CHAPITRE IL

De V Hjdropéricarde.

L'hydropisie du péricarde pourrait être considérée comme un des résultats de l'inflammation de cette membrane séreuse : mais la collection de liquide trouble , coloré , purulent , qui se forme dans le péricarde, à la suite de^la péricardite , diffère , sous plusieurs rapports , de l'amas de sérosité limpide et le plus souvent presque incolore , auquel donne naissance une maladie du cœur , une inflammation du médiastin , delà plèvre, du poumon, ou toute autre cause qui rompt directement ou indirectement l'équilibre indispensable entre l'action des exhalans et celle des absorbans de cette membrane. C'est cet épancliement séreux, lira-» pide et presque incolore qui constitue particulièrement l'hydropéricarde.

Le péricarde , comme toutes les membranes analogues par la nalure de leur tissu, continuellement" abreuvé d'une humeur aquo-séreuse fournie par les exhalans , et reprise par voie d'absorption , devient ^ lorsque Texhalation est trop forte, ou la vertu absorbante trop faible, lesiège d'une hydropisie particulière.

La quantité d'eau qui pourrait s'amasser ne serait que peu considérable, si le péricarde ne pouvait se laisser distendre , et s'il n'était point susceptible , dans quelques cas ^ d'acquérir une assez grande capacité.

4^ DE l'iIYDIIOPÉiUCARDE.'

A roiiverture des cadavres, quel que soit d'ailleurs le genre de mort auquel les individus aient succombé, on trouve plus ou moins de sérosité dans la cavité du péricarde. Ce fait est si constant , que plusieurs auteurs ont cité, comme extraordinaires, des cas dans lesquels la surface interne du péricarde était sèche. La quantité du liquide est , dit-on , déterminée par l'espace de temps qui s'est écoulé depuis la mort de l'individu. Ceci n'est exact que jusqu'à un certain point. 11 est plus vrai de dire que la disposition du sujet , la nature de la maladie, sa durée, son traitement peut-être, influent singulièrement sur cette différence de quantité. Ainsi j'ai vu tîes sujets ouverts peu de temps après leur mort , et dans la cavité du péricarde desquels on trouvait une assez notable quantité d'eau , tandis qu'à l'ouverture d'autres sujets , morts depuis bien plus long-temps, on n'en voyait que fort peu; on ne doit cependant pas conclure que , dans le premier cas, il y eut hydropisie. Quelle quantité de liquide épanché faut -il donc pour dire ' qu'il y a hydro péricarde?

Les opinions à cet égard sont partagées , et doivent rêtre toujours , par la nature même des choses; et il me paraît d'autant plus difficile de faire une réponse précise , que les auteurs ont traité de l'hydropisie dont je parle, sans s'être préalablement fait la question que je me propose ici. Si cependant l'observation prouve que la quantité de six onces soit la plus considérable qu'on ait trouvée dans le péricarde d'un grand nombre d'individus morts des suites de toute espèce de maladie , autre que celles qui peuvent déterminer

DE l'hYDROPÉRICARDE. 49

l'hydropéricarde, ne suis-jepas en droit de conclure que , lorsque cette sérosité excède six à sept onces , il existe une hydropisie de ce sac membraneux ; et même qu'une quantité moindre peut encore constituer une hydropisie consécutive?

Cette quantité que je regarde sans hésiter comme morbifique, quand elle excède en poids six à sept onces, peut devenir beaucoup plus considérable. J'ai trouvé dans le péricarde d'un sujet, mort à la suite d'un anévrisme de l'aorte , deux livres au moins de liquide aqueux et incolore. Des auteurs citent des épanchemens plus considérables. Je rapporterai l'observation d'une maladie dans laquelle le péricarde contenait huit livres de sérosité. Rarement on observera des épanchemens plus considérables ; car , d'une part, l'extensibilité du péricarde est naturellement assez bornée, et de l'autre, quand sa distension est considérable , la compression du poumon et des bronches , du cœur ét des gros vaisseaux , permet rarement au malade de pousser plus loin sa pénible carrière.

Les causes particulières de l'hydropisie du péricarde sont , outre celles des hydropisies en général , les affections du cœur , du médiastin , de la plèvre et da poumon.

