ÉTUDE DES MOYENS EMPLOYES POUR COMBATTRE L’EXCES DE PRESSION OCULAIRE

Art. I. — Emploi des médicaments. — Combattre l’état inflammatoire et modifier la circulation et la tension intraoculaire, pour faire disparaître les névralgies et les troubles visuels qui résultent dhme compression forte ou trop prolongée, telles sont les indications qui se présentent à l’esprit. Malheureusement , il faut le dire, les ressources de la thérapeutique médicale sont le plus souvent impuissantes à enrayer la marche de la maladie.

Longtemps on a cherché dans l’atropine un moyen palliatif des affections hydrophthalmiques. Cet alcaloïde de la belladone, qui a un effet mydriatique très-prononcé, provoque une altération fonctionnelle qui ne peut être expliquée autrement que par l’asthénie motrice du muscle ciliaire. Mais, à côté du trouble de l’accommodation et une sorte de torpeur rétinienne provoquée par cet agent, on ne saurait mettre en doute l’obstacle apporté au jeu des actions réflexes.

L’iris étant constitué d’un côté par des fibres rayonnées qui servent à agrandir son diaphragme, de l’autre par des fibres circulaires qui en resserrent l’ouverture, possède en outre un tissu éminemment vasculaire dont la turgescence contribue à diminuer le champ pupillaire. Les rayons et les cercles contractiles de l’iris ainsi que les capillaires sont mis en jeu par des nerfs moteurs de la vie organique et de la vie de relation : nerfs vaso-moteurs provenant du cordon sympathique du cou; nerfs moteurs proprement dits, fournis par la troisième paire crânienne. Par leur stimulation, les fibres du grand sympathique effacent le calibre des vaisseaux et déterminent la dilatation de la pupille. Leur paralysie amène, au contraire, son rétrécissement à la faveur de la turgescence de l’appareil érectile. Le moteur oculaire commun produit une action inverse. Il stimule l’iris par l’intermédiaire du ganglion ophthalmique et des nerfs ciliaires, et contracte la pupille ; il l’élargit en se paralysant (Gubler). A cela il faut ajouter l’influence exercée par la branche ophthalmique de la cinquième paire sur les mouvements de l’iris, dont les fibres circulaires se contractent, lorsqu’un nerf de sentiment de la face est devenu impressionné.

L’atropine stupéfie et la rétine et la branche ophtliaL mique du trijumeau; par action réflexe, il se produit le relâchement du muscle ciliaire, celui des fibres circulaires de l’iris et la conctraction des fibres radiées; d’où il résulte la dilatation de la pupille, l’aplatissement de l’œil d’avant en arrière et, en somme, la presbytie (idem.).

Cela étant, et le trijumeau jouant, diaprés les expérimentateurs, un rôle considérable dans le développement des sécrétions morbides, considérées comme l’origine des maladies hydrophthalmiques et des phénomènes subséquents, l’attention devait naturellement se porter vers l’agent qui paraît avoir une action insensibilisante sur ses fibres ; et, logiquement, on pouvait être conduit à conclure

à ses effets thérapeutiques. Ces données de la physiologie expérimentale , les prévisions qui en découlent ne sont point confirmées sur le terrain des faits pathologiques. Si l’atropine possède une action salutaire et véritablement modificatrice dans quelques maladies; dansl’iritis, où elle diminue les phénomènes congestifs, en effaçant le calibre des vaisseaux sanguins; dans les kératites, en paralysant l’accommodation et en rétablissant l’équilibre entre la compression interne et la cornée qui a perdu sa résistance normale , elle paraît ne produire que des effets absolument négatifs dans toutes les affections, où l’hypersécrétion est le symptôme dominant. Probablement, il faut en chercher la cause dans un excès de pression intra-oculaire qui, en distendant outre mesure la cornée, gêne l’absorption. Ce médicament a échoué entre toutes les mains , et ceux qui lui avaient, dès le début, accordé le plus de confiance, Mackenzie, Desmarres, Wardrop et de Graefe, ont dû promptement renoncer à son emploi ; les mydriatiques sont à peu près inusités aujourd'hui dans le traitement des affections glaucomateuses.

Pendant le règne de la doctrine germanique, relativement à Varthritis, de généreux efforts se sont dirigés vers une médication générale pour combattre ce que l’on croyait être la cause première de la maladie. A défaut d’un spécifique à opposer aux vices rhumatismal et goutteux, ces deux entités morbides, si rapprochées dans le cadre nosologique, la thérapeutique s’est adressée à tous les agents, capables de modifier heureusement les conditions de la diathèse et d’empêcher le retour de ses manifestations. L’hydrothérapie, les bains de vapeurs, les douches thermominérales, des changements dans la quantité et la nature des aliments, l’exercice musculaire, les toniques, etc., tous les moyens divers ont été mis à contribution, sans préjudice du traitement dirigé contre la localisation oculaire. Aujourd’hui que toutes les lésions de l’ophthalmie glaucomateuse

sont rapportées à la pression intra-oculaire, à laquelle il n’est pas douteux qu’il se joigne un élément puisé dans les modifications de structure de la sclérotique, la médication dont je parle ne saurait avoir une grande valeur.

Longtemps, on a songé à combattre l’état inflammatoire ou la simple congestion des membranes profondes de l’œil au moyen des antiphlogistiques. Les partisans de ce système, Mackenzie, Desmarres, ont préconisé les émissions sanguines, générales et locales : phlébotomie, application de sangsues aux apophyses mastoïdes ou aux tempes. Desmarres même allait jusqu’à rappeler le flux hémorrhoïdal supprimé, pour faire disparaître les congestions. En revanche, cet auteur n’accorde aucune confiance à la médication révulsive préconisée par Beer et Wardrop.

En se basant sur ce principe, que le mercure a une action salutaire dans les affections profondes du globe et qu’il intervienfifavorablement dans les maladies qui, par contrecoup, amènent la tension intra-oculaire , comme Eiritis et l’irido-choroïdite , quelques praticiens ont eu ce médicament en grande faveur ; et il n’est pas rare de le voir encore employé aujourd’hui à dose altérante. On l’administre en frictions ou à l’intérieur.

