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elle était en excellente santé et accomplissait normalement son travail.

Le mardi à seize heures, après un repas copieux, riche en viandes, elle ressent brusquement une douleur épigastrique, sous forme de crampe, évoluant par paroxysmes, avec irradiation ombilicale et costo-vertébrale droite. Aucun vomissement n’accompagne la crise ; mais par contre, elle a deux selles diarrhéïques, et elle est obligée d’uriner toutes les demi-heures, en assez grande quantité chaque fois. Sa température rectale était à ce moment de 370 2. Des compresses laudanisées sont appliquées sur l’abdomen et la calment. Vers six heures du soir, elle ne souffre plus et dine légèrement d’un potage et d’une purée de pommes de terre. Elle remarque, avant de s'endormir, un ballonnement abdominal assez net pour la gêner. Nuit calme.

Le mercredi, elle ne souffre pas, sauf vers cinq heures du soir où une douleur épigastrique l’inquiète quelques instants, mais reste lugitive. Le ballonnement abdominal persiste ; aucune selle, aucune évacuation de gaz. Elle s’endort vers neuf heures du soir, et sera réveillée brutalement à cinq heures du matin par la douleur atroce qu persiste lorsque nous l’examinons.

Cette douleur siège à l’épigastre. Elle a atteint d'emblée son intensité maximum. Elle diffuse à tout l’abdomen, mais surtout à l'épaule droite et à l’angle costo-vertébral droit. Elle s’accompagne de vomissements aqueux puis bilieux. Elle ne faiblit pas un instant. Son acuité est si inhabituelle que la malade, désirant une hospitalisation immédiate, se lève et a le courage de venir à l’hôpital à pied, malgré la distance qui sépare son domicile de l’hôpital Bichat. Une injection de morphine faite dès son arrivée n’apporte aucun soulagement.

Quatre heures après le début, les douleurs et les vomissements continuent sans arrêt. La température est à 369 8. Le pouls est régulier, tendu et ralenti : il bat à 52 pulsations à la minute. On remarque tout de suite une légère cyanose des lèvres et des ongles. L’examen abdominal fournit des renseignements très nets, car la malade est maigre et se laisse facilement examiner, magré ses douleurs incessantes. La respiration abdominale n’a pas disparu. L’abdomen est légèrement météorisé, sensible partout, mais surtout au niveau de l’épigastre où la palpation profonde détermine de vives douleurs et

une défense musculaire antalgique, sans qu’il s’agisse de contracture vraie. Matité hépatique normale. On ne recueille aucun renseignement particulier par | le toucher vaginal ou par le toucher rectal. Pupilles égales réagissant à la lumière et à l’accomodation.

Réflexes rotuliens normaux.

La tension artérielle, prise avec l’appareil de Vaquez, est de 14-8.

Le diagnostic de pancréatite aiguë est celui qui semble le plus vraisemblable.

L’indication opératoire immédiate est posée.

Les urines sont examinées et contiennent du sucre en faible quantité.

Une prise de sang est faite avant l’intervention pour le dosage des graisses, du glucose, et des chlorures.

Une formule leucocytaires est immédiatement réclamée.

Laparotomie à dix heures, soit cinq heures après le début des accidents douloureux.

Ether.

Incision médiane sus et sous-omhilicale.

L'ouverture de la cavité péritonéale se fait sans qu’il soit immédiatement constaté d’épanchement liquide. Le colon tansverse est relevé, et l’on est immédiatement frappé par la présence d’un œdème important à larges bulles qui infiltre la totalité du mésocolon transverse et une partie du mésocolon ascendant. Il est translucide et brillant. L’infiltration œdémateuse est telle qu’elle aurait pu l’être, si on avait poussé une solution anesthésiante dans les mésos. L’intestin est de coloration normale. Des bulles plus petites, en grappes, distendent le mésentère hbre.

Effondrement du ligament gastro-colique. Il s'écoule alors une petite quantité de liquide séro-hématique inodore qui était dans l'arrière cavité des épiplons. Elle est prélevée à la pipette stérile. Il est dès lors facile d'examiner la tête et le corps du pancréas Le pancréas est d’une pâleur extrême, translucide, et infiltré par un œædème diffus qui le distend en totalité 11 a un aspect «succulent » très caractéristique. Aucune modification nette de consistance. On remarque, au bord inférieur du pancréas, une série de très grosses veines, dont l’une est presque de la taille du petit doigt et qui donnent l’impression de veines thrombosées Les lobules pancréa-

tiques sont plus dissociés que normalement.

La présence de gros troncs veineux péripancréatiques incite à une extrème prudence dans l'exploration du pancréas Aussi, sa capsule n'est-elle pas ouverte et on se contente de placer deux mèches au contact de la glande.

Le petit épiploon est légèrement œdématié.

L’exploration des voies biliaires montre une vésicule surdistendue, légèrement blanchâtre. La pression vésiculaire prolongée ne permet pas de la vider.

La tension est telle qu'il est impossible de sentir nettement si elle ne contient que de la bile : Elle est hibre, sans adhérences périvésiculaires. La palpation du chelédoque ne donne aucun renseignement particulier. |

On ponctionne la vésicule, et la bile est recueillie aseptiquement. Il s’agit d’une bile fluide, à peine plus foncée que normalement.

Malgré l'évacuation d’une importante quantité de.bile, la tension vésiculaire persiste si nettement qu'il est impossible de bien palper ses parois et son contenu.

Une contre-incision verticale est faite au bord externe du musele orand droit et une fistule vésiculaire établie grâce à une sonde de Nélaton N°9 16.