Les signes auxquels on peut reconnaître l'existence de l'hydropéricarde ont été , depuis long-temps , un sujet de discussions, sans qu'il soit résulté d'aucune d'elles une grande certitude dans le diagnostic de cette affection. Voici cependant ce que ma pratique m'a fourni de plus positif sur ce sujet,

Les malades affeclés d'hydropdricarde ont hahitiiclleinciit la ligure violette , les lèvres noires et livides. Ils ressentent une anxiété donlourense, un poids incommode sur la région du cœur , une difficulté de respirer qui menace de suffocation ^ quand le malade veut prendre une position horizontale; souvent il éprouve des syncopes et plus rarement des palpitations. Le povds est petit, faible , fréquent, concentré et irrégulier parfois. En appliquant la main sur la région du cœur, on sent des battemens tumultueux , obscurs; on dirait que l'organe ne fait sentir ses battemens qu'à travers un corps mou , ou plutôt à travers nn liquide, placé entre lui et les parois thorachiques. Quand on pratique la percussion de la poitrine , soit que le malade reste à son séant , soit qu'il se place horizontalement dans son lit , le son que rend cette cavité est obscur , et même nul antérieurement et à gauche, dans une étendue proportionnée à la dilatation que le liquide a fait éprouver au péricarde. Dans quelques cas, le côté gauche de la poitrine est plus élevé, plus arrondi , plus bombé que le droit; quand la maladie est ancienne , les forces de l'individu sont comme anéanties; il survient de l'œdématie aux extrémités inférieures , et plus rarement ime légère bouffissure à la partie antérieure , et du côté gauche de la poitrine.

Ces différens signes existent le plus ordinairement dans les cas d'hydropéricarde simple , et sont assez généralement reconnus; mais il en est d'autres qui , pour ne s'être présentés que rarement , ou seulement à un petit nombre de praticiens , ne méritent pas ïuoijns de fixer l'attention. Ainsi, j'ai eu occasion de

DÉ l'uydropéricarde. St

(aire une observation analogue à celle de Senac , quia vu dans les intervalles des troisième , quatrième et cinquième côtes , les flols du liquide épanché dans le péricarde. Je ne peux pas dire strictement avoir vu le même phénomène, mais j'ai pu me convaincre de son existence par le toucher; il peut se faire que les ondulations , que ma main appliquée sur la région du cœur sentait distinctement , ne fussent déterminées que par les battemens du cœur , je suis loin de le nier ; mais je puis assurer que , s'il en est ainsi , le caractère particulier de ces battemens est très-reconnaissable. Je dois à la vérité de dire que je n'ai fait cette observation que sur un seul individu, tandis qu'on doit conclure de ce que dit Senac , qu'il a vu ces ondulations sur plusieurs malades. Enfin , je répète que j'ai seulement senti , par le toucher , ce que Senac dit avoir vu trèsdistinctement.

Je ne crois pas devoir m'arrêter plus long-temps à discuter les différens autres signes donnés par certains auteurs , comme pathognomoniques de Thydropéricardê , et qui, d'après Morgagni^ sont à peine dignes, pour la plupart , de trouver place sur la liste des signes, même équivoques , de cette affection ; je ne ferai donc qu'indiquer comme tels, un poids énorme que les malades sentent sur le cœur, selon Lancisi et plusieurs autres; l'opinion des malades eux-mêmes, qui disent sentir leur cœur nageant dans un liquide, d'après Pieimann^ Saxonia^ etc.; la couleur livide et plombée des lèvres, je Tai déjà dit; l'impossibilité où se trouvent les malades de se coucher sur le côté droit sans être sur le point de suffoquer , signe que l'on a

DE L'nYDIlOPiÎRICARftE;

donnd lour-à-tonr comme caractéristique de plusîeur» maladies de la poitrine, et qui ne me paraît appartenir exclusivement à aucune , puisqu'on le retrouve dans plusieurs.

