ER

mèche ; suture de la paroi en deux étages aux erins ; erins sur la peau.

Avant la fermeture de la peau, on a regardé du côté de l'arrière cavité, de la petite courbure et du corps du pancréas, rien à signaler.

La vésicule contient 140 petits calculs cubiques à peu près égaux dont les dimensions ne dépassent pas 2? à 3 millimètres, ses parois sont épaissies, veloutées, en certains points rugueuses et au premier abord présentent en trois points des caleuls enchatonnés.

Durée totale : vingt minutes.

Suites opératoires. — Apyrétiques. Mèche enlevée le septième jour, drain le dixième jour. Cicatrisation complète le 28 juin.

Examen de laboratoire. — 19 Examen de sérosité recueillie dix heures après l'opération, dans le drain. Recueillement aseptique (Dr. Rouché).

Examen direct : réaction inflammatoire nette, nombreux diplocoques, Gram positif, les uns en amas, les autres en chaînettes.

Cultures sur milieux usuels : Colonies assez abondantes de streptocoques et d’entérocoques.

Examen chimique d’un des caclculs. — Dr. Mestrezat.

Calculs formés par de la cholestérine avec de petites quantités de bilirubine (un fragment de caclul brûlé avec une flamme fuligineuse sans laisser de résidu minéral).

Réaction de Salkowski très belle.

Examen histologique. — Dr. Yvan Bertrand. (Résumé). Cholé-

cystite calculeuse, avec desquamation de l’épithélium de revê tement, et néo-production glandulaire transmusculeuse sousséreuse aboutissant à la formation de nombreux caleuls intrapariétaux, de la grosseur d’un grain de mil, dans l’épaisseur de toute la paroi.

OBSERVATION No 22

M. Turrrxer

À propos des pancréatites aignës, in Bulletins el Mémoires de læ Société nationale de: Chirurgie, Séance du 13: février 1924, page 199

Un homme de quarante-neuf ans, ayant un passé héréditaire et personnel hépatique, sa mère et une sœur ayant eu plusieurs crises, et lui-même avant présenté en 1915, en 1917 et en 1921, trois accès

NS

très caractéristiques avec vomissements dans les deux dernières, et léger ictère. Entre ses crises, il avait de temps en temps une sensation douloureuse passagère dans l’hypochondre droit et la région médiane épigastrique. H avait été mis à un régime pendant longtemps mais il avait abandonné toute diététique spéciale, se sentant bien portant.

Dans la nuit du 17 au 2 janvier, il est pris, à 2 heures du matin, d’une douleur extrêmement violente atroce, comparable à une colique hépatique qui, au lieu de siéger dans l’hypocondre droit, prenait la forme d’une barre épigastrique. Deux piqûres de morphine furent inefficaces, des vomissements noirs et le facies grippé le firent transporter à notre hôpital avec le diagnostic de « rupture de la vésicule biliaire ». [ à des sueurs froides, ils n’a plus de pouls, sa température est à 3703, le facies est hivide, les veux creusés, les lèvres violacées ; je porte le diagnostie de « pancréatite », le malade était vraiment mourant, je refusai une intervention dans ces conditions. Des injections de sérums sous la peau, le goutte à goutte rectal séro-caféiné et les piqûres d’adrénaline furent prescrits. Le soir surviennent des vomissements et bientôt un état de délire ; je croyais que le malade allait succomber dans la soirée. Le lendemain matin, il était dans le même état, il n’y avait pas de matité dans les hypocondres. L’épigastre était sensible, mais l’état général était aussi mauvais, sauf un pouls perceptible incomptable.

Je me décidai à faire une laparotomie sus-ombilicale. Dès l’ouverture du péritoine, en avant du pancréas, s’écoula un flot de liquide clair (1 verre), 1l devait être maintenu là par de bien légères adhérences puisque Je ne les ai pas trouvées. Immédiatement derrière, je vis le pancréas œdémateux, toute la région boursouflée, augmentée de ‘volume, avec des plaques légèrement violacées, mais, à la palpation, quelques nodosités du corps, nulle part il n'existait un foyer quelconque qui me permit d'intervenir utilement par une incision pancréatique. Pas de foyer bien déterminé, un coup de sonde cannelée dans le tissu ne laissa écouler aucun liquide spécial. Dans ces conditions, je fermai la plaie abdominale en drainant. Au cours de cette laparotomie, j'avais exploré la vésicule biliaire qui n'était pas tendue et dans laquelle existaient vers le niveau du eol quelques petits graviers.

Le soir de mon intervention, le malade était tout aussi moribond.

Le lendemain matin les vomissements continuaient, mais le pouls était plus perceptible ; la même médication fut suivie. Au quatrième jour, les vomissements disparaissaient, et le pouls était à 120 ; la température n'était toujours pas élevée, les urines de 300 grammes dans les vingt-quatre heures remontaient à 500, les vomissements diminuaient de fréquence, et, peu à peu, le malade se rétablit et sortit le 16 Janvier.

Depuis cette époque, 1l ressentait un peu de douleur dans le lance droit. Or, comme ces douleurs furent, le 3 février, plus intenses, je le fis entrer de nouveau dans mon service. Je lui enlevai ce matin la vésicule bihiaire. Laparotomie verticale, incision transversale, exploration du pancréas, immédiate, qui présente trois noyaux indurés dont deux dans le corps, la tête un peu plus dure qu’elle ne devrait être. La vésicule biliaire est un peu épaissie, mais sans trace d’inflammation récente ; la vésicule n’est pas tendue, elle est plus volumineuse cependant qu'elle ne devrait être. Cholécystectomie. d'avant en arrière très facile. Voici la vésicule biliare et les calculs. La vésicule est le siège d’une inflammation chronique avec épaississement notable et la muqueuse est framboisée, il existe une vingtaine de caleuls du volume d’un pois frais à celui d’un haricot.

Paneréatite au cours d’une lithiase bihiaire. La lésion s’est atténuée et a guéri, je ne dirais pas grâce à, mais malgré mon intervention.

Il est rare que nous puissions constater directement ces lésions, c’est pourquoi je me suis permus de vous les rapporter.

OBSERVATION No 23

BarrHézemy (de Nancy)

Pancréation aiguë sans stéatonécrose. Laparotomie. Guérison, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 10 mars 192%.

Une femme de quarante-deux ans ayant présenté dans ses antécédents personnels quelques crises de coliques hépatiques, est prise subitement dans la soirée, en pleine période digestive, de douleurs abdominales généralisées extrèmement vives. Un médecin appelé dans la nuit pratique une injection de morphine qui donne une très légère accalmie.

Le lendemain matin, la situation devient de plus en plus alarmante. La malade a deux vomissements porracés assez abondants. Elle est torturée par des douleurs angoissantes en forme de coliques dont le maximum siège à la région péri-ombilicale. Je suis mandé auprès d’elle à midi. Elle a lès traits tirés, le facies grippé, le teint livide. La douleur qui la tenaille lui arrache des gémissements incessants et provoque à plusieurs reprises un état presque syncopal. Elle a conservé toute sa conscience et elle a si nettement l’impression d’une mort prochaine qu’elle a voulu mettre ses affaires en ordre.

Le pouls est petit, fréquent, dépressible. La paroi abdominale est fortement distendue, mais c’est en raison de cette distension douloureuse et non pas d’une contracture que la palpation profonde est rendue impossible. Je fais transporter la malade à l'hôpital, où elle reçoit une injection sous-cutanée de 10 cc d'huile camphrée et je décide une intervention immédiate.

En raison de l’imprécision du siège de la douleur, je pratique une laparotomie d’abord-sous-ombilicale que je prolonge vers l'étage sus-ombilical. Une certaine quantité de sérosité louche s’écoule à l'ouverture du péritoine. Les anses sont rouges, entourées de dépôts fibrineux blanc jaunâtre en filaments assez adhérents. Comme il n’existe pas trace de perforation intestinale ni d’appendicite, j'explore immédiatement le pancréas qui est œdémateux, congestionné et bleuâtre, sans lésion en foyer. Nulle part on ne voit de stéatonécrose. La vésicule biiaire, rapidement explorée, ne renferme pas de calcul. La paroi abdominale est refermée en trois plans avec drainage du péritoine par un tube de moyen calibre. Je preseris une injection de 500 grammes de sérum artificiel caféiné et je porte un pronostic fatal. ;

Le lendemain, je suis fort surpris de retrouver la malade dans un état très amélioré. Le pouls est encore petit, mais régulier et facile à compter. Les traits se sont détentus, la malade a cessé de souffrir. Elle n’est plus incommodée que par des vomissements qui cessent à la suite d’un lavage d’estomac. Dès le troisiéme jour, on a l’impression que la guérison est certaine. Elle s'effectue sans autre incident et un mois plus tard la malade quittait l'hôpital. Deux ans se sont écoulés depuis cette époque. La guérison s’est maintenue complète.

EAN ee

OBSERVATION No 24

Leveur et Hizzemanr

Pancréatite aiguë. Forme œdémateuse avec stéatonécrose. Drainage. Mort, in Pancréatites aiguës chirurgicales de P. Broco, Masson, 1926, (obs. n° 9).

Homme de 33 ans, restaurateur, légèrement gras.

Phénomènes prémonitoires. — Le 30 novembre 1923, coliques abdominales assez vives de quelques heures de durée.

Début. — Le 17 décembre 1923 à 9 heures du matin, par une douleur abdominale, très vive, péri ombilicale, puis généralisée. Paroxysmes très pénibles. À 10 heures vomissements alimentaires. Le 2 décembre à 5 heures du matin le malade est un moribond ; dyspnée, pâleur, extrémités froides, température 3693, pouls imperceptible. La respiration abdominale est normale. Le malade a conservé toute sa connaissance.

Examen. — Abdomen régulièrement et légèrement balloné. Pas de matité dans les flancs. Légère défense musculaire. Douleur diffuse à la pression, plus marquée dans le creux épigastriques et au niveau de la région lombaire gauche.

Urines. — Ni sucre n1 albumine.

Diagnostic porté. — Pancréatite hémorragique. Opération. — 20 heures après le début de la crise aiguë.

