégrité de la majeure partie des fibres musculaires du cœur, ainsi que de son innervation et des conditions parfaites du système vasculaire.

Comme on le voit, il s'agit bien là d'une endocardite d'emblée, c'est-à-dire sans qu'une détermination morbide de nature rhumatismale se soit montrée.

Nous ferons remarquer en outre que, comme cela arrive assez fréquemment dans le jeune âge, la chronicité de l'affection cardiaque s'est rapidement établie dans ce cas. Nous pourrons ajouter à ce fait plusieurs autres provenant de notre observation personnelle.

Quoi qu'il en soit, les endocardites secondaires sont celles qui se montrent le plus fréquemment. Tantôt on les voit se produire pendant le cours de la maladie protopathique, ou à son déclin; c'est surtout durant les manifestations fébriles les plus accentuées qu'elles se montrent.

En première ligne, viennent les fièvres éruptives et particulièrement la scarlatine, qui, comme on le sait, se lie intimement à Tinfluence rhumatismale. Est-il besoin de rappeler qu'en raison d'un lien semblable, aujourd'hui établi sans contestation, la chorée réclame une part essentielle dans la production de l'endocardite consécutive (1)?

Nous ne quitterons pas ce sujet sans parler d'une autre manifestation rhumatismale assez spéciale à l'enfance (bien que le rhumatisme affecte ici des sièges variés et quelquefois discutables); nous voulons parler du torticolis à la suite duquel des signes évidents d'endocardite aiguë ont pu être manifestement constatés.

Nous devons encore à l'inépuisable bienveillance de M. le professeur Lrubler deux faits de cette nature complètement inédits et dont l'intérêt ne peut manquer .d'être apprécié.

Observation XIV.

c Vers 1854, dit M. Gubler, je fus consulté pour un petit garçon affecté depuis plusieurs mois d'un torticolis et qui m'offrit déjà quelques symptômes de lésions cardiaques : bruit de souffle au premier temps, légère hypertrophie du cœur, battements énergiques.

» Cet enfant n'avait jamais eu d'attaque régulière d'arthrite rhumatismale. Seulement, eu même temps que son torticolis, il avait eu de la fièvre et le mal s'était développé à l'occasion d'un refroidissement. A trois reprises différentes, dans le cours des quatre années

(1) Voyez le Mémoire de M. Roger sur la Chorée cardiaque (Arck. gèn. de méd., 1867, 1868).

qui suivirent, je fus témoin d'accidents semblables dus à l'impression du froid. Chaque fois il y eut une fièvre intense avec du torticolis, sans localisation sur les jointures des membres, et chaque fois les altérations des valvules et des parois du cœur subirent un accroissement notable, révélé par l'intensité progressive des bruits morbides, ainsi que par l'étendue, la violence et l'irrégularité des battements cardiaques.

» Enfin, dans un cinquième accès de fièvre inflammatoire à frigore, au milieu d'une recrudescence d'endopéricardite, les articulations tibio-tarsienne et fémoro-tibialc furent touchées par un travail inflammatoire; mais le sujet avait alors quatorze ans. M. Bouillaud, appelé en consultation, a pu constater ce fait intéressant. »

A la vérité, dans l'observation qui précède, des manifestations rhumatismales sont survenues dans les articulations •, cette circonstance prouverait encore, s'il en était besoin, l'étroite connexion qui existe entre l'endocardite et l'influence rhumatismale.

Mais voici un second fait dans lequel le rhumatisme articulaire des membres n'existe pas; et il n'y a dès lors que le torticolis et l'affection cardiaque qui se montrent comme expression de la maladie générale. C'est en cela surtout que ce fait nous paraît des plus intéressants.

Observation XV.

« En 1865, un petit garçon de six ans se refroidit, à la suite d'une course longue et précipitée qui l'avait fatigué et mis en sueur. Dès le lendemain, la fièvre s'allume et continue les jours suivants, sans qu'il apparaisse autre chose qu'un torticolis très-douloureux.

» Le quatrième jour je constatai un double bruit de souffle rude à la base. Malgré un traitement actif, ce bruit se maintint. Cependant la fièvre s'apaise et disparaît entièrement, mais il reste aujourd'hui une altération organique du cœur : rétrécissement et insuffisance

de l'orifice aortique. Il n'est pas survenu, comme chez le sujet précédent, de rhumatisme articulaire dans les membres. »

« A la vérité, ajoute M. Gubler, le torticolis n'est lui-même parfois qu'une arthrite cervicale : c'est même une des arthrites spéciales à l'enfance. »

« On a tort de croire que le torticolis consiste essentiellement en une contracture du sterno-mastoïdien. Le muscle, dans ces cas-là, n'est en cause que secondairement; ce qui le prouve, c'est qu'il n'est pas douloureux non plus que le côté correspondant du cou, tandis que du côté opposé les masses latérales et les articulations cervicales sont le siège d'une sensibilité morbide, qui s'éveille à la moindre pression. Dans ma pensée, le sterno-mastoïdien ne se contracte que pour incliner la tête de son côté et donner à la colonne cervicale une incurvation telle qu'elle présente sa convexité du côté où le travail inflammatoire tend à augmenter le volume des parties. Quand les arthrites cervicales sont à gauche, c'est le sterno-mastoïdien droit qui se contracte ou se contracture et réciproquement. »

Voici donc des cas d'endocardites et -d'endo-péricardites qui sont survenus secondairement à des manifestations rhumatismales bien spéciales à l'âge qui nous occupe.