Le malade reçoit, dès la fin de l'intervention. une injection souscutanée de 200 em° de sérum physiologique, 1 em° d’atropine, 15 unités d'insuline, et absorbe dès son réveil XXX goutes de belladone et 50 gouttes d’adrénaline.

Deux heures plus tard, son réveil est complet et elle donne facilement quelques renseignement rassurants. La douleur a complètement disparu, ainsi que les vomissements. Tout au plus persistet-il une gène douloureuse dans la région costo-vertébrale droite. Le pouls bat à 60. L’apyrexie est absolue. Très rapidement l’état général s'améliore au point qu'il est possible d'interroger plus longuement la malade sur ses antécédents qui sont d’ailleurs très chargés et voici les renseignements qu’elle nous donne :

A ntécédents. — Réglée à vingt et un ans de façon très irrégulière, mariée à vingt-quatre ans, elle est mère de trois enfants dont deux seuls sont actuellement vivants. Sa santé fut excellente jusqu’en 1921. À cette époque, naissance de son premier enfant à la maternité de l'hôpital Saint-Louis. Accouchement facile. Dès le lendemain, elle ressent une vive douleur dans l’hypochondre droit avec irradiation

scapulaire droite. Pas d’ictère. Ce fut sa première crise de « colique hépatique ».

En 1923, angine persistante pour laquelle un prélèvement amygdalien est fait et reste négatif. Quelques jours plus tard, apparition soudaine, sans douleur et sans fièvre, d’un ictère foncé, atteignant la totalité des téguments et s’accompagnant de décoloration des selles. Elle est hospitalisée à l’hôpital Saint-Louis. On discute successivement la syphilis, puis une spirochétose ictéro-hémorragique, puis un calcul du cholédoque. Tous les examens, biologique et radiographique, sont négatifs. Au bout de quinze jours, l’ictère cède, et l’infection amygdalienne reprend, si bien qu’elle est envoyée à l'hôpital Claude-Bernard, l’idée d’une diphtérie apparaissant comme très probable. Elle y restera un mois et aura très souvent des épistaxis prolongées et abondantes. Elle reprend son service à la fin de 1923.

Aucune crise douloureuse jusqu’en 1927.

En 1927, nouvelle crise douloureuse nécessitant son hopitalisation à l’hôpital Bichat. Le diagnostic de lithiase bihaire se confirme d’autant plus nettement qu’une radiographie affirme la présence de calculs vésiculaires, et qu’une intervention chirurgicale lui est alors conseillée.

Elle reste jusqu’en 1930 sans nouvelle crise de colique hépatique.

En 1930, avortement, puis douleurs abdominales droites diffuses. On évoque la possibilité d’une lésion rénale droite. Tous les examens d'exploration rénale sont faits à Lariboisière et coneluent à l'intégrité de l'appareil urinaire. Un examen radiologique du tube digestif ne décèle aucune lésion gastrique. Le cœceum est mobile, la région appendiculaire est douloureuse. Un cliché ne permet pas de retrouver les ombres vésiculaires calculeuses. Elle est opérée à Phôpital Bichat en 1930, pour appendieite chronique. Appendicectomie simple (DT Mocquot).

En 1931, reprise des crises douloureuses de l’hypochondre droit et de l’épigastre. Seule la morphine peut la calmer. Bientôt les douleurs reparaissent par poussées plus rapprochées.

£n 1932, au mois de juillet, une douleur brutale atroce, passagère, sous-costale gauche limmobilise quelques heures au cours de son travail. Elle cède à la belladone et reparaît avec une moindre acuité plusieurs fois avant la douleur intolérable et tenace qui, le 29

décembre 1932, entraîna son hospitalisation d'urgence et une laparotomie avec le diagnostic de pancréatite aiguë.

On obtient les jours suivants toute une série de renseignements biologiques et bactériologiques très intéressants.

Résultats des examens préopératoires :

Glycosurie : nette.

Sang : Pas d'aspect laqué, pas d'augmentation du taux des graisses totales. Glycémie préopératoire : 2 gr. 40. Chlorure ssanguins

plasmatiques : 5 gr. 85 ; en chlore : 3 gr. 55.

N'umération globulaire préopératoire

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Liquide péritonéal : Aucun germe visible sur lame. Ultérieurement sa stérilité à l’ensencement est démontrer.

Bile prélevée dans la vésicule biliaire pendant l’opération. Ensemencement et culture faits à l’Institut Pasteur (laboratoire du Dr Dumas) : streptocoque hémolytique, peu virulent pour l'animal,

Suites opératoires. — Le lendemain de l’opération, excellent état général et local. La bile s'écoule en abondance (250 cm en 24 heures) par la fistule vésiculaire. La glycosurie a complètement disparu. Le pouls s'accélère légèrement, et bat à 72.

Nouvelle glycémie : 2? grammes.

Mème traitement (sérum physiologique, 5 unités d'insuline par jour, atropine, belladone).

Les jours suivants l’amélioration persiste, l'écoulement biliaire est toujours abondant (200 cm) Urines suflisantes sans sucre.

Plus de douleurs.

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JOURS PE LA MALADIE | ! ! i is mis |n.

| Decembre Berre et e Janvier

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Nouvelle glycénue : 1 gr. 30.

5 unités d'insuline ; on cesse l’atropine et la belladone.

Le 5€ jour, brusquement reprise des phénomènes douloureux avec vomissements. Les douleurs cèdent instantanément à une injection intraveineuse de un milligramme d’atropine.

Ablation d’une mèche le 8e jour, de la 2e mèche le 12€ jour, Ablation des fils. Reprise progressive de l’alimentation.