Mais le symptôme, contre lequel les malades réclament avec le plus d’instance un prompt soulagement, et qui défie les ressources de la thérapeutique, ce sont les douleurs périorbitaires se montrant irrégulièrement ou sous forme d’accès périodiques. Il n’est donc pas étonnant que toute la série des antinévralgiques ait été épuisée. Le sulfate de quinine , la teinture de belladone prise journellement à la dose de dix à quinze gouttes, la teinture d’aconit à celle de trois à quatre gouttes toutes les deux ou trois heures, la teinture de tabac, l’onguent mercuriel associé à l’opium et à l’extrait de belladone, le laudanum à de hautes doses, ont pu incontestablement produire quelques heureux effets. Mais combien toute cette médication est incertaine et, la plupart du temps, impuissante.

Piéchaud. 9

Beer employait l’opium ramolli, à consistance de Uniment, en frictions autour de l’orbite. Desmarres conseillait l’usage du sulfate de quinine et du valérianate d’ammoniaque associés à de hautes doses. J’ai cité plus haut un cas de choroïdite séreuse où des névralgies atroces périodiques avaient disparu sous l’influence du sulfate de quinine associé à l’opium. Je crois qu’on peut encore obtenir de trèsgrands avantages de l’emploi des injections sous-cutanées avec l’hydro-chlorate de morphine. Qu’on ne se dissimule pas, néanmoins, tous ces agents quelle que soit leur valeur intrinsèque, ne sortent guère du cadre de la médication adjuvante, et il serait d’une funeste et imprévoyante pratique d’en prolonger l’emploi et de reculer les bénéfices de l’intervention chirurgicale.

Art. IL — Traitement chirurgical. — Deux méthodes principales, diversement jugées, se disputent le champ dans la thérapeutique des maladies hydrophthalmiques : la paracentèse et l’iridectomie.

Ce n’est pas de nos jours que la première de ces méthodes a été introduite dans la chirurgie oculaire. La ponction du globe par la cornée ou la sclérotique, se pratiquait depuis un temps immémorial en Chine et au Japon. Importée en Europe vers la fin du xvne siècle, elle a été en Angleterre, en France et en dernier lieu en Allemagne, l’objet d’intéressantes applications. Un mot d’historique suffira pour l’établir.

Dans son travail de Paracentesi oculi , contenu dans les Disputationes chirurgicæ de Haller, Mauchart enseigne que pour combattre ce qu’il appelle corporis vitrei serosa turgescentia , il est bon de faire la paracentèse de la sclérotique. Whyte, en 1801, conseille également de pratiquer la ponction du globe par la sclérotique, au-dessous de l’iris et parallèlement à cet organe, afin de remédier à l’expansion préexistante. Ce procédé lui a réussi un grand nombre de

fois. Lorsque l’œil est proéminent, distendu et enflammé, Wardrop à son tour recommande la paracentèse de la cornée. En 1831, Middlemore fait cesser la dureté anormale du globe dans le glaucome, en ponctionnant la sclérotique. Mackensie, à la même époque, recommande pareille méthode, pour combattre l’excès de distension des tuniques oculaires, par un fluide occupant la place de l’humeur vitrée. M. Desmarres, en 1846, si je ne me trompe, trouve dans la paracentèse de la cornée ou de la sclérotique, le moyen de remédier efficacement à Y aquo-capsulitis aiguë. Enfin, en 1854, Mackenzie revient aux paracentèses et les indique pour combattre les névralgies dans le glaucome aigu et chronique, en même temps que pour faire cesser l’excès de pression qu’exercent sur la rétine les liquides accumulés. Les choses en étaient là, lorsque de Graefe, en 1855, après avoir épuisé toutes les ressources de la médication générale, traitement antiphlogistique, sudorifiques, diurétiques, mercure poussé jusqu’à la salivation, et en outre frappé de l’impuissance des agents mydriatiques, eut l’heureuse inspiration de s’adresser à la paracentèse qu’il annonça, après ses premiers essais, comme un nouveau remède à opposer au glaucome (1).

Toujours est-il que les résultats obtenus par le chef célèbre de l’école allemande furent assez favorables dès le début : deux guérisons définitives, et dans la plupart des cas une amélioration notable, quoique passagère, à la vérité. D’après le témoignage de de Graefe, en effet, la ponction, en évacuant l’humeur aqueuse trouble et en la remplaçant par du liquide clair, améliore la vision ; mais en outre, elle eut à cette époque le grand avantage de démontrer que la majeure partie des symptômes du glaucome (l’anesthésie de la cornée, par exemple), dépendaient de l’augmentation de pression, et elle lui permit, en éclaircissant les milieux réfringents, de constater les altérations

(1) Arch. f. Oph., 1855.

ecchymotiques du fond de l’œil dans les premières périodes de la maladie. Néanmoins, l’espoir fondé sur la paracentèse ne tarda pas à se dissiper. Des glaucomes aigus ont pu être parfois enrayés dans leur marche, l’inflammation vive a été souvent transformée en inflammation chronique par les ponctions ; mais les effets thérapeutiques de ces dernières ont constamment échoué dans le traitement des rechutes.

Desmarres qui a longtemps pratiqué la paracentèse oculaire, préférait de beaucoup et considérait comme plus avantageuse la ponction à travers la sclérotique, et il l’employait surtout dans le but de combattre les névralgies: «Il en résulte une détente salutaire et une diminution de la compression telle, que la vision pourra être conservée. La paracentèse par la cornée aura un effet analogue, mais moindre. Cependant, le résultat sera presque égal à celui obtenu dans la paracentèse scléroticale, si on la répète à de courtes distances, par exemple de quatre en quatre heures, en ponctionnant sur divers points de la membrane. » Et ainsi, il lui arrivait dans les cas d’inflammation vive, de vider la chambre antérieure, dans la même séance, à plusieurs reprises, toutes les deux ou trois minutes. Il affirme avoir retiré de grands avantages de cette pratique, dans un bon nombre de glaucomes aigus.