A tous ces signes, enfin , j'en ajouterai un qui s'est offert deux fois à mon observation , et me paraît me'riter plus de confiance que les derniers; je veux parler des battemens du cœur qui se font sentir, tantôt à droite, tantôt à gauche, ou pour m'expliquer plus clairement, dans différens points d'un cercle assez e'tendu.' Comment , en effet , concevoir que ces battemens vagues puissent s'exécuter, si le cœur est encore retenu , comme il l'est naturellement, par le péricarde, poche presque immobile , dont la cavité , proportionnée au volume de ce viscère, fixe l'étendue et la direction de ses mouvemens? Si ces battemens se prononcent dans divers points éloignés , il faut donc que le péricarde soit dilaté; or, il ne peut l'être que par deux causes différentes: i° par l'augmentation du volume du cœur même ; mais alors il y a nécessairement ampliation de part et d'autre , les rapports restent les mêmes, et les battemens peuvent augmenter de force et d'étendue, analogue à l'augmentation du viscère, mais toujours ils doivent se faire sentir dans les mêmes points de la poitrine , ou à peu près : 2° ou bien par l'accumulation d'un liquide quelconque dans la cavité du péricarde; et c'est alors que le cœur» dont le volume ne s'est pas accru en proportion , nage pour ainsi dire, ou erre assez librement dans ce liquide , et va frapper des points d autant plus éloignés les uns des autres, que l'épanchement et la dilatation sont plus

DE l'hydropérïcarde. 53

considérables. Citons quelques observations à l'appui de ce qui vient d'être dit :

(Obs. 10.) Un homme, âgé de trente - quatre ans; convalescent d'une péripneumonie assez vive , avait conservé une grande gêne dans la respiration , accompagnée d'une toux sèche et fréquente. Quatre mois après il fut admis à la clinique interne; il ne pouvait se coucher horizontalement , restant jour et nuit à son séant et incliné sur le côté gauche ; s'il tentait de se mettre sur le côté droit, il était aussitôt pris d'étouffemens. La figure était bouffie et de couleur violette, les lèvres étaient livides , les jambes œdémaliées , le pouls vite, très-faible et irrégulier; il éprouvait des défaillances incomplètes, mais fréquentes. On ne pouvait sentir les baltemens du cœur. La partie antérieure et gauche de la poitrine ne résonnait pas du tout. D'après l'ensemble de ces signes, j'annonçai l'existence de l'hydropéricarde et l'issue funeste de la maladie.

Des sangsues appliquées à l'anus, et une hémorragie nazale spontanée, rendirent la respiration plus facile ; alors on put découvrir à la région du cœur des battemens faibles et tumultueux. Mais en peu de temps les accidens augmentèrent, et le malade mourut dans un état d'angoisse difficile à dépeindre.

A l'ouverture du cadavre, on vit le péricarde trèsdistendu, comprimant le poumon affaissé et endurci; cette membrane avait plus d'épaisseur que dans l'état naturel; sa cavité contenait environ quatre pin^ s, ou huit livres de sérosité claire et verdâtre. La superficie du cœur paraissait avoir été le siège d'une inflammar

54 l>E l/llYDROPÉRICAnDE,

tion chronique. 11 n'y avait que très -pou de sérosité dpanchee dans la poitrine.

(Obs. II.) Un tailleur, âgé de trente-trois ans, d'une forte constitution , entra à la clinique interne, vers la fin de mars 1800. L'invasion de sa maladie remontait à trois ou quatre ans. Une course longue et forcée, dans un moment où il était saisi de la plus grande frayeur , avait déterminé chez lui de la dyspnée, une toux sèche et des palpitations qui étaient devenues de plus en plus fortes. Ces phénomènes se renouvelaient au moindre mouvement du malade, dont la figure était animée et injectée. Les battemens du cœur était tumultueux et se faisaient avec une sorte de bruissement. Toutes les autres fonctions , et surtout celles du système digestif, se faisaient parfaitement bien. Il n'y avait aucun signe d'épanchement ni dans la poitrine , ni dans l'abdomen. Il n'y avait pas non plus d'infiltration d'abord , mais elle ne tarda pas à survenir aux extrémités inférieures. Le malade voyant que son état ne s'améliorait pas, sortit quarante jours après son entrée; mais il revint peu de temps après. Déjà sa figure commençait à s'altérer, et bientôt tous les phénomè.nes dépendons de la maladie organique du cœur devinrent de plus en plus graves; son sommeil était troublé par des rêves effrayaris, et îl se réveillait souvent en sursaut. La sécrétion de l'urine diminua ; l'infiltration fit des progrès ; elle gagna les parois de l'abdomen , et même les bras et les mains ; elle était ferme, sans changement de couleur à la peau. Le foie devint douloureux; il parut des hc-

DE l'iiydropéricarde. 55

îiiorroïdes qui firent souffrir beaucoup le malade, et un épanchement manifeste se forma dans la cavité abdominale.