Quant aux fièvres éruptives, il est certain que l'endocardite n'acquiert pas une importance aussi considérable, comme complication, que dans la scarlatine. Dans la rougeole, par exemple, et aussi dans la variole ou même dans la varioloïde, bien que cette complication soit hors de contestation d'après les observations de MM. Rilliet et Barthez, de West et les nôtres, il n'en est pas moins vrai qu'elle ne se montre qu'avec une fréquence relative bien inférieure.

D'ailleurs (et déjà VVesl l'avait remarqué), l'endocardite survenant dans la rougeole habituellement au moment de l'éruption, peut être très-facilement masquée par les complications pulmonaires qui, on le sait, tiennent dans cette maladie pour ainsi dire le premier rang.

Ce n'est pas sortir du cadre de l'influence étiologique que de mentionner la concomitance de l'endocardite dans l'éryihème noueux. Notre ami le docteur Martineau nous a dit en avoir observé deux cas chez des enfants âgés de sept ans. On trouve là une confirmation de la coïncidence de l'inflammation de l'endocarde avec les manifestations rhumatismales de quelque nature qu'elles soient; les faits du genre de ceux dont il vient d'être question sont très-peu nombreux.

Avant d'aborder la discussion relative à cette coïncidence ou, comme on l'a dit, à cette loi de coïncidence, il faut citer comme cause d'endocardite les maladies aiguës des voies respiratoires et la fièvre typhoïde, qui jouent dans ce cas à peu près le même rôle que pour la péricardite. Lorsque l'endocardite survient dans la fièvre typhoïde, on peut dire qu'elle précipite la marche de la maladie primitive; malheureusement, cette complication, qui du reste ne présente pas de forme spéciale, passe facilement inaperçue, ainsi que le démontre le fait suivant :

Observation XVI.

(Communiquée par M. le docteur Magnan.)

X..., jeune fille de quatorze ans, entrée le h février 1866, salle Sainte-Geneviève.

A la suite d'une fièvre typhoïde anormale, avec état comateux, résolution complète des membres, sensibilité très-affaiblie, la malade meurt le cinquième jour. Pendant la maladie, on n'avait rien remarqué du côté du cœur.

Autopsie. — On constate les lésions habituelles de la fièvre typhoïde; de plus, en ouvrant le péricarde, on trouve dans sa cavité environ 20 grammes de sérosité un peu louche. Sur quelques points existent de petites plaques laiteuses. La surface interne du cœur offre aussi, par places, de petites taches blanches, principalement au voisinage de la valvule mitrale, mais on ne voit point d'ulcération.

Voici un autre exemple d'endocardite récente dans une fièvre typhoïde, que nous devons à notre ami Henry Liouville.

Observation XVII.

Dans une autopsie faite à la Pitié, le 7 janvier dernier, d'un enfant âgé de quatorze ans, qui avait succombé, durant le deuxième septénaire, d'une fièvre typhoïde, avec nombreuses plaques intestinales, gonflées, gaufrées, avec épaississement inflammatoire d'une grande partie des follicules isolés qui avaient acquis le volume d'un pois et qui étaient saillants, injectés, tuméfiés, j'ai rencontré un commencement manifeste &' endocardite existant sur la face externe du bord adhérent des valvules sigmoïdes de l'aorte ; sur quelques points de la fine tunique qui recouvre l'espace compris entre les sigmoïdes et la milrale. Enfin, il y avait quelques petites claques scléreuses, encore à leur début, sur la face interne de l'origine de l'aorte, à 2 centimètres de l'anneau aortique. En soulevant le feuillet de l'endocarde, on voyait de petites masses blanc grisâtre, adhérentes, se présentant sous forme de petites taches ponctuées de la grandeur de quelques millimètres. La séreuse paraissait un peu plus indurée en ces places.

Le microscope y faisait reconnaître, outre les éléments composant la texture de l'endocarde, des fibres élastiques moins agglomérées; en quelques points du tissu conjonctif de nouvelle formation, et dans la zone altérée, de fines granulations noirâtres et graisseuses pour la plupart; quelques-unes plus agglomérées et donnant une teinte grisâtre ; d'autres, plus isolées, et offrant la réfringence de la graisse. (La pièce n'a été étudiée qu'à l'état frais.)

Non loin de là, les valvules offraient une injection assez vive et des vaisseaux plus nombreux et très-visibles sur la séreuse, à l'œil nu.

Il serait logique de placer ici ce que nous avons à dire de deux formes d'endocardite qui, au point de vue des symptômes surtout, se rapprochent beaucoup de l'état typhoïde: nous voulons parler de l'endocardite qui survient dans le cours de périoslite phlegmoneuse; mais nous croyons devoir, auparavant, dire un mot de la loi de coïncidence de l'endocardite et du rhumatisme chez l'enfant.