Cette méthode des évacuations répétées d’humeur aqueuse, suivie par le professeur Sperino (de Turin), a reçu entre les mains de ce dernier une extension nouvelle.

Généralisée pour ainsi dire dans le traitement des affections oculaires, M. Sperino considère la paracentèse comme douée d’une action modificatrice puissante sur la circulation, la nutrition et l’innervation. Si on vide la chambre de l’œil, on diminue par le fait la pressionpnterne ; q ne si on répète les évacuations, on provoque une abondante sécrétion de liquide ; et en les multipliant, on peut rendre cette hypersé-

crétion permanentes Comme premiers effets, on régularise la circulation, on diminue les phénomènes congestifs ou inflammatoires, quels qu’en soient la forme, le siège et l’intensité. La circulation, en un mot, acquiert l’énergie qu’on observe dans tous les organes, à la suite de l’exercice prolongée de leurs fonctions. » Quoique ces idées puissent paraître, à première vue, empreintes d’exagération , tant de fois les effets thérapeutiques se sont trouvés en désaccord avec les données de la physiologie expérimentale, que ce serait peut-être s’exposer à une grave erreur, en portant condamnation sur une méthode de traitement qui, entre les mains de son auteur, a produit les meilleurs résultats. Durant le cours de sa longue carrière, M. Sperino a d’ailleurs recueilli des faits nombreux qui témoignent en faveur de sa pratique généralisée contre les inflammations de l’œil, et notamment, dans ses Études cliniques , il rend compte de'dix-huit observations de glaucomes aigus ou chroniques^ où les évacuations répétées avec ou sans iridectomie, ont été suivies de guérison complète dans quatre cas, et d’une amélioration notable de la vue dans presque tous les autres. Perte complète de la vision dans un cas seulement.

Quoi qu’il en soit, la paracentèse est un excellent moyen de diminuer, momentanément au moins, la pression intraoculaire, et elle se trouve indiquée, toutes les fois que celle-ci a subi une augmentation relative ou absolue ; relative, lorsque la cornée a perdu de sa résistance normale ; absolue, lorsque les membranes de l’œil sont distendues, les milieux gonflés, hypertrophiés, comme dans l’iritis séreuse, le glaucome, les choroïdites chroniques et quelques opacités du corps vitré.

Cette petite opération se pratique ordinairement à la partie inférieure delà cornée, soit en dedans, soit en dehors, ou à quelques millimètres de sa phériphérie sur la sclérotique.

On se sert en général d’une pince à fixation, d’une aiguille à paracentèse et d’un petit stylet convexe à pointe mousse. (Voyez fig. 8.)

Figure 8.

Le malade maintenu par un aide, et l’œil immobilisé au moyen de la pince qui saisit un pli de la conjonctive, on enfonce obliquement l’aiguille dans la cornée, et dès que la pointe de l’instrument a pénétré dans la chambre antérieure, on abaisse le manche, afin d’éviter le traumatisme de l’iris ou du cristallin, qui sont projetés en avant, dans les cas où l’humeur aqueuse s’échappe en partie aussitôt après la ponction.

Il importe de retirer l’aiguille doucement et avec précaution , si l’on veut éviter les congestions ou les hémorrhagies , suite fréquente d’une évacuation trop prompte du liquide de la chambre antérieure, lorsque la pression interne est considérable. Si le liquide ne s’écoule pas après la ponction, ou si l’on désire renouveler l’évacuation, on entr’ouvre légèrement les lèvres de la plaie cornéenne avec le petit stylet à point mousse.

Le pansement consiste dans un simple bandeau compressif appliqué pendant quelques heures.

M. Fano a préconisé, dans ces dernières années, les avantages d’une fistule permanente, établie sur la cornée à l’aide d’une petite perte de substance qu’il fait subir à cette membrane, la ponction une fois faite.

Iridectomie.

Les paracentèses ne produisant qu’une diminution passagère de la pression, et leur insuffisance ainsi démontrée, c’est à la recherche d’un moyen qui les remplaçât avantageusement et rendît permanent un effet temporaire, que dût s’attacher désormais l’esprit pratique du chirurgien de Berlin.

Les effets thérapeutiques de l’iridectomie, dans l’iritis chronique et l’irido-choroïdite, étaient surabondamment démontrés. Toutefois de Graefe, partisan de la section de l’iris dans ces maladies, ne l’avait pratiquée que pour remédier à l’occlusion de la pupille et prévenir les conséquences qui en résultent. « Mais que l’excision d’une certaine portion de l’iris dût diminuer la pression intraoculaire*, cela ne lui parut point prouvé par les résultats obtenus dans l’irido-choroïdite, puisque l’effet consécutif ordinaire de l’iridectomie est un afflux plus considérable de liquides. Ce fut l’utilité de l’iridectomie, dans les ulcérations et les infiltrations de la cornée, qui l’engagea à l’employer pour diminuer la pression du bulbe; ce furent surtout les résultats marquants obtenus dans les staphylômes partiels de la cornée et les staphylômes de la sclérotique. »

De Graefe observe, en effet, que l’iridectomie pratiquée à titre d’opération préparatoire à l’ablation des staphylômes partiels, a fait disparaître spontanément le staphylôme et rendu inutile l’amputation de la partie ectasiée. Il put se convaincre en outre, que des staphylômes multiples de la sclérotique, sous l’influence de l’excision de l’iris, s’effacent graduellement et parfois disparaissent en totalité.

De plus (je résume les remarquables inductions du savant chirurgien}, sous l’empire de cette idée, qu’un désac-

cord absolu règne souvent entre les faits de l’observation clinique et ceux que la physiologie est à même de fournir, de Graefe expérimente sur des yeux sains. Il excise de fortes portions de l’iris à des animaux, et, quoiqu’il ne puisse expliquer suffisamment le phénomène, les yeux lui paraissent plus mous au toucher. Cela fait, il invoque de nouveau le témoignage des faits pathologiques ; et cette fois encore, l’iridectomie pratiquée dans des leucomes avec synéchies antérieures, donne pour résultat une diminution légère de la consistance du bulbe.