Laparotomie médiane sus-ombilicale. Liquide trouble (bouillon clair) dans le ventre. Pas d’hémorragie. Rien sur l’épiploon. Plaques de stéatonécrose sur l'intestin grêle et sur le mésentère. Effondrement du ligament gastro colique pancréas œdémateux, dur et néerotique suivant les endroits, de coloration grisâtre. Pas d’hémorragies macroscopiques. Dilacécration légère du péritoine pré-pancréatique. Drain. On prélève sur la table d'opération avant de refermer l’abdomen :

19 Un fragment du pancréas.

20 Du liquide péritonéal.

30 De la bile par ponction de la vésicule.

40 Du sang.

Mort à 10 heures du matin, 5 heures après l’intervention.

Auropsre. — Liquide brunâtre de l’abdomen. Pas de taches de

OR

stéatonécrose sur l’épiploon, anses grêles distendues. En de nombreux points petites traînées blanc grisâtre granuleuses, en arborisation ou en plaques. Ces trainées se retrouvent sur la faec gauche du mésentère, où elles forment des placards diffus. Au niveau du carrefour duodéno-pylôrique, les plaques forment une véritable coulée de stéatonécrose. Estomac normal. Pas d’ulcère. Ablation en masse du foie, du pancréas et du duodénum. Le pancréas très gros, blanc grisätre baigne dans un gros œdème verdâtre abondant dans la région rénale gauche. Poids énorme : 2 kg.850.

A la coupe ; parties dures et parties légèrement ramollies sans hémorragies collectées.

La vésicule n’est pas distendue. Voies biliaires normales sans calcul.

Dissection des canaux pancréatiques : Wirsung est normal, ne présente pas de calculs et n’est pas coloré par de la bile Canal de Santorini assez volumineux, mais d’aspect normal. Ampoule de Vater : les canaux débouchent dans l’ampoule.

Reins normaux, 190 et 170 grammes.

Rate 230 grammes Rien ailleurs.

Constatations Bactériologiques. — Bile et hquide péritonéal ensemencés sur :

Gélosesimplo "rer A résultat négatif (HÉlOS CAS CITÉE ER rene Core 6 eee —- = FÉIOSCRAURS AN OPERA More — — Géloseicoaculéer re rrrE PE rer eo ne — — HAURDÉDIONÉERE CLP COTE REC = ES BOulONMSMIPIERR EEE EEE re Tr ; —= Sn Tubes de Veillon pour anaérobies ,......... — ee

Constatations chimiques. — Liquide péritonéal : on a recherché son action sur les amylacés, sur les graisses, sur les albuminoïdes.

Conclusions :

Action saccharifianto nette.

Action protéolytique plus faible.

Il n’a pas été possible de mettre en évidence une action saponifiante.

Examen du sang : Aspect laiteux du sérum.

Graisses et lipoïdes totaux 28 pr. 80.

Cholestérine 6 gr.04.

Donc très grande richesse du sérum en graisses, en lipoïdes et en cholestérine.

La glycémie sanguine n’a pu être recherchée parce que l’on n’avait pas de fluorure de sodium.

Leucocytose légère.

Examen histologique du fragment du pancréas : (Dr. Herrenschmidt). Le tissu pancréatique apparaît sur la lame à l'œil nu, découpé en grands segments irréguliers par de larges travées claires où se distinguent à la coupe des vaisseaux. Au microscope, on voit que ces grandes travées sont constituées par de la nécrose et par du sang frais ou altéré. Dans ces grosses travées qui représentent le terme du processus pathologique on trouve du tissu glandulaire et les phases successives de sa déchéance.

Les lésions sont inégalement réparties dans les différents lobules. En certains points les axes conjonctifs qui séparent les lobules sont dissociés par une imbibition œdémateuse. Dans leur voisinage on trouve des capillaires dilatées congestionnés. L’œæœdème fuse dans les mailles de soutien des acini, si bien que certains lobules apparaissent lézardés par une infinité de rigoles irrégulières et en apparence vides, entre lesquelles Les acini se trouvent disloqués.

Les voies excrétrices du pancréas ne sont pas manifestement altérées.

Les éléments de la glande sont peu ou pas altérés dans quelques lobules ; mais dans la plupart les lésions sont manifestes. On rencontre en plein parenchyme par e1 par là de petits centres de nécrose, parfois tout près et même autour d’un capillaire dilaté. La masse nécrosée la plus importante est sous capsulaire ; elle est reliée aux points profonds par les grandes travées hémonécrotiques. La déchéance parenchymateuse se déroule avec une extraordinaire rapidité. Toute la gamme du processus depuis la première altération saisissable des cellules glandulaires jusqu’au deliquium final, s’observe sur des bandes de parenchyme ayant 5 à 6 épaisseurs d’acini seulement. Aucune réaction conjonctive, ni inflammatoire entre ce processus destructeur.

Les vaisseaux sont tantôt normaux, tantôt congestionnés ; les plus gros sont situés au milieu des vastes territoires de nécrose. Les capillaires extrêmement dilatés sont rompus ; les artères se défendent mieux que les veines. Il n’y a pas de thrombose primitive,

Roger Couvelaire &

Les vaisseaux thrombosés (veines et gros capillaires) présentent des altérations de leurs parois. Dans les masses nécrosées sous capsulaires, on voit des plages homogènes, basophiles, qui peuvent répondre à de la stéatonétrose ; pas de cristaux d’acides gras:

Aucune des altérations précédentes n’est d’origine cadavérique puisque le fragment examiné était biopsique et a été fixé aussitôt.

Leveur

Pancréatite aiguë ; forme œdémateuse. Drainage. Guérison, in Pancréatites aiguës chirurgicales de P. Broco, Masson, 1926 (obs. 10).

Début. — Le 28 septembre 1924 par une douleur brusque à 2 heures de l’après midi. Cette douleur très intense donne au malade la sensation d’une barre épigastrique. Dix vomissements.

Examen. — Pas de ballonnement ; contracture sus ombilicale. Respiration abdominale conservée. Douleur vive à la pression Jusque sous les fausses côtes droites avec irradiation dans les deux régions lombaires. Le malade souffre très nettement quand on déprime les deux fosses lombaires au niveau de l’angle costo vertébral.

Antécédents. — Douleurs gastriques assez vagues deux mois auparavant.

Diagnostic porté. — Ulcère duodénal perforé. Ce diagnostic est

basé sur la contracture. Cependant on fait des réserves pour le diagnostie de paneréatite à cause de l'intensité du siège et des irradiatons des douleurs et de l’existence du collapsus.

Opération : 4 heures 1 /2 après le début de la crise.

Laparotomie médiane sus ombilicale.

Ni gaz n1 liquide dans le péritoine.

Gros œdème des mésos surtout du mésocolon transverse qui présente en outre quelques taches rouges.

Pas de stéatonécrose. Effondrement du ligament gastro-colique. Pancréas très æœdématié donnant l'impression de la nécrose. Sa coloration est gris verdâtre, Pas d’hémorragie visible à l'œil nu.

Dilacération légère du péritoine prépancréatique.

Drain et mèche. L’exploration par la palpation des voies biliaires ne révèle pas de lésion.

Suites opératoires. — Agitation, délire mis sur le compte de phénomènes toxiques.

Guérison rapide sans fistule.

OBSERVA'TFION N° 26

M. Auvray

Un eas de pancréatite subaiguë observé au cours d’une infection biliaire d’origine lithiasique, ir Bulletins ei Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 10 juillet 1929, page 1036,

Mme B... 33 ans, femme de chambre, nous est adressée Le 4 juin 1929 pour une erise très douloureuse de l'hypochondre droit apparue depuis trois jours, accompagnée de vomissements et d’ietère. Au cours d’une grossesse, 8 ans auparavant, la malade à présenté des vomissements bihieux et souffert de l'hypochondre droit. Depuis cette époque la malade aceuse des erises douloureuses qui ont tous les caractères de coliques hépatiques ; elles prennent généralement la malade après son repas du soir ; la douleur trradie dans la région scapulaire, dans les bas en eeimture ; la malade rejette le repas qu’elle vient de prendre ; la crise dure plus ou moins longtemps dans la : nuit et cesse brusquement. À la suite des crises la malade a constaté du subietère ; les urines sont rares et foncées, nraïs les selles restent colorées. Les crises se reproduisent au début tous les 8 jours, puis elles s’espacent progressivement jusqu’à cesser complètement au bout de 2 ans. Dans Fintervalle des crises la malade est mise au régime ; elle accuse des digestions difficiles pour certains aliments,

Après un répit de emgq ans, les crises réapparaissent ; une crise a heu en février, une autre en Mars, une dernière au début de juin. Cette crise est beaucoup plus intense que toutes les précédentes ; cette crise ne laisse aucun repos à la malade qui se tord sur son bit a des sueurs abondantes et présente plusieurs syneopes ; les vomissements sont incessants, vonrissements verts, porracés ; les urimes sont rares ; la température est à 380 ÿ ; un retère apparaît assez marqué. Aucun des ealmants admiistrés ne parvient à calmer la malade. Nous voyons la malade trois jours après le début de la crise ; à ce moment tout l'abdomen est endelori, mais on réveille une douleur surtout vive dans la région vésieulaire ; rl existe un retère léger, la vésicule ne parait pas augmentée de volume ; les urines très

foncées contiennent des pigments biliaires, les selles sont décolorées. Mais les symptômes vont s’amender très rapidement sous les applications de glace et de la diète hydrique. Mais au palper de l'abdomen on ne percevra rien d’anormal, rien en tout cas de ce que devait nous révéler l’opérateur. Celle-ci pouvait être faite 13 jours après l’entrée de la malade à l'hôpital.

J’abordai la vésicule par ‘une incision de Kehr ; je la trouvai non distendue et non adhérente, mais bourrée de caleuls (il y en avait 49) ; immédiatement mon attention fut attirée vers la ligne médiane par l'existence d’une tuméfaction située Juste en avant de l’aorte, entre l'estomac et le côlon transverse, que je rattachai au pancréas, partie moyenne, de consistance ferme, de volume d’un œuf environ, entourée d’une zone d’œdème et à laquelle une portion du grand épiploon était venue adhérer ; l’épiloon d’aspect inflammatoire présentait quelques adhérences lâches avec la paroi abdominale voisine. Tout autour de la masse formée par la tuméfaction recouverte de l’épiploon, existait une rougeur diffuse du péritoine, qui s’étendait sur la partie voisine de l’estomac et du côlon. Enfin à la surface de la tuméfaction et sur les parties voisines du grand éplipoon existait un semis discret de petites plaques des dimensions d’un gros pois environ, qui avaient l’aspect de taches de bougies ; 1l s'agissait là certainement de cyto-stéatonécrose. À l’ouverture du ventre il ne s’était écoulé aucune sérosité.