On sait que M. le professeur Bouillaud a posé comme règle la coïncidence de l'endocardite avec le rhumatisme articulaire aigu dans les cas graves, et la non-coïncidence comme exception, le contraire ayant lieu dans les cas légers.

Cette loi, peut-être un peu trop absolue chez l'adulte, doit être sensiblement modifiée chez les enfants. En effet, la coïncidence de l'endocardite chez ces derniers paraît être la règle, même dans les cas de rhumatisme subaigu non grave. Nous ne faisons allusion ici, bien entendu, qu'aux faits qui se rapportent à la coïncidence de l'affection cardiaque avec le rhumatisme articulaire, car nous avons montré précédemment que des manifestations rhumatismales affectant un autre siège (dans les cas d'arthrites vertébrales, par exemple), l'endocardite se montrait avec ses caractères les mieux tranchés.

A l'appui du fait qui précède, nous pouvons rappeler les conclusions d'une thèse intéressante sur le rhumatisme articulaire aigu chez les enfants par notre ancien collègue, le docteur Claisse (1), et aussi les remarques consignées par notre ancien collègue et ami le docteur Martineau, dans sa thèse d'agrégation (*2). Enfin, le résultat de nos observations à ce sujet concorde également avec celui auquel est arrivé M. West dans son remarquable ouvrage.

(1) Thèse. Paris, 1865.

(2) Thèse d'agrégation.

Nous arrivons à une cause de l'endocardite secondaire qui a, jusqu'à présent, peu attiré l'attention des pathologistes et dont nous devons la connaissance à M. Giraldès ; nous voulons parler de la périostite phlegmoneuse, maladie fréquente chez les enfants, et qui a longtemps été confondue avec la fièvre typhoïde, en raison de la similitude des phénomènes généraux prédominants. M. Giraldès a eu l'occasion, un assez grand nombre de fois déjà, de constater la coexistence de l'endocardite avec l'affection dont il s'agit; nous devons à son extrême obligeance de pouvoir rapporter ici sommairement le cas suivant :

Observation XVIII.

Endo-pêricardiie dans un cas de périostite phlegmoneuse.

Léopold R..., âgé de quatorze ans, entre le 7 novembre 1868, salle Saint-Côme.

Cet enfant dit n'avoir jamais eu de rhumatisme avant cette époque et se plaint de douleurs depuis quelques jours seulement. Ces douleurs sont surtout marquées dans la partie supérieure des deux membres inférieurs et surviennent par accès de quelques minutes de durée.

Les jours suivants, les douleurs augmentent • et semblent se localiser dans les membres supérieurs, surtout dans le bras gauche qui est le siège d'un certain empâtement et d'une rougeur diffuse.

Une ponction est pratiquée à la partie antérieure du bras et donne issue à une collection purulente.

Le 19 novembre. — Fièvre vive, chaleur, pas de sueurs ; immobilité complète en raison de la douleur, hyperesthésie de presque toutes les parties du corps. Plusieurs articulations des membres sont prises et il existe même de la tuméfaction autour de l'articulation sterno-claviculaire droite. M. Giraldès avait en effet diagnostiqué cette périostite phlegmoneuse de l'épaule gauche; quant aux autres articulations douloureuses, l'épaule droite et la hanche correspondante, il les croit atteintes d'une phlegmasie rhumatismale.

Le 1er décembre. — Le pouls est toujours fréquent et la peau

chaude, on entend à la région du cœur un bruit de souflle assez fort au premier temps et à la base.

Le 2. — Les douleurs articulaires s'apaisent, mais les mouvements sont toujours pénibles et douloureux.

Le 3. — Une douleur très-vive de l'articulation coxo-fémorale gauche, qui était assez gonflée depuis quelques jours, fait penser que des accidents phlegmasiques de cette articulation y ont amené la suppuration et l'on pratique une ponction qui donne issue à un liquide séro-purulent.

Le lendemain, les mêmes phénomènes engagent à faire une autre ponction à la partie supérieure du coude gauche, d'où l'on retire encore de la sérosité purulente. L'état général du malade est trèsmauvais et il meurt le k décembre.

Autopsie. — Sérosité abondante dans les plèvres et le péricarde : congestion pulmonaire ; petit abcès dans l'épaisseur du parenchyme.

Péricarde terne; cœur mollasse, rouge, non hypertrophié. A l'intérieur, valvules rougeâtres, violacées ; sur les valvules sigmoïdes épaissies, plaques blanches opaques, disposées en forme de croissant.

Nécrose de la surface externe et interne de l'ilium. Exfoliation du cartilage de la cavité cotyloïde et de la têle du fémur gauche ; nécrose de l'humérus gauche.

L'intervention d'une endocardite dans le cours de la périostite phlegmoneuse n'a assurément rien qui doive surprendre, car il est incontestable que l'influence rhumatismale, ou du moins une influence àfriqore, peut entraîner le développement de la périostite phlegmoneuse; mais il n'en est pas moins vrai que ce fait n'avait pas été jusqu'à présent mis en relief, et il nous a paru d'autant plus important de le faire connaître.