Telle est la marche progressive qui conduisit de Graefe à l’application de l’iridectomie dans le glaucome. Les premières tentatives furent incertaines, rien ne pouvant le diriger, ni dans le mode opératoire, ni dans le choix des cas à opérer. Ce n’est qu’au bout4 d’un certain temps, que cette méthode de traitement fut appliquée aux glaucomes aigus, et donna des résultats immédiats satisfaisants, comme autrefois, d’ailleurs, les premiers essais de la paracentèse; mais bientôt, de nombreuses observations, longtemps poursuivies, démontrèrent préremptoirement, et la rétrocession constante des phénomènes inflammatoires sous Tinfluence de l’iridectomie, et la guérison définitive du glaucome par cette opération.

L’iridectomie, en tant que pupille artificielle, est une opération fort ancienne. Quelques auteurs attribuent l’honneur de l’avoir découverte à Wenzel père, en 1780. Velpeau et Springel prétendent qu’elle a été proposée pour la première fois par Guérin de Lyon. C’est Cheselden, qui le premier, en 1728, sur les indications de Thomas Woolhouse, pratiqua la corémorphose dans le but d’ouvrir un chemin aux rayons lumineux. C’était alors X iridotomie ou la simple incision de l’iris. Toutefois, il paraît constant que l’excision proprement dite de l’iris remonte à Wenzel père. Mais c’est par les chirurgiens français que cette opération a été érigée en méthode, et c’est dans les auteurs

français et dans les travaux de Lenoir particulièrement, qu’il faut en chercher la description complète.

Pratiquée à titre d’opération antiphlogistique, pour combattre les différents états inflammatoires et l’excès de pression intra-oculaire, elle ne diffère pas sensiblement de l’opération de la pupille artificielle (iridectomie optique). Le procédé est le même ; l’emplacement seul varie. Dans le cas qui nous occupe, l’iridectomie doit être faite de préférence à la partie supérieure de la cornée ; elle est moins visible d’abord, et on n’a pas à craindre les phénomènes d’éblouissements ultérieurs. Cependant, lorsque le rebord orbitaire supérieur est trop proéminent et menace de gêner les mouvements de la main, on peut choisir son emplacement à la partie inférieure. La même considération doit nous guider quand, pour une raison ou pour une autre, nous employons le chloroforme. «L’œil a alors une trèsgrande tendance à fuir en haut, et pour l’attirer vers la partie inférieure de la cornée, nous sommes obligés d’exercer, à l’aide des pinces à fixation, une forte traction en bas qui nous expose à une rupture de la zonule, quand l’œil est très-tendu par l’excès de pression intra-oculaire » (1). Enfin, il estindiqué de pratiquerl’iridectomie àla partie inférieure de la cornée, si toutefois cette membrane n’est pas en ce point obstruée par des opacités, quand nous voulons, en même temps que remédier à l’excès de distension des tuniques oculaires, ouvrir un chemin aux rayons lumineux, des dépôts plastiques, des adhérences ou bien des leucomes encombrant le champ pupillaire. On choisit alors la partie inférieure et interne de la cornée, c’est-à-dire le point où passe la ligne visuelle. M. le professeur Richet m’a dit ces jours derniers qu’il pratiquait constamment la pupille artificielle au côté externe, en se fondant sur ce motif, que le champ visuel est plus étendu en dehors et que cette condition favorise le succès de l’opération,

(1) Meyer, traité des opérât.

Quelques règles doivent nous guider. Pour l’établissement de la pupille artificielle, il suffit en général d’une petite ouverture et d’une légère excision de l’iris. Ici, au contraire, l’incision doit être large et aller jusqu’à la périphérie de la cornée, s’étendre jusqu’au bord ciliaire. Aussi vaut-il mieux, je crois, pénétrer dans la chambre antérieure à travers la sclérotique. Quand on a fait l’incision, on doit retirer l’instrument avec beaucoup de précaution, pour éviter la propulsion soudaine et trop rapide de l’humeur aqueuse; et aussitôt après, on va à la recherche de l’iris, que l’on excise aussi largement que possible.

L’opération se décompose en trois temps. Les instruments nécessaires sont .

1° Un écarteur des paupières; 2e une pince à griffes ou à dents de Waldau, pour fixer le globe.

3° Un couteau lancéolaire coudé (fig. 9). (On peut se

Figure 9.

servir encore .du kératotome de Richter ou du couteau de de Graefe).

4° Une pince à petites dents, plus ou moins courbe, pour saisir l’iris (fig. 10).

Figure 10.

5° Des ciseaux courbes sur le plat ou coudés sur le tranchant (fig. 11 et 12).

Figure 11.

On fera bien d’avoir également à sa disposition un petit couteau mousse, pour agrandir l’incision, si elle était trop petite.

Le malade étant couché sur un lit, les paupières écartées et la tête maintenue, l’opérateur se place derrière lui, pour l’iridectomie pratiquée en haut. Il saisit avec la pince à fixation un large pli de la conjonctive, à la partie inférieure de la cornée. L’œil ainsi immobilisé et dirigé en bas, il pénètre, avec la pointe du couteau lancéolaire, dans la chambre antérieure, à travers la cornée ou la sclérotique (1). Dès que celui-ci. a pénétré, il abaisse le manche de l’instrument, pour éviter le cristallin, et en suivant une direction parallèle à l’iris. De Graefe saisissait avec des pinces un pli de

Figure 13.

(1) J’adresse mes remerciements à l’éditeur, M, Lauwereyns, qui a mis à ma disposition les planches relatives à l’iridectomie.

la conjonctive et passait dessous, de façon à pratiquer une sorte d’incision sous-conjonctivale. Lorsque la 'pointe est arrivée à peu près jusqu’au centre de la pupille (fig. 13), il est temps de retirer l’instrument, ce que l’on fait avec beaucoup de précaution, en raclant, pour ainsi dire, la surface postérieure cornéenne. Dans ce mouvement de retrait, si l’on juge la plaie insuffisante, on peut l’agrandir en agissant sur l’un ou Tautre des angles de l’incision avec le couteau. C’est le premier temps de l’opération.