Tous les remèdes que l'on donnait comme palliatifs ne remplissaient même pas ce but, et leur effet était presque nul. Cependant l'enflure devint si prodigieuse et si gênante, qu'on fit des scarifications aux jambes; il s'écoula une quantité fort grande de sérosité, et comme il y avait beaucoup d'énergie vitale chez ce sujet, la peau revint promptement sur elle-même» Le soulagement que cette évacuation procura ne fat que de courte durée; les plaies des scarifications s'enflammèrent et devinrent douloureuses , ce qui mit obstacle à un plus long écoulement du liquide séreux. En peu de temps les hydropisies cellulaire et abdominale se trouvèrent aussi considérables qu'elles l'avaient été , et augmentèrent jusqu'à la fin de la maladie. On observa , dans les derniers temps , que les battemens du cœur avaient un peu moins de force , et se faisaient sentir dans différens points de la région antérieure du thorax , comme si la pointe de cet organe était venue frapper tantôt dans un lieu , tantôt dans un autre. Ce phénomène me fit penser que le péricarde pouvait être le siège d'un épanchement , ce qui fut confirmé par l'inspection du cadavre.

Enfin , après sept mois de séjour à l'hospice , les accidcns propres à la maladie essentielle , comme les anxiétés , les suffocations , devenant chaque jour plus insupportables , le malade expira , après avoir craché du sang, dans une agonie de quelques heures.

Il y avait infiltration générale de tout le tissu ceîlu-

ï)E l'hydropéricarde.

laire; les cavités thorachîqucs ne contenaient que fort peu d'eau, mais le péricarde, qui était extrêmement distendu , et qui occupait presque tout le diamètre transversal du thorax, en contenait plus d'une pinte. Le volume du cœur était fort augmenté ; l'orifice du ventricule aortique était rétréci , et formait une sorte de fente courbe, irrégulière, présentant des duretés et quelques aspérités osseuses. La valvule mitrale était dure et comme ossifiée; les aortiques étaient épaisses et recoquillées; l'abdomen contenait une fort grande quantité de sérosité teinte en jaune; le foie était trèsdense, dur et singulièrement gorgé de sang.

Je n'ai pas besoin d'observer , je pense , que si , dans cette observation, on ne trouve point réuni l'ensemble des signes que j'ai dits propres à faire reconnaître l'hydropéricarde, c'est que l'épanchement , dans ce cas, n'était que consécutif. Le cœur était l'organe primitivement affecté. Aussi les symptômes de la maladie de cet organe étaient-ils les plus évidens.

Le nombre et l'ensemble des signes que j'ai présentés plus haut, comme appartenant à la maladie dont je traite dans ce chapitre , sont bien propres à combattre l'opinion de quelques médecins, qui ont regardé le diagnostic de l'hydropéricarde comme étant toujours impossible à établir; il faut pourtant convenir que celte maladie, assez facile à reconnaître quand elle est isolée , devient , dans le plus grand nombre des cas , par ses nombreuses et fréquentes complications , d'une obscurité très-grande. En effet , outre l'hydropisie de poitrine , qui se forme quelquefois en même temps qu'elle , on la trouve de temps en temps unie

DE l/llYDROPÉRTC\RDE. 5^

aux maladies qui lui ont donné naissance , telles que les affections du poumon et du cœur; cependant un tact très-exercé la reconnaîtra presque toujours.

Avant de terminer tout ce qui a trait à l'hydropéricarde , je ne dois pas omettre de parler d'un phénomène intéressant, qui s'est présenté plusieurs fois à mon observation. Dans les cas d'anasarque ou de leucophlegmatie générale , la grande quantité de sérosité infiltrée dansle tissu cellulaire des extrémités , tant supérieures qu'inférieures , cause ordinairement une intumescence remarquable des membres ; l'abdomen est aussi le plus souvent rempli d'une grande masse de liquide; mais il arrive quelquefois que la poitrine semble se soustraire à cette diathèse séreuse, et conserve son état naturel au milieu de l'infiltration générale. Quand la respiration dans ce cas est gênée , cet état tient seulement au refoulement du diaphragme. Si ; dans ces circonstances , on pratique la percussion de cette cavité , malgré le boursoufflement des tégumens, on s'aperçoit qu'elle rend un son assez clair pour faire juger qu'elle ne contient point de sérosité. En faisant la même épreuve sur la région du cœur , on obtient les mêmes résultats ; de sorte que dès lors on exclut toute idée 'd'hydrothorax , ou d'hydropéricarde , dont à la vérité les symptômes n'existent point; mais qu'on pourrait soupçonner exister , en raison de l'état de leucophlegmatie générale.