M. Jaccoud nous a dit avoir observé une endocardite aiguë dans un cas d'ostéo-myélite; et nous trouvons la confirmation de ce fait clinique, dans le résultat bien interprété d'une autopsie faile à l'hôpital des Enfants, sur un jeune malade du service de M. Giraldès, dont l'observation complète est due à notre excellent ami, le docteur Henrot.

Nous lisons en effet, à l'article Examen cadavérique du cœur (1) : «Pas d'endocardite ni de péricardite ulcéreuse ou autre-, » mais l'auteur ajoute aussitôt: «Peut-être une très-légère injection des valvules sigmoïdes de l'aorte. » Or, si l'on veut bien se rapporter à ce que nous avons dit au début de cette étude sur la signification réelle de l'injection de l'endocarde chez les enfants, on verra dans l'affirmation qui précède, quelque timide qu'elle soit, un fait qui mérite une certaine attention au point de vue qui nous occupe. D'ailleurs, quelques lignes de la même observation (page 145) semblent bien démontrer que l'attention était déjà éveillée sur ce sujet dans le service de M. Giraldès. « Comme diagnostic, elle a été prise au début pour une fièvre typhoïde, puis ensuite pour un rhumatisme. De plus, on aurait pu la confondre avec cette forme de périostite qui s'accompagne de lésions des membranes séreuses du cœur. »

Dans sa thèse inaugurale, notre collègue et ami le docteur A. Louvet insiste aussi sur plusieurs faits d'endo-péricardite qui sont venus compliquer la périostite (2).

Quant à l'endocardite ulcéreuse, elle constitue, au point de vue de l'étioiogie, une forme qu'il serait vraiment bien difficile, pour ne pas dire impossible, de caractériser : toutefois, il n'est pas indifférent de remarquer que la première observation de cette affection a été relevée chez un enfant par Senhouse-Kirkes. Cette circonstance, jointe à des faits identiques assez nombreux recueillis dans le jeune âge, ne serait-elle pas de nature à faire supposer qu'il y a là quelque question de prédisposition ou, comme on l'a dit, de terrain.

(1) Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1864, p. 141. 2) A. Louvet, De la périostite phlegmoneuse diffuse, thèse, 1867.

C'est un point dont l'élucidation exige de nouvelles et plus nombreuses investigations.

Il importe de ne pas oublier, avant de clore ce chapitre et d'arriver à celui de la symptomatologie, que l'endocardite coexiste très-fréquemment avec la péricardite, ce qui résulte d'ailleurs de l'influence étiologique commune à ces deux affections.

SYMPTOMATOLOGIE.

Fidèle à notre programme, nous n'envisagerons les symptômes de l'endocardite qu'en ce qu'ils ont de spécial chez l'enfant.

Mais, avant de dire quelques mots sur les phénomènes généraux qui sont de nature à donner la présomption de l'existence de ces endocardites, latentes le plus souvent, et qui ne se révèlent pas pour ainsi dire d'elles-mêmes, nous croyons devoir rapporter le fait suivant :

Observation XIX.

Coqueluche. — Scarlatine. — Broncho-pneumonie. — Varioloïde hémorrhagique. — Dilatation du cœur droit. — Endocardite aiguë latente.

Dartigue, Henry, deux ans et demi, salle Saint-Louis, n° 32 — Entré le 15 septembre, dans le service de M. Roger, avec une coqueluche datant d'une huitaine de jours, cet enfant relativement peu malade ne tarda pas à gagner la scarlatine qui régnait dans nos salles. Cette fièvre éruptive fut assez bénigne, et il était en pleine convalescence, quand le 13 octobre une varioloïde confluente se déclara: cette dernière mala die compliquée de broncho-pneumonie fut très-grave et se termina par la forme hémorrhagique; l'enfant mourut le 20 octobre.

A l'autopsie, on trouva les lésions de la broncho-pneumonie, des apoplexies sous-pleurales ; un emphysème des bords antérieurs du

poumon; le péricarde est sain, le cœur paraît très-volumineux, il existe même une dilatation du cœur droit.

En ouvrant les cavités du cœur, nous voyons aussitôt les traces d'une endocardite récente, dont les lésions siègent sur les valvules aortiques et sur la valvule mitrale ; dans les autres points, l'endocarde paraît sain ; de plus, une coloration rougeâtre intense des valvules ma lades et de la membrane interne de l'aorte vers l'origine de ce vaisseau; l'épaississement de l'endocarde porte surtout à la base de ces valvules malades ; il s'étend, mais en diminuant, jusque dans le voisinage de leur bord libre ; à l'œil, on ne découvre ni vaisseaux, ni ulcérations.

L'examen microscopique des portions épaissies de ces valvules est -fait avec soin par notre collègue et ami Joffroy. Il nous montre que cette endocardite est peu avancée et n'est encore qu'à son premier degré ; des préparations du tissu épaissi montrent des fibres élastiques ramifiés, des fibres de tissu conjonctif dont les faisceaux sont séparés par des éléments nucléaires et cellulaires arrondis, beaucoup plus nombreux qu'à l'état normal, avec dépôt granuleux manifeste, surtout dans les cellules épithéliales persistantes de l'endocarde; pas de vaisseaux, mais quelques masses formées par l'agglomération du pigment encore peu foncé ; le muscle est sain.