Lorsque l’humeur aqueuse s’est écoulée , l’opérateur confie à un aide la fixation de l’œil, saisit de la main gauche la pince à griffes coudées, et s’en va à la recherche de l’iris. Si l’iris n'est pas retenu par des adhérences, il est chassé par les liquides qui s’échappent hors de l’œil et vient faire hernie entre les lèvres de la plaie. Dans ce cas, on n’a qu’à le saisir et à l’exciser. Mais quand il est adhérent, cette manœuvre est bien plus délicate. Les pinces fermées, on les applique sur la lèvre externe de la plaie, qu’on déprime légèrement pour se frayer un passage, et on pénètre. Une fois dans la chambre antérieure, on pousse l’instrument vers le sphincter pupillaire et on évite de l’engager entre l’iris, en exerçant de petits mouvements de latéralité. Quand on est arrivé tout près du sphincter, on écarte les branches des pinces et, en les refermant, on saisit, avec les mors aigus, une portion de la membrane qu’on attire au dehors et qu’on sectionne au ras de la cornée ou de la sclérotique, à l’aide des ciseaux tenus dans la main droite (fig. 14). Quelques chirurgiens ont l’habitude de confier à un aide le soin de faire l’excision; dans ce cas, ils continuent à maintenir le globe de l’œil avec la pince a fixation, pendant que de l’autre main ils vont saisir l’iris. Ces différentes manœuvres constituent le deuxième temps de l’opération, décomposé par certains auteurs en deux temps, eu égard aux obstacles qu’on rencontre parfois pour ramener l’iris, quand il est friable ou retenu par des synéchies difficiles à rompre.

L’iris excisé, on retire l’écarteür et on laisse un instant reposer le malade, dont on ferme les paupières ; bientôt

Figure 14*

après, on procède au nettoyage de la plaie. Avec des pinces fixes, on ‘débarrasse celle-ci des caillots qui la recouvrent souvent. Si une petite quantité de sang s’est épanchée dàüs la chambte antérieure, on l'évacue, à l’aide de pressions douces sur la cornée, à travers la paupière inférieure, ou bien on presse légèrement sur le bord scléroticâl de la plaie avec une spatule étroite, et le liquide ne tarde pas à s’échapper. D’ailleurs, l’épanchement sanguin se résorbe avec la plus grande facilité. Quand les bords de l’iris se trouvent pris entre les bords de la plaie, on les fait rentrer par une légère pression et des frottements doux Vers les angles, avec le dos d’une curette en caoutchouc ou en métal. M. le professeur Richet n’adopte pas cette manière de voir, et il conseille de s’abstenir de toutes manœuvres de réduction ; plusieurs faits l’autorisent à penser qii’un léger degré d’enclavement u’est pas sans offrir quelque avantage au point de vue du résultat définitif, comme celui de permettre, par une sorte de fistule, l’écoulement incessant des liquides de la chambre antérieure. D’un autre côté, des observations contraires tendent à démontrer que, si des phénomènes in-

flammatoires se développent fréquemment du côté de l’iris, à la suite de l’iridectomie, c’est à l’enclavement de cette membrane et aux tiraillements qui en résultent qu’on doit les attribuer.

Figure 15.

Aspect de la pupille après l’opération.

Dès que l'opération est terminée, on rafraîchit l’œil avec une compresse imbibée d’eau froide , et on se contente d’appliquer ensuite un léger bandeau, et de soustraire le malade à la lumière Les instillations d’atropine le lendemain ou le surlendemain de l’opération sont parfois nécessaires pour empêcher les adhérences du bord du sphincter avec la capsule cristallinienne.

De quelle façon agit l’iridectomie ? C’est là un des problèmes les plus difficiles à résoudre.

Les faits sont évidents, palpables, et les interprétations ne manquent point, qui sont dignes d’être examinéessérieusement; mais l’interprétation exacte, la seule vraie, fait, absolument défaut. Tout ce qui a trait au mode d’action de l’iridectomie est encore du domaine de l’hypothèse.

De Graefe, en pratiquant l’excision de l’iris, a eu pour but d’obtenir une diminution permanente de la pression intra-oculaire, et il Ta obtenue en effet. Est-ce, en diminuant la surface sécrétante de l’iris, qu’il a diminué l’hypersécrétion? Et, tenant compte de cette circonstance, est-il permis de conclure que la diminution de l’humeur aqueuse, impossible à évaluer mathématiquement, soit en rapport avec l’abaissement de la pression ? Est-ce l’excision d’une portion de l’iris qui, eu égard à la simultanéité d’action qui

existe entre les fibres musculaires de cette membrane et le tenseur de la choroïde, diminue la pression en relâchant ce dernier? Est-ce une modification primitive de la circulation choroïdienne qui entraîne pour effet secondaire le ralentissement de la sécrétion? Autant de points obscurs, de questions à débattre.

Pagenstecker admet que l’iridectomie agit sur la circulation de la choroïde, en diminuant la masse du sang veineux qui revient à cette membrane.