Nous étions done en présence d’une hthiase vésiculaire avec infection très vraisemblable de la voie biliaire principale et phénomènes de pancréatite.

Je procédai alors à la cholécystectomie que je fis rétrograde ; j'incisai le cholédoque dans lequel j’introduisis un drain en T. ; mais je je ne fis aucune intervention sur le foyer de pancréatite qui paraissait en voie de résolution, je me contentai de détacher les quelques adhérences qui existaient entre l’épiploon et la paroi.

De la bile fut recueillie en vued’un examen bactériologique : elle renfermait de nombreux coli-bacilles.

Les suites opératoires ont été tout à fait normales, le drain vient d’être enlevé, la bile a repris son cours normal vers l'intestin et actuellement par le palper abdominal on ne constate aucune tuméfaction profonde du côté du pancréas et on ne réveille aucune dou-

jeur dans la même région.

OBSERVATION No 27

Gienoux (de St Etienne)

Contribution à l'étude des Pancréatites aiguës et hémorragiques in Thèse de A. Revmoxp, Faculté de Médecine de Lyon, 1930-31, n° 150 (obs. 3).

B... Baghas, 23 ans.

Le malade entre dans le service le 11 août 1928 pour y être opéré d’une « perforation gastrique ».

L’interrogatoire est malaisé car on est en présence d’un étranger qui a peur. On parvient cependant à connaître son histoire dans l’ensemble.

Pas de maladie antérieure ; en particulier, pas de passé gastrique. Rien de notable les jours précédents.

Ce matin au travail vers 7 h.30 le début s’est fait brusquement par une violente douleur au creux épigastrique avec état syncopal très marqué. Il a eu quelques nausées sans vomissements vrais.

Examen. — Le malade est vu à 10 h. 30. L’examen est rendu difficile par une injection de morphine faite 1l y a peu de temps.

C’est un Jeune homme maigre au facies pâle, anxieux. Les douleurs ont perdu de leur acuité. L’abdomen se défend à légigastre et dans la zone cystico-duodénale. Pas de contracture vraie.

La température et à 370 9, le pouls filiforme bat à 120. On pense à une perforation gastrique et on intervient immédiatement.

Intervention : à 11 heures. Anesthésie générale ; schleich.

Laparotomie sus-ombilicale médiane.

A l’ouverture du ventre 1l s'écoule surtout de la région sous hépatique du liquide séreux, non sanglant, en petite quantité. Pas de perforation gastro-duodénale ni vésiculaire. On ne trouve rien dans l'arrière cavité des épiploons. Pas de taches de cyto-stéatonécrose,

La tête du pancréas est turgescente, légèrement infiltrée. Pas

d’hémorragies macroscopiques.

A travers le petit épiploon œdématié et à son contact on place une

mèche et un drain. :

Suture de la paroi aux fils métalliques en un plan.

Intervention et fermeture rendues pénibles par :

19 Une syncope.

20 Une anesthésie inexistante (à cause de l’état du malade).

Suites opératoires. — Le soir la température monte à 399 5.

Le lendemain défervescence assez marquée (389 3) mais le troisième jour, nouvelle ascension thermique à 400.

Décès le 15 avec des phénomènes d’occlusion intestinale aiguë.

Autopsie non pratiquée par suite d'opposition.

OBSERVATION No 28

J. Oxinczyc

Pancréatite œdémateuse, 17 Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 24 juin 1931, page 997.

Une malade de cinquante-deux ans m'est adressée d'urgence dans mon service le 24 décembre 1930, avec le diagnostic probable de perforation d’ulcère.

Le matin même, à 5 h. 12, cette femme se lève bien portante ; elle prend son petit déjeuner composé de phoscao. À 6 heures, elle est prise brutalement d’une douleur violente, en coup de poignard, au dire même de la malade, et qui siège au ereux épigastrique ; puis surviennent des douleurs continues, plus sourdes, en forme de crampes, irradiant dans le dos.

Une heure plus tard, surviennent des vomissements ; la malade rejette son déjeuner du matin exclusivement ; il n’y a pas de vomissements bilieux.

Le médecin appelé d'urgence, jugeant la situation grave, ordonne son transport immédiat dans mon service.

Je la vois à 10 heures, soit quatre heures après le début des accidents.

Elle est sous l’influence de la morphine. La douleur persiste, mais atténuée, Les yeux sont cernés, le teint est pâle.

£n l’interrogeant, nous ne trouvons absolument rien dans ses antécédents, aucun passé gastrique, ni hépatique ; rien qui permette de présumer une lésion uleéreuse, où une lithiase biliaire ; jamais de

= pie

douleurs en rapport avec l'horaire des repas, jamais de vomissements ni d’hématémèses.

Depuis huit jours seulement, la malade présentait des digestions plus lentes et plus pénibles et une sensation de pesanteur après le repas. Sauf ces symptômes vagues et auxquels la malade n’attachait pas grande importance ; elle a, nous dit-elle, toujours joui d’une excellente santé.

Elle n’a eu qu'un enfant aujourd’hui âgé de vingt-neuf ans : orossesse normale sans incidents.

A l'examen, la température est à 36 ° 8, le pouls est régulier à 80.

À l'inspection, on constate un peu d’immobilisation des parties hautes de l’abdomen pendant la respiration ; mais les mouvements respiratoires se transmettent aux parties inférieures de l’abdomen.

Il'existe un peu de gonflement épigastrique, mais pas de voussure véritable.

Au parler, 1l existe de l’hyperesthésie cutanée, mais cependant toute la paroi sous-ombilicale se laisse facilement déprimer. Au contraire, dans la partie sus-ombilicale, la sensibilité est très vive ; mais 1l existe une contracture nette indiscutable que Je fais constater à mes assistants : je dis bien contracture, car c’est une tension involontaire, permanente, de toute la région épigastrique, s'étendant transversalement en barre, d’un hypocondre à l’autre.

A la percussion, il n°v a pas de disparition de la matité hématique pas de matité appréciable dans les flancs.

En raison de la contracture très nette, nous pensons qu'il peut s’agir d’une perforation ; en tous cas, il s’agit d’un ventre aigu, dont les lésions sont nettement localisées dans l'étage supérieur ; nous décidons d'intervenir immédiatement, soit quatre heures après le début des accidents.

Opération. — Incision sus-ombhilheale.

A l'ouverture du péritoine, nous trouvons du sang pur, épanché en quantité notable dans l’abdomen. Le foie et la rate sont normaux. Nous nous assurons immédiatement que l’épanchement de sang est limité à l’étage sus-mésocolique et que la partie sous-mésocolique est indemne.

La vésicule biliaire est libre, mais elle est très grosse, et remplie de bile sous forte pression, sans que sa mobilisation favorise son évacuation, ni une diminution de sa tension. On ne sent pas de calculs

dans sa cavité, ce qui peut s’expliquer par la difficulté d’une palpation efficace, ni au niveau du cystique, ni dans le cholédoque. Mais cette exploration nous conduit à l’hiatus de Winslow, et nous pouvons alors constater que c’est par cet hiatus que s’écoule le sang qui a pénétré dans la grande cavité abdominale.

Nous soulevons le foie, découvrons le petit épiploon, et nous constatons alors que celui-ci est, quoique de coloration normale, tuméfié, ædématié et distendu. Il n’y a pas à proprement parler de tumeur sous-jacente, mais un gonflement œdémateux qui semble bien émaner du pancréas.

Il n’y à aucune trace de stéatonécrose en aucun point. Nous effondrons le petit épiploon, et alors le pancréas apparaît augmenté de volume, blanchâtre, œdématié, comme translucide. Nous dilacérons légèrement sa capsule ; 1l ne sort que du sang, et nous établissons un tamponnement direct au moven de mèches.

Très frappé du volume et de la tension de la vésicule biliaire, nous décidons de faire, dans ce même temps opératoire, un drainage billaire par cholécystostomie.

Après fermeture de l’incision médiane, sauf au niveau des mèches, nous faisons une petite incision oblique dans l’hypocondre droit, La vésicule est saisie, fixée au péritome pariétal. Nous l’ouvrone. fixons les lèvres de l’incision à la peau et plaçons dans sa cavité uns sonde de Nélaton.

Il s'écoule de la bile sous pression en abondance, mais il n’y a aucun calcul dans la cavité.

-Suture et pansement.

Les suites opératoires ont été des plus simples. Un essai d’ablaton des mèches au huitième Jour est suivi d’un suintement sanguin assez important.

Nous maintenons les mèches quelques jours de plus.

La cicatrisation se fait sans fistule pancréatique. La fistule bihaire persiste quelque temps et se ferme spontanément.

La malade quitte le service dans un délai d’un mois. Elle va actuel lement tout à fait bien et a repris ses occupations.

M. GurmBezcor

À propos de la pancréatite œdémateuse, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 24 juin 1931, page 1001.

Le 9 août 1926 entre à l'hôpital Beaujon, pour de violentes douleurs dans le‘ventre, le nommé R... (Roger), âgé de vingt-trois ans, livreur. La veille au matin il était très bien portant, a travaillé et déjeuné comme à l'ordinaire. Vers 15 heures, il a été pris de quelques vagues douleurs dans le ventre, qui l’obligent à s’étendre sur son lit : il s'endort et dort Jusqu'à 22 heures. Or, à ce moment-là, il est réveillé par une douleur épigastrique violente, qui a persisté toute la nuit et la matinée du 9 août jusqu’au moment de l’examen, et l’a décidé à entrer à l'hôpital. Il n’y a pas eu de vomissement.

Dans ses antécédents on retrouve seulement, en 1924, un ictère qui aurait duré une huitaine de jours, mais n'avait été précédé ni accompagné d'aucune douleur.

Une dizaine de jours avant son entrée, 1l a eu quelques vagues douleurs, qui ont été appelées coliques hépatiques, mais ont été peu intenses.

L'examen montre un malade couché en chien de fusil, se plaignant vivement de tout le ventre, mais surtout de la région épigastrique. Il y a une contracture de tout l’abdomen, un ventre de bois. Il n’y a pas de température. On porte le diagnostic de perforation d’ulcus gastrique.