On voit, par le fait précédent, que l'endocardite aiguë la mieux confirmée peut passer absolument inaperçue, même dans des circonstances où son développement est parfaitement légitimé, car il s'agit en somme, ici, d'une scarlatine; mais il faut ajouter que, dans des cas si complexes, où les phénomènes généraux se mêlent et se confondent, la méprise est des plus naturelles.

Toutefois, il n'en est pas toujours ainsi, et les cas sont encore nombreux, dans lesquels l'intervention plus ou moins brusque de certains symptômes vient appeler l'attention vers une complication du côté du cœur. Lorsqu'un enfant, atteint d'une fièvre éruptive sans complication pulmonaire, est pris tout à coup de phénomènes dyspnéiques inexpliqués, que l'on se hâte d'examiner le cœur, on y trouvera probablement la cause de ces phénomènes, et cette cause

sera presque toujours constituée par l'explosion d'une endocardite.

Si, pendant une affection éruptive primitive, les organes respiratoires ont déjà été frappés (et c'est là le cas plus particulier de la rougeole et de la variole), si, disons-nous, les symptômes dyspnéiques déjà existants viennent à augmenter brusquement, sans que cette augmentation trouve sa raison d'être dans une aggravation des lésions pulmonaires, le cœur presque toujours aura été pris à son tour, et bientôt on en trouvera la preuve dans les signes que nous avons maintenant à examiner.

En dehors de ces endocardites latentes , qui échappent trop souvent, même à une investigation attentive, les signes classiques locaux et généraux de cette affection se retrouvent-ils chez l'enfant, et quelles sont les modifications que leur imprime l'âge?

Parmi les signes locaux, ceux dont il convient de s'occuper tout d'abord sont : 1° Pampliation de la région précordiale; 2° les mouvements plus ou moins désordonnés du cœur, ou palpitations.

La voussure précordiale, dans l'endocardite aiguë, lorsque cette dernière ne coïncide pas avec un épanchement dans le péricarde, est très-rare, si tant est même qu'elle existe ; nous ne l'avons jamais constatée.

La percussion ne doit pas dès lors, on le comprend, fournir de résultat bien appréciable. Ce n'est que lorsque l'endocardite a produit des lésions persistantes aux orifices et aux valvules et une hypertrophie avec dilatation de la substance musculaire, qu'on peut constater par la percussion une augmentation non équivoque du volume du cœur. Ce n'est donc pas en propre à l'endocardite primitive aiguë que ce signe doit être rapporté.

Il n'en est pas de même du symptôme fonctionnel local constitué par les palpitations : celles-ci sont très-fréquentes chez les enfants, même au début de l'endocardite. Aussitôt qu'il y a lieu de soupçonner l'existence de la maladie, c'est au toucher et à l'oreille qu'il faut demander la constatation de ce phénomène, que n'accusent pas en général les petits malades, excepté lorsqu'ils ont atteint un âge relativement avancé. Ils se plaignent même quelquefois d'une douleur plus ou moins vive dans la région pectorale gauche, et surtout vers le creux épigastrique; c'est là qu'ils portent instinctivement la main. Cette manifestation spontanée, jointe à des symptômes dyspnéiques plus ou moins marqués, suffira, dans quelques cas, pour donner la présomption de l'existence de l'endocardite.

Nous verrons bientôt quel lien il est possible d'établir entre ce désordre partiel et habituellement intermittent et les caractères du pouls.

La plupart des signes locaux qui nous restent à examiner sont fournis par l'auscultation et constitués, comme on sait, par les divers bruits morbides du souffle, qui ont leur siège dans la région intra-cardiaque.

Ces bruits de souffle sont à la fois plus saisissables et en quelque sorte plus permanents que chez l'adulte, ils sont en général systoliques et localisés vers la pointe du cœur dans l'endocardite aiguë; mais, tout en restant systolique, le bruit morbide n'affecte pas toujours cette localisation, et on le voit se produire et se porter au fur et à mesure que marche la maladie vers la région moyenne et même vers la base, exprimant ainsi cette tendance à la chronicité dont nous parlions tout à l'heure, puisque cette dissémination du signe stélhoscopique annonce l'extension de la maladie vers les orifices artériels.

Nous ne ferons que mentionner ici (au point de vue surtout du diagnostic) la difficulté qui se présente parfois de distinguer un bruit do souffle véritablement endocardique de ces pseudo-souffles qui sont parfois l'expression d'adhérences dans le péricarde, et dont nous avons du reste dit un mot dans le chapitre précédent.

Parmi les phénomènes généraux qui se rattachent proprement à l'endocardite aiguë, nous n'avons guère à nous occuper que de ceux qui dépendent de la circulation générale, car il est rare que l'endocardite existe seule et idiopathiquement, ce qui fait qu'un grand nombre de phénomènes appartiennent en même temps à la maladie générale protopathique. Les symptômes dyspnéiques, par exemple, de l'endocardite sont presque toujours surajoutés à ceux qui existaient auparavant, surtout lorsqu'il y a une affection pulmonaire concomitante, et il importe d'en tenir compte, moins au point de vue de la description, qui n'offre rien de particulier dans ce cas, qu'au point de vue de la détermination d'une complication du côté du cœur.