Sichel fils ne voit dans l’excision de l’iris qu’une saignée locale amenant la déplétion du système veineux. Pour M. de Wecker, c’est la section d’un certain nombre de filets nerveux, destinés à régler la pression intra-oculaire, d’où il résulte une énergie de sécrétion moindre. L’iridectomie peut être n’agirait, selon lui, qu’à la façon d’une large paracentèse, et ses résultats seraient d’autant plus avorables, que la section seraitplus périphérique et faciliterait plus longtemps l’issue de l’humeur aqueuse. Ce ne serait donc pas l’iridectomie proprement dite, que l’on ne peut éviter à cause du prolapsus, qui produirait les effets thérapeutiques, mais l’établissement de la fistule à la faveur d’une large section périphérique. Le professeur Bowman interprète les faits d’une autre manière : « L’iris forme normalement une barrière entre la chambre antérieure et la coque qui contient la vitrine ; si on supprime cette barrière dans une plus ou moins grande étendue, les deux liquides peuvent communiquer à travers le ligament suspenseur et l’hyaloïde.De sorte qu’à l’écoulement direct qui s’opère par la plaie extérieure, tant que celle-ci n’est pas formée, vient s’ajouter, au moment de sa cicatrisation, un nouvel écoulement qui s’opère par le mécanisme suivant : le liquide sécrété en excès dans l’humeur vitrée, et susceptible de comprimer la rétine, transsude, au moyen de l’échancrure indienne, dans l’humeur aqueuse, et là, ou bien s’échappe par exosmose à travers la cornée, ou bien est absorbé par

les vaisseaux distribués à la surface antérieure de l’iris » (1) ,

En somme, c’est toujours à un symptôme dominant que s’adressent les effets thérapeutiques de l’iridectomie ; en combattant l’hypersécrétion des liquides, elle a constamment pour effet secondaire de combattre les lésions qui en dépendent, et d’amener le rétablissement des fonctions nutritives, enrayées par l’excès de compression. En attendant que son mode essentiel d’action soit déterminé , mieux vaut, en acceptant les faits empiriques, laisser de côté les nombreuses interprétations, et considérer, l’iridectomie comme jouant un rôle très-complexe. Je ne doute pas qu’en admettant une action générale, on se rapproche plus de la vérité.

Toutes les maladies qui ont une tendance plus ou moins prononcée à l’ectasie stapbylomateuse, toutes celles qui se caractérisent par l’irritation des nerfs ciliaires, d;où dérive le surcroît de l’énergie de sécrétion, tous les états morbides qui, au début* ou dansle cours de leur évolution, se compliquent d’une augmentation variable de pression, sont susceptibles de se modifier heureusement, par l’emploi de l’iridectomie.

Je ne fais que poser très-brièvement les principales indications qui se présentent.

De toutes les formes d’iritis, je l’ai dit plus haut, celle qui se complique le plus fréquemment de symptômes glaucomateux est l’iritis séreuse. Dès que la pression intra-oculaire augmente, que l’œil devient dur, il y a nécessité d’intervenir au moyen de l’iridectomie. Les autres formes réclament moins l’intervention chirurgicale , et cèdent plus facilement aux agents médicaux. Néanmoins, dans la forme chronique, où des adhérences multiples avec la cristalloïde exercent des tiraillements sur l’iris et les nerfs, on doit redouter l’explosion du glaucome secondaire, ou tout au moins s’attendre au développement de phénomènes

(1) James, loc. cit.

inflammatoires du côté du cercle ciliaire. Ces accidents sont bien plus à craindre, lorsqu’il y a interruption complète de la communication entre les milieux de l’œil par une synéchie postérieure totale. L’expectation dans ce cas n’est plus permise.

Même pratique doit être conseillée dans l’irido-cyclite à forme séreuse, dès que la tension bulbaire apparaît, et que le champ visuel se rétrécit.

L’excision de l’iris dans le glaucome proprement dit n’étant plus à discuter, dans quelle mesure doit-elle être appliquée?

Généralement, il est indiqué de s’abstenir de toute opération pendantla périodeprodromique du glaucome aigu, si les symptômes ne sont pas violents et si les altérations fonctionnelles sont peu accentuées.

Mais, dès que survient l’attaque, l’hésitation ne saurait être permise. Toutefois il convient de différer un peu, et d’attendre que l’inflammation intense ait disparu.

Dans le glaucome chronique inflammatoire, on peut opérer à toutes les périodes de le maladie. Mais ici, les effets de l’iridectomie sont bien moins favorables que dans la forme aiguë. Plus on attend, et moins on a chance d’obtenir une amélioration. Il va sans dire que, lorsque le glaucome est absolu, la perte de vision complète, on n’a plus rien à espérer.

Presque constamment dans la forme chronique simple, l’iridectomie échoue. Les effets thérapeutiques ne sont que temporaires, ou ils ne consistent que dans de légers amendements. Heureux si l’on peut reconnaître la maladie dès le début, et intervenir rapidement. Il sera possible alors d’arrêter l’excavation commençante et le rétrécissement progressif du champ visuel.

L’excision de l’iris intervient d’une manière favorable dans les affections de la cornée, où cette membrane, affaiblie par une perte de substance ou un défaut de tonicité de Piôchaud. 10

ses fibres, est dans de mauvaises conditions pour résister à la pression même physiologique des milieux de l’œil Aussi est-il indiqué, en prévention d’accidents graves, de recourir à l’iridectomie dans quelques états pathologiques.

Toute kératite est accompagnée d’une modification des cellules de la cornée, pouvant aller jusqu’à une complète destruction des éléments épithéliaux, comme le montrent les altérations de poli de sa surface. A la suite de ce travail morbide, il n’est pas rare de voir l’irritation incessante des nerfs ciliaires favoriser unelégère hypersécrétion, qui réagira d’autant mieux sur la cornée, que celle-ci sera plus affaiblie par l’inflammation première. Les conséquences seront des changements de courbure de sa surface, des abcès, des ulcères, unhypopyon, quelquefois une suppuration plus ou moins étendue. L’iridectomie évidemment ne doit pas être employée en aveugle, et il faut ajouter même que dans la plupart de ces cas elle serait intempestive. Les paracentèses leplus souvent auront un utile effet, en diminuant la tension, ou en évacuant le pus, et amènerontla guérison. Mais, s’il est bien démontré que c’est l’excès dépréssion que, supporte la membrane affaiblie qui entretient son état inflammatoire, si, par exemple, c’est cette même pression qui oppose un obstacle continu à la réparation d’un vaste ulcère, pouvant amener une perforation ou des désordres irrémédiables, je crois que,lesautres agents thérapeutiques, atropine, paracentèses répétées, incisions sur toute l’étendue de l’ulcère, ayant été employés, il ne saurait y avoir de motifs de ne pas recourir aux ressources d’une large iridectomie. C’est, à mon avis, le parti le plus sage à prendre. Et je ne comprends même pasque, lorsqu’il y a imminence de perforation, kératocèle, si petite qu’elle soit, des couchesprofondes de la cornée par ulcération des lames superficielles, qu’on n’ait pas plus souvent recours à l’excision de l’iris. En faisant l’opération avec de grands ménagements, il se-

rait possible d’empêcher la perforation spontanée toujours funeste, et d’éviter les inconvénients qui résultent d’une perforation à l’aide du couteau, tels que l’accolement de l’iris aux lèvres de la petite plaie, ou la hernie de cette membrane. Et même, après la perforation spontanée ou artificielle, si la cornée cède encore manifestement à la pression et n’a pas de tendance à se cicatriser, l’iridectomie pourra la mettre dans des conditions avantageuses de réparation, en même temps qu’elle préviendra le développement du staphjlôme cicatriciel.