On décide d'intervenir aussitôt, c’est-à-dire environ douze heures après le début de la douleur violente aiguë, dix-neuf heures après les premières vagues douleurs.

Laparotomie médiane sus ombilicale sous anesthésie générale. Le péritoine contient du liquide citrin. On va à l'estomac et au duodénum, mais on ne constate sur ces organes aucune trace d’ulcère. Par contre, on voit un œdème très marqué du petit épiploon en entier, et de la partie droite du ligament gastro-colique. On elfondre ce dernier. Il n’y a pas de liquide dans l’arrière-cavité, et on ne voit pas d’ulcère de la face postérieure de l'estomac. Mais il existe un gros œdème jaunâtre prépancréatique qu’on dilacère. Derrière cet œdème le pancréa,

semble d’une consistance plus dure que normalement. On explore la vésicule bihaire ; elle est plus volumineuse qu’à l’ordinaire, distendue par de la bile ; mais sa paroi a un aspect normal et la palpation la plus attentive ne permet d’y déceler aucun calcul, non plus que dans les voies biliaires. On se contente de mettre un drain au contact du pancréas et on referme la paroi au bronze.

Dès que le malade est réveillé, il déclare que sa douleur abdom# nale a complètement disparu, et elle ne reparaît pas les Jours suivants. Les suites opératoires ont été des plus simples. I n’y a eu aucune élévation de température. Le drain n’a rien donné et a été enlevé au troisième Jour. Le malade a quitté l'hôpital le 1€T septembre en parfaite santé.

CHiFoLrAU

Pancréatite œdémateuse, in Bulletins et Mémoires de lu Société nationale de Chirurgie, Séance du 1e juillet 1931, page 1008.

P... (Louis), quarante ans. Est admis d'urgence le 8 mai 1931, au matin, à l’hôpital Saint-Louis, salle Glantenay, dans le service du Dr Chifolhiau.

Son histoire est la suivante :

Il a toujours été bien portant jusqu’au 7 mai ; ce jour-là, vers dix heures du matin, il a ressenti une douleur au niveau du creux épigastrique, douleur légère, simple, « tiraillant l'estomac », dit le malade, et qu’il attribue au fait de n’avoir pas pris de petit déjeuner. Aussi, pour la calmer, mange-t-1l légèrement. De fait, la douleur semble s’atténuer. Vers quinze heures, reprise des phénomènes douloureux. Plus accusée que le matin, la douleur n’est plus aussi localisée : elle irradie transversalement dans les hypochondres.

L’ingestion de trois cachets d’aspirine amène quelque soulagement, jusqu'au moment du dîner : l’ingestion d'aliments provoque une recrudescence des douleurs qui prennent une acuité extrême, coupant la respiration au malade, ne cessant d'aller en augmentant, jusqu’au moment où le malade sera opéré, mais ne s’accompagnant ni de syncopes ni de vomissements.

À l'examen du malade, ce qui frappe d'emblée, c’est son facies angoissé. l'aspect général robuste quoique amaigri il est pâle, semble terrassé par la souffrance. La température est à 3705 ; son pouls qui bat à 100 est faible, mais régulier.

L'inspection montre que la paroi abdominale rétractée suit mal les mouvements respiratoires.

Dès le contact de la main exploratrice, outre une hyperesthésie extrême, s'avère une contracture des plus nettes, véritable ventre de bois, le maximum de cette contracture siégeant au niveau du creux épigastrique et de l’hypochondre droit.

[n'y a pas de matité dans les flancs, pas de sonorité préhépatique. Le toucher rectal, en dehors de la douleur assez vive qu’il provoque, ne révèle rien de particulier. L’exploration des zones lombaires est négative.

L'examen du thorax, la recherche des signes de la série tabétique étant négatifs, on porte, malgré l’absence de sonorité préhépatique, de matité dans les flanes, le diagnostic de perforation d’ulcus gastrique ou duodénal, l'augmentation rapide de la douleur, ia contracture à maximum épigastrique, existence à l’interrogatoire de quelques légers troubles gastriques antérieurs semblant justifier ce diagnostic.

L'intervention a heu (Mencière-Folhiasson) à dix heures du matin, en présence du Dr Chifohau, sous anesthésie générale à l’éther.

Dès l’anesthésie obtenue — fait à retenir — le palper de la paroï abdominale montra une diminution manifeste de la contracture, constatation qui fit faire quelques réserves sur lexistence d’une perforation d’uleus. De fait une fois le ventre ouvert par laparotomie médiane sus-ombilicale, se vérifia, après exploration nunutieuse, l'absence de toute perforation, tant du côté gastrique que du côté duodénal ; par contre, en dehors d’un petit épanchement intrapéritonéal de liquide séro-purulent inodore, on constata l’existence : 19 au niveau de la première portion du duodénum, de quelques placards fibrineux ;

20 mais surtout d’un œdème de coloration verdâtre infiltrant : a) le pied du petit épiploon dans sa pars flaccida et au niveau de l’attache inférieure du ligament duodéno-hépatique ; b) le mésocolon transverse ; c) mais surtout la tête du pancréas dont les lobules semblent flotter dans une véritable gelée. Cette zone pan-

GE

créatique œædématiée, contenue dans la concavité des première et deuxième portions du duodénum contraste de façon frappante avec l’aspect normal du grand épiplon et du mésentère. On effondre la pars flaccida du petit épiplon, il n’y a pas d’épanchement dans l’arrière-cavité, mai le corps du pancréas est nettement augmenté de volume et sensiblement induré au palper.

Cherchant à trouver une raison à ces lésions, on revient au duodénum qui est à nouveau soigneusement exploré à la vue et au doigt. En dehors de l’existence de quelques placards fibrineux signalés plus haut, on note que la première portion est souple, régulière, la deuxième portion par contre adhère fortement au corps de la vésicule biliaire. Malgré sa souplesse, la paroi de cette dernière est manifestement altérée, vascularisée, avec par endroits des placards fibrineux. On ne sent pas de calculs à son intérieur ; l’exploration du pédicule hépatique est négative.

Enfin, nulle part sur les mésos ou sur le grand épiplon, on n’a pu déceler des tâches de cyto-stéato-nécrose.

On porte Le diagnostic de pancréatite œdémateuse ; on place au contact de la tête du pancréas un drain et une mèche. La paroi est refermée en un seul plan aux crins doubles.

Suites opératoires : Normales. L'intervention a été suivie de la disparition rapide des douleurs ; l’état général s’est vite amélioré.

L’ablation de la mèche et du drain a eu lieu successivement au quatrième et cinquième jour et n’a été suivie d'aucun écoulement ni purulent, ni hémorragique, ni de suc pancréatique. Après une légère suppuration pariétale, le malade quitte le service le 31 mai dans un excellent état, tant au point de vue local qu’au point de vue général.

L'examen radiologique de lestomae et du duodénum pratiqué ultérieurement a montré que «Le remplissage de l'estomac » se fait normalement. Bas-fond à trois travers de doigt au-dessous des crêtes ; le transit s'effectue lentement. Les clichés ne montrent pas d'images pathologiques ni au niveau du duodénum ni au niveau de l'estomac.

L'examen radiologique, après ingestion de tétraiode, est négatif.

Telle est l'observation publiée par M. Chifolhau. Grâce à l’obligeance de mon ami Mencière, qui voulu bien

rechercher l’adresse de M. P. L., j'ai pu revoir ce malade au début de février 1933. Son état est excellent. Aucune crise douloureuse nouvelle. Digestions faciles. I n’a cessé à aucun moment son travail. Ne pouvant interrompre son travail dans la matinée, il ne put se rendre à l'hôpital Bichat pour y être examiné comme nous l’aurions désiré. (Tubage duodénal, épreuve de la secrétine, examen d’urines et de sang, ete.)

Robert SoupauLr

À propos des pancréatites dites œdémateuses, in Presse Médicale du 2 avril 1932; n° 27, page 507.

Le nommé B..., âgé de 29 ans, se présente à l'hôpital de la Pitié, le 6 août 1931 à 17 heures, pour douleurs abdominales vives. Il est aussitôt admis service 7.

Antécédents. — À fait son service militaire dans le service armé. Depuis deux ou trois ans environ, quelques troubles digestifs vagues : douleurs sourdes sans horaire précis, survenant plutôt après les repas, à siège épigastrique, sans irradiations hautes ou dorsales. Parfois, quelques vomissements sans rapport avec les douleurs. Ces troubles ne paraissent pas avoir inquiété le malade, et il faut un interrogatoire serré pour les extraire de sa mémoire.

Histoire de la maladie. — Le 6 août 1931 à 11 heures du matin environ 1l ressent une douleur d’abord légère et vague, puis plus nette et s’accusant progressivement, siégeant à 2 travers de doigt au-dessous de l’ombilic, et irradiant transversalement. Elle ne se localise que secondairement (une heure et demie plus tard) au niveau de la partie inférieure de l’épigastre, sur la ligne médiane et à droite de celle-ci, à 3 travers de doigt environ au-dessus de lombilie.

Entre 11 heures et 13 heures, le malade a quatre vomissements, peu abondants, de liquide clair, non bilieux.

Ni selle, ni gaz depuis le début de la crise (a eu une selle le matin à 8 heures). Urines claires et peu abondantes.

La douleur semble avoir atteint son maximum vers 14 heures. La

persistance de la douleur incite le malade à venir consulter. H arrive à pied, et il faut une éloquence persuasive pour le décider à se faire hospitaliser.

Examen à 17 heures : douleur épigastrique basse, assez vive, entraînant une légère gêne respiratoire. Le ventre respire mal, mais de façon indiscutable. Défense nette de tout l’épigastre, débordedant sur les deux hypocondres, mais davantage à droite qu’à gauche. Il ne s’agit pas d’une contracture vraie, car une palpation douce et prolongée, quoique réveillant une vive douleur, permet de déprimer la paroi à l’occasion d’un mouvement respiratoire.

Défense et douleur s'étendent dans la fosse iliaque droite, mais y sont bien moins marquées que dans la région sus-ombihicale. La fosse iliaque gauche et Fhypogastre sont souples et indolents. Le toucher rectal ne réveille aucune douleur et ne décèle rien au niveau du Douglas.

Le facies est pâle, les traits un peu tirés, les yeux cernés. Température à 3706 ; pouls à 110, petit.

On pose provisoirement le diagnostic de poussée douloureuse d’ulcère gastrique sous réserve de suivre le malade dans les heures qui vont suivre.