Dans l'appréciation du pouls relativement au diagnostic de l'endocardite, il faut tenir compte de l'état fébrile presque toujours antérieur à cette maladie chez les enfants. Comme toute autre complication inflammatoire, l'endocardite augmente la fréquence du pouls, en ajoutant à la fièvre déjà existante une stimulation directe de l'activité cardiaque. Mais ce qui lui appartient en propre et ce qu'on ne doit jamais perdre de vue, c'est qu'elle trouble plus ou moins profondément le rhythme du cœur, et rend le pouls souvent intermittent, quelquefois même très-irrégulier et inégal.

Nous avons le regret de ne pas avoir eu de suffisantes occasions de faire une étude sphygmographique du pouls dans

ces circonstances. Toutefois, nous nous en occupons et notre chapitre particulier sur l'état du pouls de l'enfant dans les maladies du cœur, comparé à celui de l'adulte, est une espèce d'introduction à ce travail que nous espérons terminer un jour.

Certaines formes d'endocardite, notamment l'endocardite dite ulcéreuse, et cette variété toute nouvelle qui se rattache à la périostite phlegmoneuse, présentent des symptômes généraux qui leur sont propres et qui ressortent mieux du récit des observations elles-mêmes que d'une description succincte. Nous renvoyons donc à ces observations et aux réflexions qu'elles nous ont suggérées, et nous nous contenterons, pour clore ce chapitre, de rapporter ici un fait trèscaractéristique d'endocardite ulcéreuse. Le premier cas de ces sortes d'endocardites chez un enfant fut signalé par Senhouse Kirkes, en 1852.

Voici le résumé de l'observation publiée in extenso dans la thèse de notre ancien collègue et ami M. Vast.

Observation XX.

Richard Griffeth, quatorze ans, entre à l'hôpital Saint-Barthélémy le 12 février 1852 avec des symptômes typhoïdes et une éruption pétéchiale sur la peau. Malade depuis quinze jours, il se plaint de souffrir de douleurs dans l'aine droite : frisson, céphalalgie^, fièvre, puis coma, mort le second jour.

Autopsie. — Taches pétéchiales sur toute la surface cutanée; sur les valvules mitrale et aortique, végétations fibrineuses blanchâtres, peu adhérentes et friables ; infarctus viscéraux dans la rate, les reins, dans l'intestin, sur plusieurs muqueuses et sur le péricarde et l'endocarde (1).

Un second fait a été observé par deux de im)s amis,

(1) Senhouse Kirkes. Thèse de Vast, observ. II, p. 14.

MM. Duguet et Hayem (1). Les intéressantes considérations que cette observation rare ont inspirées à ses rédacteurs, leur ont valu déjà une publicité bien méritée.

Nous nous contenterons d'en donner ici le résumé et les conclusions.

Observation XXI.

Il s'agit d'un enfant âgé de treize ans, tout à fait bien portant jusque-là, venant lui-même à l'hôpital, ne se plaignant que de courbature, d'un peu d'abattement, et présentant, quelques heures après son arrivée, une éruption bâtarde d'apparence hémorrhagique sur tout le corps ; une pneumonie gauche, et douze heures après une pneumonie droite, avec endo-péricardite, épistaxis, adynamie profonde et ataxie, en un mot phénomènes typhoïdes graves, etc. Mort au quatrième jour de sa maladie.

En présence de phénomènes si insolites, la clinique devait rester muette, mais l'autopsie est venue montrer un nombre considérable de lésions qui, par leur enchaînement, peuvent jeter un certain jour sur l'interprétation générale des faits du même genre.

Il existait en effet dans les principaux viscères, et plus particulièrement dans le cœur, des altérations profondes, c'est-à-dire des foyers de ramollissement de la substance musculaire du cœur avec destruction de l'endocarde et du péricarde (endo-péricardite ulcéreuse); dans le foie et dans les reins, une altération analogue à celle que l'on rencontre dans la forme maligne de la fièvre typhoïde , une altération évidente du sang ; et enfin de nombreux foyers métastatiques viscéraux.

L'examen attentif du cœur a donné la conviction que les altérations de l'endocarde et du péricarde étaient certainement consécutives à l'altération du muscle, et c'est là que nous avons cru devoir puiser l'explication des lésions métastatiques.

Quelle est la cause de cette affection du cœur ? Quelle est la cause aussi de ces altérations des principaux organes qui tiennent si directement l'état du sang sous leur dépendance ?

(1) Extrait des Comptes rendus des séances et mémoires de la Société de biologie, 1865.

L'étude de ce fait nous donne à penser qu'il s'agit d'une maladie maligne et grave d'emblée, caractérisée par des lésions viscérales multiples et particulièrement par des lésions du cœur. C'est ainsi que nous pensons que la myocardite, l'hépatite, la pneumonie, la néphrite, se sont rapidement produites sous l'influence de la maladie générale, et que le sang a été secondairement altéré; ainsi pourrait s'expliquer l'état typhoïde dès le début. Et si nous voyons survenir un nombre considérable d'infarctus, ces lésions secondaires ne sont- elles pas assez légitimées par les ulcérations de l'endocarde du ventricule gauche?