On connaît déjà les remarques faites par de Graefe sur des ectasies partielles de la cornée, qui se sont effacées ou ont dispuru spontanément sous l’influence d’une iridectomie préparatoire. C’est ici, en effet, que l’iridectomie a les plus grands avantages. Non-seulement, je le répète, elle peut, en diminuant d’une façon permanente la pression interne, enrayer* le développement du staphylôme, mais encore lui imprimer une marche rétrograde ou même le faire disparaître absolument. Dans ce cas, il faut toujours pratiquer l’opération, dans le point de la cornée opposé à celui de l’ectasie. Si le staphylôme s’enflamme, provoque des tiraillements de l’iris, cause de vives douleurs et augmente l’hypersécrétion, plus que jamais il est indiqué de faire l’excision.

On comprend sans peine, combien serait inutile et absurbe toute tentative d’iridectomie dans le staphylôme total de là cornée et de l’iris, où l’œil entièrement perdu pour la vision n’est plus qu’une source de désagréments pour le malade et une menace perpétuelle pour l’autre œil. Tous les moyens locaux ou généraux épuisés, il est nécessaire de recourir à la dernière ressource, qui consiste soit dans l’amputation de l’hémisphère antérieur, soit dans l’énucléation du globe.

Les avantages de l’iridectomie dans le traitement des maladies hydrophthalmiques suffisamment démontrés, je n’entre pas dans l’étude des accidents, suite de l’opération.

Toutes les complications ultérieures qu’on a signalées . décollements ou apoplexies de la rétine, phénomènes graves d’inflammation et fonte purulente de l’œil, opacités cristalliniennes, apparition plus hâtive de phénomènes glaucomateux dans Pœil sain, toutes ces complications, rares d’ailleurs, n’infirment en rien le bénéfice du traitement chirurgical. L’hémorrhagie qui résulte de l’excision de l’iris est quelquefois assez abondante pour donner des craintes. Les uns, à l’exemple de M. Maurice Perrin, la considèrent comme une complication fort grave; d’autres, l’envisageant à un point de vue général, font ressortir la facilité avec laquelle se résorbent les suffusions sanguines. M. le professeur Richet établissant une distinction, n’accorde que peu d’importance aux hémorrhagies qui suivent l’iridectomie, il les considère même comme opérant une détente salutaire de l’organe. Il n’y a de danger sérieux, que lorsque le sang épanché se complique de réaction inflammatoire, le caillot s’entourant d’exsudats, et formant des adhérences avec les parties voisines.

Quelques chirurgiens, dans le but de suppléer à l’iridectomie, ont proposé diverses opérations que l’expérience n’a point consacrées. C’est ainsi que Nunneley (1) conseille la pratique de donner issue à l’humeur aqueuse, et de relâcher en même temps les tuniques oculaires trop fortement tendues, par une incision, longue environ d’un tiers de pouce, portant moitié sur la sclérotique, et moitié sur la cornée.

D’un autre côté, Hancock (1) a imaginé de faire la section du muscle ciliaire, et il décrit ainsi son opération : un couteau à cataracte est introduit à la partie inférieure et externe de la cornée, à l’union de cette membrane avec la sclérotique; la pointe du couteau est poussée obliquement, d’avant en arrière et de haut en bas, jusqu’à ce que les

(1) Lancet, 1861.

(2) Oph.bosp. rep., 1860-61.

fibres de la sclérotique soient divisées obliquement dans une étendue d’environ un huitième de pouce : on divise ainsi le muscle ciliaire, et le sang s’écoule le long de la lame du couteau.

Cettë opération, qui a produit d’assez bons résultats, n’agit que comme débridement de la coque oculaire, et on ne saurait lui accorder d’autre valeur que celle d’une large paracentèse.

Critchett, de Londres, dans le but de faire cesser la pression intra oculaire et de reconstituer l’équilibre entre les milieux de l’œil et les enveloppes, a proposé, en évacuant le liquide, d’établir une espèce de soupape de sûreté, qui empêchât désormais la rupture de cet équilibre : il enfonce une large aiguille sur les limites de la cornée et laisse l’humeur aquëuse s’écoulerlibrement; puis, il introduitdans la chambre antérieure un crochet mousse, au moyen duquel il attire au dehors une portion de l’iris. Si la saillie de cette membrane est trop considérable, il en excise une partie au niveau de la surface externe de la cornée, et abandonne le reste entre les lèvres de la plaie. Cette opération a l’avantage de faire cesser immédiatement la tension du globe et prévient les accidents ultérieurs.