Examen à 19 heures. — Abdomen légèrement ballonné. Ventre presque de bois dans la région épigastrique. Peu de sensibilité de la fosse iliaque droite. Région hépatique submate. Plaques eyanotiques à peine perceptibles sur l'abdomen.

Facies avec les yeux très cernés. Pouls à 116.

Un instant l’idée d’une pancréatite effleure l'esprit, mais on porte le diagnostic d’ulcère perforé.

Opération à 22 heures. — Anesthésie à l’éther (à noter qu’au moment de mettre de la teinture d’iode sur la peau on est frappé par quelques marbrures livides de la paroi).

Laparotomie médiane sus-ombilicale, Ni gaz, ni liquide verdâtre, mais en relevant le foie, quelques cuillerées de sérosité bouillon sale qu’on éponge. On trouve alors, au-dessus du pylore, dans a région du petit épiploon, un œdème bulleux, très spécial, avec quelques traînées blanchâtres, crayeuses. Pas de perforation sur Fa région duodénale.

Vésicule biliaire très distendue, ne se laissant pas vider par pres sion ; on n’y sent pas de concrétion calculeuse.

On pense alors, à une pancréatite et on relève l'estomae, Pépiploon et le côlon transverse. Sous le mésocôlon on retrouve les mêmes lésions d’œdème sur l'étendue d’une petite paume de main avec quelques traînées blanchâtres différentes des tâches de bougie classiques. Avant d'ouvrir l’arrière-cavité, om protège la cavité abdominale par un sae de Mickuliez, puis on effondre le pied du mésocôlon ; on retrouve un peu de liquide dans larrière-cavité. Après avoir épongé, on voit un pancréas rouge, lie de vin. Au palper, il se montre dur, bourrelé sur toute son étendue, car l’index explore jusqu'à la queue ; quant à la tête, elle est si grosse qu’elle soulève la région duodénale. On met une mèche dans Farrièrecavité. On remplit le sae du Mickuhez de deux mèches avee un drain au eentre. On ne touche pas à la vésicule bilraire.

Paroi en un plan aux doubles erins.

Suites opératoires. — Après l’imtervention le malade reprend assez rapidement conscience, mais le pouls est faible et rapide (120):

Glace ; sérum sous-eutané ; huile camphrée, spartéine, morphine.

Nuit relativement calme.

Le 7 août, à 9 heures. — Le lacres est très altéré, pâle, les traits tirés, les yeux cernés, le nez pincé. Sueurs profuses. Extrémités refroidies et cyanosées. Température à 3808 ; pouls à 160, filant, difieilement perceptible.

Le pansement est souillé d’une abondante sérosité rose saumonée. Changement des compresses superficielles, sans toucher au reste.

À 11 heures, le malade est euphorique et agonisant. Pouls incomptable.

A 13 h. 30, mort.

Il n’a malheureusement pas été possible de procéder à l’autopsie.

OBSERVATION No 32

M. BruGeas (de Shanghaï)

Pancréatite ædémateuse à poussées successives. Forme gravé, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du #6 novembre 41932, page 1365.

Femme chinoise, 18 ans. Antécédents. — Quelques troubles gastriques.

Tr

Début. — Le 12 septembre 1930 vive douleur une demi heure après le repas du soir ; vomissements.

Le lendemain une demi heure après le repas de midi, même douleur plus violente. Pilulès d’opium.

Exumen. — Prostration (opium). Température 3605. Pouls 80, petit.

Facies tiré, fatigué. Abdomen uniformément douloureux. Creux épigastrique tendu et moyennement contracturé. Pas de selles pas de gaz.

Diagnostic. — Ulcus perforé ou en voie de perforation.

La malade refuse l’opération. Glace sur le ventre.

Suites. — Le lendemain les douleurs ont disparu.

Le 15 septembre, langue bonne. Abdomen souple un peu douloureux à l’épigastre. Renvois acides. Selle, gaz. Sang dans les selles décelé par examen chimique.

Radiographie. — Des films en série montrent une encoche sur la petite courbure, dans la région prépylorique, encoche qui se répète nettement sur quatre films différents.

Le 21 septembre mêmes phénomènes que le 12 septembre : douleur terrible en broche, vomissements, aspect pré-agonique. Météorisme sans contracture vraie.

Opération. — Le 12 septembre à 18 heures 30.

Laparotomie médiane et sus ombilicale. Un peu de sérosité. Rien ni au niveau de l’estomac, ni du pylore, ni du duodénum. Vésicule biliaire grosse comme une orange remplie de bile, pas de calculs dans la vésicule, ni dans le cholédoque. Décollement colo-épiploïque. Du fond de l'arrière cavité vient du liquide clair avec des flocons fibrinaux.

Feuillet péritonéal pré-pancréatique, turgescent et infiltré ; on voit le pancréas à travers une couche de gelée transparente. Pas d’hémorragie, pas de stéatonécrose. Dilacération prudente du péritoine pré-pancréatique et superficiellement de la glande. Il s'écoule un peu de sérosité louche et fibrineuse. Appendicectomie. Drainage par mèches de l’arrière cavité.

Suites opératoires. — Mort le 22 septembre au soir.

Cie

OBSERVATION No 33

M. Jean Gaurier (d'Angers).

Pancréatite œdémateuse, Hémorragie secondaire, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 16 novembre 1932, page 1367.

Femme 48 ans.

Antécédents. — Troubles digestifs vagues.

Début. — Les 13 et 14 janvier 1931, crise de douleurs abdominales violentes avec irradiation à l'épaule droite et tendance syncopale.

Examen. — Malade presque sans connaissance, immobile ; pâleur extrème, pouls filant, incomptable. Interrogatoire impossible.

Abdomen souple et indolore. Dans la région épigastrique, tuméfaction transversale, mal délimitée et douloureuse. Douleur à la pression des deux fosses costo-lombaires.

Diagnostic. — Pancréatite aiguë.

Opération. — À 16 heures, quatre heures après le début des accidents. Laparotomie médiane sus ombilicale. Petit épiploon œdématié. Pas de taches de bougie. Décollement colo-épiploïque. Pancréas pâle. Le feuillet péritonéal qui le recouvre semble boursouflé par de l’œdème ; pas de traces de suffusion sanguine. On effondre le feuillet péritonéal pré-pancréatique. Drain et mèche dans l'arrière cavité. Vésicule et canaux biliaires indemnes.

Suites opératoires. — Le lendemain la conscience est revenue. Amélioration notable.

Le surlendemain les mèches sont imprégnées de sang et de sérosité, le ventre est souple.

Le 3 jour, tout faisait prévoir la guérison, lorsque dans la soirée la malade eut une syncope mortelle.

Roger Couvelaire >

Ne

‘M Jean Gaurrer (d'Angers).

Pancréatite œdémateuse. Hémorragie secondaire, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 16 novembre 1932, page 1367.

Femme 30 ans, assez grasse.

Antécédents. — Paratyphoïde. Ictère infectieux, bénin en 1930.

Début. — Le 30 avril à 2 heures du matin, douleur abdominale atroce.

Examen. — À 6 heures du matin.

Malade ployée en deux, pousse des cris. Visage crispé, temt plombé. Douleur épigasirique et ombilicale, s'étendant un peu à gauche de la ligne médiane et irradiant dans le dos. Vomissements abondants, alimentaires, puis bihieux. Température 3608 ; Pouls 100. Zone de contracture violente, de la largeur de la paume de la main, à gauche et un peu au-dessus de l’ombilie. À 9 heures du matin, sept heures après le début contracture généralisée ; ventre de bons.

Diagnostic. —- Perforation d’un uleus.

Opération. — 7 heures après le début.

Laparatomie médiane sus-ombilicale. Pas de liquide dans Fabdomen. Exploration de l’estomac, du duodénum, du foie, de la vésicule, de la rate, négative. Décollement colo-épiploïque, pancréas pâle, œdémateux ; on effondre le feuillet péritonéal qui le recouvre ; une très minime quantité de liquide elair imprègne la compresse. Drain et mèche dans l'arrière cavité. Vésieule respectée ; pas de calcul.

Suites opératores. — Douleurs d’abord calmées, reprenant dans la soirée. La morphine ne les calme pas. Des injections de bellafoline amènent un calme presque absolu. Le pouls redevient normal, température 370, Mais au cours de la 17€ journée le pansement est inondé de sang et doit être changé. Dans les Jours suivants, on n’observe plus qu’une sérosité Jaunâtre, très irritante pour les téguments. Cet écoulement dure 10 jours et la guérison survient.

M. Vercoz (d'Alger).

Paneréatite œdémateuse, Pas d’hémorragie. Pas de stéatodéerose, Pancréas

épais et dur, in Bulletins et Mémoires de la Société natiorale de Chirurgie, Séance du 16 novembre 19%2, page 1367

Homme arabe 40 ans.

Début. — Le 14 octobre 1931, douieur en coup de poignard à l’épigastre.

Antécédents. — Rien de particulier.

Examen. — À 19 heures, douleur à type cœliaque. Ni selles, ni

gaz, ni vomissements.

Paroi abdominale souple, au-dessus de l'ombilie. Contracture de bois avee hyperesthésie dans la partie sus ombilicale, Pas de matité dans les flancs. Pas de sonorité pré-hépatique.

Diagnostic. — Perforation d’un ulcère gastro duodénal ou pancréatite aiguë.

Opéraiion. — Huit à neuf heures après le début.

Laparotomie médiane sus-oimbilicale. Petite quantité de liquide louche. Exploration de la petite courbure, du pylore, du duodénum : négative.

Petit épiploon œdématié, de coloration Jaune citron, comme tendu par une collection séreuse sous-jacente. Pas d’hémorragie. Pas de stéatonécrose. Décollement colo-épiploïque. Tout le péritoine pré-pancréatique est irréguber, surélevé par des bulles d’æœdème jaunâtre Toutes ces bulles sont effondrées au doigt, ce qui permet de mettre à nu un pancréas épaissi uniformément dur, recouvert de traînées purulentes fihformes. Drainage de l’arrière cavité avec des mèches. Vésicule adhérente à l’angle colique droit à paroi souple, sans calcul. Cholédoque normal.