L'école de Berlin a démontré que les infarctus sont des lésions emboliques, c'est-à-dire purement mécaniques, et que la fibrine transportée dans le sang ne donne lieu à une infection générale que lorsqu'elle est de nature septique. Or si l'on admet que les accidents de l'endocardite ulcéreuse sont tous causés par le mélange avec le sang de particules étrangères, on identifie cette affection avec la pyohémie; mais nous venons de voir que la clinique nous montre un état typhoïde qui ne ressemble en rien à l'infection purulente, et que dans les cas où cette infection existe, il faut supposer que la fibrine ou les débris de l'endocarde possèdent alors des propriétés septiques; et encore, si l'on admet cette hypothèse, il restera à démontrer comment se font les ulcérations de l'endocarde, ulcérations qu'on a eu raison de ne point confondre avec les formes réellement inflammatoires des affections de la séreuse.

Cette forme maligne de la maladie qu'il nous a été donné d'observer, présente peut-être quelque chose déplus que les autres faits de ce genre, c'est-à-dire une lésion profonde des principaux organes, expliquant parfaitement cette marche rapide, et pouvant jeter un certain jour sur les cas moins accentués et moins rapidement mortels, en dévoilant la véritable nature de la maladie.

C'est pourquoi nous n'avons pas hésité, malgré l'altération avancée du muscle cardiaque et la présence d'une péricardite intense, à placer ce fait à côté de ceux d'endocardite ulcéreuse, et nous reconnaissons par cela même que la dénomination de cette maladie est défectueuse.

Il ne faut pas rapprocher, en effet, sous ce nom les cas dans lesquels des lésions emboliques coïncident avec des ulcérations de l'endocarde; mais il faut rapprocher ceux dans lesquels des affections graves du cœur et des autres viscères amènent la mort à la suite d'un état typhoïde avec productions secondaires d'infarctus métastatiques.

Cependant, nous n'oserions pas nous appuyer sur cette seule obser-

vation et celles qui peuvent en être rapprochées, pour proposer une dénomination nouvelle.

Nous avons voulu montrer que c'est surtout dans l'étude des lésions initiales et dans la succession des altérations secondaires que l'on peut reconnaître le genre particulier de celte affection encore obscure.

Nous ne prétendons pas discuter ici sur la nature de cette endocardite, et tout en admettant jusqu'à un certain point les explications données par MM. Hayem et Dugunt, nous sommes beaucoup plus tenté de faire entrer en ligne de compte l'état général du sujet sur lequel la maladie est venue se développer. Cette idée est d'ailleurs admise par notre excellent maître, le professeur Béhier, qui voit en cela une question de terrain plus ou moins cachectique, où l'endocardite se manifeste d'une manière toute spéciale.

MARCHE. — DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC DE l'eNDOC\KDITE.

Nous avons suffisamment insisté sur les signes de l'endocardite, au point de vue particulier qui nous occupe, pour n'avoir pas à nous étendre longuement sur le diagnostic.

La coexistence fréquente de la péricardite avec l'endocardite rend ce diagnostic souvent fort difficile, et l'on ne peut pas toujours préciser les signes particuliers à chacune de ces maladies. Chez les enfants, d'après M. Roger, on rencontre plus souvent un frottement doux qu'un frottement rude de péricardite; en outre, comme les battements du cœur dans la péricardite sont beaucoup plus accélérés que chez l'adulte, il en résulte que le frottement s'exerce avec une grande rapidité, de telle sorte que la sensation qui en résulte pour l'oreille est parfois exactement celle du souffle cardiaque, et ce pseudo-souffle paraît tantôt simple et tantôt double quand le frottement est ascendant et descendant. Dans ce cas, la distinction est souvent fort difficile.

Observation XXII.

Rhumatisme articulaire aigu. — Chorée et endo-péricardite.

Boudringuin Angelina, douze ans, salle Sainte-Catherine, 57. Service de M. Blache. Entré le 7 septembre 1866. , Malade depuis cinq jours, cette enfant présente un ensemble de symptômes, fièvre, céphalalgie, épistaxis répétées, abattement, courbature, douleurs vagues des membres, qui font d'abord songer à une fièvre typhoïde ; il n'y a pas de diarrhée.

Les 8, 9 et 10, mêmes symptômes : les épistaxis continuent, la courbature augmente, mais le 10, les douleurs des membres, jusqu'alors vagues, se localisent sur les articulations.

Le 11, l'aspect typhoïde a disparu, les douleurs articulaires et la fièvre ont diminué. On entend à la pointe du cœur et au premier temps un bruit de souffle manifeste ; le deuxième temps est dur, sec, claquant.

Le 12, même état, encore une épistaxis.

Le 15, le souffle du premier temps est plus intense, le claquement du second temps est plus voilé ; on remarque quelques légers mouvements choréiques.

Le 16, amélioration dans l'état général ; mais la chorée devient plus manifeste, surtout à droite et à la face ; teinte blanchâtre de la peau des affections rhumatismales.

Le 18, la fièvre reparaît, le bruit de souffle est plus intense.

Les 21, 22, 23, même état; de plus, dyspnée allant chaque jour en augmentant; on perçoit un bruit de frottement à la région précordiale, bruit qui rappelle le frôlement de la soie; par moments, on entend un bruit de piaulement qui alterne avec un souffle dur.