Parce que , deux jours avant la mort , ou la veille même , on aura reconnu , chez ces sujets, que la poitrine est exempte d'épanchement, on ne doit pas croire qu'on n'en rencontrera pas sur le cadavre. On pour-

'^^ DE l'iiVDROPÉRICARDïï.

rait alors se tromper grossièrement , en annonçant que la poitrine sera parfaitement vide, et la trouver, con- ,tre son attente, remplie de beaucoup de liquide.

Souvent j'ai fait remarquer, dans mes leçons, que tel sujet , qui , peu de jours avant sa mort , ou même à l'instant de rendre le dernier soupir, avait les extrémités gonfle'es et distendues par de la se'rosité , ne se trouvait plus, quand on l'examinait quinze ou vingt heures après sa mort , dans un e'tat d'intumescence aussi marquée sur les extrémités inférieures; quelquefois même on n'apercevait plus qu'une légère infiltration de ces parties. Il se fait alors dans un espace de temps très-court , et quoique le corps soit privé de vie , une sorte de révulsion qui détermine , d'un côté, la disparition presque totale de l'infiltration des membres, et fait que de l'autre part la poitrine et le péricarde se remplissent à mesure que le tissu cellalaire des extrémités se vide : on est alors très - surpris , en ouvrant la poitrine, de trouver ses cavités, ainsi que celle du péricarde , plus ou moins remplies de liquide, lorsqu'on s'attendait à les trouver tout-à-fait exemptes d'épanchement.

Que rhydropéricarde soit simple , ou qu'il soit réuni à l'hydrothorax, les moyens internes qui peuvent lui être opposés sont les mêmes que ceux indiqués dans les hydropîsies en général. Senac a proposé d'appliquer particulièrement à l'Iiydropéricarde l'opération de la ponction; il a même décrit en détail la manière de la pratiquer avec le trois-quarts. Je pense , contre l'opinion de cet auteur , que les avantages qu'on peut en retirer contre-balanceront rare-

DE l'iîyduopéricarde.

ment le danger auquel ellef expose le malade; mais, si Ton se décidait à la faire , Tincision par le bistouri devrait être préférée à la ponction par le trois-quarts, opération dangereuse sous plusieurs rapports. .

A l'appui du conseil qu'il donne de pratiquer la ponction dans les cas d'hydropéricarde , Smac ne rapporte aucune observation ; il cite seulement ua cas d'hydrolhorax , dans lequel il a ouvert la poitrine avec le plus grand succès : mais , relativement au danger de l'opération , les deux cas ne se ressembîcnt en rien.

Desault a été plus loin , sans pourtant arriver encore à ouvrir le péricarde. Voici l'histoire intéressante de celte opération , telle qu'elle est rapportée dans ses CSEuvres chirurgicales.

Un homme vint se présenter à l'hôpital de la Charité , avec tous les signes caractéristiques d'une hydropisie du péricarde : toux sèche , difficulté de respirer , pouls lent , dur ( i ) , irrégulier ; gêne , anxiété ; danger de suffoquer dans l'extension du corps ; soulagement sensible dans la station ; syncopes fréquentes; visage pâle, bouffi; dilatation manifeste dans la région précordiaîe ; tendance habituelle à s'incliner du côté gauche : tels étaient les phénomènes qu'offrait le malade.