Suites opératorres. — Vomissements fréquents ; nombreux lavages d'estomac. À plusieurs reprises, pendant les 15 premiers jours, état d’asthénie aiguë, grave, avec extrémités froides, pouls petit et filant. Seule l’insuline (10 unités matin et soir) amenaït une amélioration rapide. Ce traitement fut continué jusqu’à guérison complète.

rnoges

s + M. P. MouroNcuErT

Un cas de pancréatite œdémateuse, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 7 décembre 1932, page 1504.

J. C.. travailleur portugais âgé de 29 ans, est envoyé à l'hôpital Tenon par le Dr Mav le 1eT avril 1930. Il s’agit d’un homme maigre, à l’aspect très fatigué qui raconte qu'il est tombé malade le 21 févreier, brusquement. Il s’était levé ce jour-là très bien portant, il a été pris brusquement à son travail l’après-midi, de douleurs extrêémement vives dans le ventre. Avant ce jour 1l n'avait jamais été malade, il ne suivait pas de régime et il digérait parfaitement.

Au moment de sa crise douloureuse, 1l a été conduit à l'hôpital Saint-Louis où il a été hospitalisé en chirurgie ; 1l raconte qu’il souffrait beaucoup, que la température était élevée aux environ de A09, et qu’on l’a mis quelques jours en observation ; mais au bout de ce temps on lui a dit qu’il était guéri et on l’a fait sortir.

C’est alors qu’il va consulter à l'hôpital Andral où il est reçu dans le service du Dr Etienne May ; il v reste plusieurs semaines avec de la fièvre oscillant entre 37 et 399, un état général médiocre, des douleurs abdominales. On pense d’abord à un abeès du foie et on fait une cure d’émétine sans succès. May pense alors qu'il s’agit d’un abcès sous phrénique consécutif à la perforation d’un uleère et me l'envoie en vue d’une intervention chirurgicale.

Il s’agit d’un malade, au teint pâle et un peu jaune, très amaigri. Il a une température oscillante de suppuration. Le ventre est balloné. Au palper on trouve une différence nette entre la moitié supérieure qui est contracturée. Il semble même qu'il y ait sous cette contracture une tuméfaction médiane sus ombilicale ; cette région est sonore, elle est immobile avec la respiration. Par contre, l’hypochondre droit est souple, le bord antérieur du foie n’est pas perceptible et sa matité est normale. La base du thorax n’est pas dé formée et les bases pleurales sont sonores.

Mon diagnostic est hésitant entre collection de l’arrière cavité de J’épiploon ou kyste du pancréas. À la radiographie le cadre duo-

dénal n’est pas déformé, ce qui parait indiquer que la lésion ne siège pas au niveau de la tête du pancréas. |

L'opération a lieu le 4 avril sous anesthésie à l’éther. Incision médiane sus ombilicale, Le péritoineest normal et la tumeur que j'avais cru sentir dans cette région n'existe pas. Le foie est sain, la vésicule est souple et non distendue, ne contient pas de calculs. Un décollement coloépiploïque permet d'explorer le pancréas qui présente des lésions absolument manifestes. Il est, au niveau du corps, sur la ligne médiane et à droite, d'aspect rose suceulent et il a perdu ses lobulations normales pour prendre un aspect lisse et œdémateux. L’exploration par l'arrière — cavité ne permet pas d’atteindre les limites de la lésion. Le petit épiploon est alors effondré et on retrouve le même aspect de congestion et d’œdème par la voie haute au niveau du tubercule épiploïque qui est fort augmenté de volume.

Tant par la voie haute que par la voie basse on fait plusieurs ponctions et même une dissociation prudente à la sonde cannelée sans trouver de pus. C’est à l'union de la tête et du corps du pancréas que la lésion paraît le plus marquée.

En l'absence de toute lésion des voies biliaires, on est assez embarrassé pour traiter cette pancréatite subaiguë, on se contente de mettre à travers le petit épiploon un sac de Mickuliez avec deux mèches. L'épiploon gastro-colique est reconstitué et la paroi est refermée en un plan. La température s’abaisse dès le lendemain.

Par suite d’une erreur le sac de Mickuliez est retiré trop tôt, dès le quatrième jour, et remplacé par un drain, un ballonnement abdominal considérable persiste après l'opération et 1l survient pendant quelques jours une diarrhée abondante. Une semaine après l’opération la température remonte, en même temps que l’état vénéral qui s'était amélioré, redevient médiocre. Ce n’est qu'au bout d’un mois que la température se fixe à la normale ; mais le ventre reste extrèmement ballonné et difficile à palper. Une numération globulaire faite à ce moment indique une forte anémie.

Le malade est reparti pour son pays au bout de deux mois avec un bon état général, mais toujours très ballonné. Je n'ai pas pu depuis, malgré mes recherches, avoir de ses nouvelles.

AP

Mo Eee (Saint-Malo).

Un cas de pancréatite aiguë œdémateuse opérée à la troisième heure. Guérison, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie. Séance du 14 décembre 1932, page 1549.

Mme L... âgée de 71 ans, n’ayant jamais eu d’antécédents gastrohépatiques, éprouve brusquement à 18 heures, le dimanche 23 octobre 1932, au creux épigastrique, une douleur d’une telle violence qu’elle est incapable de bouger de la chaise où elle s’était assise quelques instants auparavant.

La douleur rend l’interrogatoire très difficile. Elle est maxima au niveau de l’épigastre et irradie de chaque côté de l’hémithorax ; elle est continue avee quelques paroxysmes. Les traits sont tirés, le visage présente une angoisse que l’on rencontre rarement, même dans les ulcères perforés. La température est normale à 3608 ; le pouls rapide mais bien frappé, est à 100.

L’examen est difficile car la malade ne cesse de gémir, et c’est très sommairement que l’on constate une contracture de la région épigastrique, une sensibilité douloureuse toute particulière de cette région qui contraste avec la souplesse et l’indolence absolue de toute la région sous ombilicale. Il est impossible de rechercher la matité hépatique, car la malade se plaint sans arrêt.

Nous portons le diagnostic de perforation de l’estomac ou de la vésieule.

Nous intervenons à 21 heures, trois heures après le début des accidents. Anesthésie au chloroforme.

Incision médiane sus ombilicale. À l’ouverture du péritoine, on ne constate pas d’épanchement liquide, pas de gaz. Il existe sur la paroi antérieure de la 17 portion du duodénum, et là seulement, quelques tâches blanchâtres, analogues à des tâches de bougie. Le petit épiploon est épaissi, infiltré, æœdémateux, de coloration légèrement verdâtre ; on l’effondre et par l’ouverture ainsi pratiquée, il sort une petite quantité de liquide séro-hémorragique, inodore. On abaisse facilement l’estomac et l’on voit la tête du pancréas qui

paraît anormalement développée, rouge œdémateuse, turgescente. Sans dilacérer le péritoine prépancréatique, car nous craignons une hémorragie nous nous contentons de placer à son contact deux mèches qui passent au travers de la brèche, faite au petit épiploon. Nous explorons les voies bihiaires ; la vésieule est énorme, tendue, prête à éclater ; l’on ne constate pas de calculs dans le cholédoque. La vésieule bien que grosse, ne s’extériorise pas. On l’isole au moven d’un lit de compresses et, après ponction et évacuation d’une quantité importante de bile notre on introduit une sonde de Pezzer, fixée ensuite à l’orifice de cholécystostomie par un surjet en bourse au catgut n° 1. Avant de mettre la sonde en place, on avait exploré l’intérieur de la vésicule et l’on n'avait pas trouvé de calculs. Parot en un plan à la soie n° 4.

Le lendemain matin la malade ne souffre plus. La bile coule abondamment, les mèches donnent un peu de sérosité sanguinolente.

Les 25 et 26 octobre, la bile continue à couler, elle est touyours noirâtre. La malade urine normalement, elle évacue des gaz à la quarante-huitième heure.

On retire les mèches le 28.

Le 29 octobre, la bile coule moins abondamment, elle est devenue claire. Nous enlevons la sonde de Pezzer.

Cicatrisation rapide. La malade peut quitter l'hôpital le 15 novembre 1932. Pas de fistule bihaire ; état général excellent.

Revue le 29 novembre 1932 en état de parfaite santé.

Pierre Razemon et Marcel LAMBRET

Pancréatite œdémateuse. Intervention. Guérison, tn Echo Médical du Nord du 23 janvier 1932, page 1.

M. Guillaume, manœuvre, âgé de 31 ans, entre à l'hôpital, dans le Service de M. le Professeur Lambret, le 15 octobre 1931, à 5 heures du matin. Il est malade depuis la veille. Vers 20 heures, 1l dine d’œufs sur le plat, qu'il rend presqu’aussitôt et à 23 heures, brusquement, ressent une douleur violente dans la région épigas-

trique. Cette douleur a un caractère transfixiant, irradiant dans la

ro

région dorsale, et s’étend ensuite à tout l’abdomen. Le malade vomit à nouveau : vomissements aqueux qui se répètent sans interruption jusqu’à son entrée à l'hôpital. L’arrêt des gaz et des matières est absolu. Nous l’examinons le 15 octobre, à 6 heures. Le malade est angoissé, le visage est légèrement cyanosé, 1l souffre sans arrêt depuis le début des accidents. L’abdomen est légèrement ballonné, ne respire pas, 1l n’y a pas de cyanose ombilicale. La palpation réveille une douleur intense dans la région épigastrique et la région de l’hypocondre droit, sans point bien précis.

Il existe dans les mêmes régions une contracture très nette des muscles de la paroi. Le reste de l’abdomen se défend, mais sans contracture vraie.

La percussion montre une diminution de la matité hépatique, mais pas de matité dans les flancs.

Le toucher, rectal est douloureux, mais ne donne aucun autre renseignement intéressant. La température est de 3708. Le pouls à 100, petit. Le malade, qui prétend n'avoir jamais souffert auparavant, finit par avouer que depuis un an il ressentait de temps en temps après les repas des crampes d’estomac. Il a été réformé pour éréthisme cardiaque et faiblesse de constitution.

En présence d’un pareil tableau clinique, on pense à la perforation d’un ulcère duodénal. Le malade est opéré immédiatement, soit 7 heures après la douleur en coup de poignard,

Intervention. — DT Razemon, aide : M. Buick. Anesthésie générale au chloroforme. Cette anesthésie sera très mauvaise. On n’obtiendra Jamais le silence abdominal. Le malade poussera constamment malgré plus de 60 grammes de chloroforme administrés au Ricard, puis à la compresse.