Préoccupé de 1^ recherche d’un moyen que l’on pût substituer à l’énucléation du premier œil atteint, dans l’ophthalmie sympathique, de Graefe avait émis l’idée que l’on pourrait peut-être faire avantageusement la section des nerfs ciliaires. Cette opération, que M. Ed. Meyer a pratiquée le premier, en 1866, je ne serais pas éloigné de croire qu’elle fût de nature à intervenir d’une façon favorable, non-seulement pour faire disparaître les névralgies si rebelles des affections hydrophthalmiques, mais encore pour enrayer la marche de l’hypersécrétion et couper court à tous les symptômes glaucomateux. Il serait à désirer que des expériences fussent faites dans cette voie.

i, Le procédé opératoire, que M. Ed. Meyer (1) a proposé et exécuté dans l’ophthalmie sympathique, est le suivant : « Etant donnée la région douloureuse au toucher, on soulève un pli de la conjonctive près du bord de la cornée, et on l’excise ; puis, pénétrant aœc la pointe des ciseaux mousses entre la conjonctive et la sclérotique, on débride dans la direction et l’étendue exigées par le plan de l’opération, le tissu cellulaire qui unit les deux membranes. On introduit alors un crochet sous celui des muscles droits qui est le plus rapproché de l’incision, et on arrive ainsi à fixer l’œil, tandis qu’en même temps on détermine l’endroit de l’insertion musculaire, en ménageant le plus possible cette dernière, s’il y a moyen. Le crochet tenu de la main gauche, on ponctionne la sclérotique derrière la région ciliaire, obliquement à sa surface, et de manière à éviter le cristallin.

« On se sert d’un couteau étroit, à tranchant légèrement concave, dans le genre du névrotome. La contre-ponction se fait de telle façon que, la section terminée, on a une plaie linéaire, parallèle à l’équateur du globe oculaire, et dans laquelle le corps vitré se présente immédiatement. La longueur de l’incision scléroticale doit être proportionnée à l’étendue de la région douloureuse. Le crochet retiré avec précaution, on ramène vers la cornée la conjonctive dont on peut, au besoin, réunir la plaie par un ou deux points de suture. »

Enfin, dernièrement, dans une névralgie faciale à forme convulsive, qui avait été suivie de glaucome absolu et de douleurs ciliaires intenses, dont le point de départ était une zone morbide périphérique, mon ami le Dr Abadie a pratiqué la section du nerf sous-orbi+aire dans la région de la fosse canine, à un demi-centimètre environ au-dessous du rebord orbitaire inférieur. La maladie avait débuté en

(1) Traité des opér,

1863. Depuis bientôt huit mois, les convulsions n’ont plus reparu, et il n’y a plus la moindre trace de névralgies , oculaires.

Tous ces moyens, quelles quesoint d’ailleurs les théories diverses qui les ont fait accepter, sont destinés à combattre la compression que subissent les différentes parties du bulbe, et ils ont à des degrés inégaux la propriété de rétablir l’harmonie des rapports entre les milieux et les membranes de la coque occulaire. Qu’il y ait une maladie typique, bien caractérisée, connue sous le nom de glaucome, il n’est pas moins vrai qu’il existe un assez grand nombre d’autres affections dont la pathogénèse, la marche et l’évolution sont peut-être bien différentes, mais qui se rapprochent assez néanmoins par leurs lésions définitives de la maladie typique, pour qu’on doive les considérer comme ayant « un habitus , une tendance, un caractère glaucomateux (1). » C’est pour cette raison, sans doute, que le même traitement chirurgical, ayant pour effet d’enrayer l’hypersécrétion morbide, et de diminuer d’une façon permanente la tension de l’œil, est applicable dans la plupart de ces cas, et produit presque constamment des résultats analogues.

«Voilà aussi pourquoi l’iridectomie, comme le pressent A. Jaumes, dans son remarquable travail : du Glaucome , voilà aussi pourquoi l’iridéctomie, malgré ses succès, ne doit pas être le dernier mot de la thérapeutique, car elle ne s’adresse qu’à un symptôme, à un symptôme commun à des maladies diverses.» Maladies diverses peut-être, mais aboutissant toutes à des manifestations extérieures analogues, et présentant toutes, à un moment donné, « un mode d’action commun, dont l’effet est la pression intraoculaire »(2).

(1) De Graefe. Rem. cl. ult., chap. III.

(2) A. Jaumes, loc. cit.

Tantôt celle-ci est considérée comme ayant son point de départ dans des lésions de l’appareil nerveux, tantôt comme dépendante des modifications de structure de la sclérotique, et, en dernier lieu enfin, comme résultant d’un spasme du muscle biliaire (1) qui agirait sur la coque de l’œil, de façon à comprimer ]es milieux et les membranes, en diminuant sa capacité.

A quelle opinion doit-on se rattacher?

Sans doute, l’influence nerveuse est prédominante ; et il faut accorder une large part à l’action du trijumeau, les expériences ayant démontré que l’irritation, portée sur l’origine du nerf de la cinquième paire, amenait constamment une augmentation considérable de la tension bulbaire. Mais la pathologie confirme-t-elle toujours les données physiologicjnes ? Et d’ailleurs comment expliquer ces lésions de l’appareil nerveux, si l’on ne fait pas intervenir un autre élément ?

La sclérotique, chez les sujets âgés, offre une très-grande résistance à la pression normale des milieux de l’œil. De là résultent . et un obstacle à la circulation de retour, d’où rétention du sang veineux; et une compression plus ou moins grande des nerfs ciliaires qui traversent l’enveloppe fibreuse, d’où irritation de ces nerfs.

Sans admettre une inflammation rétractive de la sclérotique, qui aurait pour résultat de diminuer la capacité absolue du globe oculaire, ne doit-on pas admettre une rigidité particulière de cette membrane qui, en s’opposant à la pression excentrique qu’elle supporte, provoque toute une série de faits pathologiques ?

Quand on étudie le développement du processus ectasique chez les myopes, on peut se convaincre que la sclérotique se laisse distendre peu à peu et d’une manière progressive, et même que cette sorte de travail morbide

(1) Hancock.

qu’elle a eu l’habitude de contracter, amenant et l’amincissement et le relâchement de ses fibres, lui enlève de sa particularité à favoriser le glaucome secondaire. Ce n’est qu’à un âge avancé où, d’une part, l’élasticité de la membrane étant à la fin épuisée, et de l’autre, les fibres étant devenues plus rigides, le vice myopiquepeut constituer une prédisposition aux phénomènes glaucomateux.

En combinant et le rôle de la sclérotique et l’influence nerveuse, peut-être arrivera-t-on à résoudre le problème?