Desbois et Dumangin , médecins de l'hôpital, ^S'^^'^' et Desault, chirurgiens , rassemblés en consultation , ne s'accordèrent pas d'abord sur la cause d'où dépendaient ces phénomènes ; les uns crurent à luie mala-

(i) La lenteur et la dm-eté du pouls sout, selon, moi, des phénomènes opposés k ceux (jui doivent exister dans l'hydiopcricarde. /

Co DE l'hYDROPÉRICARDe;

die du cœur, les autres à une hydropisie de poitrine , d'autres à un amas d'eau dans le péricarde. Tous les avis se réunirent enfin aux deux derniers, qui partagèrent les consultans. Pour les accorder, DcsauU proposa une opération qui convenait à l'un et à l'autre cas ; c'était d'ouvrir la poitrine entre la sixième et la septième côte du côté gauche , vis-à-vis la pointe du Cœur , en intéressant la peau , l'entre-croisenient des muscles grand oblique et grand pectoral , et le plan des intercostaux. Ce projet fut adopté , et exécuté le lendemain.

L'incision ayant été faite avec les précautions requises, Desault porta les doigts dans la poitrine , et sentit une espèce de poche pleine d'eau , qu'il prit pour le péricarde. Les autres consultans ayant, comme lui , examiné les parties , eurent la même opinion. Il ouvrit, en conséquence, avec un bistouri mousse , la poche dilatée , et donna issue à une chopine d'eau environ, qui s'échappa avec une espèce de sifflement à chaque expiration. L'écoulement étant fini , le doigt, porté de nouveau dans l'ouverture , sentit un corps Uni, pointu, conique, qui venait le frapper. Tous les assistans le sentirent, et l'opinion générale fut que c'était le cœur à nu.

Les accidens se calmèrent pendant les deux premiers jours qui suivirent l'opération; mais il reparurent le troisième, devinrent plus intenses, et le malade mourut le quatrième. L'ouverture dû cadavre fit voir une membrane qui unissait le bord du poumon gauche au péricarde , et formait la poche prise et incisée pour cette dernière membrane. Le corps coni-

DE l'hydropéricarde.^ 01.

que et pointu , qu'on avait jugé être le cœur à nu ; était en effet cet organe , mais enveloppé du péricarde, auquel il adhérait en grande partie; le cœur était beaucoup plus dilaté que de coutume, rempli d'un sang noirâtre et en partie coagulé (i).

Daiwun cas à peu près semblable , la même opéra^ tion a :îlé pratiqué depuis Desault : l'erreur a été la même; on pensait avoir pénétré jusqu'au péricarde, et l'ouverture du corps prouva que Teau que l'on supposait sortir de la cavité du péricarde , ne venait que de la poitrine qui avait été ouverte par l'opération.

Plusieurs anatohiistés disent avoir observé le défaut absolu du péricarde. Sans doute , dans le plus grand nombre des cas, ils se sont trompés en prenant l'adhérence intime du péricarde au cœur, pour l'absence même de cette membrane ; cependant des observateurs dignes de foi ont assuré avoir vu le cœur flottant dans la cavité de la poitrine sans aucune adhérence au diaphragme. En supposant l'union la plus intime du péricarde au cœur , cet organe doit nécessairement rester fixé au diaphragme par le point qui unit naturellement le péricarde à ce muscle. Si le cœur a été vu libre de toute adhérence et flottant dans la poitrine , il faut bien admettre comme un jeu de la nature l'absence de cette poche membraneuse.

Ce fait, et beaucoup d'autres extraordinaires, que

(i) Ceux qui liront avec attention cet ouvrage se persuaderont aisément que si l'on se fût aidé de la percussion, et que si les signes del'anévrisme du cœur eussent été aussi bien connus qu'ils le sont aujourd'hui, on n'eut peut-être pas pratiqué cette opération trèsbrillante d'ailleurs.

62 Dï. T.'uvDrtOrÉiiiCiVr.nr.

quelqnes ailleurs ont pris la peine de rassembler, ne im-riJent pas plus de fixer Tatlention, que Thistoire (les ca'urs coiivcrls de poils qui , de Tavis de Lnncisi et (xllalicr, n'étaient que des fdamens lymphatiques attachés à la surface du cœur ou du péricarde. Senne, aussi incrédule sur ce point , paraît de même éloigné de croire à Texislence des cœurs poilus dans les grands Hommes et les voleurs, quoique Arislomcne ^ Hermogcne , Léonîdas et Lysandre aient paru , dans leur temps, des hommes aussi rares par le poil qu'on a trouvé dans leur cœur, que par les taicns et les belles actions qui les ont rendus si célèbres.