Incision sus-ombilicale. On observe, venant sourdre de la région duodénale, un peu de liquide séreux. On explore le bulbe et la deuxième portion du duodénum sans trouver d’ulcère, mais il existe de l’œdème sous-péritonéal, surtout vers la seconde portion. En relevant le mésocolon, on observe également un gros œdème sous péritonéal, plus accusé encore au niveau de l’angle jéjunal. Le mésocôlon est infiltré par un épanchement hémorragique qui le capitonne sur l’espace de deux pièces de 5 francs.

On effondre l’épiploon gastro-colique pour explorer le pancréas et on constate que cet organe est augmenté de volume, œdématié,

Le

avec de petites suffusions hémorragiques sous-séreuses. Il existe 2 ou 3 centimètres cubes de liquide séro-hématique dans l'arrière cavité. Aucune tache de cyto-stéato-nécrose sur les épiploons, ni sur le péritoine pariétal.

La vésicule explorée rapidement, est normale sans caleuls et non tendue.

On laisse un drain et une mèche au contact du duodénum et un drain et deux mèches au contact du pancréas à travers la brèche intergastro-colique après avoir dilacéré avec légèreté le pancréas prépancréatique. Fermeture en un plan de la paroi, difficile, le malade poussant sans arrêt.

Sérum salé sous la peau. Murphy. Huile camphrée et Strychnine toutes les quatre heures.

Après trente-six heures, pendant lesquelles le malade présente un état précaire et un pouls rapide et petit, les suites furent assez simples. Pas de vomissements, gaz rendus le troisième jour. Le drainage Juxta-duodénal fute nlevé le cinquième jour, le drainage pancréatique le dixième jour. Fermeture de la plaie en trois semaines sans fistule. Le malade est revu sur convoctation le 20 novembre. Il n’a pas grossi, ne pèse que 55 kilos environ, se plaint de pesanteur épigastrique après les repas. [Il existe une petite éventration.

Un examen radiographique est demandé au Dr Vandendorp, qui, nous à obligeamment donné le compte rendu suivant :

« L’estomac contient un peu de liquide à jeun. Il est de grandes dimensions, son bas-fond est dilaté. Sur la petite courbure, à l’union de la portion horizontale siège un diverticule net mais peu profond. En décubitus dorsal, la petite courbure a à ce niveau un aspect étoilé. Sur la grande courbure, en face du diverticule, on note l’existence d’une encoche constante. Les contractions préistaltiques ne se produisent que sur l’antre pylorique. Toute la portion verticale de la petite courbure est rigide. Le spasme du pylore est fréquent. L'évacuation gastrique est néanmoins assez rapide : deux heures. Le bulbe est gros mais bien centré et régulier. On note des mouvements de brassage et uu peu de stase au niveun du genu inferius. Conclusions : «ulcère de la petite courbure de l’estomac, »

PP UE Te

Û Paul Baxzer

Inédite

«M. C... Marcel âgé de 36 ans, est admis d'urgence à la maison de santé du gardien de la paix le 16 novembre 1931 pour un syndrome abdominal aigu datant de 18 heures : douleurs en coup de poignard dans la région épigastrique. Abdomen douloureux avec contracture sus-ombilicale, matité hépatique conservée, facies peu, altéré. Pas de vomissements. Toucher rectal peu douloureux. On pense à une perforation d’ulcus bien qu’il n’y ait pas d’antécédents gastriques.

Intervention immédiat. —- Ether

Laparotomie médiane sus-omhilicale.

Épanchement séreux légèrement sanguinolent en très grande abondance.

L’examen de l’estomac de la première et de la deuxième portion du duodénum ne montre pas de perforation. Le péritoine réduodénal est œdématié.

On effondre le petit épiploon et on constate que la tête du parcréas est augmentée de volume et a pris les dimensions d’une mandarine.

Il existe un état œdémateux très net du péritome de l’arrière cavité ; un hématome pancréatique insignifiant et des tâches de bougies si discrètes que l’on peut les diseuter, localisées au péritoine de la face antérieure de la tête du pancréas.

On met un drain et un Mickuliez et contact de la tête pancréatique.

Fermeture partielle de la paroi aux fils de bronze. L'état des votes biliaires ne fut pas noté. Durée de l'opération 25 minutes.

Suites opératoires. -- Pendant une dizaine de Jours la température se maintient au-dessus de 389, On enlève successivement le Mickuliez le 8e jour et le drain le 10€,

Il persiste au niveau de la partie supérieure de la cicatrice un ortfice par lequel s'écoule une sérosité assez abondante. Un stylet introduit dans la fistule s’enfonce jusqu’au plan vertébral.

Une radiographie au lipiodol montre que le trajet se dirige d’avant

en arrière et le lipiodol apparait sur le plan vertébral du côté gauche. Le malade quitte la maison de santé le 21 décembre 1911 soit un mois après son admission, en bonne voie de guérison.

« Suites éloignées. — La fistule à persisté jusqu’en février 1932. »

En novembre 1932 nouvelle crise douloureuse, brutale survenue à Belfort où le malade est de passage. Prévenu de ce fait par le DT Banzet qui a bien voulu me communiquer l’adresse de M. M. C. j'ai pu, grâce à la complaissance du Dr Polony de Belfort, obtenir les renseignements suivants :

« Antécédents personnels. — Rougeole, varicelle, scarlatine sans albuminurie, cerises d’entérite à partir de 11 ans se manifestant par des selles liquides avec lienthérie. nombre des selles : deux à trois par jour souvent nocturnes et toujours impérieuses. Jamais le malade n’a présenté de crises gastriques. Il n’x suivi aucun régime mais a toujours évité la graisse. Opéré le 15 novembre 1931 par le Dr Banzet pour pancréatite aiguë,

Etat actuel. — De passage à Belfort a été pris ce jour 13 novembre 193? à 3 heures du matin de douleurs au niveau de la région épigastrique.

Contrairement à la erise de 1931, la douleur n’est pas survenue en coup de poignard mais progressivement, allant en s’aceentuant. Cette douleur a réveillé le malade et a procédé par crises ; chaque crises durant 3 à 4 minutes. À 15 heures on notait 14 crises. Les douleurs donnent une sentation d’arrachement.

Aucun vomissement, température 38, pouls 80.

À l'examen on constate :

a) un facies calme entre les crises, nullement péritonéal sauf un très léger battement des ailes du nez. Au moment des crises facies douloureux.

b) Lors d’une crise le malade s’assied tenant dans ses mains la région épigastrique et poussant des gémissements traduisant lintensité de la douleur.

c) Ventre de bois, mais défense plus particulièrement marquée au niveau du creux épigastrique. Douleur au relâchement de la paroi.

tre

d) Submatité vers la région vésiculaire. Percussion normale dans le reste de l'abdomen.

e) Pas de vomissements.

{) Pas de gaz depuis &heures du matin, urine claire limpide, sans sucre n1 albumine.

g) à noter que le pouls a plutôt tendance à se ralentir au moment des crises.

Opération. — Intervention à 15 h. 30. Laparotomie médiane susombilicale avec exeision de la cicatrice antérieure. Pas de gaz à l’ouverture du péritoimne.

L’on tombe sur des adhérences extrêmement étendues et serrées entre la paroi, la face antérieure de l’estomac et le colon transversé. On arrive à pouvoir efflondrer le petit épiploon et l’on constate dans l'arrière cavité la présence d’un épanchement hématique de la valeurd’un verre environ. |

Aucune trace de stéatonécrose.

Il est absolument impossible en raison de la périviscérite de pouvoir explorer le carrefour et particulièrement les voies biliaires.

L'on se contente de drainer l’arrière cavité avec un drain et un tamponnement à la Mickuliez. Fermeture en un plan au fil métallique.

Suites opératoires. — Pendant quelques jours écoulement séreux avec rougeur de la périplaie. Ablation du drainage le 9 jour et des. fils le 120.

La plaie est cicatrisée Le 30 Novembre et le malade quitte le service: le 7 décembre.

À noter après l'intervention une légère poussée de congestion pulmonaire pendant une semaine. »

Le malade est actuellement en bon état général et loeal. TI a repris son service depuis le 30 janvier 1933. Il ne se plaint d’aucune douleur, sauf parfois dans la région lombaire. Il a bien voulu, très complaissamment, se rendre à l'hôpital Bichat ; un tubage dudénal fut infructueusement tenté après épreuve à la secrétine.

Nous avons conseillé à ce malade de retourner à la maison de santé des gardiens de la paix, afin de subir une exploration complète hépato-bilaire (clinique, hiologique, radiographique.

mes

OBSERVATION No 40

René BLrocu

Pédite

Mme L..., âgée de 53 ans, est hospitalisée d'urgence à lhôpital Bichat le 10 octobre 1932 à 16 heures pour crise douloureuse abdomunale, aiguë durant depuis 36 heures.

Le début fut brusque, par une douleur épigastrique irradiant vers l’angle costo vertébral droit. La douleur est supportable mais continue. Elle s'accompagne de quelques vomissements.

Aucun antécédent hépatique net. Par contre, douleurs gastriques, depuis des années, évoluant par crises et survenant quelques heures après les repas.

Examen. — Malade obèse. Faciès très altéré, cvanose des lèvres Respiration rapide et superficielle. Pouls petit, rapide hvpotendu ; Hypothermie. L’abdcmen respire normalement. Douleur abdominale diffuse sans contracture.

Toucher vaginal et toucher restal ne donnent aucun renseignement particulier.

Intervention à 17 heures. — Médiane sus et sous ombilicale.

Il existe un peu de sérosité citrine dans la cavité abdominale, mais ni sang, ni taches de bougies. Au niveau de la vésicule biliaire quel ques fausses membranes et un peu de liquide verdâtre. Le pancréas n’est pas exploré directement. |

Contrincision sur le bord externe du muscle grand droit ; cholécystostomie, il s'écoule de la bile verte sous tension ; on ne sent pas de calculs.

Bronzés sur l’incision médiane sous drainage.

Drainage périvésiculaire par mèches.

Décès 12 heures plus tard. :

Autopsie. — Écoulement de liquide hémorrhagique à l'ouverture de la cavité abdominale,

Ce n’est qu’en ouvrant l'arrière cavité que l’on trouve des lésions manifestes au niveau du pancréas, hématome, cyto stéatonécrose et œædème bulleux par places. Pas de calculs biliaires.