Il y a de la voussure à la région précordiale ; il se fait évidemment une péricardite qui se joint à l'endocardite préexistante.

Le 25, le frottement diminue, la fièvre persiste

Le 1er oclobre, il y a une amélioration sensible ; le bruit de souffle à la pointe, qu'on avait cessé de percevoir, reparaît; à partir de ce moment, l'amélioration, un moment entravée (5 octobre) par un peu de congestion pulmonaire, qui ne persiste pas, devient plus manifeste.

Le 21 oclobre, l'enfant est presque guérie.

Une grande difficulté est celle qu'on éprouve à vouloir préciser le siège de l'endocardite et même dire si l'endocardite est récente ou ancienne. Car après la disparition des symptômes inflammatoires, nous avons yu bien souvent le souffle persister avec un timbre doux, qui, pendant plusieurs mois, ne se modifiait pas sensiblement; dans ces cas-là, on devait penser que l'endocardite était passé à l'état chronique et s'était localisée sur un point des valvules.

Cette localisation a lieu dans la plus grande majorité des cas sur l'orifice mitral. Mais alors même qu'une lésion d'orifice a succédé à l'endocardite, on ne doit pas toujours porter un pronostic fatal, ainsi que nous le prouverons plus loin. Encore bien moins pour l'endocardite limitée ; aussi nous croyons fermement que l'endocardite est encore assez souvent susceptible de guérison.

Loin de nous toutefois la pensée de repousser la gravité de l'endocardite chez l'enfant, car malgré les cas de guérison que nous rapportons, nous ne pouvons oublier que, d'une façon générale, c'est l'endocardite qui est la cause ordinaire des maladies du cœur chez les enfants.

Voici une observation d'endopéricardite scarlalineuse terminée par la guérison, sans laisser de traces d'affection du cœur; je la dois à l'obligeance de M. Peter.

Observation XXIII.

Endo-péricardite scarlatineuse . — Guérison complète.

« Le 28 janvier, dans la convalescence d'une scarlatine de médiocre intensité, le jeune L. .., âgé de dix ans, fut pris assez brusquement de symptômes de dyspnée et d'anxiété précordiale avec tendance à la lipothymie. Je fus appelé et constatai de la pâleur, de Porlhopnée, une grande fréquence de pouls qui était remarquable-

BLACIIK. 9

menl petit. En même temps, le jeune malade se plaignait d'une douleur à la région précordiale. L'état général était des plus graves.

Je soupçonnai le développement d'une lésion cardiaque, les affections de cette nature étant assez fréquentes dans le cours de la scarlatine. En effet, l'auscultation me fit aussitôt reconnaître l'existence d'un bruit de souffle assez fort à la pointe. Ce bruit était accompagné d'un frottement superficiel tel qu'on l'observe lorsqu'un exsudât se forme à la surface du péricarde. Je diagnostiquai en conséquence une endo-péricardile, la douleur, le frottement, ainsi que la tendance à la syncope pouvant se rapporter à la péricardite, et le souffle comme la fréquence du pouls, à l'endorcardile. Je fis immédiatement appliquer un vésicatoire à la région précordiaîe, et je prescrivis une potion additionnée d'un peu de digitale.

Les accidents de dyspnée et de douleur persistèrent toute la nuit, qui fut très-anxieuse. Le lendemain matin, MM. Blache et Trousseau, appelés en consultation, reconnurent l'existence de l'endo-péricardite et, confirmant le diagnostic, engagèrent a continuer le traitement par la digitale. Le .pronostic leur sembla d'ailleurs devoir être trèsréservé.

Les phénomènes stéthoscopiques persistèrent avec la même intensité jusqu'au 3 février.

A cette époque, M. Blache fut appelé de nouveau. Il constata une amélioration dans l'état général et reconnut encore les signes persistants de l'endocardite. Peu à peu cependant, les troubles fonctionnels et les signes physiques allèrent en s'afnendant parallèlement, et, au bout d'une quinzaine de jours, à peine pouvait-on en reconnaître les vestiges.

Comme la convalescence fut entravée par le développement d'une albuminurie et plus tard d'une otite purulente, j'eus l'occasion de voir, pendant plus de six semaines, presque quotidiennement, ce jeune malade, et de m'assurer ainsi maintes fois de l'état du cœur. Or, vers la fin de cette période, les bruits étaient redevenus tout à fait normaux.

Depuis celte époque, plus de quatre ans se sont écoulés, et le 21 novembre 1868, j'ai ausculté mon jeune malade. A la pointe comme à la base, l'examen le plus minutieux ne m'a révélé l'existence d'aucun bruit anormal, malgré une certaine anémie et l'existence d'un point névralgique intercostal au niveau de la pointe du cœur.

Ainsi, en résumé, ce jeune malade a élé atteint d'une cndo-péricarditc scarlatincusc fort intense, caractérisée par les troubles fonctionnels et les signes habituels, signes qui ont survécu plusieurs jours aux troubles des fonctions et néanmoins la guérison a été aussi complète que possible. Il n'y a pas eu de maladie organique du cœur consécutive.