Nbr ES

OBSERVATION No 41

Roger CouvELAIRE

Sur le « diagnostic opératoire » des pancréatites aiguës hémorragiques à leur stade initial, in Bulletin Médical, 26 novembre 1932, n° 48, page 828

M. Louis B..., âgé de 41 ans, exerçant la profession de restaurateur, rue de L..., est hospitalisé d'urgence à l’hôpital Boucicaut le 5 juin 1930, à 15 heures, pour une crise douloureuse abdominale atroce qui a débuté une heure auparavant.

[s’agit d’un homme robuste ayant quelque tendance à l’obésité, et dont l’interrogatoire et l’examen sont rendus difficiles par l’acuité extrême de ses douleurs, l’abondance de vomissements imcessants et une certaine désorientation intellectuelle.

On apprend que, sans aucun prodrome, cet homme dont la santé fut toujours parfaite, et chez lequel on ne trouve aucune trace d’antécédent pathologique, gastrique, hépatique, intestinal ou rénal, a été terrassé brutalement deux heures après un repas copieux par une douleur à siège épigastrique. Gros mangeur et gros buveur, 1l avait, pour employer son expression, « un estomac de fer » et il se rendit immédiatement à l'hôpital Boucicaut, s’inquiétant à juste titre d’une crise douloureuse, la première en date, qui durait sans arrêt depuis une heure.

La douleur siège à l’épigastre. Elle n’a aucune irradiation. Elle est continue avec quelques paroxysmes, et s'accompagne de vomissements alimentaires et bilieux incessants. Le malade n’émet aucun gaz et a uriné une fois depuis le début de la crise.

On est frappé par l’altération des traits, malgré le début récent des accidents. Le visage est pâle et fatigué. Le malade réclame sans arrêt un soulagement immédiat. Les douleurs sont telles qu’il supplie qu’on suspende l'examen.

La température est normale à 360 9. Le pouls un peu rapide et mal frappé à 96. On ne remarque aucune eyanose des lèvres ou des extrémités.

L’abdomen, dont la paroi musculaire est doublée par une couche

adipeuse assez importante, ne respire que dans l’hypogastre et les fosses iliaques. L'épigastre est absolument immobile et la respiration profonde, douloureuse, bloque Le thorax en inspiration.

Dès que, avec la plus erande douceur, la main posée à plat essaie de déprimer la paroi, elle v arrive facilement dans les deux fosses iiaques et l'hypogastre, mais l’épigastre est le siège d’une contracture invincible étendue sur une largeur de deux paumes de main environ. La douleur provoquée est exclusivement épigastrique. La matité hépatique explorée en position couchée et assise n’a pas disparu. Le toucher rectal permet d'atteindre un Douglas indolent,. Il n'existe aucune matité déclive dans les flancs.

Le diagnostic posé est celui de perforation d’un ulcus gastrique muet jusqu'à cette complication révélatrice. Mon vénéré maître, M. Charles Dujarier qui, passant à l’hôpital, examina ce malade, insista devant moi sur la netteté de ce ventre de vois, sur la valeur qu'il fallait lui attribuer, non seulement comme indication opératoire impérieuse, mais comme élément diagnostic en faveur de la perforation d’un viscère creux sous-jacent, et m’autorisa à intervenir chirurgicalement dans les délais les plus courts.

La laparotomie fut pratiquée deux heures exactement après le début des douleurs.

ITe Japarotomie. -— Anesthésie à l’éther.

Sous anesthésie, on remarque la disparition progressive de la contracture pariétale. Laparotomie médiane sus-ombilicale.

A l’ouverture de la cavité péritonéale, 1l n’existe aucune évacuation ni de gaz, ni de liquide épanché. L’examen minutieux de la face antérieure de l’estomac, du pylore et du premier duodénum ne décèle aucune lésion.

La vésicule biliaire, un peu tendue, est de coloration normale, et sans atteinte apparente. On ne sent aucun calcul à son intérieur ou dans le cholédoque. Pensant à une très petite perforation d’une des courbures, on demande une lampe frontale et on recommence l'examen gastrique. Le soin que l’on y met permet de noter une très légère infiltration œdémateuse de la pars flaceida du petit épiploon. Le fait est si discret et si localisé qu’on ne lui attribue pas sur le moment de valeur véritable. Aucun liquide ne fait issue par l’hiatus de Winslow, et en relevant grand épiploon et mésocôlont ransverse, on s’assure de leur intégrité apparente.

pe

Le ligament gastro-colique est alors effondré, dans le but d'explorer la face postérieure de l’estomac. Elle est indemne.

L’arrière cavité seule contenait quelques cm° de sérosité hématique qui nécessitèrentsun rapide assèchement pour voir nettement le péritoine postérieur.

Il n’est pas attaché à ce fait l'importance qu’il méritait, car le liquide étant en quantité infime l’on pensait à un léger suintement expliqué par les manipulations viscérales.

Le pancréas est pâle. Sa consistance ne frappe ni par une dureté ou par une mollesse anormales. Le péritoine qui le recouvre nous a semblé peu modifié dans son aspect. Tout le fond de l’arrière cavité est pâle.

C’est alors que l’erreur de diagnostic apparaît surtout topographique, et, évoquant encore la netteté du ventre de vois, on pense qu'il s’agit d’une appendicite aiguë.

Fermeture au catgut de la brèche mésocolique. Fermeture de la la paroi en 3 plans, sans drainage.

Incision de la fosse illaque droite à la manière de Mac Burney. La région iléo-caecale et l’appendice sont normaux ; on examine les derniers centimètres du grêle à la recherche d’une diverticulite qui n’existe pas. Appendicectomie.

Fermeture rapide en 3 plans, sans drainage.

L’indication opératoire d'urgence posée sur la constatation d’une contracture pariétale épigastrique et sur l’atteinte d’emblée grave de l’état général, nous sembla alors avoir été mutilement posée, étant données les constatations anatomiques surtout négatives que permirent la laparotonue. L'idée d’une crise gastrique du tabès est soulevée, et l’on attend le réveil du malade pour percuter ses réréflxes et examiner ses pupilles, cette recherche ayant été omise au cours de l’examen, tant de syndrome d’uleus perforé paraissait évident.

Les réflexes sont normaux.

Les pupilles réagissent à la lumière et à l’accomodation. Le malade, ramené dans son lit, reçoit une injection de 10 em° d’huile camphrée, et 250 cm° de sérum physiologique sous-eutané. Une vessie de glace est mise sur l'abdomen.

Il est examiné de deux heures en deux heures, dans le but de ne pas laisser échapper un signe évolutif nouveau.

Reprise des douleurs dans la nuit, mais sans vomissement, Il reçoit une injection de {em de morphine et repose jusqu’au matin.

Le lendemain matin, même état.

Douleurs continuelles, mais supportables.

La contracture épigastrique à peu a peu disparu et fait place

à un ballonnement abdominal léger et régulier. Aueune émission gazeuse.

La température reste à 370.

Par contre le pouls s'accélère davantage et atteint 136 pulsations par minute.

Puis, 24 heures après la première laparotomie, l’état général devient de plus en plus alarmant : le pouls est incomptable, une cyanose apparaît au niveau des lèvres et des ongles. L’abdomen se météorise de plus en plus.

La désorientation intellectuelle du début fait place à une euphorie complète, entrecoupée de phases de délire.

Nous appelons auprès de lui notre ami, le D' Henri Redon qui, sans vouloir poser le diagnostic ferme, conseille une réintervention.

Elle est pratiquée immédiatement, soit 26 heures après le début des accidents douloureux.

2e laparotomie. — Anesthésie à l’éther.

Incision médiane sus-ombilicale.

Dés l'ouverture du péritoine 1l s’écoule une grande quantité de liquide séro-hématique inodore. On est d’emblée frappé par la présence sur le grand épiploon et sur le mésocolon transverse, d’une foule de taches de bougies confluentes.

Leur dimension est celle d’une petite lentille.

Leur nombre est considérable.

Leur couleur, tantôt blanche, tantôt jaunâtre. Le diagnostic ne fait plus aucun doute de pancréatite aiguë hémorragique.

La brèche gastro-colique est ouverte à nouveau. Le péritoine prépancréatique apparaît turgescent et rouge. [Il est dilacéré avec prudence.

Tamponnement par trois mèches et un drain de la région pancréatique. L'absence de grosse distention de la vésicule et de calcul n’incite pas à drainer les voies biliaires, l’état général du malade déclinant de plus en plus.

Fermeture en un plan aux erins doubles passés en 8 de chiffre.

Roger Couvelaire 6

ee

Sondage vésical : l’urine recueillie en petite quantité ne contient pas de sucre.

Atropine, belladone, bicarbonate de soude, huile camphrée. sérum physiologiques * »

Décès trois heures après l’intervention.

Autopsie. — Cytostéatonécrose étendue à presque tous les mésos abdominaux.

Liquide séro-hématique abondant.

Pancréas profondément altéré au niveau de sa tête, dont la coupe reproduit l’aspect bigarré classique.

Intégrité macroscopique apparente des voies bihaires. 11 n’existe aucun caleul biliaire.

Examen histologique d’un fragment pancréatique prélevé. — Aspect typique de pancréatite aiguë hémorragique avec zones nombreuses et irrégulières de nécrose.

OBSERVATION No 242

Raoul Charles Moxop et Roger CouvEeLarre

Oedème aigu du pancréas, au cours de l’évolution d’une cholécystite caleuleuse. Tamponnement prépancréatique et cholécystostomie immédiate. Cholécystectomie secondaire ; guérison. Jnédite.

Mme V..., infirmière, âgée de trente-cinq ans, est admise d'urgence à l'hôpital Bichat le jeudi matin, 29 décembre 1932, pour une crise douloureuse abdominale atroce qui a débuté einq heures auparavant.

Cette malade est dans un état alarmant. L’acuité des douleurs est telle qu’il est difficile d'obtenir des renseignements très complets et très précis sur ses antécédents. La douleur lui arrache des plaintes incessantes, s'accompagne de vomissements répétés, et l’oblige continuellement à rechercher une nouvelle position antalgique.

On arrive cependant à savoir que cette crise douloureuse a débuté brutalement à einq heures du matin, la réveillant après une nuit calme, et qu’elle est l’aboutissement d’une longue série d’accès douloureux qui furent interprétés comme coliques hépatiques.

Le lundi 26 décembre, soit trois jours avant son hospitalisation,